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Il cancro del cardias Laccesso addominale transiatale ACOI.

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Presentazione sul tema: "Il cancro del cardias Laccesso addominale transiatale ACOI."— Transcript della presentazione:

1 Il cancro del cardias Laccesso addominale transiatale ACOI

2 Ospedale S. Eugenio UOC Chirurgia Generale, Addominale e Toracica Direttore: Prof. Massimo Carlini

3 cm TypeI TypeII TypeIII Adenocarcinoma dell esofago distale (Barrett) Adenocarcinoma del cardias Adenocarcinoma della regione sottocardiale Classificazione di Siewert

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5 Carlini – Roma

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11 La chirurgia radicale del cancro del cardias Quali pazienti sottoporre a chirurgia? Quali pazienti sottoporre a chirurgia? bevitori,fumatori insuff. respiratori e cardiovascolari Quali forme resecare in prima istanza? Quali forme resecare in prima istanza? T, N, M, stadio, biologia Quale estensione dellexeresi? Quale estensione dellexeresi? stomaco, esofago, linfonodi Quale tipo di accesso? Quale tipo di accesso? toracotomico, transiatale Quali risultati in base al tipo di accesso? Quali risultati in base al tipo di accesso? morbilità, mortalità, sopravvivenza Problemi Carlini – Roma

12 T1, T2, T3 istologico, cN-, M0 Resezioni radicali ad intento curativo T3 bulky, evidenza di cN+ Resezioni palliative T4, cN+ (secondo tumore linfonodale), M1 CHT, CHT+RT neoadiuvante o primaria La chirurgia del cancro del cardias Ratio Carlini – Roma

13 La chirurgia radicale del cancro del cardias Lestensione dellexeresi nelle resezioni curative in base al tipo di accesso Volume di exeresi gastrica Volume di exeresi gastrica Volume di exeresi esofagea Volume di exeresi esofagea Volume della linfoadenectomia Volume della linfoadenectomia Problemi Carlini – Roma

14 GP in:T1 –T3 micro Esame istologico estemporaneo negativo di margini di sezione e linfonodi addominali GT in:T3 bulky, T4* Esame istologico estemporaneo positivo di margini di sezione e linfonodi addominali Nessuna differenza in morbilità, mortalità, sopravvivenza Messaggio Volume di exeresi gastrica La chirurgia radicale del cancro del cardias Carlini – Roma *(trattamenti neoadiuvanti)

15 Distanza di sezione dal tumore dal tumore 2 cm30% (Papachristou, Husemann, Molina) 5 cm 12% (Ellis, Moreaux, Subier) > 6 cm 5% (Peracchia, Ribet) > 6 cm 5% (Peracchia, Ribet) 10 cm 0% ? (Wong, Tam, Wang) 10 cm 0% ? (Wong, Tam, Wang) Attesa di recidive anastomotiche Ratio Volume di exeresi esofagea (1) La chirurgia radicale del cancro del cardias Carlini – Roma

16 T cm T 3-4 * 8-10 cm Messaggio In ogni caso con negatività dei margini di sezione ! Volume di exeresi esofagea (2) La chirurgia radicale del cancro del cardias Carlini – Roma *trattamenti neoadiuvanti

17 La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (1) Field 1

18 astandardctotalebestesa La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (2) Field 2

19 Sedi di metastasi linfonodali in serie autoptiche di cancro del cardias ogni tipo di Siewert Perigastrici e celiaci54% Portali33% Para aortici33% Pancreatici e splenici24% Duodenali 18% Epatici 12% Mesenterici 9% Paraesofagei distali16% Paratracheali 9% Tracheobronchiali 8% Sopraclaveari 6% Cervicali 5% Iliaci 6% Inguinali 2% Addominali Extra -addominali Sons, 1986 Ann Surg

20 Field 1In ogni caso eccetto T1, GP Field 2 2aIn ogni caso 2b-cT3 bulky – T4, cN+* Field 3Sperimentale Volume della linfoadenectomia (3) La chirurgia radicale del cancro del cardias Messaggio Carlini – Roma *trattamenti neoadiuvanti

21 Estensione dell exeresi Messaggio generale La maggior parte dei tumori del cardias mostrano una diffusione nodale perigastrica e mediastinica inferiore La chirurgia radicale delle forme resecabili richiede: gastrectomia totale o prox con esofagectomia distale ( fino alla vena polmonare inferiore sinistra ) con una linfoadenectomia dei fields 1 e 2a Per realizzare queste resezioni, nel corso degli ultimi 50 anni sono stati proposti diversi tipi di accesso toracotomico e/o laparotomico Carlini – Roma

22 Laccesso - Storia Marshall 1937Prima resezione esofagogastrica (toracotomia sin con frenotomia) Ivor Lewis 1946Prima resezione addominale con toracotomia dx (linfectom. mediastinica) Nakayama 1959Ampie serie di resezioni esofago- cardiali con toracotomia sinistra Orringer 1978Esofagectomia senza toracotomia Pinotti 1981Esofagectomia transiatale Buess 1991Esofagectomia videoendoscopica Carlini – Roma *

23 Vantaggi Vantaggi No cambio di posizione No cambio di posizione No toracotomia No toracotomia Tempo operatorio breve Tempo operatorio breve Minor trauma Minor trauma Svantaggi Svantaggi Anastomosi difficile Anastomosi difficile Frequente apertura pleura Frequente apertura pleura Compressione cardiaca Compressione cardiaca Dissezione mediastinica standard/inferiore - Field 2a Resezione fino a 8-10 cm di esofago distale Obiettivi Laccesso laparotomico transiatale Carlini – Roma

