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DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 1 Le patologie (emergenti?) da CTD degli AASS: aspetti assicurativi INAIL Vincenzo Maria CALABRETTA.

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1 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 1 Le patologie (emergenti?) da CTD degli AASS: aspetti assicurativi INAIL Vincenzo Maria CALABRETTA 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI LISTRUTTORIA GLI OBBLIGHI DI LEGGE (Circolare 81/2000) (D.M. 27/4/2004)

2 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 2 I DATI 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

3 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 3 Dati DCSIT (Direzione Centrale per i Servizi Informativi e Telecomunicazioni) Casi Denunce di MP PERVENUTE alle sedi INAIL della Toscana nel periodo 2001 – 2005 e che risultano DEFINITE al 31/12/ Criteri di selezione Casi con presenza di VISTO SANITARIO e di CODICE M nosologico di malattia DATO GREZZO: casi 10693SELEZIONATI: casi 8583 I DATI LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

4 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 4 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI

5 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 5 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI

6 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 6 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI

7 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 7 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI

8 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 8 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO SEDENUMERO CASI PER ANNOTOTALI AREZZO CARRARA MASSA AULLA FIRENZE PRATO EMPOLI BORGO S. L PONTASSIEVE GROSSETO DENUNCE CTD AASS PER SEDI INAIL TOSCANA I DATI

9 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 9 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO SEDENUMERO CASI PER ANNOTOTALI LIVORNO PIOMBINO PORTOFER LUCCA VIAREGGIO PISA PONTEDERA PISTOIA SIENA REGIONE DENUNCE CTD AASS PER SEDI INAIL TOSCANA I DATI

10 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 10 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI

11 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 11 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI

12 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 12 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO MANSIONERISCHIOSEDE AGRICOLTURA (POTATURA)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso ADDETTO RIPARTIZIONE DI PRODOTTI POSTALIFASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso CONFEZIONAMENTO (GELATI)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso CONFEZIONAMENTO BISCOTTIFASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOgomito CONFEZIONAMENTO CONIFASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso CUCITRICE DI SPALLINEFASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso AGRICOLTURA (VITICOLTORE)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso CONFEZIONAMENTO (PORTAFOGLI)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso CALZOLAIOFASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOgomito RIBATTITORE LAMIERE (AUTOCARROZZERIA)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOgomito CONFEZIONAMENTO (SIGARI)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso FERRISTA IN SALA OPERATORIAFASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso EDILIZIA (IMBIANCHINO)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOspalla EDILIZIA (INTONACATORE)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOspalla CONFEZIONAMENTO (CUSCINETTI MOTOCICLI)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso RIBATTITORE LAMIERE (FABBRO)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOspalla AGRICOLTURA (VITICOLTORE)FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATOpolso I DATI

13 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 13 LISTRUTTORIA LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

14 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 14 1° certif. MP * con firma del lavoratore 15 gg 5 gg Denuncia + certificato Solo denuncia Solo certificato senza firma Ricerca delega Richiesta consenso si no ISTRUTTORIA SANITARIA INAIL (Art. 52 TU) (Art. 53 TU) Richiesta certificato Richiesta denuncia LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO 5 gg Denuncia + certificato Solo denuncia (Art. 52 TU) (Art. 53 TU) Richiesta certificato Richiesta denuncia 5 gg Denuncia + certificato Solo denuncia (Art. 52 TU) (Art. 53 TU) Richiesta certificato Richiesta denuncia 5 gg Denuncia + 1° certificato Solo denuncia (Art. 52 TU) (Art. 53 TU) Richiesta certificato Richiesta denuncia Def. negativa LISTRUTTORIA *

15 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 15 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO ATTIVITA SUGLI ATTI VISITA MEDICA PRESCRIZIONI VALUTAZIONE * Circolare 81/2000 *:: Malattie da sovraccarico biomeccanico/posture incongrue e microtraumi ripetuti. Modalità di trattazione delle pratiche. * Circolare 70/2001 *: Malattie professionali non tabellate. Nuove modalità di trattazione. * Lettera DCP e SMG del 18/9/2003: Nuovo flusso procedurale per listruttoria delle denunce di M.P * Lettera del D. G. del 16/2/2006: Criteri da seguire per laccertamento della origine professionale delle malattie denunciate. [*] LISTRUTTORIA MEDICA *

