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Laddominoplastica nellobeso: accorgimenti di tecnica Cattedra – U.O. – Scuola di Specializzazione – di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Università degli.

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1 Laddominoplastica nellobeso: accorgimenti di tecnica Cattedra – U.O. – Scuola di Specializzazione – di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Università degli Studi di Siena Direttore: Prof. Carlo DAniello XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005 Prof. Luca Grimaldi

2 Il paziente obeso si può rivolgere al chirurgo plastico al termine di un percorso dietetico/terapeutico multidisciplinare, oppure, come sempre più spesso accade, per demandareab initio alla chirurgia plastica le soluzioni di problemi estetici, funzionali, emozionali.

3 Trattamento multidisciplinare Chirurgo bariatricoChirurgo plastico Internista DietologoPsicologo

4 Con il termine Addominoplasticasi intende definire qualsiasi intervento chirurgico eseguito con finalità plastiche - ricostruttive ed estetiche a carico della parete addominale, con o senza dermolipectomia. Nel paziente obeso lAddominoplastica deve essere sempre associata alla Dermolipectomia, che può comportare lasportazione di notevoli quantità di tessuto dermo – adiposo (nella nostra esperienza anche fino a 12 Kg).

5 Funzionali Estetiche Psicologiche Addominoplastica nel paziente obeso: Indicazioni

6 Dolore. Dolore. Difficoltà nei movimenti. Difficoltà nei movimenti. Impedimenti nel vestiario. Impedimenti nel vestiario. Limitazioni ed impedimenti in ambito lavorativo. Limitazioni ed impedimenti in ambito lavorativo. Irritazioni ed infezioni cutanee. Irritazioni ed infezioni cutanee. Patologie associate ( Es.: diastasi della parete dei muscoli addominali coneventuale presenza di patologia erniaria). Patologie associate ( Es.: diastasi della parete dei muscoli addominali coneventuale presenza di patologia erniaria). Addominoplastica nel paziente obeso: Principali Indicazioni Funzionali

7 Alterata percezione dello schema corporeo. Alterata percezione dello schema corporeo. Difficoltà nei rapporti interpersonali. Difficoltà nei rapporti interpersonali. Sindromi disadattative. Sindromi disadattative. Addominoplastica nel paziente obeso: Indicazioni Psicologiche

8 I° Grado: Il pannicolo supera la linea della peluria pubica, ma non arriva a ricoprire tutto il monte del pube Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

9 II° Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire lintero pube Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

10 III° Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire la parte superiore della coscia Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

11 IV° Grado: Il pannicolo si estende fino a metà coscia Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

12 V° Grado: Il pannicolo si estende a coprire il ginocchio Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

13 Grandi dimagramenti Addominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici

14 In questi pazienti lampiezza delle resezioni dermo – adipose, lentità degli scollamenti, lalto rischio di sanguinamenti, in una situazione metabolica e clinica patologica rendono necessari specifici accorgimenti tecnici e terapeutici. Addominoplastica nel paziente obeso: Strategia Chirurgica

15 - Disegno preoperatorio - Scelta del tipo di incisione - Scollamento ed allestimento del lembo addominale - Plastica della parete muscolare - Chiusura dello spazio morto - Riposizionamento della cicatrice ombelicale - Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi - Sutura del sottocute e della cute - Medicazione compressiva Addominoplastica nel paziente obeso: Accorgimenti di tecnica chirurgica

16 Il disegno, da definire in funzione della incisione programmata, deve essere eseguito con il paziente in ortostatismo con i seguenti punti di repere: - Spine iliache anteriori – superiori. - Vertice superiore della cicatrice ombelicale. - Limite superiore della regione pubica. Importante è anche disegnare la linea mediana tra la fossetta giugulare dello sterno e la sinfisi pubica. Importante è anche disegnare la linea mediana tra la fossetta giugulare dello sterno e la sinfisi pubica. Addominoplastica nel paziente obeso: Disegno preoperatorio

17 Vertice superiore della cicatrice ombelicale Limite superiore della regione pubica Spine iliache anteriori – superiori Disegno preoperatorio: Punti di repere

