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Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamenti Giuseppe Romagnoli Dipartimento Materno Infantile U.O. di Chirurgia Urologia ed Andrologia Pediatrica.

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1 Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamenti Giuseppe Romagnoli Dipartimento Materno Infantile U.O. di Chirurgia Urologia ed Andrologia Pediatrica Cattedra di Chirurgia Pediatrica - Polo del Ponente Università di Genova

2 Attuali orientamenti nel trattamento della stenosi del Giunto Pielo ureterale negli Stati Uniti Urology 2005 Feb ; 65(2):260-4

3 400 urologi interpellati 67,4% Ospedalieri 32,6 Accademici 32,6 Accademici

4 Letà dei pazienti è compresa tra un mese di età e 12 anni con una media complessiva di due anni e sette mesi Letà dei pazienti è compresa tra un mese di età e 12 anni con una media complessiva di due anni e sette mesi Prevalenza lieve per i maschi Prevalenza lieve per i maschi Diagnostica preoperatoria con : ETG, Pielografia endovenosa, CUMS, Scintigrafia con DR Diagnostica preoperatoria con : ETG, Pielografia endovenosa, CUMS, Scintigrafia con DR Controllo postoperatorio tra i sei e diciotto mesi dopo lintervento Controllo postoperatorio tra i sei e diciotto mesi dopo lintervento Follow up tra sei mesi e 10 anni con una media di 38,24 mesi Follow up tra sei mesi e 10 anni con una media di 38,24 mesi EPIDEMIOLOGIA Stenosi del giunto pielo ureterale

5 La dimostrazione dello scrociamento vascolare rimane un importante fattore per la decisione chirurgica La dimostrazione dello scrociamento vascolare rimane un importante fattore per la decisione chirurgica Negli ultimi 5 anni vi è stato un incremento della pieloplastica laparoscopica versus la pieloplastica a cielo aperto in base allesperienza Negli ultimi 5 anni vi è stato un incremento della pieloplastica laparoscopica versus la pieloplastica a cielo aperto in base allesperienza Alcuni centri hanno iniziato la pieloplastica laparoscopica assistita dal robot (marzo 2005) Alcuni centri hanno iniziato la pieloplastica laparoscopica assistita dal robot (marzo 2005) Se si decide per la terapia invasiva minima le due opzioni sono con il sistema Acucise o con la endopielotomia percutanea anterograda Se si decide per la terapia invasiva minima le due opzioni sono con il sistema Acucise o con la endopielotomia percutanea anterograda Comunque lorientamento generale è di aumentare per il trattamento le procedure endoscopiche e laparoscopiche Comunque lorientamento generale è di aumentare per il trattamento le procedure endoscopiche e laparoscopiche Fattori Decisionali per il trattamento Stenosi del giunto pielo ureterale

6 Scrociamento Vascolare dimostrato Scrociamento Vascolare dimostrato Non scrociamento vascolare Non scrociamento vascolare A cielo aperto o laparoscopia a seconda dellesperienza 34,3% laparoscopia 57,4 % a cielo aperto 43,5 % Acucise endopielotomia Importanza dello scrociamento dei vasi

7 Pieloplastica Laparoscopica Tecniche : Anderson Hynes, Foley Y-V,Fenger Tempo operatorio medio 200 minuti ( ) Poche complicanze intraoperatorie Tempo di ricovero ospedaliero media 4.63 (3-9) Possibile ostruzione superabile con un double J Possibili recidive di stenosi

8 Tecnica laparoscopica in Urologia pediatrica Esperienza di Valla – Nice- 600 casi in 12 anni 68% Approccio intraperitoneale 30% Approccio extraperitoneale 2% Approccio diretto sovrapubico intravescicale 2% Approccio diretto sovrapubico intravescicale Patologie Trattate: Esplorative,orchidopessi,nefrectomie etc, Stenosi del giunto pielo ureterale Reflusso VU

