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In caso di plastica antireflusso… Indicazioni attuali Risultati attesi Rodolfo Vincenti.

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Presentazione sul tema: "In caso di plastica antireflusso… Indicazioni attuali Risultati attesi Rodolfo Vincenti."— Transcript della presentazione:

1 In caso di plastica antireflusso… Indicazioni attuali Risultati attesi Rodolfo Vincenti

2 Malattia da reflusso gastro-esofageo - le problematiche - Sintomi tipici esofagei Pirosi, eruttazione, rigurgito… Sintomi non tipici esofagei Disfagia, odinofagia, bolo faringeo… Complicanze Esofagite, Barrett, stenosi… Sintomi sopra-esofagei Dolore toracico, tosse, scialorrea, asma, broncopolmonari, disturbi del sonno … Molte (troppe?) opzioni terapeutiche Scarsa correlazione tra sintomi e stato anatomo-funzionale Sintomi postop correlati Disfagia, gas bloat s., slipped, herniated, disrupted valve, diarrea, flatulenza…

3 Endocinch Stretta Plicator Enteryx Gatekeeper Suturatrice endoscopica Radiofrequenza … … … M.R.G.E. Le Terapie Interventistiche Belsey M IV Hill Anello Dor Toupet (180 – ) Nissen Rossetti – Hell … … … Modifiche personali

4 Molte terapie attualmente scartate Molte possibilità di scelta Molti tentativi per trovare la terapia ideale Malattia funzionale Ancora non esiste una procedura terapeutica univocamente accettata da tutto il mondo scientifico

5 SCOPO DELLA CHIRURGIA FUNZIONALE DELLA MRGE BELSEY 67 LA CHIRURGIA ANATOMICA (FUNZIONALE) NON E IN GRADO DI RIPRISTINARE LATTIVITA NATURALE DEL LES COHEN ED HARRISON 70 RIPRISTINO DI UNA BARRIERA ANTIREFLUSSO PER UNA COMPLETA E PERMANENTE SCOMPARSA DEI SINTOMI E DELLE COMPLICANZE

6 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO score su qualità di vita Rx-Esofago a doppio contrasto EGDS Manometria PH metria 24 h + test valutazione svuotamento gastrico Corretta diagnosi Adeguata terapia

7 M.R.G.E. Metodi di valutazione qualità di vita 1988 SvedlundGSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) 1995 EypaschGIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) 1996 WareSF-36 (Short Form Health Survey) 1996 VelanovichGERD-HRQL (GERD-Health Related Quality Life) 1998 WiklundQOLRAD (Quality of Life Reflux and Dyspepsia) VAS (reflux,pain,dysphagia,flatus, bloating… …) VISICK Ecc. Parametri per la valutazione di sintomi soggettivi e della soddisfazione del paziente Difficoltà quindi di correlare il sintomo alla malattia

8 M.R.G.E. Indicazioni alla chirurgia Fattori condizionanti le indicazioni Efficacia della terapia medica Età Sintomi esofagei tipici Rapporto sintomi / reflusso Complicanze Sintomi respiratori Reperto anatomo-patologico Dati pH-metrici Tipologia del reflusso Capacità di clearance esofagea Soggettività del paziente Qualità di vita relativa Aspetto psicologico

9 M.R.G.E. Indicazioni attuali alla chirurgia Sintomi esofagei tipici Grossa ernia Soggettività del paziente Qualità di vita relativa Aspetto psicologico Responder ma con breve Disease-Free Non responder, ma con segni certi di malattia terapia medica Lunga aspettativa di vita Età Esofagite intrattabile Barrett Complicanze Reflusso misto Ridotta clearance TTR >4,8% di pH <4 n. Sintomi coincidenti con reflusso n. Tot. Reflussi n. Reflussi sintomatici n.Tot. Reflussi Dati pHmetrici Sintomi respiratori ben correlati > 50 % > 10 % Symptom Index (G.I.S.M.A.D.)

