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Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CHIRURGIA GENERALE II AD INDIRIZZO DURGENZA La pancreatite.

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1 Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CHIRURGIA GENERALE II AD INDIRIZZO DURGENZA La pancreatite acuta: Aspetti chirurgici in urgenza Dr. Fausto TRICARICO XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25/28 Maggio Montecatini Terme INNOVARE CONSERVANDO

2 IL RUOLO TERAPEUTICO DELLA CHIRURGIA NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA E CHIARO PER ALCUNE INDICAZIONI, ESTREMAMENTE DISCUSSO PER ALTRE.

3 INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA EMORRAGIA

4 INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO CALCOLO IMPATTATO PERITONITE PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO INSUFFICIENZA MULTIORGANO

5 INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA EMORRAGIA

6 NECROSI INFETTA Si verifica nel 30-40% dei casi di pancreatite acuta severa con necrosi. Si verifica nel 30-40% dei casi di pancreatite acuta severa con necrosi. Il tempestivo riconoscimento della necrosi infetta è il fondamentale presupposto per una terapia efficace. Il tempestivo riconoscimento della necrosi infetta è il fondamentale presupposto per una terapia efficace. Di solito si verifica nelle fasi più tardive della malattia, in genere dalla 3°-4° settimana in poi (solo il 20% dopo la 1° settimana). Di solito si verifica nelle fasi più tardive della malattia, in genere dalla 3°-4° settimana in poi (solo il 20% dopo la 1° settimana).

7 NECROSI INFETTA Di solito al momento del viraggio verso linfezione della necrosi si assiste ad un peggioramento delle condizioni del paziente con: T.C. >38° C. T.C. >38° C. Leucocitosi Leucocitosi PCR PCR

8 NECROSI INFETTA Di fronte ad un sospetto di necrosi infetta va eseguita una TC: Di fronte ad un sospetto di necrosi infetta va eseguita una TC: 1.Peggioramento dellentità delle raccolte 2.Comparsa di bolle gassose nel contesto delle raccolte (15%) 3.Puntura TC guidata delle raccolte per esame colturale (anche ecoguidata)

9 NECROSI INFETTA Non sempre è necessario pungere o attendere lesame colturale. Uno stato settico inequivocabile e non giustificato da altri elementi clinici (infezione urinaria, CVC, focolai broncopneumonici) è di per sé sufficiente a supportare una indicazione chirurgica.

10 NECROSI INFETTA: COSA FARE? Le tecniche demolitive sono oggi di fatto abbandonate a seguito di elevata morbilità e mortalità: ISENMANN R., RAU B., BEGER H.G.: Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg. 1999; 86: ISENMANN R., RAU B., BEGER H.G.: Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg. 1999; 86: BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute necrotizing panvreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg. 2000; 232: BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute necrotizing panvreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg. 2000; 232:

11 NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICO Laparotomia mediana o sottocostale bilaterale Accesso alla loggia pancreatica tramite apertura del ligamento gastro-colico Asportazione del tessuto pancreatico necrotico e della liponecrosi per digitoclasia, evitando manovre cruente che possano determinare sanguinamento. Utile lidrodissezione.

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13 NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICO Lavaggio della cavità con soluzione antisettica Posizionamento di drenaggi che saranno utilizzati per il lavaggio post-operatorio Chiusura della laparotomia (The closed procedure)

14 NECROSI INFETTA: LAVAGGIO POST-OPERATORIO Si inizia dopo le prime 24 ore. Si inizia dopo le prime 24 ore. Soluzione fisiologica o ipertonica Soluzione fisiologica o ipertonica La quantità varia in funzione dellarea da detergere ed i tempi non sono codificati e sono dettati dallevoluzione clinica e dal controllo TC che dimostra il positivo evolversi del processo. La quantità varia in funzione dellarea da detergere ed i tempi non sono codificati e sono dettati dallevoluzione clinica e dal controllo TC che dimostra il positivo evolversi del processo.

