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I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO U.O. di Chirurgia dellApparato Digerente BARI Direttore: Dr. S. Montemurro I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO U.O. di Chirurgia.

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2 I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO U.O. di Chirurgia dellApparato Digerente BARI Direttore: Dr. S. Montemurro I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO U.O. di Chirurgia dellApparato Digerente BARI Direttore: Dr. S. Montemurro Prevenzione e trattamento delle fistole anastomotiche della chirurgia del retto con dispositivo Nocoil Montecatini Terme 28 Maggio 2005

3 Evoluzione della chirurgia rettale: 1710 Littrécolostomia 1826 Lisfrancexeresi del tumore 1885 Kraskeresezione transacrale 1887 Hochenegganastomosi con pull-through 1908 Milesamputazione addomino-perineale 1923 Hartmannresezione di H Dixonresezione anteriore bassa 1968 Parksexeresi transanale 1970 Masonresezione transfinterica 1982 Healdstandardizzazione TME 1984 BuessTEM 1986 Parc-Lazorthespouch colica 1993 Cohenproctectomia videoscopica 1833Reybardprima anastomosi 1892Murphyprima anastomosi meccanica Evoluzione della chirurgia rettale: 1710 Littrécolostomia 1826 Lisfrancexeresi del tumore 1885 Kraskeresezione transacrale 1887 Hochenegganastomosi con pull-through 1908 Milesamputazione addomino-perineale 1923 Hartmannresezione di H Dixonresezione anteriore bassa 1968 Parksexeresi transanale 1970 Masonresezione transfinterica 1982 Healdstandardizzazione TME 1984 BuessTEM 1986 Parc-Lazorthespouch colica 1993 Cohenproctectomia videoscopica 1833Reybardprima anastomosi 1892Murphyprima anastomosi meccanica

4 COMPLICANZE POSTOPERATORIE ANASTOMOTICHE DEISCENZA / FISTOLA EMORRAGIA STENOSI ASCESSO PELVICO COMPLICANZE POSTOPERATORIE ANASTOMOTICHE DEISCENZA / FISTOLA EMORRAGIA STENOSI ASCESSO PELVICO

5 Protezioni anastomotiche : stomia peritoneizzazione wash-out colla di fibrina cianoacrilato penrose transanale tubo di Ravo Protezioni anastomotiche : stomia peritoneizzazione wash-out colla di fibrina cianoacrilato penrose transanale tubo di Ravo

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12 Klein P, Imler, F, Sterk P, Shubert F. Secure anastomoses of the large intestine especially with transanal drainage. Zentralbl Chir. 1997; 122 (7):

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14 La complicanza più frequente e temuta è la fistola/deiscenza. Non é possibile prevedere la comparsa di fistola per una anastomosi ottimale colo-rettale o colo-anale... La complicanza più frequente e temuta è la fistola/deiscenza. Non é possibile prevedere la comparsa di fistola per una anastomosi ottimale colo-rettale o colo-anale...

15 ... ma é possibile esaminare - i fattori di rischio - le cause di fistola... ma é possibile esaminare - i fattori di rischio - le cause di fistola

16 fattori di rischio in letteratura: livello dellanastomosi sesso maschile assenza di stomia obesità operatore lunghezza dellintervento fattori di rischio in letteratura: livello dellanastomosi sesso maschile assenza di stomia obesità operatore lunghezza dellintervento

17 Cause di fistole trazione difetti di vascolarizzazione difetti di tecnica malfunzionamento suturatrici Cause di fistole trazione difetti di vascolarizzazione difetti di tecnica malfunzionamento suturatrici difetti di vascol. dei monconi pressioni endoluminali difetti di vascol. dei monconi pressioni endoluminali

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22 Quando i problemi tecnici sono risolti restano le pressioni endoluminali. Che fare ? ?

23 Chirurgia Vol. 53(4);

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30 Relazione tra pressioni endoluminali e fistole causa diretta: pressioni elevate si scaricano direttamente sullanastomosi, luogo di minore resistenza. causa indiretta: pressioni elevate producono apporto ematico insufficiente, ipossia, acidosi tissutale, alterato metabolismo locale, alterata capacità di riparazione tissutale. causa diretta: pressioni elevate si scaricano direttamente sullanastomosi, luogo di minore resistenza. causa indiretta: pressioni elevate producono apporto ematico insufficiente, ipossia, acidosi tissutale, alterato metabolismo locale, alterata capacità di riparazione tissutale.