16 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 16 Inserisce i codici di ingresso di malattia (cod. M. cod. A.) e Ag. causale ricerca precedenti (archivio INAIL e CCI) per possibile Prescrizione ricerca precedenti (archivio INAIL e CCI) per possibile Prescrizione invita a visita lassicurato con documentazione da portare Libretto di lavoro Documentazione sanitaria sulla malattia (cartelle cliniche, ASPP svolti in azienda Eventuali attestazioni di invalidità in altri ambiti giuridici ATTIVITA SUGLI ATTI LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO LISTRUTTORIA

17 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 17 VISITA MEDICA ANAMNESI LAVORATIVA (firmata dal lavoratore) - Descrizione mansione, cicli, ripetitività; - Congruità gesti lavorativi (tipologia, frequenza, vincoli), postura (tempi); - Impegno di forza, affaticamento; - Fattori complementari (microclima, utensili, vibrazioni); - Durata esposizione, periodi di recupero (adeguatezza o meno). PROTOCOLLO DIAGNOSTICO - Visita ortopedica e neurologica; - Eco e RX comparative, EMG/ENG di mediano e ulnare comparative per la STC, RMN per le patologie della spalla. LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO Ex circolare 81/2000 * [*] LISTRUTTORIA

18 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 18 Richiede al lavoratore eventuali documenti in suo possesso: cartelle cl., accertamenti strum. e visite specialistiche eseguite Dispone gli accertamenti clinici eseguibili presso lINAIL Dispone lacquisizione amministrativa dei seguenti ulteriori documenti: 1) SANITARI o Visite specialistiche da eseguire allesterno o Accertamenti già presenti presso enti esterni 2) TECNICI o Documentazione rischio e questionari al dat. di lavoro o Pareri CONTARP su casi simili (banca dati) o Pareri CONTARP su singola fattispecie o Pareri ispettivi in caso di incongruenze PRESCRIZIONI LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO LISTRUTTORIA

19 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 19 PERCORSO VALUTATIVO 1)DIAGNOSI CLINICA (Precisazione nosologica, clinica e strumentale) 2) ACCERTAMENTO DEL RISCHIO (Accertamento della qualità del rischio) 3) DIAGNOSI MEDICO LEGALE (Accertamento del nesso causale, ovvero della professionalità) LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO VALUTAZIONE della PROFESSIONALITA LISTRUTTORIA

20 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 20 MALATTIE TABELLATE (DPR 336/94) (LISTA CHIUSA ) MALATTIE NON TABELLATE (Sent. 179/88) * Circolare n. 80/97 : Ruolo arrivo dellINAIL nella ricerca della prova, con attivazione di pareri Contarp, indagini ispettive, acquisizioni dufficio di accertamenti tecnici, accertamenti clinici autonomi. DIAGNOSI MEDICO LEGALE: il nesso causale LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO VALUTAZIONE Onus probandi incubit ei qui dicit *Presunzione legale del nesso LISTRUTTORIA

21 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 21 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO VALUTAZIONE DPR n. 336/94 TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI ???????? NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI ? ? ? ? LISTRUTTORIA

22 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 22 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO VALUTAZIONE NESSO CAUSALE ANTECEDENTE EFFETTO (rischio professionale) (malattia ) NESSO CAUSALE ANTECEDENTE EFFETTO (rischio professionale) (malattia ) Causa Antecedente necessario e sufficiente da solo a produrre leffetto. (agisce) Concausa Antecedente necessario ma non sufficiente alleffetto. (agisce) Occasione Antecedente sostituibile con altri momenti simili (agisce) (concausa minima o indifferente, coincidenza) Condizione Stato anteriore che predispone la causa ad agire (non agisce) DEFINIZIONI LISTRUTTORIA

