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L’addominoplastica nell’obeso: accorgimenti di tecnica

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Presentazione sul tema: "L’addominoplastica nell’obeso: accorgimenti di tecnica"— Transcript della presentazione:

1 L’addominoplastica nell’obeso: accorgimenti di tecnica
Cattedra – U.O. – Scuola di Specializzazione – di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Università degli Studi di Siena Direttore: Prof. Carlo D’Aniello L’addominoplastica nell’obeso: accorgimenti di tecnica XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005 Prof. Luca Grimaldi

2 Il paziente obeso si può rivolgere al chirurgo plastico al termine di un percorso dietetico/terapeutico multidisciplinare, oppure, come sempre più spesso accade, per demandare “ab initio” alla chirurgia plastica le soluzioni di problemi estetici, funzionali, emozionali.

3 Trattamento multidisciplinare
Internista Dietologo Psicologo Chirurgo bariatrico Chirurgo plastico

4 Con il termine “Addominoplastica”si intende definire qualsiasi intervento chirurgico eseguito con finalità plastiche - ricostruttive ed estetiche a carico della parete addominale, con o senza dermolipectomia. Nel paziente obeso l’Addominoplastica deve essere sempre associata alla “Dermolipectomia”, che può comportare l’asportazione di notevoli quantità di tessuto dermo – adiposo (nella nostra esperienza anche fino a 12 Kg).

5 Addominoplastica nel paziente obeso: Indicazioni
Funzionali Estetiche Psicologiche

6 Addominoplastica nel paziente obeso: Principali Indicazioni Funzionali
Dolore. Difficoltà nei movimenti. Impedimenti nel vestiario. Limitazioni ed impedimenti in ambito lavorativo. Irritazioni ed infezioni cutanee. Patologie associate ( Es.: diastasi della parete dei muscoli addominali con eventuale presenza di patologia erniaria).

7 Addominoplastica nel paziente obeso: Indicazioni Psicologiche
Alterata percezione dello schema corporeo. Difficoltà nei rapporti interpersonali. Sindromi disadattative.

8 Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
I° Grado: Il pannicolo supera la linea della peluria pubica, ma non arriva a ricoprire tutto il monte del pube

9 Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
II° Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire l’intero pube

10 Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
III° Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire la parte superiore della coscia

11 Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
IV° Grado: Il pannicolo si estende fino a metà coscia

12 Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
V° Grado: Il pannicolo si estende a coprire il ginocchio

13 Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
Grandi dimagramenti

14 Addominoplastica nel paziente obeso: Strategia Chirurgica
In questi pazienti l’ampiezza delle resezioni dermo – adipose, l’entità degli scollamenti, l’alto rischio di sanguinamenti, in una situazione metabolica e clinica “patologica” rendono necessari specifici accorgimenti tecnici e terapeutici.

15 Addominoplastica nel paziente obeso: Accorgimenti di tecnica chirurgica
- Disegno preoperatorio Scelta del tipo di incisione Scollamento ed allestimento del lembo addominale Plastica della parete muscolare Chiusura dello “spazio morto” Riposizionamento della cicatrice ombelicale Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi Sutura del sottocute e della cute Medicazione compressiva

16 Addominoplastica nel paziente obeso: Disegno preoperatorio
Il disegno, da definire in funzione della incisione programmata, deve essere eseguito con il paziente in ortostatismo con i seguenti punti di repere: Spine iliache anteriori – superiori. Vertice superiore della cicatrice ombelicale. Limite superiore della regione pubica. Importante è anche disegnare la linea mediana tra la fossetta giugulare dello sterno e la sinfisi pubica.

17 Disegno preoperatorio: Punti di repere
Spine iliache anteriori – superiori Vertice superiore della cicatrice ombelicale Limite superiore della regione pubica

18 Addominoplastica nel paziente obeso: Tipologie di Incisione
Possono essere riferite a due tipologie principali: Incisioni esclusivamente trasversali. Incisioni trasversali e verticali. Nel paziente obeso vanno modulate in base a: - Caratteristiche morfologiche del paziente Volume e caratteristiche dell’area da asportare Presenza di asimmetrie Presenza di patologie associate (ernie, laparoceli, intertrigo…) Presenza di esiti cicatriziali da pregressi interventi chirurgici

19 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale
Incisioni esclusivamente trasversali. (Grazer, Regnault, Pitanguy, ecc..) Sono utilizzate nei casi in cui l’eccesso dermo –adiposo è localizzato prevalentemente nei quadranti addominali inferiori. La scelta del tipo di incisione è legata e modulata in base al quadro clinico del paziente.

20 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale
Esistono vari tipi di incisione, che determinano la forma e la posizione della cicatrice finale. Incisione sec. Serson Incisione sec. Regnault Incisione sec. Callia-Pitanguy

21 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale
Incisione sec. Grazer

22 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale – accorgimenti di tecnica -
Per ottenere un buon risultato è fondamentale ricorrere a 3 accorgimenti di tecnica: 1. La linea di incisione inferiore deve essere posizionata quanto più in basso possibile e più precisamente al margine superiore della regione pubica. Linea di incisione inferiore

23 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale – accorgimenti di tecnica -
2. La lunghezza delle due linee di incisione ( superiore ed inferiore ) deve essere identica. A B A B =

24 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale – accorgimenti di tecnica -
3. L’incisione del sottocute deve essere orientata obliquamente in modo da favorire un idoneo riposizionamento cutaneo. NO NO SI

25 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale e verticale
Incisioni trasversali e verticali ( ad ancora, a T invertita, a fior di giglio, etc..) Sono impiegate nei casi di eccesso dermo – adiposo diffuso anche ai quadranti addominali superiori ed in caso di pazienti ex obesi che hanno subito un grande dimagramento con enorme eccesso cutaneo residuo.