31 onde peristaltiche mmHg onde peristaltiche mmHg anastomosi sfintere anale mmHg sfintere anale mmHg Razionale del tubo transanale senza tubo con tubo anastomosi onde peristaltiche mmHg onde peristaltiche mmHg sfintere anale mmHg sfintere anale mmHg

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33 Caratteristiche del tubo transanale* materiale: silastik lunghezza:6-8cm diametro:2cm viene inserito al termine dellintervento per 5cm attraverso il canale anale e fissato alla cute del perineo. La rimozione avviene in VI giornata. Nelle 24 ore successive rimozione dei drenaggi pelvici (a caduta ed in aspirazione). *Poiseuille-Hagen: le resistenze (R) sono direttamente proporzionali alla viscosità (η) e alla lunghezza (L), inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio R= 8ηL πr 4 Caratteristiche del tubo transanale* materiale: silastik lunghezza:6-8cm diametro:2cm viene inserito al termine dellintervento per 5cm attraverso il canale anale e fissato alla cute del perineo. La rimozione avviene in VI giornata. Nelle 24 ore successive rimozione dei drenaggi pelvici (a caduta ed in aspirazione). *Poiseuille-Hagen: le resistenze (R) sono direttamente proporzionali alla viscosità (η) e alla lunghezza (L), inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio R= 8ηL πr 4

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42 Vantaggi del tubo transanale nella nostra esperienza: riduce lincidenza di fistole riduce i reinterventi per fistole elimina la mortalità postoperatoria elimina la stomia e i costi relativi elimina il 2° interv. e relative complicanze produce rapida canalizzazione utile come trattamento della fistola migliora la qualità di vita Vantaggi del tubo transanale nella nostra esperienza: riduce lincidenza di fistole riduce i reinterventi per fistole elimina la mortalità postoperatoria elimina la stomia e i costi relativi elimina il 2° interv. e relative complicanze produce rapida canalizzazione utile come trattamento della fistola migliora la qualità di vita

43 Svantaggi del tubo transanale* nella nostra esperienza: dolore anale insudiciamento irritazione della cute perianale maggior carico di lavoro assistenziale * rimozione in VI giornata Svantaggi del tubo transanale* nella nostra esperienza: dolore anale insudiciamento irritazione della cute perianale maggior carico di lavoro assistenziale * rimozione in VI giornata

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46 Casistica Apr.99- Apr.2005 Con Anastomosi PTR66 PsTR 103 Colect. sin. 112 Evisc. funz.15 Colect. tot. 5 tot. 301 ( 90.2%) Con Anastomosi PTR66 PsTR 103 Colect. sin. 112 Evisc. funz.15 Colect. tot. 5 tot. 301 ( 90.2%) Senza anastomosi AAP 8 Hartmann 5 Esciss. 9 Evisc. nf. 5 colost. 6 tot.33 ( 9.8 %) Senza anastomosi AAP 8 Hartmann 5 Esciss. 9 Evisc. nf. 5 colost. 6 tot.33 ( 9.8 %) Resecabilità98,2 % Resecabilità R074,2% Interv. Allarg.26,9% Resecabilità98,2 % Resecabilità R074,2% Interv. Allarg.26,9%

47 Genn 98 – Mar. 99 senza tubo transanale: n.fist./Anast.%Mortalità%Reint.(Stomia) % 6/4015 2/4055/4012,5 Apr. 99 – Apr.05 con tubo transanale: 21/ /3010,6 11/301 3,6* *p < 0,005 Genn 98 – Mar. 99 senza tubo transanale: n.fist./Anast.%Mortalità%Reint.(Stomia) % 6/4015 2/4055/4012,5 Apr. 99 – Apr.05 con tubo transanale: 21/ /3010,6 11/301 3,6* *p < 0,005 Anastomosi Rettali – Risultati

48 183 carcinomi rettali Apr.99 – Apr. 05 Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. %Mortalità % 4/ Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. %Mortalità % 4/ Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. %Mortalità % 17/ / R24/ T48/ Rec2/ Occl.3/ Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. %Mortalità % 17/ / R24/ T48/ Rec2/ Occl.3/

49 Fattori di rischio per 183 carcinomi rettali Età e Sesso Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Mort. % < 702/ >702/ M2/ F2/ Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Mort. % < 702/ >702/ M2/ F2/ Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Mortalità % < 7011/ > 70 6/ M12/ F 5/ Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Mortalità % < 7011/ > 70 6/ M12/ F 5/

