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XXIV Congresso Nazionale ACOI. Montecatini Terme 2005 La calcolosi incidentale del coledoco. Nostra esperienza. AZ USL 3 PISTOIA – ZONA VALDINIEVOLE PRESIDIO.

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1 XXIV Congresso Nazionale ACOI. Montecatini Terme 2005 La calcolosi incidentale del coledoco. Nostra esperienza. AZ USL 3 PISTOIA – ZONA VALDINIEVOLE PRESIDIO OSPEDALIERO SS COSMA E DAMIANO U.O. CHIRURGIA GENERALE (Primario dr A. VELTRONI)

2 Diagnosi preoperatoria - Trattamento sequenziale ERCP + SE VLC (dopo ore ) ERCP + SE VLC (dopo ore ) - Trattamento solo laparoscopico estrazione trans-cistica estrazione trans-cistica estrazione trans-coledocotomica estrazione trans-coledocotomica - Trattamento chirurgico classico estrazione transpapillotomica e/o coledocotomica estrazione transpapillotomica e/o coledocotomica - Trattamento endo-laparoscopico (rendez-vous)

3 Diagnosi intraoper.(incidentale) - Trattamento sequenziale inverso VLC ERCP + SE VLC ERCP + SE - Trattamento solo laparoscopico estrazione trans-cistica estrazione trans-cistica estrazione trans-coledocotomica estrazione trans-coledocotomica - Trattamento chirurgico classico (conversione ) estrazione transpapillotomica e/o coledocotomica estrazione transpapillotomica e/o coledocotomica - Trattamento endo-laparoscopico (rendez-vous)

4 Importanza della colangiografia intraoperatoria (C.I.O.) La sensibilita della C.I.O. nella diagnosi di litiasi della VBP è superiore al 95%. Conferma o meno la diagnosi preoperatoria di litiasi della via biliare principale. Evidenzia la calcolosi incidentale. Evidenzia la calcolosi incidentale. Aiuta a ridurre il numero di lesioni della via biliare,riduce la gravità delle stesse,facilita la loro diagnosi intraoperatoria e quindi ne migliora la prognosi. Aiuta a ridurre il numero di lesioni della via biliare,riduce la gravità delle stesse,facilita la loro diagnosi intraoperatoria e quindi ne migliora la prognosi.

5 Nostro protocollo nella calcolosi colecisto- coledocica sospettata o incidentale. Open laparoscopy (tecnica alla francese) Colangiografia intraoperatoria di routine con catetere venoso in poliuretano di 70 cm radiopaco utilizzando come mezzo di contrasto Uromiro al 33%. Confermata la diagnosi si spinge il catetere in duodeno e si introduce un filo guida da 0,25 o 0,21 in. Si prosegue con il distacco parziale della colecisti senza sezionare il cistico. Si introduce un duodenoscopio operativo con il quale si recupera (aiutato dal chirurgo) il filo guida con unansa da polipectomia od un dormia facendolo fuoriuscire dal canala operativo.

6 Sul filo guida si fa scorrere un papillotomo a due vie che attraversa agevolmente la papilla di Vater. Si esegue la papillosfinterotomia. Bonifica della VBP con Dormia e/o Fogarty. Controlli colangiografici con Fogarty o per via trans- cistica. Eventuale posizionamento di Sondino Naso-Biliare in caso di ittero marcato, calcolosi multipla, o litotripsia. Completamento della colecistectomia.

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13 Vantaggi del rendez-vous endo-laparoscopico - Evita lesecuzione di ERCP preoperatorie inutili - Evita lesecuzione di ERCP preoperatorie inutili (in particolare nei paz. con bassa probabilità di (in particolare nei paz. con bassa probabilità di coledocolitiasi che risulteranno negatvi alla C.I.O.). coledocolitiasi che risulteranno negatvi alla C.I.O.). -- Si riduce al minimo il rischio di pancreatite e di insuccesso nella procedura di bonifica con lutilizzo sistematico dellincannulamento endoscopico della papilla con la tecnica del filo guida introdotto attraverso il cistico. -- Si riduce al minimo il rischio di pancreatite e di insuccesso nella procedura di bonifica con lutilizzo sistematico dellincannulamento endoscopico della papilla con la tecnica del filo guida introdotto attraverso il cistico. -- Possibilità di manovre combinate con il chirurgo durante la bonifica della VBP. -- Possibilità di manovre combinate con il chirurgo durante la bonifica della VBP. -- Possibilita di posizionamento al termine della bonifica -- Possibilita di posizionamento al termine della bonifica di un sondino naso-biliare. di un sondino naso-biliare.

14 Vantaggi del rendez-vous endo-laparoscopico -Riduce i tempi di degenza rispetto alla sequenziale. -Riduce i tempi di degenza rispetto alla sequenziale. -Riduce il tasso di morbidita post-operatoria (rispetto al trattamento solo laparoscopico con coledocotomia) -Riduce il tasso di morbidita post-operatoria (rispetto al trattamento solo laparoscopico con coledocotomia)

15 Problematiche aperte - Necessita di un team di endoscopisti chirurghi esperti disponibili durante - Necessita di un team di endoscopisti chirurghi esperti disponibili durante le sedute operatorie di chirurgia biliare le sedute operatorie di chirurgia biliare - Le sedute debbono essere programmate in tale ottica. - Le sedute debbono essere programmate in tale ottica. - Allungamento dei tempi operatori (che - Allungamento dei tempi operatori (che si riducono progressivamente con laffinamento della tecnica sia chirurgica si riducono progressivamente con laffinamento della tecnica sia chirurgica che endoscopica) che endoscopica)

16 Casistica rendez-vous Dal 2000 al 2004 sono stati eseguiti Dal 2000 al 2004 sono stati eseguiti 965 interventi per litiasi biliare. 965 interventi per litiasi biliare. In 85 pazienti con calcolosi colecisto-coledocica è stato tentato un rendez-vous endo-laparoscopico che ha avuto successo in 71 casi (85,5%). In 85 pazienti con calcolosi colecisto-coledocica è stato tentato un rendez-vous endo-laparoscopico che ha avuto successo in 71 casi (85,5%). Nei restanti 14 casi si è completato lintervento per via laparotomica. Nei restanti 14 casi si è completato lintervento per via laparotomica.

17 Calcolosi incidentale Su 14 casi osservati (1,4%): Su 14 casi osservati (1,4%): 8 paz. trattati con rendez-vous (7 con esito positivo). 4 paz. trattati con conversione open (endoscopista non disponibile) 2 paz.con calcolosi coledocica evidenziata durante chirugia open (controndicazioni alla laparoscopia).

18 Complicanze 1 pancreatite di media gravità 1 pancreatite di media gravità 2 sanguinamenti dalla papillotomia 2 sanguinamenti dalla papillotomia (risolti con terapia medica) (risolti con terapia medica)

19 Conclusioni Luso di routine della C.I.O. è indispensabile sia per la conferma dei casi sospetti che per la scoperta della calcolosi incidentale. Luso di routine della C.I.O. è indispensabile sia per la conferma dei casi sospetti che per la scoperta della calcolosi incidentale. La tecnica del rendez-vous dà ottimi risultati in particolare se è possibile utilizzare il filo guida. Nella nostra esperienza questo riduce i tempi operatori aumentando la percentuale di riuscita di tale metodica. La disponibilita nei reparti di Chirurgia di endoscopisti chirurghi è fondamentale per il trattamento con rendez- vous della calcolosi colecisto-coledocica specie se incidentale.


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