10 M.R.G.E. Indicazioni alla gastro-plicatio >3 episodi/settimana di pirosi e/o rigurgito pH <4 per 4,8% / 24 h dipendenza ai farmaci antisecretori Studio prospettico multicentrico Chen YK – Gastrointest Endosc 2005

11 M.R.G.E. Indicazioni alla chirurgia recidiva precoce dopo terapia dimostrazione di esposizione allacido malgrado la terapia presenza di Barrett recidiva di esofagite sintomi respiratori correlati G.I.S.M.A.D

12 Risultati attesi

13 Risultati attesi della chirurgia TUTTI gli studi prospettici pubblicati i cui risultati sono stati analizzati con strumenti misuratori della Qualità di Vita hanno dimostrato, rispetto al pre-operatorio, un miglioramento significativo della stessa, anche a lungo termine … ed anche Dallemagne, Champault, Siewert, Luketich, Blomqvist, Papasavas, Kamolz, Velanovich, Fernando, … … … Evidence-based guidelines of EAES - Korolija D - Surg Edosc 2004

14 Risultati della chirurgia Morbidità 3 % Mortalità 0,07 % Conversione 6,5 % Multicentr. study 1470 laparosc.Francia - SFCL 655 Nissen 423 N – R 392 Toupet 3 m 3 a Disfagia severa 6 % 0,4 % Re-oper. 0,8 % 2,5 % Recidiva sintomatica 5 % Pessaux No differenza Tra i tipi di interv.

15 Risultati della chirurgia openlaparos. Morbidità 15% 8 % Multicentr. study 2540 op.Germania 81 % laparosc. 67 % totali 33 % parziali Disfagia a distanza 6,5% 2,4% p< Nissen4 % N – R6 % Recidiva 9 % ( no diff. tra procedure ) Huttl

16 random. study Risultati Nissen vs Toupet Nessuna differenza significativa 23 Nissen 17 Toupet Tempi op. Degenza Complicanze Visick Laws HL - Ann Surg 1997

17 random. study Risultati Nissen vs Toupet Nessuna differenza significativa 65 Nissen-Rossetti 72 Toupet Risultati soggettivi Reflusso Disfagia Odinofagia Hagedorn C - J Gastroenterol Surg 2002 OPEN Gas bloat syndrome + frequente in N-R (p= 0.001)

18 random. study Risultati Nissen vs Toupet a 4 mesi : nessuna differenza tra i sottogruppi (con/senza dismotilità) 100 Nissen (50 con disordini della motilità) 100Toupet ( ) Es. clinico Questionario Endoscopia 24-h pH metria manometria Conclusioni: il parametro disturbi della motilità esofagea non dovrebbe influenzare la scelta della fundoplicatio Disfagia + frequente dopo Nissen (p= 0.001) Zornig C - Surg Endosc 2002

19 random. study Risultati Nissen vs Nissen -Rossetti 1997 Watson 52 / 50 1m – 2m – 6 m Nessuna differenza 2000 Blomqvist 25 / 52 6m – 12 m Nessuna differenza 2001 Chrysos 24 / 32 N.D. ma gas-bloat s. ++ Nissen ( p = 0.01 ) 2002 OBoyle 51 / 51 FOLLOW UP MINIMO : 5 ANNI N.D. ma wind related problems ++ Nissen

20 RISULTATI A DISTANZA 500 casi Nissen 345 Toupet 155 Conversioni0,4 % Complicanze7 % Reinterventi4,8 % Follow up medio - 30 mesi pH 24-h Manometria : normali valori 95 % Prospect.. study Granderath FA - Surg Endosc 2002 FOLLOW UP

21 Ricapitolando ! Complicanze3 - 8 % Mortalità 0 – 0,07 % (?) Disfagia severa 2,3 - 7 % Recidiva % Re do 2,5 – 4,8 % Nissen vs Toupet vs N-Rossetti - NS

22 Analisi di alcuni parametri necessità di assunzione farmaci antisecretivi sintomatologia respiratoria nuovi sintomi Barrett MRGE e aca stato psicologico del paziente altro

23 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sulla sintomatologia e sulla eliminazione della terapia medica antireflusso 297 casi Nissen 257 Toupet 45 Complicanze maggiori 1.7% Pre-oper.a 2 anni nessuna terapia 4 %49 % PPI 84 %18 % (9% per GERD) H2 A 11 %10 % (6% per GERD) Prokinetici 31 % 1 % P< Prospect.. study Papasavas PK - Surg Endosc 2003