9 Pieloplastica laparoscopica con lapplicazione anterograda di uno stent ureterale IL POSIZIONAMENTO DI UNO STENT URETERALE PER VIA ANTEROGRADA FACILITA LA DISSEZIONE DELLA PELVI RENALE E LANASTOMOSI URETEROPELVICA

10 Criteri radiologici per definire il successo di una pieloplastica laparoscopica Aspetti Valutativi Renografia nucleare con MAG3 preoperatoriamente e postoperatoriamente per definire la funzione renale e lostruzione definita a T ½-20 minuti. Esemplificando se il tempo medio preoperatorio T1/2 è di 50 minuti ed il tempo medio T ½ postoperatorio è di 10 minuti con una funzione renale media del 40% saremo di fronte ad un risultato positivo. Questi sono dati medi che assumono valore comparativamente sullo stesso soggetto con range diversi ma proporzionalmente simili. Renografia nucleare con MAG3 preoperatoriamente e postoperatoriamente per definire la funzione renale e lostruzione definita a T ½-20 minuti. Esemplificando se il tempo medio preoperatorio T1/2 è di 50 minuti ed il tempo medio T ½ postoperatorio è di 10 minuti con una funzione renale media del 40% saremo di fronte ad un risultato positivo. Questi sono dati medi che assumono valore comparativamente sullo stesso soggetto con range diversi ma proporzionalmente simili. ETG ETG Eventuale Urografia endovenosa Eventuale Urografia endovenosa G.Romagnoli

11 Stenosi del Giunto Pielo Ureterale Diagnosi prenatale postna tale posti nterv ento Sesso e lato affetto Tecnica chirurgica Riscontro intraoperatorio APD pelvi renale affetta presenza di vasi scrocianti Mag3 Funzione renale G.Romagnoli

12 Trattamendo Endoscopico NON ESISTE UN GOLD STANDARD NON ESISTE UN GOLD STANDARD Strumenti per endoscopia

13 Trattamento endoscopico e radiologico Ruolo di fattori nel modificare rischio operativo

14 Acucise balloon

15 Acucise Balloon

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17 Evoluzione pre e postoperatoria dei parametri renografici nella sindrome da ostruzione pieloureterale Curva del Renogramma Diuretico ( DR) Funzione Renale Differenziale (DFR) Peak Time (PT) Half Time (HT) Valutazione della massima attività DMA a 10 minuti Urografia endovenosa ETG

18 Correlazioni della risonanza magnetica preoperatoria angiografica con i reperti videolaparoscopici Vasi aberranti: duplicità arteriosa o venosa renale Vasi aberranti: duplicità arteriosa o venosa renale Scrociamento vascolare Scrociamento vascolare Vasi accessori Vasi accessori Vena renale sinistra retroaortica Vena renale sinistra retroaortica La correlazione tra i due elementi diagnostici è dellordine del 96% in generale ed un poco inferiore nella valutazione esatta dello scrociamento 83% La correlazione tra i due elementi diagnostici è dellordine del 96% in generale ed un poco inferiore nella valutazione esatta dello scrociamento 83%

19 Le più frequenti terapie mini invasive Acucise Balloon se non cè scrociamento vascolare se non cè scrociamento vascolare Endopielotomia anterograda percutanea Pieloplastica laparoscopica

20 GRAZIE

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22 DIAGNOSI SIEROLOGICA Valori MCCUC VES++ PCR+ + Orosomucoidi ++ Hb Ht Sideremia Leucocitosi neutrofila ++ ASCA p-ANCA + +

23 DIAGNOSI STRUMENTALE o Radiologia tradizionale o Scintigrafia con leucociti marcati ? o Endoscopia con biopsie multiple o Ecotomografia o TC, clisma TC, colonscopia virtuale o Ecoendoscopia o Videocapsula endoscopica Nuove metodiche diagnostiche