15 NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICO DIGIUNOSTOMIA ALIMENTARE

16 Alternativa chirurgica: Tecnica aperta Con questa tecnica la laparotomia non viene chiusa ( si può utilizzare una cerniera o una mesh); si ricorre a reinterventi seriati nel tempo, il cui numero può variare in funzione della gravità o dellestensione della malattia. In letteratura esiste un maggior favore soltanto quando la chiusura delladdome risulti troppo difficoltosa e ciò al fine di evitare linstaurarsi della sindrome da compartimento addominale.

17 NECROSI INFETTA: METODICA CHIUSA La metodica chiusa è preferibile, risulta più agevole tecnicamente e logisticamente; è gravata da minori complicanze a fronte di risultati quantomeno sovrapponibili. PEDERZOLI, BASSI, VISENTINI et el.: Necrosectomy by lavage in the surgical treatment of severe acute pancreatitis. Acta Chir. Scand. 1990; 77: 5-12.

18 NECROSI INFETTA: METODICA APERTA O SEMI-APERTA. I ripetuti debridement del tessuto necrotico e la manipolazione dei visceri addominali espongono ad un più elevato numero di complicanze locali, in particolare fistole (pancreatiche o intestinali) ed emorragie. GARCIA-SABRIDO J.L., TOLLEDO J.M., CHRISTON N.U. et al.: Treatment of severe intra-abdominal sepsi and/or necrotic foci by open abdomen approach. Zipper and zipper mesh technique. Arch. Surg. 1988; 123:

19 INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA EMORRAGIA

20 ASCESSO PANCREATICO Incidenza del 3%. Incidenza del 3%. Spesso si accompagna a necrosi infetta (vale quanto già detto). Spesso si accompagna a necrosi infetta (vale quanto già detto). In alcuni casi di raccolte purulente fluide, sono razionalmente proponibili metodiche alternative percutanee ecoguidate di aspirazione e/o drenaggio. In alcuni casi di raccolte purulente fluide, sono razionalmente proponibili metodiche alternative percutanee ecoguidate di aspirazione e/o drenaggio.

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22 Quando possibile il trattamento con drenaggio percutaneo ecoguidato è il trattamento di scelta. I microorganismi più frequentemente chiamati in causa sono: Aerobi GRAM- coliformi (E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) Aerobi GRAM- coliformi (E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) Aerobi GRAM + (stafilococchi, enterococchi) Aerobi GRAM + (stafilococchi, enterococchi) Anaerobi (bacteroides fragilis, clostridi) Anaerobi (bacteroides fragilis, clostridi)

23 1. Retrocavità degli epiploon 2.Mesocolon 3.Spazi intraperitoneali 4.Mesentere 5.Retroperitoneo

24 INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA NECROSI PANCREATICA INFETTA NECROSI PANCREATICA INFETTA ASCESSO PANCREATICO ASCESSO PANCREATICO EMORRAGIA EMORRAGIA

25 EMORRAGIA Legata ad erosioni di vasi o a rottura di pseudoaneurismi Legata ad erosioni di vasi o a rottura di pseudoaneurismi Evento infrequente (incidenza 1-2%) Evento infrequente (incidenza 1-2%) Tasso di mortalità 20-40% Tasso di mortalità 20-40% Intervento chirurgico immediato Intervento chirurgico immediato Angiografia

26 EMORRAGIA Emorragia digestiva Emorragia digestiva Emorragia in cavità peritoneale Emorragia in cavità peritoneale Emorragia retroperitoneale Emorragia retroperitoneale Emorragia dal tramite del tubo di drenaggio Emorragia dal tramite del tubo di drenaggio

27 EMORRAGIA Il ruolo dellangiografia con embolizzazione è universalmente accettato. Riconosce la sede del sanguinamento e, attraverso lembolizzazione, può essere il trattamento definitivo (tasso di successo 65-70%).

