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XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. Montecatini Terme 25-28 maggio 2005 Quando e Come Operare la Malattia Diverticolare del Colon U.O.C. di Chirurgia dUrgenza.

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1 XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. Montecatini Terme maggio 2005 Quando e Come Operare la Malattia Diverticolare del Colon U.O.C. di Chirurgia dUrgenza Direttore: Dott. Gaetano LOGRIECO Ospedale Generale Regionale Miulli Acquaviva delle Fonti (BA) Trattamentodella Malattia Diverticolare Complicata Liguori P., Di Pascale A., Logrieco G.

2 incidenza paesi industrializzat i paesi dieta povera di fibre 50-95% popolazione anziana > 60 anni asintomatici diverticolosidiscendentesigmadiverticolosidiscendentesigma

3 diverticolosi del colon 10-20% diverticolite riacutizzazioni 30% 45% entro un anno 90% entro 5 anni

4 Malattia Diverticolare Complicata stenosi 18%stenosi 18% perforazione 9%perforazione 9% ascesso 31%ascesso 31% fistolizzazione 5%fistolizzazione 5% emorragia 37%emorragia 37%

5 I stadioI stadio infiammazione peridiverticolare o ascesso pericolico II stadioII stadio ascesso intraddominale o retroperitoneale a sede pelvica III stadioIII stadio peritonite purulenta IV stadioIV stadio peritonite generalizzata con contaminazione fecale cavo addominale classificazione Hinchey Stadio della Malattia in Urgenza

6 I stadio Diverticolite. Ascesso pericolico Ascesso pelvico suscettibile di drenaggio percutaneo IIa stadio IIb stadio Ascesso complesso associato a fistola III stadio Peritonite purulenta diffusa IV stadio Peritonite fecale classificazione Wexner Stadio della Malattia in Urgenza e in Elezione

7 Rx clisma opaco d.c.Rx clisma opaco d.c. Schule 1904 ColonscopiaColonscopia TCTC Rx diretta addome in ortostasiRx diretta addome in ortostasi US addomeUS addome Rx clisma opaco gastrografinRx clisma opaco gastrografin CistografiaCistografia TCTC forme non complicate forme diagnostica strumentale formecomplicateformecomplicate

8 Terapia medica TC + US Stadio IIa Ascesso Stadio IIb Fistole Stadio I Sigmoidite Stadio III e IV Peritonite Diverticolite Acuta terapia medica evoluzione favorevole chirurgia elettiva differita terapia medica + radiologia interventistica insuccesso successo chirurgia durgenza

9 peritonite stercoraceaperitonite stercoracea peritonite purulenta da rottura ascessoperitonite purulenta da rottura ascesso ascesso addominale o pelvicoascesso addominale o pelvico formazione fistolaformazione fistola episodi ricorrenti diverticolite acutaepisodi ricorrenti diverticolite acuta impossibilità escludere neoplasiaimpossibilità escludere neoplasia stenosi intestinalestenosi intestinale insuccesso terapia medicainsuccesso terapia medica indicazioni trattamento chirurgico

10 quesiti quando operare quando operare quale tipo di intervento quale tipo di intervento

11 resezione sec. Hartmannresezione sec. Hartmann resezione e anastomosi in unico temporesezione e anastomosi in unico tempo con o senza colostomia colostomiacolostomia drenaggio TC- guidato e t. medicadrenaggio TC- guidato e t. medica drenaggio videolaparoscopicodrenaggio videolaparoscopico terapia chirurgica

12 chirurgia open videolaparoscopia

13 42pz età compresa fra 36 e 90 aa maschi 24 femmine casistica VL 10open 21VL 5open

14 38 discendente-sigma38 discendente-sigma 2 colon dx2 colon dx 2 flessura sin2 flessura sin sedesede emorragia 1emorragia 1 stenosi 18stenosi 18 ascessi 8ascessi 8 perforazioni 12perforazioni 12 fistole 3fistole 3 casistica complicanze

15 casistica chirurgica resezioni sec. Hartmann 17resezioni sec. Hartmann 17 resezione ileo-colica 2resezione ileo-colica 2 resezione e anastomosi 22resezione e anastomosi 22 unico tempo exeresi e sutura 1exeresi e sutura 1

16 casistica chirurgica videoassistita 5 conversioni la conversione non è un fallimento ma una evenienza possibile in situazioni difficili sindrome aderenziale diffusa con fissità sigma esindrome aderenziale diffusa con fissità sigma e fistola sigmoido-vescicale severa sindrome aderenzialesevera sindrome aderenziale in operata di plastica vescicale esito ascesso perisigmoideoesito ascesso perisigmoideo severa sindrome aderenzialesevera sindrome aderenziale fistola diverticolo angolo colico sinfistola diverticolo angolo colico sin in diverticolo trasverso

17 chirurgia VL non facile retrazione mesoretrazione meso scarsa mobilità viscerescarsa mobilità viscere massa diverticolaremassa diverticolare aderenze colo-coliche e colo-ilealiaderenze colo-coliche e colo-ileali identificazione segmento colico sanoidentificazione segmento colico sano Meinero 1996 situazionidifficili

18 chirurgia VL occlusione con grave squilibrio elettroliticoocclusione con grave squilibrio elettrolitico peritonite stercoracea diffusaperitonite stercoracea diffusa peritonite con anuria e shock setticoperitonite con anuria e shock settico shock emorragico ipovolemico scompensatoshock emorragico ipovolemico scompensato

19 chirurgia VL inefficace toilette in VL inquinamentofecale peritonitepurulenta lavaggi- aspirazione

20 chirurgia VL < trauma intraoperatorio < aderenze postoperatorie < dolore postoperatorio < morbilità ferita rapida ricanalizzazione rapida ripresa

21 conclusioni intervento con resezione e anastomosi in unico tempo Lapproccio VL non ha modificato né il timing né la scelta del tipo di intervento Resezione sec. Hartmann conserva il suo razionale nelle situazioni difficili

22 gold standard malattia diverticolare selezione pazienti esperienza operatore

23 ….non esistono regole ma solo circostanze…. Balzac


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