24 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul sintomo tosse 905 casi 209 respiratori 83% con tosse 606 non respir 51 % ha tosse Al follow up stesse percentuali di miglioramento Miglioramento a 6 mesi83 % 2 anni74 % 5 anni71 % Allen CJ - Surg Endosc 2004 Conclusioni : la tosse è sintomo ben correlato al reflusso in ambedue i gruppi e ben risponde alla chirurgia

25 Test acido pre-operatorio tosse Allen CJ - Surg Endosc 2002 Predittivo di successo

26 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul sintomo dolore toracico 487 casi 165 dolore toracico NON cardiaco miglioramento score da a Patti MG - Surg Endosc 2004 __

27 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica su comparsa di nuova sintomatologia sintomi G-I preop. 70% NO sint. G-I preop. 30% Biertho L - Surg Endosc casi : nuovi sintomi G-I possono comparire dopo chirurgia

28 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett Totale regressione18 % Parziale regressione 6 % Abbas AE - Am Thorc Surg casi Follow up medio 29 mesi 4 scomparsa Nei 6 casi con displasia moderata1 invariata 1 aca in situ

29 Barrett0,4 % No-Barrett0,07 % Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett Rischio cancro / anno Spechler SJ - JAMA casi Follow up medio 10 anni Nessuna differenza significativa tra operati e non operati

30 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett 90 % - asint. o migliorati 10 % - sintomatici per reflusso 41 % - pH test positivi ORiordan JM - Am J Surg casi Follow up medio 6 anni 35 % regressione (parziale o totale) Su 8 displasia low-gr 6 regressioni 2 (4%) sviluppo di displasia 2 (4%) sviluppo di aca (pH test – positivi)

31 Rapporto MRGE / aca Storia naturale A) MRGE + fundoplicatio B) MRGE C) senza MRGE Tran T - Am J Gatroenterol - maggio 2005 Follow up medio 8 anni Rischio cumulativo di aca (A+B) = 0,05 % Nessuna differenza tra A e B Nessun aca in C MRGE è un fattore di rischio Insufficiente evidenza che la fundoplicatio riduca tale rischio

32 Risultati della chirurgia nel paziente in depressione 550 casi 38 con depressione concomitante Kamolz T Follow up medio 8 anni Dolore toracico2,6 %44 % gonfiore add18 %68 % Disfagia lieve21 %79% No D. D.

33 diarrea severa (10% a 6 sett a 12 sett.) flatulenze ( specie in Nissen) dumping syndrome (pediatrici) laparocele su trocar Altre Complicanze Tra i risultati attesi

34 ascite chilosa (3 casi) volvolo gastrico ( pz 13 anni) emotorace (rottura pleura + emorragia dal pilastro) singhiozzo intrattabile (blocco analg.+ frenicectomia VATS) ernie interne (winslow - leg. falciforme ….) ernia jatale tipo IV (stomaco e trasverso) empiema pleurico (rottura pleura + perforazione) fistola esofago-bronchiale necrosi gastrica da gas bloat syn. fistola gastro-aortica (toracica) lacerazione del ventricolo dx stenosi gastrica da plicatura Complicanze rare, ma descritte

35 Che il trattamento chirurgico della MRGE sia efficace nel 90 % (circa) dei casi. Che sui grandi numeri le diverse fundoplicatio forniscano risultati simili Che i sistemi di valutazione della qualità di vita siano un ottimo metodo per la valutazione a distanza e che diano evidenza di score positivi Che le complicanze post-op siano intorno al 6% Che i reinterventi siano intorno al 3 % Che la recidiva conclamata di reflusso sia intorno al 7% Che la disfagia severa sia intorno al 3% Che sintomi respiratori correlati migliorino significativamente Che la sintomatologia soggettiva non sempre sia correlata alla situazione oggettiva Che il Barrett migliori intorno al 40% dei casi, ma che il rischio/aca persista Che sia necessario proseguire la terapia medica nel 30 % dei casi circa … … … ecc. Conclusioni : che cosa ci dobbiamo attendere ? Il che significa che le indicazioni allintervento devono scaturire da una attento, completo, multidisciplinare studio della situazione oggettiva e soggettiva del paziente

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