23 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 23 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO Fase 1: POSSIBILITA SCIENTIFICA Fase 2: PROBABILITA SCIENTIFICA NO SI Bassa Media Alta VALUTAZIONE IL NESSO CAUSALE : metodo di accertamento LISTRUTTORIA

24 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 24 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO CRITERI DELLA POSSIBILITA SCIENTIFICA Idoneità qualitativaIdoneità qualitativa:valutare la tipologia di danno in rapporto alla natura intrinseca della noxa lavorativa Esclusione altre cause:eliminare ogni possibile causa extra professionale capace da sola di determinare la malattia in studio IL NESSO CAUSALE : metodo di accertamento LISTRUTTORIA

25 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 25 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO CRITERI DELLA PROBABILITA SCIENTIFICA Idoneità quantitativaIdoneità quantitativa:valutare lefficienza lesiva della noxa in rapporto alla sua entità/durata e tenendo conto della resistenza offerta dallorganismo Patogenetico:considerare i possibili meccanismi, noti o ragionevolmente prevedibili, con cui il danno si può sviluppare. IL NESSO CAUSALE : metodo di accertamento LISTRUTTORIA

26 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 26 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO CRITERI DELLA PROBABILITA SCIENTIFICA Topografico:Topografico:verificare se la sede della lesione è compatibile con lorgano bersaglio della noxa lavorativa Cronologico:Cronologico:compatibilità dellintervallo di tempo fra inizio esposizione e insorgenza della malattia ovvero manifestazione della stessa in modo più precoce e intenso rispetto a forme spontanee IL NESSO CAUSALE : metodo di accertamento LISTRUTTORIA

27 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 27 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO CRITERI DELLA PROBABILITA SCIENTIFICA Continuità fenomenica:verificare se la successione di sintomi o eventi dallinsorgere al quadro attuale è una consecutio causale Epidemiologico:Epidemiologico:verificare i dati forniti da studi di ordine statistico epidemiologico IL NESSO CAUSALE : metodo di accertamento LISTRUTTORIA

28 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 28 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO MALATTIE NON TABELLATE (a origine plurifattoriale) Concausa Extra lavorativa Concausa lavorativa IL NESSO CONCAUSALE EVOLUZIONE CONCETTUALE Concausa Extra lavorativa Concausa Extra lavorativa LISTRUTTORIA

29 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 29 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO NESSO CAUSALE in MP non tabellate Circolare 35/1992: Il rischio professionale deve essere di natura, durata e intensità di grado superiore o quanto meno uguale a quella dei fattori extra professionali. NESSUNA PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE: IL LAVORO DOVEVA ESSERE EFFICIENTE DI PER SÉ! Circolare 70/2001: La malattia professionale si caratterizza per una causa lavorativa adeguata a produrre levento anche attraverso fattori concausali extra professionali che possono potenziare il rischio lavorativo e aumentarne lefficacia lesiva (PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE). CAUSA PREVALENTE CAUSA ADEGUATA LISTRUTTORIA

30 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 30 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO Corte di Cassazione Sent. n. 535/98:.. In tema di malattie professionali, ove linfermità derivi da fattori concorrenti, di natura sia professionale che extra professionale, trova applicazione il principio di equivalenza causale stabilito in materia penale dallart. 41 c. p. pertanto a ciascuno di questi fattori deve riconoscersi efficienza causativa dellevento, meno che uno di essi non assuma carattere di causa efficiente esclusiva … Lettera D.G. del 13/2/ 2006 (DCP, SMG, AG): ….In particolare, in forza del principio di equivalenza, causa di un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione dellevento stesso, anche se di minore spessore quantitativo o qualitativo rispetto agli altri. CAUSA EQUIVALENTE NESSO CAUSALE in MP non tabellate LISTRUTTORIA

31 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 31 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO Lettera D.G. del 16/2/ 2006 (DCP, SMG, AG): NESSO CAUSALE in MP plurifattoriali Fattori lavorativi Fattori extra lavorativi NESSO EfficaciSI Inefficaci ma concorrenti SI InefficaciEfficaciNO Linee orientative LISTRUTTORIA