28 EMORRAGIA Lintervento chirurgico si rende necessario in caso di: Insuccesso dellembolizzazione Insuccesso dellembolizzazione Risanguinamento Risanguinamento Angioradiologia non disponibile Angioradiologia non disponibile Include: Legatura del vaso sanguinante Legatura del vaso sanguinante Packing Packing Legatura o resezione dello pseudoaneurisma Legatura o resezione dello pseudoaneurisma Resezione pancreatica Resezione pancreatica

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30 INDICAZIONI TARDIVE A PROCESSO ACUTO RISOLTO PSEUDOCISTI BONIFICA BILIARE

31 INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO CALCOLO IMPATTATO PERITONITE PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO INSUFFICIENZA MULTIORGANO

32 OSTRUZIONE BILIARE ACUTA Lesecuzione urgente di ERCP è necessaria in tutte le forme biliari severe con o senza calcolo impattato. Va eseguita entro ore dallesordio, prima che il danno pancreatitico si autonomizzi. Consente il posizionamento di stent biliari

33 INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO CALCOLO IMPATTATO PERITONITE PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO INSUFFICIENZA MULTIORGANO

34 PERITONITI Non è indicazione assoluta alla laparotomia perché si tratta di peritonite chimica, destinata a migliorare e a risolversi nella prima giornata di terapia intensiva.

35 INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTE NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA CALCOLO IMPATTATO CALCOLO IMPATTATO PERITONITE PERITONITE ROTTURA DEL WIRSUNG ROTTURA DEL WIRSUNG NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO INSUFFICIENZA MULTIORGANO

36 NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O DETERIORAMENTO CLINICO Situazione controversa rispetto allindicazione e al timing chirurgico Situazione controversa rispetto allindicazione e al timing chirurgico Difficoltà legata a: Difficoltà legata a: Quadro clinico simile alla MOF conseguente a sepsi, che è più tardiva, con la differenza che se si interviene in fase tardiva la necrosectomia è più agevole e meno pericolosa Quadro clinico simile alla MOF conseguente a sepsi, che è più tardiva, con la differenza che se si interviene in fase tardiva la necrosectomia è più agevole e meno pericolosa Non esistono sicuri parametri di riferimento: Ranson, APACHE II Non esistono sicuri parametri di riferimento: Ranson, APACHE II Il miglior parametro è losservazione del paziente nel suo letto di terapia intensiva Il miglior parametro è losservazione del paziente nel suo letto di terapia intensiva mancanza di punti di riferimento decisionali chiari precocità di insorgenza nel decorso clinico

37 NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O DETERIORAMENTO CLINICO Terapia intensiva spinta (monitoraggio EAB, laboratorio, PVC, PA, FC, NPT) Terapia intensiva spinta (monitoraggio EAB, laboratorio, PVC, PA, FC, NPT) Soltanto nel cosiddetto grave tra i gravi si può provare il trattamento chirurgico Soltanto nel cosiddetto grave tra i gravi si può provare il trattamento chirurgico Toilette peritoneale, dellarea pancreatica, necrosectomia se necrosi demarcata, colecistectomia (ERCP con SE già eseguita) Toilette peritoneale, dellarea pancreatica, necrosectomia se necrosi demarcata, colecistectomia (ERCP con SE già eseguita) Mortalità 30-50% Mortalità 30-50%

38 CONCLUSIONI Dallanalisi di casistiche consistenti della letteratura ed in base allesperienza personale si evince che nella pancreatite acuta severa il trattamento di scelta (The Best Option) è un trattamento conservativo. Laffinamento della terapia intensiva permette al chirurgo di poter assumere nella maggior parte dei casi un atteggiamento attendistico che, in presenza di necrosi pancreatica, permette la maturazione della stessa.

39 CONCLUSIONI Lunica vera ed accettata indicazione chirurgica è rappresentata dalla sovrainfezione della necrosi. Molte altre situazioni e complicanze cliniche possono rappresentare indicazioni sicuramente discusse e forse, in molti casi, discutibili. Alcune metodiche (endoscopia, radiologia interventistica) sono ormai da considerare come standard clinici che permettono di raggiungere, in modo meno cruento, le stesse finalità della chirurgia.


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