24 DIAGNOSI RADIOLOGICA RX TRADIZIONALE Anni 70 gold standard CDC e Anni 70 gold standard CDC e clisma tenue clisma tenue Dagli anni 80 endoscopia + biopsie Dagli anni 80 endoscopia + biopsie Oggi endoscopia + biopsie; clisma tenue Oggi endoscopia + biopsie; clisma tenue con sondino e RX tenue seriato con sondino e RX tenue seriato

25 RX TRADIZIONALE VANTAGGI Ben accettato dal pz Ben accettato dal pz Minore irradiazione delladdome Minore irradiazione delladdome Studio dellintero tubo digerente con elevata qualità di immagine Studio dellintero tubo digerente con elevata qualità di immagine Minor impegno ed esperienza da parte delloperatore Minor impegno ed esperienza da parte delloperatore Minor costo Minor costo Studio ottimale delle anse intestinali, dello spessore di parete e delle valvole conniventi Studio ottimale delle anse intestinali, dello spessore di parete e delle valvole conniventi Miglior visualizzazione delle stenosi Miglior visualizzazione delle stenosi Assenza di artefatti Assenza di artefatti RX TENUE SERIATO CLISMA DEL TENUE

26 MALATTIA DI CROHN

27 DIAGNOSI ENDOSCOPICA Distribuzione Solo colon Solo colon Retto interessato Retto interessato Continuità delle lesioni Continuità delle lesioni Aspetto macroscopico Mucosa granulare e fragile Mucosa granulare e fragile Ulcere superficiali Ulcere superficiali Pseudopolipi Pseudopolipi Essudato ematico-purulento Essudato ematico-purulento Distribuzione Colon e/o tenue Colon e/o tenue Retto spesso normale Retto spesso normale Discontinuità delle lesioni Discontinuità delle lesioni Aspetto macroscopico Ulcere aftoidi Ulcere aftoidi Ulcere serpiginose profonde Ulcere serpiginose profonde Aspetto ad aciottolato Aspetto ad aciottolato Stenosi Stenosi Patologia anale/perianale Patologia anale/perianale CUC MC

28 MC CUC

29 DIAGNOSI ISTOLOGICA CUC Infiammazione della mucosa Infiammazione della mucosa Interessamento delle cripte Interessamento delle cripteMC Infiammazione transmurale Infiammazione transmurale Granulomi (<15%) Granulomi (<15%) NON E UN GOLD STANDARD FORME INDETERMINATE

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31 RUOLO DELLA ECOGRAFIA NELLE MICI Screening Screening Diagnosi e follow-up in casi in cui esame radiologico è controindicato (gravidanza, età infantile…) Diagnosi e follow-up in casi in cui esame radiologico è controindicato (gravidanza, età infantile…) Diagnosi delle complicanze (stenosi con dilatazione a monte, fistole, ascessi) Diagnosi delle complicanze (stenosi con dilatazione a monte, fistole, ascessi) Follow-up della malattia con controlli per valutare: estensione, spessore delle pareti intestinali ed eventuali patologie associate Follow-up della malattia con controlli per valutare: estensione, spessore delle pareti intestinali ed eventuali patologie associate Follow-up post-chirurgico Follow-up post-chirurgico

32 Scansione longitudinale Scansione trasversale

33 Indagine non invasiva Indagine non invasiva Indagine ben tollerata, utile, economica, ripetibile Indagine ben tollerata, utile, economica, ripetibile Utilizzata per il follow- up, specialmente post- chirurgico, di MICI nota Utilizzata per il follow- up, specialmente post- chirurgico, di MICI nota Eco con contrasto per studio fistole (H 2 O 2,…..) ?? Eco con contrasto per studio fistole (H 2 O 2,…..) ?? ECOGRAFIA NELLE MICI VANTAGGI Necessità di notevole esperienza e specifica preparazione delloperatore Necessità di notevole esperienza e specifica preparazione delloperatore Il target ecografico è presente in altre patologie oltre alle MICI Il target ecografico è presente in altre patologie oltre alle MICI LIMITI