32 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 32 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO VALUTAZIONE GIUDIZIO CONCLUSIVO Esclusione Possibilità Certezza Corte di Cassazione Sent. 2940/95: Nellipotesi di malattia a eziologia multi fattoriale il nesso di causalità non può essere oggetto di semplici presunzioni tratte da ipotesi tecniche teoricamente possibili ma necessità di una concreta e specifica dimostrazione … Corte di Cassazione Sent. 6388/98:.. La dimostrazione può essere fornita anche in termini di probabilità qualificata, da verificarsi attraverso ulteriori elementi, come i dati epidemiologici, idonei a tradurre in certezza giuridica le conclusioni in termini probabilistici del consulente tecnico. Probabilità LISTRUTTORIA

33 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 33 43% 42% 18% 47% 16% 35% 16% 14% LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO LISTRUTTORIA

34 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 34 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO LISTRUTTORIA

35 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 35 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO COD MENOMAZIONE % 163 Esiti neurologici di sindromi canalicolari (a tipo tunnel carpale) con sfumata compromissione funzionale, a seconda dellefficace trattamento e della mono o bilateralità Fino a Esiti neurologici di sindromi canalicolari (a tipo tunnel del canale di Guyon) con sfumata compromissione funzionale, a seconda dellefficace trattamento e della mono o bilateralità Fino a Esiti di lesioni delle strutture muscolotendinee della spalla, apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno derivante dalla limitazione funzionale. Fino a Esiti di epicondiliti, epitrocleiti e patologie muscolotendinee assimilabili, apprezzabili strumentalmente, in assenza o con sfumata ripercussione funzionale, a seconda della mono o bilateralità. Fino a 5 Codici delle menomazioni (Tabella D.M. 12 luglio 2000) LISTRUTTORIA

36 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 36 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO LISTRUTTORIA

37 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 37 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO Latenze manifestazione/denuncia INAIL (riconoscimenti CTD in edilizia Toscana ) Distribuzione di gravità LISTRUTTORIA

38 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 38 GLI OBBLIGHI DI LEGGE 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO 1° CTF DI MP REFERTO DENUNCIA

39 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 39 Art 139 T.U. DPR 1124/65: E obbligatoria per ogni medico, che ne riconosca lesistenza, la denuncia delle malattie professionali, che saranno indicate in un elenco * da approvarsi con decreto del Ministero del Lavoro e della previdenza sociale. La denuncia va fatta allIspettorato del Lavoro … il quale ne trasmette copia allufficio del medico provinciale DENUNCIA-SEGNALAZIONE DM 18/4/73 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO GLI OBBLIGHI DI LEGGE

40 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 40 Art 10 Comma 1 - D Lgs 38/2000 : Con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale... è costituita una Commissione scientifica per lelaborazione e la revisione periodica dell elenco * delle malattie di cui all art 139 e delle tabelle di cui agli art. 3 e 211 del T.U. Comma 4: La trasmissione della copia della denuncia di cui allart 139 … è effettuata, oltre che allASL (servizi PISSL che hanno sostituito lIspettorato del Lavoro), anche alla sede INAIL competente per territorio. D. M. 27/4/04 DENUNCIA-SEGNALAZIONE * LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO GLI OBBLIGHI DI LEGGE

41 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 41 Art 139 T.U. DPR 1124/65 SANZIONI 3° comma I contravventori alle disposizioni dei commi precedenti sono puniti con lammenda da lire mille a lire quattromila 4° comma Se la contravvenzione è stata commessa dal medico di fabbrica ……. lammenda è da lire ottomila a lire quarantamila LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000) GLI OBBLIGHI DI LEGGE

42 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 42 Decreto Legge 19 dicembre 1994, n Modificazioni disciplina sanzionatoria in materia di lavoro. (Gazzetta Uff. 26 gennaio 1995, n. 21, S.O.) CAPO III, art. 46: L'art. 139 del testo unico ….. è così modificato: a) nel terzo comma, le parole: «con l'ammenda da lire a lire » sono sostituite con le seguenti: «con l'arresto fino a tre mesi o con l'ammenda da lire cinquecentomila a lire due milioni»; b) nel quarto comma, le parole: «l'ammenda è da lire a lire » sono sostituite dalle seguenti: «la pena è dell'arresto da due a quattro mesi o dell'ammenda da lire un milione a lire cinque milioni». LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO SANZIONI DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000) GLI OBBLIGHI DI LEGGE

