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Perchè lincidenza dellAdc dellesofago distale e del cardias è in continuo aumento? Qualè il ruolo della prevenzione? Prof. Roberto Tersigni AZ. OSPEDALIERA.

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1 Perchè lincidenza dellAdc dellesofago distale e del cardias è in continuo aumento? Qualè il ruolo della prevenzione? Prof. Roberto Tersigni AZ. OSPEDALIERA S. CAMILLO – FORLANINI Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica U.O. Chirurgia Generale I Flajani Roma

2 Adc dellesofago e del cardias: Premesse La prognosi dei pazienti con adenocarcinoma dellesofago distale (Adc su Barrett) e del cardias è sfavorevole (50% a 1 anno, 15% a 5 anni) La diagnosi precoce è un fattore critico per migliorare la prognosi di queste neoplasie Lesofago di Barrett rappresenta la lesione precancerosa meglio conosciuta (associata ad un rischio di sviluppare un adenocarcinoma di )

3 Tumori dellesofago e stomaco: Studi di popolazione Botterweck AAM, et al. International J Epidemiol adenocarcinoma, stomach

4 Adc esofago e cardias: Studi di popolazione Conio M, et al. Gut 2001

5 AdenoCa esofago e cardias: Fattori di rischio Chow WH, et al. Cancer Res Adc esofago Metaplasia intestinale MRGE Dieta ricca di grassi Obesita Fumo ( assoc. debole ) Razza bianca Sesso maschile Adc cardias Metaplasia intestinale MRGE ( assoc. debole ) Dieta ricca di grassi Obesita ( assoc. debole ) Fumo

6 Adc cardias Infezione da H. pylori (dubbia) Chow WH, et al. Cancer Res Adc esofago Infezione da H. pylori Dieta ricca in fibre e frutta Vit A, Vit C AdenoCa esofago e cardias: Fattori protettivi

7 Esofago di Barrett: Definizione (A.C.G.1998) Cambiamento riconoscibile endoscopicamente della mucosa esofagea, di qualsiasi lunghezza, che mostra metaplasia intestinale (goblet cells) allesame istologico Sharma P. Aliment Pharmacol Ther. 2004

8 Incidenza del Barrett Conio M, et al. Gut

9 Incremento dellincidenza di EB in % delle biopsie esofagee Hurschler D, et al. Swiss Med Wkly EB % Biopsie Biopsie % EGDS EB % EGDS

10 Prevalenza del Barrett: Confronto tra studi di popolazione ed autoptici Prevalenza clinica82.6 per Prevalenza allautopsia 376 per Cameron AJ, et al. Gastroenterology Soltanto 1/5 dei pazienti con esofago di Barrett viene diagnosticato clinicamente

11 Dal Barrett allAdenocarcinoma Metaplasia intestinale Displasia basso grado Displasia alto grado Drewitz DJ, et al. Am J Gastroenterol. 1997

12 Barrett: Progressione a cancro The Seattle Barretts Esophagus Project Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612

13 Barrett: Progressione a cancro No HGD alle biopsie iniziali The Seattle Barretts Esophagus Project Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612

14 Barrett: Progressione a cancro HGD alle biopsie iniziali The Seattle Barretts Esophagus Project Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612

15 La MRGE come fattore di rischio per lAdc esofageo Aumento del Rischio Relativo di sviluppare un Adenocarcinoma dellesofago Pazienti con pirosi e rigurgito almeno una volta a settimana 8 volte Pazienti con sintomi notturni da reflusso11 volte Pazienti con più di 20 anni di reflusso43 volte Aumento del Rischio Relativo di sviluppare Esofago di Barrett Pazienti con più di 10 anni di reflusso 7 volte Lagergren J, et a. NEJM % dei pazienti con adenocarcinoma del cardias non hanno storia di MRGE 25% dei pazienti con Esofago di Barrett non presentano sintomi da reflusso

