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U.O. Chirurgia II Ospedale S. Chiara - Trento Direttore Prof. Claudio Eccher Il trattamento chirurgico dei tumori differenziati della tiroide: nostra esperienza.

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1 U.O. Chirurgia II Ospedale S. Chiara - Trento Direttore Prof. Claudio Eccher Il trattamento chirurgico dei tumori differenziati della tiroide: nostra esperienza

2 IstotipoPapillareFollicolarePrevalenza 60 % 20 % Età aa. 50 aa. Sopr.a 10 aa 95 % % Ca. differenziato tiroide Ca. differenziato tiroide

3 Età > 40 anni Età > 40 anni Sesso maschile Sesso maschile Invasione locale,extracapsulare Invasione locale,extracapsulare Metastasi a distanza Metastasi a distanza Basso grado di differenziazione Basso grado di differenziazione Istotipo follicolare Istotipo follicolare Angioinvasività Angioinvasività Non associazione con tiroidite linfocitaria (nei ca. papillari) Non associazione con tiroidite linfocitaria (nei ca. papillari) Metastasi ai linfonodi regionali (?) Metastasi ai linfonodi regionali (?) Fattori prognostici sfavorevoli Fattori prognostici sfavorevoli nei ca. differenziati della tiroide nei ca. differenziati della tiroide

4 Chirurgia Tumori differenziati della tiroide: Tumori differenziati della tiroide: quale chirurgia? quale chirurgia?aggressivaconservativa

5 Il cancro è bilaterale nel 30-85% dei pz.; più dell Il cancro è bilaterale nel 30-85% dei pz.; più dell 80% dei pz con ca. papillare presenta, quantomeno, 80% dei pz con ca. papillare presenta, quantomeno, un cancro microscopico nel lobo controlaterale un cancro microscopico nel lobo controlaterale La recidiva del cancro della tiroide si manifesta nel La recidiva del cancro della tiroide si manifesta nel lobo controlaterale nel % dei casi (media 7%) lobo controlaterale nel % dei casi (media 7%) Metà dei pazienti che sviluppano una recidiva di Metà dei pazienti che sviluppano una recidiva di cancro della tiroide muore a causa di questa malattia cancro della tiroide muore a causa di questa malattia Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982) Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)

6 La percentuale di recidiva dopo tiroidectomia totale La percentuale di recidiva dopo tiroidectomia totale è minore rispetto ad altri interventi è minore rispetto ad altri interventi In alcune casistiche la sopravvivenza per ca. In alcune casistiche la sopravvivenza per ca. clinicamente significativi (> 1.5 cm) è maggiore dopo clinicamente significativi (> 1.5 cm) è maggiore dopo tiroidectomia totale rispetto ad altre procedure tiroidectomia totale rispetto ad altre procedure E meno probabile la trasformazione di un ca. ben E meno probabile la trasformazione di un ca. ben differenziato in una forma anaplastica differenziato in una forma anaplastica Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982) Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)

7 Può essere usato lo iodio radioattivo per la diagnosi Può essere usato lo iodio radioattivo per la diagnosi e il trattamento dei residui microscopici e delle e il trattamento dei residui microscopici e delle metastasi, nonché per il trattamento delle recidive metastasi, nonché per il trattamento delle recidive Può essere usato il dosaggio della tireoglobulina Può essere usato il dosaggio della tireoglobulina per il monitoraggio della recidiva o persistenza di per il monitoraggio della recidiva o persistenza di malattia malattia Il paziente non sottoposto a tiroidectomia totale Il paziente non sottoposto a tiroidectomia totale deve comunque assumere ormoni tiroidei a scopo deve comunque assumere ormoni tiroidei a scopo soppressivo soppressivo Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982) Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)

8 Razionale delle tiroidectomie non totali Razionale delle tiroidectomie non totali Il nervo ricorrente e le paratiroidi sono protette Il nervo ricorrente e le paratiroidi sono protette conservando un piccolo residuo posteriore di tiroide conservando un piccolo residuo posteriore di tiroide Ogni lesione palpabile controlaterale viene comunque Ogni lesione palpabile controlaterale viene comunque rimossa rimossa La trasformazione anaplastica è estremamente rara La trasformazione anaplastica è estremamente rara (< 1% dei casi) (< 1% dei casi)