34 o Metodica di imaging di valido ausilio per la diagnosi differenziale e la stadiazione delle IBD o Attualmente utilizzata per lo studio della parete intestinale e dellestensione transparietale della flogosi e delle lesioni rettali e perianali (fistole, ascessi) o Valutazione risposta terapeutica o Programmazione chirurgica RUOLO DELLA ECOENDOSCOPIA NELLE MICI

35 1. Tessuto perirettale 2. Mucosa e sottomucosa 3. Lume intestinale 4. Sonda MC

36 ASCESSO PERIRETTALE FISTOLA PERIRETTALE

37 RUOLO DELLA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA NELLE MICI Metodo diagnostico nuovo e rivoluzionario Metodica sicura e valida per lidentificazione di lesioni suggestive di MC e finalizzata allo studio endoscopico dellintestino tenue Identifica lestensione della MC Frequente guadagno diagnostico rispetto alle metodiche Rx - endoscopiche tradizionali RX Tenue seriato preliminare

38 RESA DIAGNOSTICA Rx tenue seriato 5% Rx tenue seriato 5% Rx Clisma del tenue % Rx Clisma del tenue % Angiografia % Angiografia % Scintigrafia con emazie marcate % Scintigrafia con emazie marcate % Enteroscopia push % Enteroscopia push % Video endoscopia capsulare % Video endoscopia capsulare % Enteroscopia intraoperatoria % Enteroscopia intraoperatoria %

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40 VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA Capsula disposable 11 x 26 mm. - videocamera miniaturizzata - videocamera miniaturizzata - sorgente luminosa - sorgente luminosa - 2 batterie - 2 batterie - radiotrasmettitore - radiotrasmettitoreRegistratoreComputer

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42 Problemi da superare Ristretto campo visuale Ristretto campo visuale Informazioni non precise sulla posizione della capsula nel tenue Informazioni non precise sulla posizione della capsula nel tenue Durata limitata delle batterie Durata limitata delle batterie Preparazione intestinale ?? Preparazione intestinale ?? Interpretazione non univoca dei dati Interpretazione non univoca dei dati Codificazione standard dei reperti Codificazione standard dei reperti Sviluppi futuri Sviluppi futuri

43 VILLI NORMALI M. di CROHN

44 RUOLO DELLA TC NELLE MICI Studio di raccolte extraintestinali, fistole, complicanze locali Studio di raccolte extraintestinali, fistole, complicanze locali Clisma-TC - valutazione mucosa Clisma-TC - valutazione mucosa - valutazione extramucosa - valutazione attività di malattia - diagnosi differenziale TC multistrato colonscopia virtuale TC multistrato colonscopia virtuale enteroscopia virtuale ?? enteroscopia virtuale ??

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46 COLONSCOPIA VIRTUALE Nuova metodica diagnostica del colon resa possibile dallo sviluppo della TC e della realtà virtuale Nuova metodica diagnostica del colon resa possibile dallo sviluppo della TC e della realtà virtuale Preparazione intestinale (dieta, PEG e sali minerali) Preparazione intestinale (dieta, PEG e sali minerali) Insufflazione di aria - ev. contrasto angiografico Insufflazione di aria - ev. contrasto angiografico Uso di antispastici ev Uso di antispastici ev Acquisizione TC Acquisizione TC Software dedicato Software dedicato

47 COLONSCOPIA VIRTUALE Diverticolo Polipo sessile

48 COLONSCOPIA VIRTUALE Pz sintomatici sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta (intolleranza, particolari condizioni anatomiche,….) Pz sintomatici sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta (intolleranza, particolari condizioni anatomiche,….) Pz sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale Pz sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale Prevenzione in soggetti asintomatici (screening) Prevenzione in soggetti asintomatici (screening) Ca retto-colon e MICI Ca retto-colon e MICI POSSIBILI APPLICAZIONI Pz affetti da neoplasia stenosante non valicabile Pz affetti da neoplasia stenosante non valicabile Soggetti sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale o che sono stati sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta Soggetti sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale o che sono stati sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta ATTUALMENTE