43 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 43 DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000) Tipologia medico dichiarante Medico di famiglia Medico competente Medico ospedaliero Medico specialista ambulatoriale ASL/Azienda Ospedaliera Medico Istituto Universitario Medico Dipartimento prevenzione ASL Medico Enti Previdenziali (INAIL INPS IPSEMA) Medico militare Medico del Patronato Medico Ministero Interno (es. Polizia) Medico libero professionista LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO GLI OBBLIGHI DI LEGGE

44 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 44 PREVENZIONALE/VIGILANZA EPIDEMIOLOGICA (Implemento Registro) DESTINATARI * PISLL – UPG INAIL 1) la segnalazione - denuncia non avvia liter del riconoscimento della tutela; 2) il medico è obbligato alla denuncia anche senza il consenso dellassistito 3) il medico è obbligato alla denuncia anche se il soggetto non è assicurato INAIL. FINALITA ASSICURATIVA *** no INFORMATIVA DI REATO ** no ** La denuncia allUPG può esonerare comunque il medico dal referto *** La denuncia allINAIL non esonera il medico dal I certificato di MP LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000) GLI OBBLIGHI DI LEGGE * Secondo alcuni andrebbe mantenuta la denuncia anche allIspettorato del lavoro (DPL)

45 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 45 AGGIORNARE TEMPESTIVAMENTE IL PREDETTO ELENCO RICADUTE LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000) GLI OBBLIGHI DI LEGGE E uno strumento (REGISTRO) per analizzare landamento delle patologie di certa, probabile o possibile origine lavorativa contenute nellelenco approvato con il DM 27/7/2004 AGGIORNARE TEMPESTIVAMENTE LE TABELLE DELLE MALATTIE CON PRESUNZIONE LEGALE DELLORIGINE PROFESSIONALE EVIDENZIARE LE MALATTIE PROFESSINALI CHE NON VENGONO DENUNCIATE ALLINAIL E CHE DETERMINANO IL FENOMENO DELLE MALATTIE PERDUTE O SCONOSCIUTE AL FINE DI OPPORTUNE INZIATIVE A TUTELA DEI LAVORATORI

46 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 46 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO GRUPPO 7 – MALATTIE PSIHICHE E PSICOSOMATICHE LISTA I MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E DI ELEVATA PROBABILITA GRUPPO 1 - MALATTIE DA AGENTI CHIMICI GRUPPO 2 - MALATTIE DA AGENTI FISICI GRUPPO 3 - MALATTIE DA AGENTI BIOLOGICI GRUPPO 5 - MALATTIE DELLA PELLE GRUPPO 6 – TUMORI PROFESSIONALI LISTA II MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E DI LIMITATA PROBABILITA GRUPPO 2 - MALATTIE DA AGENTI FISICI GRUPPO 6 – TUMORI PROFESSIONALI LISTA III MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E POSSIBILE GRUPPO 2 - MALATTIE DA AGENTI FISICI GRUPPO 6 – TUMORI PROFESSIONALI GRUPPO 1 - MALATTIE DA AGENTI CHIMICI GRUPPO 4- MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO DM 27/4/04 Codice identificativo I M75. 1 Lista Gruppo Agente Cod. Malattia ICD-X Codice identificativo GLI OBBLIGHI DI LEGGE GRUPPO 7 – MALATTIE PSICHCIHEE PSICOSOMATICHE

