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XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 La calcolosi incidentale del coledoco Il drenaggio della VBP ( transcistico\Kehr ) S.

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2 XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme Maggio 2005 La calcolosi incidentale del coledoco Il drenaggio della VBP ( transcistico\Kehr ) S. Lacitignola

3 CALCOLOSI DEL COLEDOCO 10– 15 % delle calcolosi della colecisti > 48 % nei pz. oltre i 70 aa. > 5% calcolosi incidentale della VBP

4 Laparoscopic cholecystectomy should not be considered complete if stones are left in the common bile duct ( Wayne H. Schwesinger )

5 Rimuovere i calcoli per via laparoscopica Convertire in una procedura open Lasciare i calcoli nella VBP

6 Rimozione dei calcoli dalla via biliare principale Successo %Mortalità % Successo %Mortalità % Metodo laparoscopico90 – – 1.0 Coledocotomia open96 – – 2.5 Sfinterotomia endoscopica80 – – 1.0

7 Rhodes M. - Laparoscopic exploration of the common bile duct : lessons learned from 129 consecutive cases. Br. J. Surg ; 82 : 666 – 668 Franklin M.E. jr. - Laparoscopic common bile duct exploration.. Surg. Laparosc. Endosc ; 4 : 119 – 124 Cushieri A. - EAES multicenter prospective randomized trial comparing two-stage versus single stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg. Endosc ; 13 : 952 – 957

8 Quali sono i pazienti idonei per il metodo transcistico ? Quali sono le controindicazioni al metodo transcistico ? Quale strumentazione è necessaria ? Quali tecniche hanno maggiore percentuale di successo ? Quale è la probabilità di successo di questo metodo ? Quali sono i potenziali svantaggi di questo metodo ? Quali sono le possibili complicanze di questo metodo ? Quali sono i risultati di questo metodo ?

9 Fattori che influenzano lapproccio alla esplorazione laparoscopica della v.b.p. Fattori Metodo transcistico Metodo coledocotomico Calcolo unico++ Calcoli multipli++ Calcolo con diam. 6 mm.-+ Calcoli intraepatici-+ Diam. dotto cistico < 4 mm.-+ Diam. dotto cistico > 4 mm.++ Diam. coledoco < 6 mm.+- Diam. coledoco > 6 mm.++ Confluenza laterale++ Confluenza posteriore-+ Confluenza distale-+ Scarsa abilità del chirurgo+- Buona abilità del chirurgo++

10 Holdsworth R.J. – Dynamics of bile flow through the human choledocal sphincter following exploration of the common bile duct. World J. Surg ; 13 :

11 Hans Kehr

12 Martin I.J. – Towards T-tube free laparoscopic bile duc exploration : a methodologic evolution during 300 consecutive procedures. Ann. Surg ; 228 :

13 Possibili complicanze dellutilizzo del tubo di Kehr Dislocazione con ostruzione della v.b.p. Leak biliare Erosione duodenale Fistola biliare persistente Colangite ascendente

14 Bernstain D.E. – Common bile duct obstruction following T-tube placement at laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest. Endosc ; 40 : 362 – 365

15 ESPERIENZA PERSONALE MARZO MAGGIO 2005 Calcolosi colecisto-coledocica TOTALE 3750 Calcolosi colecisti 3275 ( 87.3 % ) Calcolosi colecisto- coledocica 475 ( 12.7 % ) 27 (5.3%) incidentale

16 ESPERIENZA PERSONALE MARZO MAGGIO 2005 Calcolosi della colecisti TOTALE 3275 V.L.C (93.2%) OPEN 222 (7.8%) S. aderenziale 11 T. infiammatorio 21 Emorragia v. portale4 Fistola colec.-duod.6 Emorragia a. cistica2 T. gastrici 44 T. colon 54 M. diverticolare 22 I.B.D. 12 Cirrosi epatica 21 Pregressi interventi 69 TOTALE 44 (1.4%) CONVERSIONI

17 Esperienza personale Marzo 1995 – Maggio 2005 Calcolosi colecisto-coledocica Totale 475 Trattamento Trattamento endoscopico laparoscopico endoscopico laparotomico E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ V.L.C.100 E.R.C.P.+ P.S.T.E. in colecistect.47 E.R.C.P.+ P.S.T.E. colec. in situ35 V.L.C.+ bonifica transcistica64 E.R.C.P.+ dilatazione papilla3 V.L.C.+ c.i.o.+ dilatazione papilla2 V.L.C.+coledocotomia + Kehr63 Rendez-vouz endo-laparoscopico2 Colecistect.+ P.S.T. trans duod.12 Colecistect.+ coledocot. Kehr44 Colecistect.+ derivaz. b.-d.62 E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ coledoc. id.41 TOTALE 316 ( 66.5 % ) TOTALE 159 ( 33.5 % )

18 Complicanze dopo utilizzo del tubo di Kehr ( 3\107 casi – 2.8 % ) Rottura accidentale in corso di rimozione Dislocazione nella via biliare Leak biliare post-rimozione

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24 Utilizzo del drenaggio transcistico 5\64 casi – 7.8 %

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26 Accorgimenti di tecnica nella ns. esperienza con tubo di Kehr Branche endocoledociche della lunghezza inferiore a 2 cm. Coledocotomia possibilmente al di sotto del giunto cistico-coledocico Mai transpapillare Aperto a doccia Aperto a doccia Controllo intraoperatorio della coledocorrafia Lavaggio eparinato giornaliero p.o. Clampaggio dopo 7 – 8 gg. p.o. Rimozione dopo 3 – 4 settimane previo controllo radiologico Rimozione dopo 3 – 4 settimane previo controllo radiologico

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29 Conclusioni Nonostante la tendenza attuale preferisca lutilizzo di un drenaggio transcistico con chiusura primaria della coledocotomia, la ns. esperienza notevolmente positiva ci induce a continuare ad utilizzare il tubo di Kehr soprattutto nel drenaggio di vie biliari difficili ed in preda a flogosi.


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