24 La tecnica di Pinotti

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27 Il tumore Carlini – Roma

28 Apertura dello iato Carlini – Roma

29 Pilastri Pericardio Esofago

30 Sezione esofago Carlini – Roma

31 Testina stapler Aorta toracica Carlini – Roma

32 Tubulo gastrico Carlini – Roma

33 Anastomosi esofagogastrica Stapler transgastrico Carlini – Roma

34 Sutura del diaframma Carlini – Roma

35 Rx di controllo dopo gastrectomia prossimale transiatale Linea dellanastomosi Linea del diaframma Carlini – Roma

36 RISULTATI Il cancro della regione esofagogastrica Approccio chirurgico toracotomico/transiatale

37 Il cancro della regione esofagogastrica Approccio chirurgico toracotomico e transiatale Metananalisi comparativa dei risultati AccessoN. casiMorbilitàMortalità Toracico 69930,9%8,5% Transiatale 68323,6%6,1% Stipa 92, Tanigawa 93, Lerut 96, Stark 96, Hsu 97, Graham 98, Wijnhowen 99, Wayman 99, Mauvais 00, Carlini 02, Hulscher 02, Solerio 03, Zheng 04 Sopravv 31,6% 29,8% Carlini – Roma

38 Pro accesso transiatale Laccesso alladenocarcinoma del cardias Articoli indexati Pro accesso toracotomico Orringer 2001 Monig 2001 Carlini 2002 Siegel 2003 Zheng 2003 van Lanschot 2003 Costi 2004 (VLS) de Boer 2004 No differenze Mariette 2002 Solerio 2003 Lekakos 2002 Hulscher 2002 * Meyer 2002 * Johansson 2004 * Carlini – Roma * Siewert I !

39 In letteratura lincidenza delle complicazioni respiratorie dopo esofagectomia con e senza toracotomia non è correttamente comparabile, ma è minore nelle serie transiatali Gli effetti dellapproccio transiatale non sono valutabii per la mancanza di grandi casistiche La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Complicazioni respiratorie Carlini – Roma

40 La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Complicazioni locali Stessa incidenza di emorragia postoperatoria Stessa incidenza di fistole, deiscenze, stenosi Lincidenza di lesioni ricorrenziali e del dotto toracico non è misurabile Carlini – Roma

41 La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Mortalità Nelle resezioni transiatali lincidenza della mortalità per cause generali è più bassa Lincidenza della mortalità per cause locali è simile Carlini – Roma

42 Ladenocarcinoma della regione esofagogastrica Esperienza personale casi osservati 98 casi operati 47 casi non operati per T4 cN+ e/o M1, patologie cardiovascolari e respiratorie o altre condizioni generali invalidanti o altre condizioni generali invalidanti Istituto Regina Elena Ospedale S. Eugenio Carlini – Roma

43 Resezioni a intento curativo 81% (39/48) Resezioni a intento palliativo 19% (9/48) Siewert I 11% (11/98) Siewert II 49% (48/98) Siewert III 40% (39/98) Carlini – Roma Stadio I23% (11/48) Stadio II56% (27/48) Stadio III 19% (9/48) Stadio IV 2% (1/48) Ladenocarcinoma della regione esofagogastrica Esperienza personale casi operati

44 Estensione dell exeresi Resezione esofago distale (5-8 cm) 100% Linfoadenect. mediast. (Field 2a) 98% Anastomosi meccanica 100% Gastrectomia totale 69% (33/48) Gastrectomia prossimale 31% (15/48) Conversione a toracotomia 2% (1/48) Laccesso laparotomico transiatale alladenocarcinoma del cardias Esperienza personale casi operati Carlini – Roma

45 Morbilità 27% (13) Cardio-polmonare 10% (5) Cardio-polmonare 10% (5) Chirurgica 17% (8) Chirurgica 17% (8) Mortalità (ASA III) 8% (4) Cardio-polmonare 2% (1) Cardio-polmonare 2% (1) Chirurgica 6% (3) Chirurgica 6% (3) Sopravv. a 5 anni29,8% Recidiva locale (a 3 anni) 21% (10/48) Risultati Laccesso laparotomico transiatale alladenocarcinoma del cardias Esperienza personale casi Carlini – Roma

46 CONCLUSIONI Il cancro della giunzione esofagogastrica Approccio chirurgico toracotomico/transiatale

47 Lapproccio transiatale consente Lapproccio transiatale consente Tempo operatorio più breve, minor trauma e sanguinamento Tempo operatorio più breve, minor trauma e sanguinamento Resezione esofagea radicale fino alla vena polmonare inf. Resezione esofagea radicale fino alla vena polmonare inf. Adeguata dissezione mediastinica inferiore (field 2a) Adeguata dissezione mediastinica inferiore (field 2a) Anastomosi meccaniche difficili ma sicure Anastomosi meccaniche difficili ma sicure Minor dolore post-operatorio Minor dolore post-operatorio Minore incidenza di complicazioni respiratorie post-op. Minore incidenza di complicazioni respiratorie post-op. Risultati a distanza senza differenze significative Risultati a distanza senza differenze significative Laccesso laparotomico transiatale alladenocarcinoma del cardias Conclusioni (1) Carlini – Roma

48 Sebbene non definitive, molte osservazioni sono a favore dellapproccio transiatale Nei casi resecabili a intento curativo, laccesso transiatale fornisce gli stessi risultati oncologici dell accesso toracotomico, con un minor trauma e una minore incidenza di morbilità e mortalità Laccesso laparotomico transiatale alladenocarcinoma del cardias Conclusioni (2) Carlini – Roma

49 Laccesso transiatale può costituire lapproccio di prima scelta negli adenocarcinomi del cardias resecabili ad intento curativo Laccesso laparotomico transiatale alladenocarcinoma del cardias Conclusioni (3) Carlini – Roma

50 FINE Grazie per la cortese attenzione


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