9 Razionale delle tiroidectomie non totali Razionale delle tiroidectomie non totali Il reintervento per la rimozione di una recidiva Il reintervento per la rimozione di una recidiva tumorale è estremamente raro quando tutta la tumorale è estremamente raro quando tutta la lesione sia stata rimossa macroscopicamente lesione sia stata rimossa macroscopicamente al primo intervento al primo intervento In ogni caso anche dopo tiroidectomia totale la In ogni caso anche dopo tiroidectomia totale la scintigrafia rileva residui persistenti nel 60-74% dei scintigrafia rileva residui persistenti nel 60-74% dei casi casi Il dosaggio della tireoglobulina può comunque essere Il dosaggio della tireoglobulina può comunque essere utilizzato dopo una combinazione di chirurgia e I-131 utilizzato dopo una combinazione di chirurgia e I-131 ablativo ablativo

10 Vantaggi della tiroidectomia totale Vantaggi della tiroidectomia totale Minor rischio di ripresa locale Minor rischio di ripresa locale della malattia della malattia Migliore possibilità di monitorare Migliore possibilità di monitorare i pazienti trattati (follow up) i pazienti trattati (follow up) Ottimale integrazione diagnostico- Ottimale integrazione diagnostico- terapeutica con limpiego dello I-131 terapeutica con limpiego dello I-131

11 Svantaggi della tiroidectomia totale Svantaggi della tiroidectomia totale Maggiore rischio di lesioni iatrogene Maggiore rischio di lesioni iatrogene Possibilità di rischi da isotopoterapia ? Possibilità di rischi da isotopoterapia ? (leucemie ?, secondi tumori ?, infertilità ?) (leucemie ?, secondi tumori ?, infertilità ?) Necessità di assumere ormoni tiroidei Necessità di assumere ormoni tiroidei indefinitivamente indefinitivamente

12 Tiroidectomie totali Tiroidectomie subtotali Lobectomie 82 % 78 % 89 % Sopravvivenza dopo tiroidectomia parziale : Sopravvivenza dopo tiroidectomia parziale : Wanebo 1998 Wanebo pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa

13 Nessuna differenza in sopravvivenza fra i vari tipi di trattamento chirurgico Sopravvivenza dopo tiroidectomia parziale : Sopravvivenza dopo tiroidectomia parziale : Cunningham 1990 Cunningham pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa

14 Complicanze dopo tiroidectomia totale Complicanze dopo tiroidectomia totale AutorePaz.ti% Paralisi Transitoria % Paralisi permanente Jacobs2130,90 Zornig8874,71,4 Riddell17002,01,7 Kark3252,21,5 Hawe10112,80, ,71,2 Paralisi ricorrenziale con identificazione del nervo laringeo inferiore

15 Complicanze dopo tiroidectomia totale Complicanze dopo tiroidectomia totale AutorePaz.ti% Paralisi Transitoria % Paralisi permanente Martensson514136,6 Gollwitzer114663,8 Pimpl41548,76,6 Schacht12748,54,6 Roulleau9873, ,95,2 Paralisi ricorrenziale senza identificazione del nervo laringeo inferiore

16 Linfoadenectomia Tumori differenziati della tiroide Tumori differenziati della tiroidesistematica a la dèmande ??

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18 Autore Hay (93) Cunningham (90) Steimuller (98) Jacob (89) N° pz La linfoadenectomia non modifica la prognosi Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomia Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomia

19 Pazienti N+ Pazienti N- Sopravvivenza 5 anni 93 % 95 % Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomia Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomiaSopravvivenza 10 anni 84 % 76 % Coburn 1992

20 Sì alla dissezione di principio Sistematica linfadenectomia del comparto centrale Incremento del rischio di lesione ricorrenziale nelle linfadenectomie eseguite dopo tiroidectomia Indicazioni alla linfadenectomia del comparto centrale alla linfadenectomia del comparto centrale

