addominale transiatale

Presentazione sul tema: "addominale transiatale"— Transcript della presentazione:

1 addominale transiatale
ACOI Il cancro del cardias L’accesso addominale transiatale

2 Ospedale S. Eugenio Direttore: Prof. Massimo Carlini
UOC Chirurgia Generale, Addominale e Toracica Direttore: Prof. Massimo Carlini

3 Adenocarcinoma del cardias Classificazione di Siewert cm 5
Adenocarcinoma dell’ esofago distale (Barrett) Type I 1 Adenocarcinoma del cardias Type II 2 Adenocarcinoma della regione sottocardiale Type III 5 Classificazione di Siewert

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5 Carlini – Roma

6 Carlini – Roma

7 Carlini – Roma

8 Carlini – Roma

9 Carlini – Roma

10 Carlini – Roma

11 La chirurgia radicale del cancro del cardias
Problemi Quali pazienti sottoporre a chirurgia? bevitori,fumatori insuff. respiratori e cardiovascolari Quali forme resecare in prima istanza? T, N, M, stadio, biologia Quale estensione dell’exeresi? stomaco, esofago, linfonodi Quale tipo di accesso? toracotomico, transiatale Quali risultati in base al tipo di accesso? morbilità, mortalità, sopravvivenza Carlini – Roma

12 La chirurgia del cancro del cardias
Ratio T1, T2, T3 istologico, cN-, M0 Resezioni radicali ad intento curativo T3 bulky, evidenza di cN+ Resezioni palliative T4, cN+ (“secondo tumore” linfonodale), M1 CHT, CHT+RT neoadiuvante o primaria Carlini – Roma

13 L’estensione dell’exeresi nelle resezioni curative
La chirurgia radicale del cancro del cardias L’estensione dell’exeresi nelle resezioni curative in base al tipo di accesso Problemi Volume di exeresi gastrica Volume di exeresi esofagea Volume della linfoadenectomia Carlini – Roma

14 Volume di exeresi gastrica
La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume di exeresi gastrica Messaggio GP in: T1 –T3 micro Esame istologico estemporaneo negativo di margini di sezione e linfonodi addominali GT in: T3 bulky, T4* Esame istologico estemporaneo positivo di margini di sezione e linfonodi addominali Nessuna differenza in morbilità, mortalità, sopravvivenza *(trattamenti neoadiuvanti) Carlini – Roma

15 Volume di exeresi esofagea (1)
La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume di exeresi esofagea (1) Ratio Distanza di sezione dal tumore 2 cm 30% (Papachristou, Husemann, Molina) 5 cm 12% (Ellis, Moreaux, Subier) > 6 cm 5% (Peracchia, Ribet) 10 cm 0% ? (Wong, Tam, Wang) Attesa di recidive anastomotiche Carlini – Roma

16 Volume di exeresi esofagea (2)
La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume di exeresi esofagea (2) Messaggio T cm T 3-4* 8-10 cm In ogni caso con negatività dei margini di sezione ! *trattamenti neoadiuvanti Carlini – Roma

17 Volume della linfoadenectomia (1)
La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (1) Field 1

18 Volume della linfoadenectomia (2)
La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (2) Field 2 a standard b estesa c totale

19 Sedi di metastasi linfonodali in
serie autoptiche di cancro del cardias ogni tipo di Siewert Addominali Extra -addominali Paraesofagei distali 16% Paratracheali 9% Tracheobronchiali 8% Sopraclaveari 6% Cervicali 5% Iliaci 6% Inguinali 2% Perigastrici e celiaci 54% Portali 33% Para aortici 33% Pancreatici e splenici 24% Duodenali % Epatici % Mesenterici % Sons, 1986 Ann Surg

20 Volume della linfoadenectomia (3)
La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (3) Messaggio Field 1 In ogni caso eccetto T1, GP Field 2 2a In ogni caso 2b-c T3 bulky – T4, cN+* Field 3 Sperimentale *trattamenti neoadiuvanti Carlini – Roma

21 Estensione dell’ exeresi
Messaggio generale La maggior parte dei tumori del cardias mostrano una diffusione nodale perigastrica e mediastinica inferiore La chirurgia radicale delle forme resecabili richiede: gastrectomia totale o prox con esofagectomia distale ( fino alla vena polmonare inferiore sinistra ) con una linfoadenectomia dei fields 1 e 2a Per realizzare queste resezioni, nel corso degli ultimi 50 anni sono stati proposti diversi tipi di accesso toracotomico e/o laparotomico Carlini – Roma

22 L’accesso - Storia Marshall 1937 Prima resezione esofagogastrica
(toracotomia sin con frenotomia) Ivor Lewis Prima resezione addominale con toracotomia dx (linfectom. mediastinica) Nakayama Ampie serie di resezioni esofago- cardiali con toracotomia sinistra Orringer Esofagectomia senza toracotomia Pinotti Esofagectomia transiatale Buess Esofagectomia videoendoscopica * Carlini – Roma

23 L’accesso laparotomico transiatale
Obiettivi Dissezione mediastinica standard/inferiore - Field 2a Resezione fino a 8-10 cm di esofago distale Vantaggi No cambio di posizione No toracotomia Tempo operatorio breve Minor trauma Svantaggi Anastomosi difficile Frequente apertura pleura Compressione cardiaca Carlini – Roma