16 MRGE, EB ed Adenocarcinoma Incidenza di Adc in 786 pazienti con MRGE ed un follow-up fino a 20 anni Assenza di Esofago di Barrett 1/1500 persone-anno Esofago di Barrett allendoscopia iniziale 1/74 persone-anno Moghissi K, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1993

17 MRGE, EB ed Adenocarcinoma Rischio relativo di sviluppare un Adc esofageo ( paz. con MRGE vs controlli): NERD3.1 ( ) Esofagite4.5 ( ) Esofago di Barrett29.8 ( ) Solaymani-Dodaran M, et al. Gut. 2004

18 Scopi della terapia ideale nei pazienti con esofago di Barrett 1. Controllo dei sintomi della MRGE 2. Abolizione del reflusso acido e biliare in esofago 3. Prevenzione o eliminazione sviluppo complicanze 4. Prevenzione della estensione ed induzione della regressione della metaplasia intestinale 5. Prevenzione progressione a displasia, induzione della regressione della LGD ed eliminazione del rischio di comparsa delladenocarcinoma

19 Terapia medica vs. chirurgia Chirurgia 4678 pazienti/anno follow-up Incidenza cancro 3.8/1000 pazienti/anno Terapia medica 4906 pazienti/anno Incidenza cancro 5.3/1000 pazienti/anno Corey KE, et al. Am J Gastroenterol Persistenza di reflussi acidi (e biliari!) fino al 50% durante terapia medica vs. 20% dopo terapia chirurgica Ouatu-Lascar R, et al. Am J Gastroenterol. 1998

20 Esofago di Barrett: Ruolo della chirurgia antireflusso Lap Nissen 106 pazienti (follow-up medio: 40 mesi) Remissione totale dellEB nel 55% pazienti con short Barrett pH-metria negativa nel 90% dei pazienti con remissione Oelschlager BK, Barreca M, et al. Ann Surg. 2003

21 Esofago di Barrett: Ruolo della chirurgia antireflusso 58 pazienti con EB sottoposti a plastica sec. Nissen Remissione parziale o totale dellEB 35% Progressione 4 paz. (Displasia 2, Adc 2) Tutti e 4 con evidenza pH-metrica di recidiva di reflusso ORiordan JM, et al. Am J Surg. 2004

22 Chirurgia antireflusso in EB: Revisione letteratura ( ) Persistenza reflusso in pazienti con EB 35% Ricomparsa di reflusso biliare a 10 anni 95% Complicanze a distanza (ulcera peptica, stenosi, esofagite erosiva) 15%-30% Estensione metaplasia intestinale 16% Comparsa displasia basso grado 6% Comparsa adenocarcinoma 3.4% Csendes A. World J Surg. 2004

23 Chirurgia antireflusso in EB: Revisione letteratura ( ) Diversione duodenale (successo clinico 91% a più di 5 anni) 1. Scomparsa quasi completa del reflusso acido e duodenale 2. Regressione della LGD nel 60% dei pazienti 3. Non progressione a displasia o adenocarcinoma Csendes A. World J Surg ALTERNATIVA

24 Conclusioni 1 Lincidenza di Adc dellesofago distale ed in misura minore del cardias è in aumento (15% annuo) Le cause di tale fenomeno restano al momento ignote Possibili spiegazioni: Aumentato tasso di riconoscimento vs. reale incremento Differenti criteri di diagnosi di sito Maggiore precisazione dei sottotipi istologici Modificazione incidenza dei fattori di rischio

25 Conclusioni 2 Tra i fattori di rischio, la metaplasia intestinale è associata ad un elevato rischio di sviluppare un adenocarcinoma Il ruolo preventivo della terapia medica e della chirurgia sullevoluzione dallesofago di Barrett al cancro rimane controverso. I pazienti con BE necessitano di sorveglianza endoscopica con biopsie per permettere di identificare precocemente la displasia/neoplasia


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