26 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale e verticale – accorgimenti di tecnica -
In caso di incisione di questo tipo un importante accorgimento di tecnica è rappresentato dal posizionamento della stessa a circa 7-8 cm dal processo xifoideo sternale. Questo consente, al momento della sutura, di riparare il “dog ear” (“orecchio di cane”) che quasi sempre residua in regione epigastrica.

27 Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale
Nell’allestimento del lembo di riposizionamento cutaneo riveste fondamentale importanza la dissezione che deve essere meno ampia, di quanto avviene in chirurgia estetica, date le maggiori problematiche vascolari, il maggiore spessore del pannicolo e la maggiore disponibilità nel paziente obeso di tessuti che permettono di: 1. Ottenere ugualmente un’agevole chiusura della perdita di sostanza residua. 2. Ridurre al minimo la tensione sulla sutura sottocutanea e cutanea con buon esito cicatriziale finale.

28 Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale
Area di scollamento: Porzione da asportare

29 Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale - accorgimenti di Tecnica - Il piano ideale di scollamento è rappresentato dalla fascia muscolare, che deve essere possibilmente separata, senza lesioni, dallo strato adiposo, al fine di evitare liponecrosi dei residui adiposi e conseguente possibile formazione di sieromi.

30 Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolare - accorgimenti di Tecnica -
Deve essere sempre eseguita ed è costituita da: 1. Plicatura dei retti addominali 2. (Plicatura degli obliqui esterni) Essa consente: - Appiattimento del ventre Riduzione delle circonferenze Correzione di eventuali patologie associate (ernie, laparoceli)

31 La plicatura dei retti viene eseguita tramite sutura a punti staccati per tutta la lunghezza della linea alba. Al di sotto dell’ombelico, una maggiore ampiezza della plicatura determina appiattimento della regione sovrapubica. a) area di plicatura dei retti b) limite dell’area di dissezione c) Porzione dermo – adiposa addominale da asportare a b c

32 La plicatura degli obliqui viene effettuata dalle ultime coste alla spina iliaca anteriore superiore. Modulando l’ampiezza della plicatura al di sopra dell’ombelico si può ottenere la riduzione della circonferenza minima addominale. a) area di plicatura dei mm obliqui b) estensione dell’area di dissezione c) Porzione dermo – adiposa addominale da asportare b a a c

33 Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolare - accorgimenti di Tecnica -

34 Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica – Chiusura dello “Spazio Morto”
La chiusura dello “spazio morto”, conseguente allo scollamento effettuato per allestire il lembo addominale da trasporre, è di notevole importanza al fine di: Ridurre al minimo la possibilità di insorgenza di ematomi e sieromi. Favorire una più veloce solidarizzazione fra il piano sottocutaneo e quello muscolo – fasciale. Ridurre le secrezioni con rimozione più veloce dei drenaggi. Ridurre la tensione sulla cicatrice.

35 Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina – Tissucol ® )
Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica – Chiusura dello “Spazio Morto” Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina – Tissucol ® )

36 Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica – Chiusura dello “Spazio Morto”
Utilizzo di punti di sutura in polifilamento intrecciato riassorbibile ( Vicryl® - Vicryl Plus® 2/0 )

37 Addominoplastica nel paziente obeso: Riposizionamento cicatrice ombelicale
L’ombelico va sempre conservato e riposizionato con particolari accorgimenti tecnici: Misurazione preoperatoria della distanza ombelico – pubica. Ancoraggio dell’ombelico alla parete tramite sutura. Modica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo. Incisioni a “Scudo” effettuate sia al momento del distacco durante l’allestimento del lembo, sia al momento del riposizionamento sul lembo addominale trasposto.

38 Ancoraggio dell’ombelico alla parete tramite sutura.
Modica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo. Permettono di conferire all’ombelico la sua naturale depressione rispetto al resto della regione addominale.

39 Addominoplastica nel paziente obeso: Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi
L’utilizzo dei drenaggi è indicato sia per prevenire la raccolta di eventuali secrezioni siero-ematiche sia come spia di un eventuale sanguinamento. Risulta pertanto di fondamentale importanza posizionare due o più tubi di drenaggio ( rotondi, scanalati,Ø 15 – 19 FR) nella porzione superiore ed in quella inferiore della neocavità che vengono fatti fuoriuscire da piccole incisioni separate praticate a livello del pube (la peluria pubica nasconderà la cicatrice residua) e collegati al sistema di aspirazione. Devono essere rimossi dopo 48 h.

40 Addominoplastica nel paziente obeso: Sutura del sottocute e della cute
La sintesi del sottocute deve essere realizzata in più strati utilizzando filamenti di calibro adeguato, riassorbibili e/o attivi (Vicryl® - Vicryl Plus®), a punti staccati con nodo introflesso. La sintesi della cute è realizzata con sutura continua intradermica o a sopraggitto e completata con l’applicazione di adesivo tissutale (Dermabond®). nodo introflesso

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43 Addominoplastica nel paziente obeso: Complicanze
Ematoma, Sieroma Infezione Tromboflebite ed embolia polmonare Diastasi della ferita Necrosi distale del lembo Ipoestesia / Anestesia dell’area distale del lembo Asimmetrie Insufficiente asportazione dermo - adiposa Necrosi dell’ombelico Recidiva di ernie e laparoceli

44 Grazie per l’attenzione


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