21 No alla dissezione di principio Interessamento macro o microscpico dei linfonodi latero cervicali (clinica/ecografia/agoaspirato): linfadenectomia l-c conservativa Indicazione mirata Indicazioni alla linfadenectomia latero-cervicale alla linfadenectomia latero-cervicale

22 Quale futuro ? Linfonodo sentinella e Linfonodo sentinella e cancro tiroideo cancro tiroideo

23 U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento Interv. complessivi 148 ca. tiroide Tumori della tiroide: Tumori della tiroide: nostra casistica nostra casistica

24 148 pazienti Tumori della tiroide

25 134 ca. differenziati Tumori della tiroide

26 Età media 48.4 anni Rapporto M/F 1:4 Tumori della tiroide: forme differenziate

27 Suddivisione in stadi (TNM 2002) I 102 (76.2 %) II 14 (10.4 %) III 9 (6.7 %) IV 9 (6.7 %) Tumori della tiroide: forme differenziate

28 N+ = 19 paz. (14%) M+ = 3 paz. (ossee, 2 foll. + 1 pap.) (2.2%) Multifocalità = 18 paz. (tutti pap., 2 bilat.) (13.4%) Microcarcinomi = 32 paz. (23.8%) Ca. incidentali = 29 paz. (21.6%; 2.6% su tot.int.) Mortalità (follow-up) = 0 Tumori della tiroide: forme differenziate

29 Tiroidectomia totale 106 (79%) Tiroidectomia sub-totale 4 Lobo-istmectomia 12 Lobectomia 10 Nodulectomia* 2 * 1) – K recidivo dopo TT, proveniente da altro Centro, escluso dai computi successivi 2) – nodo del lobo piramidale (=K > totalizzazione) Tumori differenziati: trattamento chirurgico

30 Tumori differenziati: trattamento chirurgico Indicazioni preoperatorie allintervento di tiroidectomia totale (n° 106): K 69 K occulto 1 73,6% Sospetto K 8 Struma 18 Nodi 7 26,4% Basedow 3

31 Indicazioni alla lobo-istmectomia o alla lobectomia: Nodi solitari voluminosi o sospetti per K (istologico intraoperatorio non dirimente) 10 K follicolari L-I + L = k papillari 2 k Hurtle Tumori differenziati: trattamento chirurgico

32 Pazienti non trattati con TT: interventi di totalizzazione 21 su 27 pazienti non trattati con TT n° 2 K Reperti istologici n° 19 no K Tumori differenziati: trattamento chirurgico

33 6 Pazienti non trattai con TT e non sottoposti a totalizzazione 3 paz. per decisione volontaria 3 paz. per microcarcinoma Tumori differenziati: trattamento chirurgico

34 Follow-up pazienti non totalizzati 3 paz. che hanno rifiutato la totalizzazione: 2 T1 + 1 T2 No recidive 1 paz. (T1): reintervento dopo 8 m. per nodo sospetto: no K; bene a distanza di 18 m. Tumori differenziati: trattamento chirurgico

35 Follow-up pazienti non totalizzati 3 paz. con microcarcinoma: cm 0.2, 0.4, paz. bene a distanza di 4 a. e 10 a. 1 paz. (0.8): reintervento per recidiva dopo 2 a. e 9 m.; bene a distanza di 3 a. Tumori differenziati: trattamento chirurgico

36 Linfadenectomia del comparto centrale (di principio): Si: 104 (78%) (83 TT + 21 totalizzazioni) No: 29 (TT con ca. incidentale; no recidive) Tumori differenziati: linfadenectomia

37 Linfadenectomia latero-cervicale conservativa (per N+ L-C): interventi sincroni alla TT Tumori differenziati: linfadenectomia 7 L. l-c monolaterali 4 L. l-c bilaterali 11 (8.2 %)

38 Linfadenectomia latero-cervicale conservativa: 1 intervento per recidiva linfonodale l-c dopo 2 anni da TT + Linfadenectomia del comparto centrale (K pap.T2; follow-up: bene dopo 1 anno) Tumori differenziati: linfadenectomia

39 Risultati linfadenectomia (104 interventi): 19 pazienti N+ (18.2%) 7 N+ del solo comparto centrale 12 anche N+ linfonodi L-C (4 bilaterali) Tutti ca. papillari: 5 multifocali 2 microcarcinomi (1 ca. occulto con N+ L-C) Tumori differenziati: linfadenectomia

