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TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: COME, DOVE E PERCHÉ M.F. Armellino Dipartimento di Emergenza AORN Cardarelli Napoli.

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1 TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: COME, DOVE E PERCHÉ M.F. Armellino Dipartimento di Emergenza AORN Cardarelli Napoli

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3 Ascessi Perianali Ghiandole di Hermann e Desfosses

4 Ascessi Perianali

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6 Ascesso Perianale Terapia chirurgica Incisione e Drenaggio Incisione e Drenaggio Incisione e Chiusura per Prima intenzione Incisione e Chiusura per Prima intenzione Fistulotomia primaria e Drenaggio dellascesso Fistulotomia primaria e Drenaggio dellascesso

7 Incisione e Drenaggio

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11 Incisione Curettage e Sutura Primaria Descritta da Ellis (Lancet 1951) Tecnica : - antibiotico preoperatorio - anestesia generale - anestesia generale - Incisione e drenaggio dellascesso - Incisione e drenaggio dellascesso - Curettage - Curettage - Chiusura con 2-3 punti profondi a - Chiusura con 2-3 punti profondi a materassaio in monofilamento materassaio in monofilamento - Clindamicina 150mg/ 6h per 4 gg - Clindamicina 150mg/ 6h per 4 gg - Rimozione punti in V gg (8-10 gg) - Rimozione punti in V gg (8-10 gg)

12 Incisione e Sutura Leaper & Goligher (DCR 1976) Leaper & Goligher (DCR 1976) Studio prospettico randomizzato vs trattamento tradizionale Studio prospettico randomizzato vs trattamento tradizionale Kronborg (Acta chir Scand 1984) Kronborg (Acta chir Scand 1984) Studio randomizzato con 3 anni di follow up Studio randomizzato con 3 anni di follow up Esclusi pz con orifizio fistoloso interno alla rettoscopia. Nessuna specillazione(Kronborg)

13 Incisione e Sutura Vantaggi Leaper & Goligher Outpatient Outpatient Tempi di guarigione ridotti: 10 gg vs 35 (p<0.002) Tempi di guarigione ridotti: 10 gg vs 35 (p<0.002) Ritorno al lavoro precoce: 8 gg vs 31 (p<0.002) Ritorno al lavoro precoce: 8 gg vs 31 (p<0.002)

14 Incisione e Sutura Recidiva Leaper & Goligher Leaper & Goligher Minor incidenza di Recidive (ascessi e fistole) anche se non statisticamente significativa Minor incidenza di Recidive (ascessi e fistole) anche se non statisticamente significativa Kronborg Kronborg a 3 anni: >incidenza di ascessi; = incidenza di fistole a 3 anni: >incidenza di ascessi; = incidenza di fistole Presenza di E.Coli > incidenza di recidiva Presenza di E.Coli > incidenza di recidiva Wilson (Br J Surg 1964) Wilson (Br J Surg 1964) recidiva 22% paz con sutura recidiva 22% paz con sutura Buchan – Grace (Br J Surg 1973) Buchan – Grace (Br J Surg 1973) recidiva 25% paz con incisione e drenaggio recidiva 25% paz con incisione e drenaggio

15 Incisione e Sutura Mortensen (DCR 1995) Mortensen (DCR 1995) Studio randomizzato clindamicina vs clindamicina e Gentacoll (gentamicina) Nessuna differenza significativa. Singola dose preoperatoria di Clindamicina 600 mg

16 Fistulotomia Primaria Identificazione dellorifizio fistoloso interno Identificazione dellorifizio fistoloso interno 1/3 dei pazienti 1/3 dei pazienti (Read-Abcarian DCR 1979,Ramanujam DCR 1981) (Read-Abcarian DCR 1979,Ramanujam DCR 1981) Mc Elwain > % su 1000 pz ) Mc Elwain > % su 1000 pz (DCR 1975) Non Identificazione orifizio interno Non Identificazione orifizio interno stretto follow up per ricerca fistola stretto follow up per ricerca fistola ( Knoefel Dig Surg Marti) ( Knoefel Dig Surg Marti)

17 Fistulotomia Primaria

18 Fistulotomia Primaria Recidive Fistulotomiadrenaggio Ramanujam DCR ,8% 3,7 % Schouten DCR ,9% 40,6 % Hong Ho DCR % (1,4 ascessi) 25 % (1,4 ascessi) Knoefel Dig Surg %34% Oliver Int J corectal Dis % (setone) 29%

19 Fistulotomia Primaria Continenza postoperatoria Incontinenza ai gas e Soiling nel 39,4% dopo fistulectomia + sfinterotomia interna parziale vs 21,4% Incontinenza ai gas e Soiling nel 39,4% dopo fistulectomia + sfinterotomia interna parziale vs 21,4% ( questionario -Schouten DCR 1991 ) ( questionario -Schouten DCR 1991 ) Nessuna alterazione della continenza nel post-op al controllo clinico e manometrico Nessuna alterazione della continenza nel post-op al controllo clinico e manometrico (Hong Ho DCR 1997 ) (Hong Ho DCR 1997 )

20 Fistulotomia Primaria Continenza postoperatoria Il rischio di incontinenza aumenta con una chirurgia più aggressiva e nelle recidive Il rischio di incontinenza aumenta con una chirurgia più aggressiva e nelle recidive (Knoefel Dig Surg 2000 ) (Knoefel Dig Surg 2000 ) La fistulotomia nelle fistole sottocutanee o sottomucose, nelle f. intersfinteriche e transfinteriche basse ha un basso rischio di incontinenza; mentre nelle fistole sovrafinteriche o transfinteriche alte o trattate con un tight seton vi è un alto rischio di incontinenza, in questi casi è opportuno limitarsi al semplice drenaggio La fistulotomia nelle fistole sottocutanee o sottomucose, nelle f. intersfinteriche e transfinteriche basse ha un basso rischio di incontinenza; mentre nelle fistole sovrafinteriche o transfinteriche alte o trattate con un tight seton vi è un alto rischio di incontinenza, in questi casi è opportuno limitarsi al semplice drenaggio (Oliver Int J corectal Dis 2003 ) (Oliver Int J corectal Dis 2003 )

21 TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: COME? Ricerca dellorifizio fistoloso interno alla rettoscopia Ricerca dellorifizio fistoloso interno alla rettoscopia Specillazione retrograda dellorifizio fistoloso Specillazione retrograda dellorifizio fistoloso Incisione e Drenaggio dellascesso Incisione e Drenaggio dellascesso Messa a piatto della fistola se transfinterica bassa Messa a piatto della fistola se transfinterica bassa

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31 TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: COME? Eccezioni Incisione e Drenaggio semplice Incisione e Drenaggio semplice - mancata identificazione della fistola - mancata identificazione della fistola - poca esperienza del chirurgo - poca esperienza del chirurgo - casi particolari (immunodepressi, - casi particolari (immunodepressi, onco-ematologici, etc ) onco-ematologici, etc )

32 TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: DOVE ? In Sala Operatoria In Sala Operatoria In Ambulatorio / PS In Ambulatorio / PS

33 TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: COME? Anestesia Loco-regionale Loco-regionale Generale Generale Locale Locale

34 TRATTAMENTO IN URGENZA DELLASCESSO PERIANALE: PERCHÉ ? Perirectal Abscess A Potentially Fatal Illness D.W. Bevans et al. Am J Surg 1973

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