49 Rapida valutazione di tutto il colon (5 minuti), localizzazione spaziale di eventuali lesioni, studio delle pareti coliche e dei tessuti pericolici, superamento di stenosi Rapida valutazione di tutto il colon (5 minuti), localizzazione spaziale di eventuali lesioni, studio delle pareti coliche e dei tessuti pericolici, superamento di stenosi E sicura, scarsamente invasiva, ridotto tempo di esame E sicura, scarsamente invasiva, ridotto tempo di esame Buona compliance Buona compliance Non necessaria sedazione Non necessaria sedazione Assenza di complicanze Assenza di complicanze Possibilità di riesaminare le immagini Possibilità di riesaminare le immagini COLONSCOPIA VIRTUALE VANTAGGI Limiti diagnostici e terapeutici (no biopsie,no polipectomia….) Limiti diagnostici e terapeutici (no biopsie,no polipectomia….) Utilizzo di radiazioni ionizzanti Utilizzo di radiazioni ionizzanti E una metodica costosa E una metodica costosa Elevata esperienza delloperatore Elevata esperienza delloperatore Presenza di falsi positivi Presenza di falsi positivi Bassa sensibilità per lesioni piatte e di dimensioni < 3 mm Bassa sensibilità per lesioni piatte e di dimensioni < 3 mm Scarsa diffusione di apparecchiature e software Scarsa diffusione di apparecchiature e software SVANTAGGI

50 RUOLO DELLA RM NELLE MICI o Valutazione delle fistole (contenuto liquido, alta portata) o Valutazioni complicanze extramucose o RMN con bobina endorettale (alta risoluzione spaziale nella regione perianale)

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52 TERAPIA NELLE MICI MEDICACHIRURGICA NON OTTIMALE NON OTTIMALE NON CAUSALE NON CAUSALE CONDIZIONATA DALLO STADIO CLINICO CONDIZIONATA DALLO STADIO CLINICO

53 SCOPO DELLA TERAPIA MEDICA Controllo fase acuta Controllo fase acuta Mantenimento remissione Mantenimento remissione Stato nutrizionale Stato nutrizionale Prevenzione e cura complicanze Prevenzione e cura complicanze Prevenzione recidiva post-chirurgica Prevenzione recidiva post-chirurgica

54 MISURE GENERALI o Correzioni dei deficit: vitamina B, acido folico, calcio, …. o Trattamento dell anemia: ferro, acido folico, vitamina B12 o Consigli alimentari: dieta varia non specifica; in MC con stenosi, dieta priva di fibre; in fase severa nutrizione parenterale MALATTIA NUTRIZIONE MALATTIA NUTRIZIONE o Guida psicologica: possibile psicoterapia, associazioni o Consigli sulla gravidanza: nessun danno da 5-ASA e glucocorticoidi o Stop fumo nella MC

55 TERAPIA FARMACOLOGICA 5-ASA 5-ASA Glucocorticoidi Glucocorticoidi Immunosopressori Immunosopressori Antibiotici Antibiotici Farmaci biologici Farmaci biologici Probiotici Probiotici

56 5-ASA 5-ASA è la parte attiva della sulfasalazina 5-ASA è la parte attiva della sulfasalazina Efficace nella CUC e nella MC a localizzazione colica ed ileo-colica Efficace nella CUC e nella MC a localizzazione colica ed ileo-colica Efficace nelle forme di attività di grado lieve-moderato Efficace nelle forme di attività di grado lieve-moderato Dose consigliata da 2 a 4 gr/die Dose consigliata da 2 a 4 gr/die Formulazioni orali Ph-dipendenti Ph, tempo-dipendenti Azoderivati Formulazioni topiche SchiumeGelsEnemaSupposte