18 Possono essere riferite a due tipologie principali: - Incisioni esclusivamente trasversali. - Incisioni trasversali e verticali. Nel paziente obeso vanno modulate in base a: - Caratteristiche morfologiche del paziente - Volume e caratteristiche dellarea da asportare - Presenza di asimmetrie - Presenza di patologie associate (ernie, laparoceli, intertrigo…) - Presenza di esiti cicatriziali da pregressi interventi chirurgici Addominoplastica nel paziente obeso: Tipologie di Incisione

19 Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale Incisioni esclusivamente trasversali. (Grazer, Regnault, Pitanguy, ecc..) Sono utilizzate nei casi in cui leccesso dermo –adiposo è localizzato prevalentemente nei quadranti addominali inferiori. La scelta del tipo di incisione è legata e modulata in base al quadro clinico del paziente.

20 Incisione sec. Serson Esistono vari tipi di incisione, che determinano la forma e la posizione della cicatrice finale. Incisione sec. Regnault Incisione sec. Callia-Pitanguy Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale

21 Incisione sec. Grazer Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale

22 Per ottenere un buon risultato è fondamentale ricorrere a 3 accorgimenti di tecnica: 1. La linea di incisione inferiore deve essere posizionata quanto più in basso possibile e più precisamente al margine superiore della regione pubica. Linea di incisione inferiore Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale – accorgimenti di tecnica -

23 B A A B = 2. La lunghezza delle due linee di incisione ( superiore ed inferiore ) deve essere identica.

24 3. Lincisione del sottocute deve essere orientata obliquamente in modo da favorire un idoneo riposizionamento cutaneo. NO SI Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale – accorgimenti di tecnica -

25 Incisioni trasversali e verticali ( ad ancora, a T invertita, a fior di giglio, etc..) Sono impiegate nei casi di eccesso dermo – adiposo diffuso anche ai quadranti addominali superiori ed in caso di pazienti ex obesi che hanno subito un grande dimagramento con enorme eccesso cutaneo residuo. Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale e verticale

26 In caso di incisione di questo tipo un importante accorgimento di tecnica è rappresentato dal posizionamento della stessa a circa 7-8 cm dal processo xifoideo sternale. Questo consente, al momento della sutura, di riparare il dog ear (orecchio di cane) che quasi sempre residua in regione epigastrica. Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale e verticale – accorgimenti di tecnica -

27 Nellallestimento del lembo di riposizionamento cutaneo riveste fondamentale importanza la dissezione che deve essere meno ampia, di quanto avviene in chirurgia estetica, date le maggiori problematiche vascolari, il maggiore spessore del pannicolo e la maggiore disponibilità nel paziente obeso di tessuti che permettono di: 1. Ottenere ugualmente unagevole chiusura della perdita di sostanza residua. 2. Ridurre al minimo la tensione sulla sutura sottocutanea e cutanea con buon esito cicatriziale finale. Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale

28 Porzione da asportare Area di scollamento: Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale

29 Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominale - accorgimenti di Tecnica - Il piano ideale di scollamento è rappresentato dalla fascia muscolare, che deve essere possibilmente separata, senza lesioni, dallo strato adiposo, al fine di evitare liponecrosi dei residui adiposi e conseguente possibile formazione di sieromi.

30 Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolare - accorgimenti di Tecnica - Deve essere sempre eseguita ed è costituita da: 1. Plicatura dei retti addominali 2. (Plicatura degli obliqui esterni) Essa consente: - Appiattimento del ventre - Riduzione delle circonferenze - Correzione di eventuali patologie associate (ernie, laparoceli)

31 La plicatura dei retti viene eseguita tramite sutura a punti staccati per tutta la lunghezza della linea alba. Al di sotto dellombelico, una maggiore ampiezza della plicatura determina appiattimento della regione sovrapubica. a) area di plicatura dei retti b) limite dellarea di dissezione c) Porzione dermo – adiposa addominale da asportare a b c

32 La plicatura degli obliqui viene effettuata dalle ultime coste alla spina iliaca anteriore superiore. Modulando lampiezza della plicatura al di sopra dellombelico si può ottenere la riduzione della circonferenza minima addominale. a) area di plicatura dei mm obliqui b) estensione dellarea di dissezione c) Porzione dermo – adiposa addominale da asportare a b a c