47 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 47 AGENTEMALATTIACOD. IDENTIFICAT. MICROTRAUMI E POSTURE INCONGRUE A CARICO DEGLI ARTI SUPERIORI PER ATTIVITA ESEGUITE CON RITMI CONTINUI E RIPETITIVI PER ALMENO LA META DEL TEMPO DEL TURNO LAVORATIVO TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (O CUFFIA DEI ROTATORI) TENDINITE CAPO LUNGO BICIPITE TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) BORSITE SOTTO ACROMIO DELTOIDEA EPICONDILITE EPITROCLEITE BORSITE OLECRANICA TENDINITE FLESS/ESTENSORI (POLSO -DITA) SINDROME DEL TUNNEL CARPALE SINDROME DI DE QUERVAIN DITO A SCATTO I M75. 1 I M75. 2 I M75. 3 I M75. 5 I M77. 0 I M77. 1 I M70. 2 I M65. 8 I G56. 0 I M65. 4 I M65. 3 LISTA I – GRUPPO 2 – malattie da agenti fisici LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO DM 27/4/04 GLI OBBLIGHI DI LEGGE

48 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 48 AGENTEMALATTIACOD. IDENTIFICAT. MICROTRAUMI E POSTURE INCONGRUE A CARICO DEGLI ARTI SUPERIORI PER ATTIVITA ESEGUITE CON RITMI CONTINUI E RIPETITIVI PER ALMENO LA META DEL TEMPO DEL TURNO LAVORATIVO SINDROME DA INTRAPPOLAMENTO DEL NERVO ULNARE AL GOMITO TENDINOPATIA INSERZIONE DISTALE DEL TRICIPITE SINDROME DEL CANALE DI GUYON II G56. 2 II M77 II G56. 2 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO LISTA II – GRUPPO 2 – malattie da agenti fisici DM 27/4/04 GLI OBBLIGHI DI LEGGE

49 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 49 AGENTEMALATTIACOD. IDENTIFICAT. MICROTRAUMI E POSTURE INCONGRUE A CARICO DEGLI ARTI SUPERIORI PER ATTIVITA ESEGUITE CON RITMI CONTINUI E RIPETITIVI PER ALMENO LA META DEL TURNO LAVORATIVO SINDROME DELLO STRETTO TORACICO (ESCLUSA LA FORMA VASCOLARE) MORBO DI DUPUYTREN LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO LISTA III – GRUPPO 2 – malattie da agenti fisici DM 27/4/04 GLI OBBLIGHI DI LEGGE

50 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 50 Art 10 Comma 5 D Lgs 38/2000 :. Art 10 Comma 5 D Lgs 38/2000 : Ai fini del presente articolo, è istituito, presso la banca dati INAIL, il REGISTRO NAZIONALE DELLE MALATTIE CAUSATE DAL LAVORO OVVERO AD ESSO CORRELATE. Al registro possono accedere, in ragione della specificità di ruolo e competenza e nel rispetto delle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, oltre la Commissione di cui al comma 1, le strutture del Servizio sanitario nazionale, le Direzioni provinciali del lavoro e gli altri soggetti pubblici cui, per legge o regolamento, sono attribuiti compiti in materia di protezione della salute e di sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro. LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO GLI OBBLIGHI DI LEGGE

51 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 51 1)DECORRE DAL 1 GENNAIO 2006 (come Osservatorio nazionale presso la Banca dati INAIL a disposizione di soggetti pubblici – SSN - DPL) Registro nazionale delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso correlate (art. 10, comma 5, D. Lgs. n. 38/2000). 2) IMPLEMENTATO per via informatica (procedura RNMP *) dalle sedi INAIL che riceveranno le segnalazioni 3) ALIMENTATO UNICAMENTE DA DOCUMENTAZIONE SANITARIA CON ESPRESSO RIFERIMENTO ALLOBBLIGO DI DENUNCIA EX ART. 139 TU 4)PREDISPOSTI APPOSITI MODULI con le informazioni minime utili al Registro riguardo a medico dichiarante, sett. lavorativo, mansione correlabile alla malattia. Con lettera del 9 marzo 2006 la Direzione Centrale Prestazioni INAIL di Roma comunicava listituzione del …. INAIL di Roma comunicava listituzione del …. LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO GLI OBBLIGHI DI LEGGE * Prevista anche una quarta lista per le malattie non presenti in elenco (emergenti?)

