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In caso di plastica antireflusso… Indicazioni attuali Risultati attesi Rodolfo Vincenti.

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Presentazione sul tema: "In caso di plastica antireflusso… Indicazioni attuali Risultati attesi Rodolfo Vincenti."— Transcript della presentazione:

1 In caso di plastica antireflusso… Indicazioni attuali Risultati attesi Rodolfo Vincenti

2 Malattia da reflusso gastro-esofageo - le problematiche - Sintomi tipici esofagei Pirosi, eruttazione, rigurgito… Sintomi non tipici esofagei Disfagia, odinofagia, bolo faringeo… Complicanze Esofagite, Barrett, stenosi… Sintomi sopra-esofagei Dolore toracico, tosse, scialorrea, asma, broncopolmonari, disturbi del sonno … Molte (troppe?) opzioni terapeutiche Scarsa correlazione tra sintomi e stato anatomo-funzionale Sintomi postop correlati Disfagia, gas bloat s., slipped, herniated, disrupted valve, diarrea, flatulenza…

3 Endocinch Stretta Plicator Enteryx Gatekeeper Suturatrice endoscopica Radiofrequenza … … … M.R.G.E. Le Terapie Interventistiche Belsey M IV Hill Anello Dor Toupet (180 – 240 - 270) Nissen Rossetti – Hell … … … Modifiche personali

4 Molte terapie attualmente scartate Molte possibilità di scelta Molti tentativi per trovare la terapia ideale Malattia funzionale Ancora non esiste una procedura terapeutica univocamente accettata da tutto il mondo scientifico

5 SCOPO DELLA CHIRURGIA FUNZIONALE DELLA MRGE BELSEY 67 LA CHIRURGIA ANATOMICA (FUNZIONALE) NON E IN GRADO DI RIPRISTINARE LATTIVITA NATURALE DEL LES COHEN ED HARRISON 70 RIPRISTINO DI UNA BARRIERA ANTIREFLUSSO PER UNA COMPLETA E PERMANENTE SCOMPARSA DEI SINTOMI E DELLE COMPLICANZE

6 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO score su qualità di vita Rx-Esofago a doppio contrasto EGDS Manometria PH metria 24 h + test valutazione svuotamento gastrico Corretta diagnosi Adeguata terapia

7 M.R.G.E. Metodi di valutazione qualità di vita 1988 SvedlundGSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) 1995 EypaschGIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) 1996 WareSF-36 (Short Form Health Survey) 1996 VelanovichGERD-HRQL (GERD-Health Related Quality Life) 1998 WiklundQOLRAD (Quality of Life Reflux and Dyspepsia) VAS (reflux,pain,dysphagia,flatus, bloating… …) VISICK Ecc. Parametri per la valutazione di sintomi soggettivi e della soddisfazione del paziente Difficoltà quindi di correlare il sintomo alla malattia

8 M.R.G.E. Indicazioni alla chirurgia Fattori condizionanti le indicazioni Efficacia della terapia medica Età Sintomi esofagei tipici Rapporto sintomi / reflusso Complicanze Sintomi respiratori Reperto anatomo-patologico Dati pH-metrici Tipologia del reflusso Capacità di clearance esofagea Soggettività del paziente Qualità di vita relativa Aspetto psicologico

9 M.R.G.E. Indicazioni attuali alla chirurgia Sintomi esofagei tipici Grossa ernia Soggettività del paziente Qualità di vita relativa Aspetto psicologico Responder ma con breve Disease-Free Non responder, ma con segni certi di malattia terapia medica Lunga aspettativa di vita Età Esofagite intrattabile Barrett Complicanze Reflusso misto Ridotta clearance TTR >4,8% di pH <4 n. Sintomi coincidenti con reflusso n. Tot. Reflussi n. Reflussi sintomatici n.Tot. Reflussi Dati pHmetrici Sintomi respiratori ben correlati > 50 % > 10 % Symptom Index (G.I.S.M.A.D.)