33 Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolare - accorgimenti di Tecnica -

34 La chiusura dello spazio morto, conseguente allo scollamento effettuato per allestire il lembo addominale da trasporre, è di notevole importanza al fine di: - Ridurre al minimo la possibilità di insorgenza di ematomi e sieromi. - Favorire una più veloce solidarizzazione fra il piano sottocutaneo e quello muscolo – fasciale. - Ridurre le secrezioni con rimozione più veloce dei drenaggi. - Ridurre la tensione sulla cicatrice. Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica – Chiusura dello Spazio Morto

35 Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina – Tissucol ® ) Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica – Chiusura dello Spazio Morto

36 Utilizzo di punti di sutura in polifilamento intrecciato riassorbibile ( Vicryl® - Vicryl Plus®2/0 ) Utilizzo di punti di sutura in polifilamento intrecciato riassorbibile ( Vicryl® - Vicryl Plus® 2/0 ) Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica – Chiusura dello Spazio Morto

37 Lombelico va sempre conservato e riposizionato con particolari accorgimenti tecnici: 1. Misurazione preoperatoria della distanza ombelico – pubica. 2. Ancoraggio dellombelico alla parete tramite sutura. 3. Modica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo. 4. Incisioni a Scudo effettuate sia al momento del distacco durante lallestimento del lembo, sia al momento del riposizionamento sul lembo addominale trasposto. Addominoplastica nel paziente obeso: Riposizionamento cicatrice ombelicale

38 Ancoraggio dellombelico alla parete tramite sutura. Modica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo. Permettono di conferire allombelico la sua naturale depressione rispetto al resto della regione addominale.

39 Lutilizzo dei drenaggi è indicato sia per prevenire la raccolta di eventuali secrezioni siero-ematiche sia come spia di un eventuale sanguinamento. Risulta pertanto dfondamentale importanza posizionaredue o più tubi di drenaggio ( rotondi, scanalati,Ø 15 – 19 FR) nella porzione superiore ed in quella inferiore della neocavità che vengono fatti fuoriuscire da piccole incisioni separate praticate a livello del pube (la peluria pubica nasconderà la cicatrice residua) e collegati al sistema di aspirazione. Devono essere rimossi dopo 48 h. Lutilizzo dei drenaggi è indicato sia per prevenire la raccolta di eventuali secrezioni siero-ematiche sia come spia di un eventuale sanguinamento. Risulta pertanto di fondamentale importanza posizionare due o più tubi di drenaggio ( rotondi, scanalati,Ø 15 – 19 FR) nella porzione superiore ed in quella inferiore della neocavità che vengono fatti fuoriuscire da piccole incisioni separate praticate a livello del pube (la peluria pubica nasconderà la cicatrice residua) e collegati al sistema di aspirazione. Devono essere rimossi dopo 48 h. Addominoplastica nel paziente obeso: Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi

40 Addominoplastica nel paziente obeso: Sutura del sottocute e della cute La sintesi del sottocute deve essere realizzata in più strati utilizzando filamenti di calibro adeguato, riassorbibili e/o attivi (Vicryl® - Vicryl Plus®), a punti staccati con nodo introflesso.La sintesi della cute è realizzata con sutura continua intradermica o a sopraggitto e completata con lapplicazione di adesivo tissutale (Dermabond®). La sintesi del sottocute deve essere realizzata in più strati utilizzando filamenti di calibro adeguato, riassorbibili e/o attivi (Vicryl® - Vicryl Plus®), a punti staccati con nodo introflesso. La sintesi della cute è realizzata con sutura continua intradermica o a sopraggitto e completata con lapplicazione di adesivo tissutale (Dermabond®). nodo introflesso

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43 Ematoma, Sieroma Infezione Tromboflebite ed embolia polmonare Diastasi della ferita Necrosi distale del lembo Ipoestesia / Anestesia dellarea distale del lembo Asimmetrie Insufficiente asportazione dermo - adiposa Necrosi dellombelico Recidiva di ernie e laparoceli Addominoplastica nel paziente obeso: Complicanze

44 Grazie per lattenzione


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