57 5-ASA Effetti collaterali Dose correlati: nausea nausea vomito vomito anoressia anoressia cefalea cefalea diarrea diarrea emolisi emolisi macrocitosi macrocitosi proteinuria proteinuria ematuria ematuria Dose non correlati: rash cutanei rash cutanei febbre febbre agranulocitosi, emolisi agranulocitosi, emolisi anemia aplastica anemia aplastica pancreatite pancreatite epatite epatite malattie del connettivo malattie del connettivo lupus e vasculite lupus e vasculite alveolite fibrosa alveolite fibrosa infertilità maschile infertilità maschile tossicità neurologica tossicità neurologica

58 GLUCOCORTICOIDI SISTEMICI o Efficaci nelle forme moderate-severe di IBD o Remissione clinica : 90% in MC e 75% in CUC o Steroidi sistemici: prednisone o prednisolone o 0,5-1,5 mg/kg di peso corporeo per os, ev o IM o Riduzione scalare o Sospensione

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60 GLUCOCORTICOIDI SISTEMICI VS TOPICI o I glucocorticoidi topici ( os o rettali ) hanno scarsa attività sistemica e pertanto: o Indicazioni: - CUC distale che non risponde a 5-ASA rettale - MC attivo con terapia steroidea a lungo termine - MC attivo con terapia steroidea a lungo termine - CUC e MC steroido-dipendenti e con EC - CUC e MC steroido-dipendenti e con EC presentano meno EC presentano meno EC equivalgono per via rettale ai glucocorticoidi classici equivalgono per via rettale ai glucocorticoidi classici non sono indicati nel trattamento di manifestazioni extraintestinali non sono indicati nel trattamento di manifestazioni extraintestinali Budesonide 9mg/die Beclometasone 5mg/die

61 IMMUNOSOPPRESSORI o AZA/6MP: risposta del 60-70%, fallimento del 20-25% e intolleranza per EC 10% AZA mg/kg/die e 6MP 1-1.5mg/kg/die AZA mg/kg/die e 6MP 1-1.5mg/kg/die o MTX risposta del 60%; 25mg/die IM o CyA risposta del 80% in CUC severa; 4.0mg/kg/die ev o Monitoraggio clinico e laboratoristico o Latenza terapeutica pari a 3-6 mesi (AZA/6MP) o Micofenolato mofetil (MMF) – Talidomide ??

62 IMMUNOSOPRESSORI Indicazioni AZA AZA Malattia attiva steroido dipendente Malattia attiva steroido dipendente Recidive frequenti Recidive frequenti Recidiva post- chirurgica Recidiva post- chirurgica Fistole multiple Fistole multiple Malattia attiva steroido- dipendente Malattia attiva steroido- dipendente MCCUC CyA CyA Solo in studi controllati Solo in studi controllati Malattia severa/ fulminante Malattia severa/ fulminante MTX MTX Malattia attiva steroido dipendente Malattia attiva steroido dipendente Solo in studi controllati Solo in studi controllati

63 IMMUNOSOPPRESSORI Effetti Collaterali AZA/6MP Depressione midollare Epatotossicità Pancreatite asintomatica MialgieArtralgieFebbreNeoplasie MTX MTX Epatotossicità, nefrotossicità Fibrosi e cirrosi epatica Polmonite, fibrosi polmonare Depressione, psicosi Esantema, alopecia Depressione midollare CyA CyA Nefrotossicità irreversibile Ipertensione arteriosa Neurotossicità con tremori, parestesie e convulsioni EpatotossicitàIrsutismo Iperplasia gengivale Trombocitopenia

64 ANTIBIOTICI Remissione clinica: 65% in MC Remissione clinica: 65% in MC MC fistolizzante e/o perianale con ascessi MC fistolizzante e/o perianale con ascessi Profilassi della recidiva post-chirurgica Profilassi della recidiva post-chirurgica MC colica: metronidazolo MC colica: metronidazolo MC ileale e ileo-colica: ciprofloxacina = metronidazolo MC ileale e ileo-colica: ciprofloxacina = metronidazolo Dose efficace: Metronidazolo mg/kg/die Dose efficace: Metronidazolo mg/kg/die Ciprofloxacina 1-1,5 gr/die Ciprofloxacina 1-1,5 gr/die

