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Dott. Stefano Olmi II UO di Chirurgia Generale Centro di Chirurgia Laparoscopica e Mini-invasiva Primario Prof. ENRICO CROCE Ospedale S. Gerardo Monza.

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1 Dott. Stefano Olmi II UO di Chirurgia Generale Centro di Chirurgia Laparoscopica e Mini-invasiva Primario Prof. ENRICO CROCE Ospedale S. Gerardo Monza COMPLICANZE E RECIDIVE NEL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEI LAPAROCELI XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini maggio 2005

2 E il limite vero ed il tempo più difficile e pericoloso della procedura Ladesiolisi deve liberare completamente la superficie addominale Aderenze sono presenti nel 93 % dei pazienti sottoposti a chirurgia Lincidenza di lesioni viscerali varia dall 1 al 6 % (1 – 3 % open) La visione deve essere ottimale ed il chirurgo esperto, ottica angolata, pinze da presa atraumatiche, modesta trazione, lisi in punti diversi Per ridurre i rischi è consigliabile ridurre al minimo lutilizzo della corrente monopolare (T > 150 °). Meglio bipolare o ultrasuoni. Lutilizzo del dissettore ad ultrasuoni ha il vantaggio di facilitare il piano di scollamento grazie alleffetto cavitazionale ed alla diffusione di Co 2, ottimo effetto coagulo in assenza di sanguinamenti dalla parete, ha una diffusione termica laterale che non eccede i 3 mm (T 56 – 100°), ha una lama attiva Le Blanc KA, Am J Surg, 2000; Carbajo MA, Surg Endosc, 1999; Heniford BT, Surg Endosc 2001 Toy FK, Surg Endosc 1998; Koehler RH, JSLS 1999; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc 2002 Toy FK, Surg Endosc 1998; Koehler RH, JSLS 1999; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc 2002 ADESIOLISI/PERFORAZIONE

3 PERFORAZIONE CONVERSIONEMINILAPAROTOMIALAPAROSCOPIA INTERVENTO IN DUE TEMPI DOPO ALCUNI GG O 3 – 4 SETT INTERVENTO IN UN TEMPO Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000 Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005 Toy : 2/8 (25%) recidive per infezione protesi Heniford: 1 recidiva per infezione protesi Park : 2/7 (28%) per infezione protesi ADESIOLISI/PERFORAZIONE

4 Dolore da pneumoperitoneo (35 – 63%) Irrigare diaframma con 10 ml bupivacaina 0.5 % in 500 ml Fis Dolore in sede di trocar Dolore in sede di agraphes (25.6 % po) (7.4 % a 2 mesi) ( % 6 mesi) Entrapment nervoso o ischemia muscolare da punti e/o agraphes FANS Infiltrazioni di bupivacaina/lidocaina Rimozione agraphes laparoscopica Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Cunnife G, Am J Surg 1998; Gillian GK, JSLS 2002; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005 Carbajo MA, Surg Endosc 2003; LeBlanc KA, Hernia 2003; Bower CE, Surg Endosc 2004 DOLORE POST-OPERATORIO/ENTRAPMENT

5 Follow up 22 months EndoAnchor 55 ptsProtak 55 pts Average age58 (42 – 70)55 (40 – 73) BMI Defect dimensions cm13.1 (9 – 26)12.5 (9 – 24) Prosthesis dimensions 19 (30 x 20) 35 (20 x 25) 1 (37 x 28) 20 (30 x 20) 35 (20 x 25) Operative time71.6 (38 – 130)68.5 (40 – 120) Intra op complications1 (2 %)0 Post-op hospitalisation2.4 days (2 – 4)2.5 days (2 – 4) Seromas at 6 weeks4 (7 %) Neuralgia at 2 months2 (3.6 %) 1 (1.8 %)4 (7 %) 2 (3.6 %) Recurrences02 (3.6 %) Return to work activity13 days (10 – 16)16 days (10 – 22)

6 ADERENZE CON PROTESI ADERENZE CON AGRAPHES REAZIONE PERITONEALE DA AGRAPHES SUBOCCLUSIONE Cobb WS, Surg Clin N Am 2005 ; LeBlanc KA, Hernia 2004; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc – 3 %

7 Epiu frequente nella tecnica laparoscopica (2 – 16 %) soprattutto nei difetti superiori a 4 cm di diametro Ecograficamente è presente in tutti i pazienti e si definisce clinicamenete significante se persiste per più di 4 settimane (11.4 %) Si risolve spontaneamente in 8 – 10 settimane Evacuazione chirurgica solo se sintomatico o se non regredisce (2.6 %) Non va aspirato per il rischio di infezione della protesi e conseguente rimozione Bendaggio compressivo per 7 gg ne riduce la formazione favorendo aderenze tra protesi e sacco SIEROMA/INFEZIONE PROTESI Kyzer S, Surg Endosc 1999; Toy FK, Surg Endosc 1998; Le Blanc KA, Am J Surg 2000; Berger D, Surg Endosc 2002 Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ Ann Surg 2003; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005

8 PROTESI OVERLAP 5 CM Park 2 cm 10.7 % recidive Disegno del difetto erniario sulla cute Sospensione e fissaggio temporaneo della protesi con 4-6 punti transcutanei Double crown RECIDIVE (5.6 %)

9 PROTESI SOTTO TENSIONE INADEGUATO FISSAGGIO PROTESI (agraphes malposizionate, quantitamente insufficienti, single crown) RACCOLTE TRA PROTESI E PARETE TIPO DI AGRAPHES RECIDIVE Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Rosen M, Surg Endosc, 2002 Ben-Haim M, Surg Endosc, 2002; LeBlanc KA, Hernia 2003 Heniford B, J Am Coll Surg, 2000; Gillian GK, JSLS 2002 Cobb WS, Surg Clin N Am 2005; Sanchez L, Hernia 2004 Cobb WS, Surg Clin N Am 2005; Sanchez L, Hernia 2004

10 LAPAROSCOPIAOPEN DEGENZA MEDIA 3 gg 8 gg EMATOMI 3 % 8 % SIEROMI 11.4 % 9 % LESIONI VISCERALI 2 % 3 % SUB-OCCLUSIONE 2 % 4 % COMPL. RESPIRATORIE 0.1 % 2 % INFEZIONE PROTESI 0.6 % 5 % FASCITE NECROTIZZANTE 0 1 % DOLORE A 6 MESI 4 % 20 – 50 % RECIDIVE 5.6 % 12 % MORTALITA 0.2 % 1 % CONCLUSIONI RISULTATI LAPAROSCOPIA vs OPEN Chevrel JP, Hernia 1995; Flament JB, Incsional hernia, 1999; Temudom T, Surgery, 1996; Martin-Duce A, Hernia, 2001, Matapurkar BG, Wourld J Surg, 1991; Luijendijk RW, N Engl J Med, 2000; McLanahan D, Am J Surg, 1997; Molloy RG, Br J Surg, 1991; Mathonnet J, Chir, 1998; Flament JB, Incsional hernia, 1999; Arnoud JP, Hernia, 2000; Hamy P, Am J Surg, 2003; Bauer JJ, Mt Sinai J Med, 1999; Balen EM, Br J Surg, 1998; Utrera Gonzalez A, Am J Surg, 1999; Trupka AW, Chir, 1998; Gillion JF, Am J Surg, 1997; Petersen S, Eur J Surg, 2001; Matinez E, Hernia. 1999; Matinez E, Hernia. 1999; Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005


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