10 M.R.G.E. Indicazioni alla gastro-plicatio >3 episodi/settimana di pirosi e/o rigurgito pH <4 per 4,8% / 24 h dipendenza ai farmaci antisecretori Studio prospettico multicentrico Chen YK – Gastrointest Endosc 2005

11 M.R.G.E. Indicazioni alla chirurgia recidiva precoce dopo terapia dimostrazione di esposizione allacido malgrado la terapia presenza di Barrett recidiva di esofagite sintomi respiratori correlati G.I.S.M.A.D. - 2004

12 Risultati attesi

13 Risultati attesi della chirurgia TUTTI gli studi prospettici pubblicati i cui risultati sono stati analizzati con strumenti misuratori della Qualità di Vita hanno dimostrato, rispetto al pre-operatorio, un miglioramento significativo della stessa, anche a lungo termine … ed anche Dallemagne, Champault, Siewert, Luketich, Blomqvist, Papasavas, Kamolz, Velanovich, Fernando, … … … Evidence-based guidelines of EAES - Korolija D - Surg Edosc 2004

14 Risultati della chirurgia Morbidità 3 % Mortalità 0,07 % Conversione 6,5 % Multicentr. study 1470 laparosc.Francia - SFCL 655 Nissen 423 N – R 392 Toupet 3 m 3 a Disfagia severa 6 % 0,4 % Re-oper. 0,8 % 2,5 % Recidiva sintomatica 5 % Pessaux - 2002 No differenza Tra i tipi di interv.

15 Risultati della chirurgia openlaparos. Morbidità 15% 8 % Multicentr. study 2540 op.Germania 81 % laparosc. 67 % totali 33 % parziali Disfagia a distanza 6,5% 2,4% p< 0.001 Nissen4 % N – R6 % Recidiva 9 % ( no diff. tra procedure ) Huttl - 2002

16 random. study Risultati Nissen vs Toupet Nessuna differenza significativa 23 Nissen 17 Toupet Tempi op. Degenza Complicanze Visick Laws HL - Ann Surg 1997

17 random. study Risultati Nissen vs Toupet Nessuna differenza significativa 65 Nissen-Rossetti 72 Toupet Risultati soggettivi Reflusso Disfagia Odinofagia Hagedorn C - J Gastroenterol Surg 2002 OPEN Gas bloat syndrome + frequente in N-R (p= 0.001)

18 random. study Risultati Nissen vs Toupet a 4 mesi : nessuna differenza tra i sottogruppi (con/senza dismotilità) 100 Nissen (50 con disordini della motilità) 100Toupet ( ) Es. clinico Questionario Endoscopia 24-h pH metria manometria Conclusioni: il parametro disturbi della motilità esofagea non dovrebbe influenzare la scelta della fundoplicatio Disfagia + frequente dopo Nissen (p= 0.001) Zornig C - Surg Endosc 2002

19 random. study Risultati Nissen vs Nissen -Rossetti 1997 Watson 52 / 50 1m – 2m – 6 m Nessuna differenza 2000 Blomqvist 25 / 52 6m – 12 m Nessuna differenza 2001 Chrysos 24 / 32 N.D. ma gas-bloat s. ++ Nissen ( p = 0.01 ) 2002 OBoyle 51 / 51 FOLLOW UP MINIMO : 5 ANNI N.D. ma wind related problems ++ Nissen

20 RISULTATI A DISTANZA 500 casi Nissen 345 Toupet 155 Conversioni0,4 % Complicanze7 % Reinterventi4,8 % Follow up medio - 30 mesi pH 24-h Manometria : normali valori 95 % Prospect.. study Granderath FA - Surg Endosc 2002 FOLLOW UP

21 Ricapitolando ! Complicanze3 - 8 % Mortalità 0 – 0,07 % (?) Disfagia severa 2,3 - 7 % Recidiva 5 - 9 % Re do 2,5 – 4,8 % Nissen vs Toupet vs N-Rossetti - NS

22 Analisi di alcuni parametri necessità di assunzione farmaci antisecretivi sintomatologia respiratoria nuovi sintomi Barrett MRGE e aca stato psicologico del paziente altro

23 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sulla sintomatologia e sulla eliminazione della terapia medica antireflusso 297 casi Nissen 257 Toupet 45 Complicanze maggiori 1.7% Pre-oper.a 2 anni nessuna terapia 4 %49 % PPI 84 %18 % (9% per GERD) H2 A 11 %10 % (6% per GERD) Prokinetici 31 % 1 % P< 0.001 Prospect.. study Papasavas PK - Surg Endosc 2003