40 2 pazienti su 134 (1.5%) 1 recidiva locale dopo lobo-istmectomia con microcarcinoma incidentale di 0.8 cm 1 recidiva linfonodale L-C dopo TT + linfadenectomia del comparto centrale per ca. papillare T2 Follow-up chirurgico: reinterventi per recidiva

41 Nostra casistica: complicanze Nostra casistica: complicanze Lesione ricorrenziale transitoria 4 paz.ti3% Lesione ricorrenziale permanente 0 paz.ti Ipoparatiroidismo transitorio 10 paz.ti7.6% Ipoparatiroidismo permanente 2 paz.ti1.5%

42 Conclusioni Riteniamo che la tiroidectomia totale associata alla linfadenectomia del comparto centrale rappresenti lintervento di scelta per il trattamento chirurgico del cancro differenziato della tiroide. Solo per microcarcinomi monofocali, nei casi in cui sia stata praticata una lobectomia o una lobo- istmectomia, si considera sufficiente lintervento conservativo. La linfadenectomia latero-cervicale conservativa trova indicazione nelle localizzazioni linfonodali latero-cervicali clinicamente evidenti.

43 Theodor Emil Kocher (Berna )

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45 Il carcinoma della tiroide ha unincidenza di casi/milione/anno con un rapporto M/F di 1:3

46 Morbilità 0,1-3,7/ ab. M Epidemiologia ca. differenziato della tiroide Epidemiologia ca. differenziato della tiroideMortalità 0,6-2/ ab. F 0,4-9,6/ ab. F 0,3-1,5/ ab. M In italia vengono diagnosticati 5000 nuovi casi lanno

47 Colloide scarsamente rappresentata Colloide scarsamente rappresentata Cellularità molto rappresentata Cellularità molto rappresentata Aspetti microfollicolari piuttosto che macrofollicolari Aspetti microfollicolari piuttosto che macrofollicolari Spiccata disorganizzazione cellulare Spiccata disorganizzazione cellulare (gruppi cellulari affollati, tridimensionali, follicoli irregolari, incremento delle cellule singole) Spiccate atipie cellulari Spiccate atipie cellulari (pleiomorfismo, allargamento dei nuclei, cromatina a grana grossa, irregolare, nucleoli prominenti o multipli, figure mitotiche atipiche) Citologia con ago sottile nelle neoplasie follicolari Citologia con ago sottile nelle neoplasie follicolari della tiroide: caratteri sospetti per forme maligne della tiroide: caratteri sospetti per forme maligne

48 Carcinoma Adenoma Neoplasie follicolari della tiroide: FNA Neoplasie follicolari della tiroide: FNA

49 invasione capsulareinvasione vascolare CARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDE CARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDE Criteri di diagnostici Criteri di diagnostici

50 Autore Tsang (98) Lerch (97) Steimuller (00) Wanebo (98) N° pz Sopravv.% a 5 aa a 5 aa Sopravv.% a 10 aa a 10 aa 93 % Sopravvivenza dopo tiroidectomia totale Sopravvivenza dopo tiroidectomia totale

51 N+ dei linfonodi cervicali nel ca. diff. = 10 – 84% Micrometastasi nel % dei linfonodi asportati ma molte micrometastasi non diventeranno clinicamente evidenti; infatti: Recidiva linfonodale per pazienti non sottoposti a linfadenectomia: 7 – 15% Non differenze significative in termini di sopravvivenza tra N+ e N- Indicazioni alla linfadenectomia: dati della letteratura

52 Per alcuni Autori maggiore frequenza di recidiva (locale e a distanza) per gli N+; per altri questa differenza non cè o non è statisticamente significative Autori giapponesi: aggressivi sui linfonodi (linfadenectomie l-c profilattiche), ma non sulla tiroide (minori indicazioni alla tiroidectomia totale). No I-131 La maggior parte degli Autori occidentali consiglia la linfadenectomia l-c solo in presenza di linfonodi clinicamente positivi Indicazioni alla linfadenectomia: dati della letteratura


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