24 La tecnica di Pinotti

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27 Il tumore Carlini – Roma

28 Apertura dello iato Carlini – Roma

29 Pericardio Esofago Pilastri Carlini – Roma

30 Sezione esofago Carlini – Roma

31 Aorta toracica Testina stapler Carlini – Roma

32 Tubulo gastrico Carlini – Roma

33 Stapler transgastrico
Anastomosi esofagogastrica Stapler transgastrico Carlini – Roma

34 Sutura del diaframma Carlini – Roma

35 prossimale transiatale
Rx di controllo dopo gastrectomia prossimale transiatale Linea dell’anastomosi Linea del diaframma Carlini – Roma

36 RISULTATI Il cancro della regione esofagogastrica
Approccio chirurgico toracotomico/transiatale RISULTATI

37 Metananalisi comparativa dei risultati
Il cancro della regione esofagogastrica Approccio chirurgico toracotomico e transiatale Metananalisi comparativa dei risultati Accesso N. casi Morbilità Mortalità Toracico 699 30,9% 8,5% Transiatale 683 23,6% 6,1% Sopravv 31,6% 29,8% Stipa 92, Tanigawa 93, Lerut 96, Stark 96, Hsu 97, Graham 98, Wijnhowen 99, Wayman 99, Mauvais 00, Carlini 02, Hulscher 02, Solerio 03, Zheng 04 Carlini – Roma

38 L’accesso all’adenocarcinoma del cardias
Articoli indexati Pro accesso transiatale Pro accesso toracotomico Orringer 2001 Monig 2001 Carlini 2002 Siegel 2003 Zheng 2003 van Lanschot 2003 Costi 2004 (VLS) de Boer 2004 Lekakos 2002 Hulscher 2002* Meyer 2002* Johansson 2004* No differenze Mariette 2002 Solerio 2003 * Siewert I ! Carlini – Roma

39 In letteratura l’incidenza delle complicazioni
La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Complicazioni respiratorie In letteratura l’incidenza delle complicazioni respiratorie dopo esofagectomia con e senza toracotomia non è correttamente comparabile, ma è minore nelle serie transiatali Gli effetti dell’approccio transiatale non sono valutabii per la mancanza di grandi casistiche Carlini – Roma

40 Stessa incidenza di emorragia postoperatoria
La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Complicazioni locali Stessa incidenza di emorragia postoperatoria Stessa incidenza di fistole, deiscenze, stenosi L’incidenza di lesioni ricorrenziali e del dotto toracico non è misurabile Carlini – Roma

41 Nelle resezioni transiatali l’incidenza della
La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Mortalità Nelle resezioni transiatali l’incidenza della mortalità per cause generali è più bassa L’incidenza della mortalità per cause locali è simile Carlini – Roma

42 Esperienza personale 145 casi osservati 98 casi operati
L’adenocarcinoma della regione esofagogastrica Esperienza personale 145 casi osservati 98 casi operati 47 casi non operati per T4 cN+ e/o M1, patologie cardiovascolari e respiratorie o altre condizioni generali invalidanti Istituto Regina Elena Ospedale S. Eugenio Carlini – Roma

43 L’adenocarcinoma della regione esofagogastrica
Esperienza personale 98 casi operati Stadio I 23% (11/48) Stadio II 56% (27/48) Stadio III 19% (9/48) Stadio IV 2% (1/48) Siewert I % (11/98) Siewert II % (48/98) Siewert III % (39/98) Resezioni a intento curativo 81% (39/48) Resezioni a intento palliativo 19% (9/48) Carlini – Roma

44 Estensione dell’ exeresi
L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Esperienza personale 48 casi operati Estensione dell’ exeresi Resezione esofago distale (5-8 cm) 100% Linfoadenect. mediast. (Field 2a) 98% Anastomosi meccanica % Gastrectomia totale % (33/48) Gastrectomia prossimale % (15/48) Conversione a toracotomia % (1/48) Carlini – Roma

45 Esperienza personale 48 casi Risultati Morbilità 27% (13)
L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Esperienza personale 48 casi Risultati Morbilità % (13) Cardio-polmonare 10% (5) Chirurgica % (8) Mortalità (ASA III) 8% (4) Cardio-polmonare % (1) Chirurgica % (3) Sopravv. a 5 anni 29,8% Recidiva locale (a 3 anni) % (10/48) Carlini – Roma

46 CONCLUSIONI Il cancro della giunzione esofagogastrica
Approccio chirurgico toracotomico/transiatale CONCLUSIONI

47 Conclusioni (1) L’accesso laparotomico transiatale
all’adenocarcinoma del cardias Conclusioni (1) L’approccio transiatale consente Tempo operatorio più breve, minor trauma e sanguinamento Resezione esofagea radicale fino alla vena polmonare inf. Adeguata dissezione mediastinica inferiore (field 2a) Anastomosi meccaniche difficili ma sicure Minor dolore post-operatorio Minore incidenza di complicazioni respiratorie post-op. Risultati a distanza senza differenze significative Carlini – Roma

48 Conclusioni (2) Sebbene non definitive, molte osservazioni
L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Conclusioni (2) Sebbene non definitive, molte osservazioni sono a favore dell’approccio transiatale Nei casi resecabili a intento curativo, l’accesso transiatale fornisce gli stessi risultati oncologici dell’ accesso toracotomico, con un minor trauma e una minore incidenza di morbilità e mortalità Carlini – Roma

49 L’accesso transiatale può costituire l’approccio di prima scelta negli
L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Conclusioni (3) L’accesso transiatale può costituire l’approccio di prima scelta negli adenocarcinomi del cardias resecabili ad intento curativo Carlini – Roma

50 Grazie per la cortese attenzione
FINE Grazie per la cortese attenzione