24 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul sintomo tosse 905 casi 209 respiratori 83% con tosse 606 non respir 51 % ha tosse Al follow up stesse percentuali di miglioramento Miglioramento a 6 mesi83 % 2 anni74 % 5 anni71 % Allen CJ - Surg Endosc 2004 Conclusioni : la tosse è sintomo ben correlato al reflusso in ambedue i gruppi e ben risponde alla chirurgia

25 Test acido pre-operatorio tosse Allen CJ - Surg Endosc 2002 Predittivo di successo

26 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul sintomo dolore toracico 487 casi 165 dolore toracico NON cardiaco miglioramento score da 3 + 1 a 1 + 1 Patti MG - Surg Endosc 2004 __

27 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica su comparsa di nuova sintomatologia sintomi G-I preop. 70% NO sint. G-I preop. 30% Biertho L - Surg Endosc 2005 516 casi : nuovi sintomi G-I possono comparire dopo chirurgia

28 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett Totale regressione18 % Parziale regressione 6 % Abbas AE - Am Thorc Surg 2004 41 casi Follow up medio 29 mesi 4 scomparsa Nei 6 casi con displasia moderata1 invariata 1 aca in situ

29 Barrett0,4 % No-Barrett0,07 % Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett Rischio cancro / anno Spechler SJ - JAMA 2001 129 casi Follow up medio 10 anni Nessuna differenza significativa tra operati e non operati

30 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett 90 % - asint. o migliorati 10 % - sintomatici per reflusso 41 % - pH test positivi ORiordan JM - Am J Surg 2004 58 casi Follow up medio 6 anni 35 % regressione (parziale o totale) Su 8 displasia low-gr 6 regressioni 2 (4%) sviluppo di displasia 2 (4%) sviluppo di aca (pH test – positivi)

31 Rapporto MRGE / aca Storia naturale A) 946 - MRGE + fundoplicatio B) 1.892 - MRGE C) 5.676 - senza MRGE Tran T - Am J Gatroenterol - maggio 2005 Follow up medio 8 anni Rischio cumulativo di aca (A+B) = 0,05 % Nessuna differenza tra A e B Nessun aca in C MRGE è un fattore di rischio Insufficiente evidenza che la fundoplicatio riduca tale rischio

32 Risultati della chirurgia nel paziente in depressione 550 casi 38 con depressione concomitante Kamolz T - 2003 Follow up medio 8 anni Dolore toracico2,6 %44 % gonfiore add18 %68 % Disfagia lieve21 %79% No D. D.

33 diarrea severa (10% a 6 sett. +- 0 a 12 sett.) flatulenze ( specie in Nissen) dumping syndrome (pediatrici) laparocele su trocar Altre Complicanze Tra i risultati attesi

34 ascite chilosa (3 casi) volvolo gastrico ( pz 13 anni) emotorace (rottura pleura + emorragia dal pilastro) singhiozzo intrattabile (blocco analg.+ frenicectomia VATS) ernie interne (winslow - leg. falciforme ….) ernia jatale tipo IV (stomaco e trasverso) empiema pleurico (rottura pleura + perforazione) fistola esofago-bronchiale necrosi gastrica da gas bloat syn. fistola gastro-aortica (toracica) lacerazione del ventricolo dx stenosi gastrica da plicatura Complicanze rare, ma descritte

35 Che il trattamento chirurgico della MRGE sia efficace nel 90 % (circa) dei casi. Che sui grandi numeri le diverse fundoplicatio forniscano risultati simili Che i sistemi di valutazione della qualità di vita siano un ottimo metodo per la valutazione a distanza e che diano evidenza di score positivi Che le complicanze post-op siano intorno al 6% Che i reinterventi siano intorno al 3 % Che la recidiva conclamata di reflusso sia intorno al 7% Che la disfagia severa sia intorno al 3% Che sintomi respiratori correlati migliorino significativamente Che la sintomatologia soggettiva non sempre sia correlata alla situazione oggettiva Che il Barrett migliori intorno al 40% dei casi, ma che il rischio/aca persista Che sia necessario proseguire la terapia medica nel 30 % dei casi circa … … … ecc. Conclusioni : che cosa ci dobbiamo attendere ? Il che significa che le indicazioni allintervento devono scaturire da una attento, completo, multidisciplinare studio della situazione oggettiva e soggettiva del paziente

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