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OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIA U.O.C. CHIRURGIA GENERALE Sito web:

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Presentazione sul tema: "OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIA U.O.C. CHIRURGIA GENERALE Sito web:"— Transcript della presentazione:

1 OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIA U.O.C. CHIRURGIA GENERALE Sito web: DIRETTORE: R. MACARONE PALMIERI al Perforazione rettale: una grave complicanza della emorroidopessi con suturatrice meccanica. Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura. Forti A, Consolo S, Macarone Palmieri R XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI Maggio Montecatini Terme

2 … la prolassectomia mucosa rettale con stapler rappresenta oggi il gold standard nel trattamento della malattia emorroidaria, avendo dimostrato risultati migliori rispetto alle tecniche tradizionali di emorroidectomia sia in termini di qualità di vita che di complicanze precoci e tardive... Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8

3 ascesso perianale 0.8% Emorroidopessi con suturatrice (EPS) 1409 casi 1409 casi dolore 4.7% sanguinamento con reintervento 4.2% incontinenza ai gas 3.6% tromboflebite emorroidaria esterna 3.1% recidiva del prolasso 3.0% edema perianale 2.7% stenosi anale 2.1% ematoma sottomucoso 1.4% nessuna complicanza maggiore Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme

4 Caso Clinico Uomo di 41 anni, ASA: 1 Emorroidi di III grado con asimmetria del prolasso Intervento chirurgico: EPS Strumentario : Strumentario : PPH Ethicon Endo-Surgery ® Tecnica: Longo A 1° operatore con esperienza rispondente ai requisiti della Consensus Development Conference* * Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nystrom PO, * Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nystrom PO, Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A. Colorectal Dis. 2003; 5:

5 Esame postestrattivo del resecato rettale: anello di altezza compresa tra 1 e 3.7 cm; cilindro rettale comprendente mucosa, sottomucosa e parte della tunica muscolare allE. I.

6 Esame postestrattivo della suturatrice: anomala persistenza di tre agrafes metalliche aperte sulla testina Esplorazione digitale ed anoscopica peroperatoria dellanoretto: Esplorazione digitale ed anoscopica peroperatoria dellanoretto: rima di sutura incompleta per un tratto subcentimetrico posteriore rima di sutura incompleta per un tratto subcentimetrico posteriore XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme

7 Rx standard in tabula: retropneumoperitoneo massivo

8 Rx standard in tabula: pneumomediastino

9 Conferma diagnostica in tabula di perforazione rettale con: in tabula di perforazione rettale con: Proctoscopia gasless Proctoscopia gasless Rx con Gastrografin ® Rx con Gastrografin ® XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme

10 CT: spandimento presacrale, perirettale e lungo lo psoas sn del mdc CT: spandimento presacrale, perirettale e lungo lo psoas sn del mdc

11 Rischio di sepsi* per diffusione pelvica retroperitoneale mediastinica *30-50% mortalità Fishel RS, Are C. Current Surgical Therapy 8/E 2004: XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme

12 Laparatomia durgenza Laparatomia durgenza riconoscimento di lesione rettale subcentrimetrica a circa 7 cm dal riconoscimento di lesione rettale subcentrimetrica a circa 7 cm dalm.a. resezione colorettale bassa secondo H. Hartmann resezione colorettale bassa secondo H. Hartmann XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme

13 Esame istologico postoperatorio: perforazione a tutto spessore di 0.6 cm in corrispondenza di unarea di perdita di sostanza mucosa con linea di punti metallici incompleta Esame istologico postoperatorio: perforazione a tutto spessore di 0.6 cm in corrispondenza di unarea di perdita di sostanza mucosa con linea di punti metallici incompleta

14 Decorso post-operatorio G 0 degenza intensiva; antibioticoterapia fino a G 5 : antibioticoterapia fino a G 5 : Imipenem 500 mg q.i.d. Imipenem 500 mg q.i.d. Metronidazolo 500 mg t.i.d. Metronidazolo 500 mg t.i.d. G 6 CT torace e addome: falda di pneumomediastino dx falda di pneumomediastino dx G 14 dimissione XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme

15 Perforazione rettale in corso di EPS inchiesta, con garanzia dell anonimato, su 4635 EPS eseguite in 224 Dipartimenti di Chirurgia in RFT nel 1999: 3 casi di perforazione rettale che hanno richiesto 2 colostomie temporanee ed 1 colostomia definitiva Lancet 2000; 356: 2187 Herold A, Kirsch JJ. Lancet 2000; 356: 2187 nel 2002: 1 caso di perforazione rettale sulla linea di sutura che ha necessitato colostomia temporanea Ripetti V et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: nel 2003: 1 caso di perforazione rettale e peritonite fecale con conseguente laparatomia e colostomia definitiva nel 2003: 1 caso di perforazione rettale e peritonite fecale con conseguente laparatomia e colostomia definitiva Wong LY et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: Wong LY et al. Dis Colon Rectum 2003; 46:

16 Ipotesi sulle cause della perforazione rettale XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme 1 Errore tecnico 2 3 Pericolosità intrinseca della metodica Malfunzionamento dispositivo

17 * Nel trial randomizzato e controllato di Singapore* 100% dei cilindri mucosi/sottomucosi resecati il 100% dei cilindri mucosi/sottomucosi resecati presentava tessuto muscolare in corso di EPS presentava tessuto muscolare allesame istologico. * *Ho YK et al. Dis Colon Rectum 2000; 43: Ipotesi sulle cause della perforazione rettale XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme Confezione di borsa di tabacco troppo profonda 1 Errore tecnico

18 prolasso mucoso asimmetrico la suturatrice potrebbe disassarsi durante lavvitamento Nel caso di prolasso mucoso asimmetrico la suturatrice potrebbe disassarsi durante lavvitamento della testina non riuscendo a serrare le agrafes sul settore di circonferenza con meno resecato XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme Ipotesi sulle cause della perforazione rettale 2 Pericolosità intrinseca della metodica

19 malfunzionamento della suturatrice* Non è possibile escludere lipotesi di un malfunzionamento della suturatrice* con sezione dei tessuti rettali non accompagnata dalla simultanea sutura completa dei medesimi *Bencini L et al. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-7 *Bencini L et al. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-7 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme Ipotesi sulle cause della perforazione rettale 3 Malfunzionamento dispositivo

20 Conclusioni Descrizione della 6° perforazione del retto in corso di EPS Diagnosi precoce di perforazione rettale extraperitoneale in corso di EPS: esplorazione digitale della sutura esplorazione digitale della sutura ricognizione con lanoscopio fenestrato ricognizione con lanoscopio fenestrato XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme

21 Se sospetto diagnostico di perforazione rettale Rx diretta addome peroperatoria peroperatoria Rx con gastrografin peroperatorio Se dubbio persistente CT addome/pelvi

22 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme Perforazione rettale extraperitoneale extraperitoneale senza coinvolgimento retroperitoneale/sepsi retroperitoneale/sepsi Colostomia escludente su bacchetta su bacchetta Coinvolgimentoretroperitoneale/sepsi Resezione rettocolica secondo H. Hartmann Timing dellintervento emergenza/urgenza

23 E necessaria uninformazione esauriente al paziente ed una integrazione specifica nel consenso informato sulla reale entità e gravità delle complicanze … some complications after stapled hemorrhoidopexy are particurarly serious, especially bleeding and sepsis… Oughriss M et al. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29:

24 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI maggio Montecatini Terme Obbligatorietà della segnalazione dellevento avverso della segnalazione dellevento avverso … gli operatori sanitari pubblici e privati devono comunicare i dati relativi agli incidenti che hanno coinvolto un dispositivo al Ministero della Sanità… … Il Ministero della Sanità classifica e valuta i dati riguardanti gli incidenti… D.L. 24 febbraio 1997, n. 46 Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici. G. U., 6 Marzo 1997, n. 54, s.o. report adverse events to manufacturers... it is important for health-care providers to report adverse events to manufacturers so that they may work to improve the design of these devices and reduce use errors that contribute to the events… Brown SL, Woo EK. J Am Coll Surg. 2004; 199 (3):


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