65 o Ab anti TNF- alfa o CDP 571 o Etanercept o Natalizumab o IL-10 o IL-11 o ICAM-1 o Altre citochine FARMACI BIOLOGICI

66 Ab anti TNF - alfa (Infliximab) INDICAZIONI: - MC refrattaria alla terapia medica INDICAZIONI: - MC refrattaria alla terapia medica convenzionale convenzionale - MC fistolizzante - MC fistolizzante - CUC ?? - CUC ?? Dose di induzione: 5mg/kg ev a 0, 2 e 6 settimane Dose di induzione: 5mg/kg ev a 0, 2 e 6 settimane Dose di mantenimento: 5mg/kg ev ogni 8 settimane Dose di mantenimento: 5mg/kg ev ogni 8 settimane 2/3 risposta iniziale 2/3 risposta iniziale 1/3 remissione clinica 1/3 remissione clinica CONTROINDICAZIONI: ipersensibilità al farmaco, sepsi, infezioni manifeste (TBC), ascessi, stenosi (?), SCC CONTROINDICAZIONI: ipersensibilità al farmaco, sepsi, infezioni manifeste (TBC), ascessi, stenosi (?), SCC

67 AB ANTI-TNF ALFA Effetti collaterali REAZIONI CORRELATE ALLINFUSIONE PRECOCI PRECOCI Febbre, brividi, malessere generale, prurito, vampate di calore, orticaria, reazioni cardio-respiratorie TARDIVE TARDIVE Mialgie. Rash, poliartralgie, edema facciale, orticaria, disfagia, angina, cefalea Mialgie. Rash, poliartralgie, edema facciale, orticaria, disfagia, angina, cefalea DISTURBI LINFOPROLIFERATIVI INFEZIONI OPPORUNISTICHE E NON TBC, Istoplasmosi, Aspergillosi polmonare, Meningite asettica AUTOAB (ANA, ANTIdsDNA, HACA) ALTRE REAZIONI AVVERSE

68 I PROBIOTICI Supplementi alimentari costituiti da batteri vitali (lattobacilli, bifidobatteri e alcuni tipi di streptococchi) Supplementi alimentari costituiti da batteri vitali (lattobacilli, bifidobatteri e alcuni tipi di streptococchi) Riequilibrio flora intestinale Riequilibrio flora intestinale Meccanismi di azione: resistenza alla colonizzazione; produzione di nutrienti per la mucosa intestinale; stimolazione del sistema immunitario intestinale; rimozione di sostanze tossiche Meccanismi di azione: resistenza alla colonizzazione; produzione di nutrienti per la mucosa intestinale; stimolazione del sistema immunitario intestinale; rimozione di sostanze tossiche Efficaci per la prevenzione dellesordio e delle recidive di pouchite Efficaci per la prevenzione dellesordio e delle recidive di pouchite

69 TERAPIA MEDICA NELLE MICI 5-ASA ANTIBIOTICI PREDNISONE STEROIDI BUDESONIDE CHIRURGIA SEVERA MODERATA LIEVE INFLIXIMAB AZA/6MPMTX

70 CONCLUSIONI I o La diagnosi di MC o RCU risulta dalla sintesi di informazioni diverse (clinica, laboratorio, endoscopia, istologia e radiologia) o Ruolo nel futuro per nuove metodiche non invasive ?? o Impiego di metodiche localmente disponibili o Lutilizzo di qualunque metodica diagnostica (soprattutto se invasiva) deve essere finalizzato al trattamento medico o chirurgico

71 o Schemi terapeutici individualizzati, condivisi, modificabili o Monitoraggio clinico, periodico e personalizzato o Approccio multidisciplinare ideale TEAM MICI ! CONCLUSIONI II


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