52 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 52 GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE! * Veduta dal terrazzo * 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

53 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 53 IDONEITA QUALITATIVA DEL RISCHIO LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO VALUTAZIONE Eziologia da sovraccarico (Circ. 81/2000): SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Soprattutto movimenti reiterati di flesso-estensione e di lateralità del polso eseguiti con elevata frequenza e con funzione di presa della mano. TENDINOPATIE DELLA SPALLA Impegno di forza degli arti superiori, con trazione o spinta, postura protratta e movimenti al di sopra del piano delle spalle, sovente con limpegno continuativo di strumenti manuali, elettrici o pneumatici. EPICONDILITE-EPITROCLEITE Compiti ripetitivi con movimenti di iperestensione e flessione del gomito con o senza prono-supinazione dellavambraccio e microtraumi da contraccolpo. MALATTIA DI DE QUERVAIN Attività lavorative che richiedono un costante impegno funzionale del primo dito. PATOLOGIA

54 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 54 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO IDONEITA QUANTITATIVA Riguardo allidoneità del rischio da CTD degli AASS la circolare 81/2000 non indica degli indici di rischio a cui attenersi, ma i fattori di rischio da ricercare ( RIPETITIVITA, POSTURA, FORZA, TEMPI DI RECUPERO, FATTORI COMPLEMENTARI ) delegando alla preparazione, esperienza e correttezza del medico il giudizio di efficienza causale. Per gli addetti ai cantieri edili vedi Traumi da sforzi ripetuti in edilizia, realizzato in collaborazione da INAIL, CGIL, CISL e UIL, Ministero del Lavoro, al sito: Circolare 70/2001:..Valori limite e/o indicatori statistici di rischio hanno per il medico un valore orientativo ma non possono assurgere a elemento dirimente per il giudizio, stante lesigenza di considerare la risposta individuale del soggetto, cioè la sua resistenza alla causa nociva.

55 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 55 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO CRITERIO TOPOGRAFICO La coesistenza di più patologie in uno stesso distretto può rappresentare un indicatore indiretto di esposizione al rischio microtraumatico. CTD accolte in edilizia nella regione Toscana negli anni * * LE MALATTIE PROFESSIONALE DELLEDILIZIA NEL QUINQENNIO 2001 – 2005; ATTI DEL 20° CONGRESSO NAZIONALE ANMA - Viareggio (LU) – 14/15/16 giugno Vincenzo Calabretta, Eleonora Mastrominico

56 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 56 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO CRITERIO CRONOLOGICO La letteratura non indica definiti tempi di latenza tra linizio dellattività a rischio e linsorgenza della patologia (pur esistendo un sicuro rapporto fra latenza e intensità del rischio) derivando la valutazione del nesso dalla corretta applicazione del metodo e della criteriologia propri della dottrina medico-legale; La letteratura non indica definiti tempi di latenza tra linizio dellattività a rischio e linsorgenza della patologia (pur esistendo un sicuro rapporto fra latenza e intensità del rischio) derivando la valutazione del nesso dalla corretta applicazione del metodo e della criteriologia propri della dottrina medico-legale; in ogni caso, se la denuncia è fatta a distanza di tempo dallabbandono della mansione a rischio, la malattia dovrà essere documentata fin da quella data. Circ. 81/2000

57 DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA SOVRINTENDENZA MEDICA 57 LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS 1° CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO CRITERIO EPIDEMIOLOGICO La circolare 81/2000 elenca le principali lavorazioni (mansioni) a rischio: -Metalmeccanica (Montaggio, assemblaggio ), Confezionamento - Alimentare (cernita), Legno (levigatura manuale), Plastica (rifilatura e sbavatura), Tappezzeria - Tessile (filatura, orditura ecc.), Abbigliamento (taglio, cucitura ….) - Calzaturiera e pelletteria (taglio, montaggio, cucitura) - Edilizia (posatori di pavimenti e rivestimenti, imbianchini) - Lavorazione del marmo, pietre, legno, metalli (incisione, taglio, scultura, ecc.). Carpenteria - Carni (macellazione), Magazzinaggio, Agricoltura (potatura). Meritevoli di attenzione: massofisioterapista, parrucchiere, stiratrice, cassiera full time in supermercati, addetti ai videoterminali (archivisti, data entry).


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