50 Fattori di rischio per 183 carcinomi rettali Altezza anastomosi Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Mort. % *5 – 9cm4/ – 5cm0/3600 * Altezza anastomosi Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Mort. % *5 – 9cm4/ – 5cm0/3600 * Altezza anastomosi Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Mortalità % 5 – 9cm5/ – 5cm 10/ Evisc.2/ Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Mortalità % 5 – 9cm5/ – 5cm 10/ Evisc.2/14 140

51 183 carcinomi rettali Apr.99 – Apr. 05 Reinterventi Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Reint.% Mort. % 4/ (75) 0 ( stomia) 1 (25) 0 ( *Nocoil) Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Reint.% Mort. % 4/ (75) 0 ( stomia) 1 (25) 0 ( *Nocoil) Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Reint % Mort % 17/ (47.0) (stomia) 9 (53.0) 0 * Nocoil Pz critici n. 86 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Reint % Mort % 17/ (47.0) (stomia) 9 (53.0) 0 * Nocoil

52 35 carcinomi rettali 1 Mag.04 – 1 Mag. 05 Esperienza attuale (ultimo anno) Pz. non critici n. 21 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Reint.% Mort. % 0/ Pz. non critici n. 21 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Reint.% Mort. % 0/ Pz critici n. 14 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Reint % Mort % 1/ * Nocoil Pz critici n. 14 (T4, in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Reint % Mort % 1/ * Nocoil

53 fattori di rischio nostra esperienza: livello dellanastomosi < 10cm urgenza R2 T4 Recidiva età < 70 anni pressioni endoluminali fattori di rischio nostra esperienza: livello dellanastomosi < 10cm urgenza R2 T4 Recidiva età < 70 anni pressioni endoluminali

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55 esclusione totale dal transito indicata per: - tutte le anastomosi basse - pazienti a rischio - in urgenza esclusione totale dal transito indicata per: - tutte le anastomosi basse - pazienti a rischio - in urgenza Razionale della stomia

56 Vantaggi diversione totale tranquillità per il chirurgo non per il paz. Vantaggi diversione totale tranquillità per il chirurgo non per il paz. Svantaggi malfunzionamento stenosi, prolasso, laparocele pericolostomico reintervento eventuali complicanze costo delle protesi costo del re-ricovero handicap di vita sociale depressione Svantaggi malfunzionamento stenosi, prolasso, laparocele pericolostomico reintervento eventuali complicanze costo delle protesi costo del re-ricovero handicap di vita sociale depressione STOMIA

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58 Conclusione In più di 150 anni di storia i chirurghi hanno saputo affrontare i problemi chirurgici specifici della exeresi, della ricostruzione, della recidiva, delle complicanze e delle fistole anastomotiche, dei risultati funzionali, delle terapie multimodali adiuvanti e neoadiuvanti, della qualità di vita, della sopravvivenza. Oggi i risultati aspettati sono: < 5 % le recidive < 5 % le fistole anastomotiche 0 – 1% la mortalità 70 % la continenza 80 % la sopravvivenza a 5anni per N0 M0 assenza di stomia. Conclusione In più di 150 anni di storia i chirurghi hanno saputo affrontare i problemi chirurgici specifici della exeresi, della ricostruzione, della recidiva, delle complicanze e delle fistole anastomotiche, dei risultati funzionali, delle terapie multimodali adiuvanti e neoadiuvanti, della qualità di vita, della sopravvivenza. Oggi i risultati aspettati sono: < 5 % le recidive < 5 % le fistole anastomotiche 0 – 1% la mortalità 70 % la continenza 80 % la sopravvivenza a 5anni per N0 M0 assenza di stomia.

59 Conclusione Il tubo transanale rappresenta una alternativa semplice, economica e non invalidante di protezione anastomotica più efficace della stomia. Conclusione Il tubo transanale rappresenta una alternativa semplice, economica e non invalidante di protezione anastomotica più efficace della stomia.

60 Conclusione Il tubo transanale non rappresenta la soluzione del problema delle fistole, ma risolve le sequele cliniche gravi e la mortalità per fistola. Conclusione Il tubo transanale non rappresenta la soluzione del problema delle fistole, ma risolve le sequele cliniche gravi e la mortalità per fistola.

61 Conclusione Il futuro della protezione anastomotica per le anastomosi rettali ed anali non è la stomia ma il tubo transanale. Conclusione Il futuro della protezione anastomotica per le anastomosi rettali ed anali non è la stomia ma il tubo transanale.

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