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Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia.

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1 Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere

2 Cardiochirurgia, Università di Bologna Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche

3 Cardiochirurgia, Università di Bologna NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22:

4 Cardiochirurgia, Università di Bologna DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22:

5 Cardiochirurgia, Università di Bologna AGE DISTRIBUTION OF HEART RECIPIENTS (1/1982-6/2002) % of Trnsplants % of Transplants ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22:

6 Cardiochirurgia, Università di Bologna HEART TRANSPLANTATION Actuarial Survival (1/1982-6/2001) N= Half-life = 9.3 years Conditional Half-life = 12.0 years ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22:

7 Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere

8 Cardiochirurgia, Università di Bologna Disfunzione ventricolare nella cardiomiopatia ischemica Rivascolarizzazione del miocardio vitaleRivascolarizzazione del miocardio vitale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare Correzione dellIMCorrezione dellIM Strategia

9 Cardiochirurgia, Università di Bologna Identificazione del miocardio vitale TallioTallio PETPET Dobutamina (enoximone, nitroprussiato,..)Dobutamina (enoximone, nitroprussiato,..)

10 Cardiochirurgia, Università di Bologna Indicazione chirurgica Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina mcg/Kg/minPresenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina mcg/Kg/min Spessore di parete > 5 mm nei segmenti acineticiSpessore di parete > 5 mm nei segmenti acinetici Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti <10 segmenti su 16 del VSAree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti <10 segmenti su 16 del VS Presenza di arteria rivascolarizzabile nei segmenti interessati

11 Cardiochirurgia, Università di Bologna Rivascolarizzazione estremaPresidi IABPIABP Chirurgia a cuore battenteChirurgia a cuore battente NB: 1° Target: Rivascolarizzazione completa Rimodellamento del VS Rimodellamento del VS Trattamento della IM associata Trattamento della IM associata

12 Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere

13 Cardiochirurgia, Università di Bologna Correzione dellinsufficienza mitralica secondaria a cardiomiopatia dilatativa end-stage Anuloplastica sottodimensionataAnuloplastica sottodimensionata Mortalità operatoria 2-5 %Mortalità operatoria 2-5 % Sopravvivenza a 2 anni 70 %Sopravvivenza a 2 anni 70 % Beneficio sintomatologicoBeneficio sintomatologico Rimodellamento emodinamico con FE (17 26%), EDV ( ml)Rimodellamento emodinamico con FE (17 26%), EDV ( ml) Bolling, 2001

14 Cardiochirurgia, Università di Bologna Symmetric malapposition central or multiple jets Coaptation depth Coaptation depth Tenting area Tenting area undersized MVP undersized MVP MVR MVR MVP MVP

15 Cardiochirurgia, Università di Bologna T= P x r h r h h/r 0.34 M=4r 3 h r Rimodellamento chirurgico

16 Cardiochirurgia, Università di Bologna Ventricolectomia sinistra parziale T= P r h rr Riduzione del diametro ventricolareRiduzione del diametro ventricolare Correzione della insufficienza mitralicaCorrezione della insufficienza mitralica

17 Cardiochirurgia, Università di Bologna Indicazioni allintervento di Batista Classe NYHA IV +/- IMClasse NYHA IV +/- IM Stabilità clinicaStabilità clinica LVEDD>70LVEDD>70 Thickness > 8 mmThickness > 8 mm Assenza di pattern restrittivoAssenza di pattern restrittivo Riserva contrattileRiserva contrattile

18 Cardiochirurgia, Università di Bologna Ventricolectomia sinistra parziale Risultati Mortalità ospedaliera 5-25 %Mortalità ospedaliera 5-25 % Sopravvivenza a 1 anno 50-85%Sopravvivenza a 1 anno 50-85% Beneficio funzionaleBeneficio funzionale Beneficio sintomatologicoBeneficio sintomatologico Rischio di aritmieRischio di aritmie RidilatazioneRidilatazione Ruolo di Bridging al trapiantoRuolo di Bridging al trapianto

19 Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiomioplastica dinamica

20 Cardiochirurgia, Università di Bologna Indicazioni alla CMD Scompenso cardiaco in classe NYHA IIIScompenso cardiaco in classe NYHA III Condizioni generali e compenso metabolicoCondizioni generali e compenso metabolico Assenza di IMAssenza di IM Assenza di ipertensione polmonareAssenza di ipertensione polmonare LVEDP <35LVEDP <35 In short, those who need it, dont survive it and those who survive it, dont need it Leier, JACC 1996

21 Cardiochirurgia, Università di Bologna Risultati Scarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21% 24%, non differenze significative in CI, WP, max VO 2 ), tendenza alla ridilatazioneScarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21% 24%, non differenze significative in CI, WP, max VO 2 ), tendenza alla ridilatazione Beneficio sintomatologicoBeneficio sintomatologico Non influenza sulla sopravvivenzaNon influenza sulla sopravvivenza

22 Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere

23 Cardiochirurgia, Università di Bologna Dembitsky, Ann Thorac Surg 1999 Numero totale di devices utilizzati, durata media e massima di utilizzo

24 Cardiochirurgia, Università di Bologna VAD Biocompatibilità dei materialiBiocompatibilità dei materiali Fonte energeticaFonte energetica Resistenza alle infezioniResistenza alle infezioni impiantabilità totaleimpiantabilità totale Bridge to Htx

25 Cardiochirurgia, Università di Bologna LVAD a flusso assiale Nuova generazione di LVADNuova generazione di LVAD Flusso assiale fino a 6 L/minFlusso assiale fino a 6 L/min Piccole dimensioni, silenziosiPiccole dimensioni, silenziosi Modesta emolisiModesta emolisi Basso rischio tromboembolicoBasso rischio tromboembolico Affidabilità meccanica a lungo termine ?Affidabilità meccanica a lungo termine ? Effetti del flusso continuo?Effetti del flusso continuo? Bridge to Htx, to recovery, to bridge

26 Cardiochirurgia, Università di Bologna LVAD: Jarvik 2000 Heart

27 Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere

28 Cardiochirurgia, Università di Bologna Xenotrapianto Soluzione per la scarsità di donatoriSoluzione per la scarsità di donatori Soluzione per limmunogenicità dellorganoSoluzione per limmunogenicità dellorgano Ricerca su maiali transgeniciRicerca su maiali transgenici Rischio di trasmissione di infezioni dallanimale alluomoRischio di trasmissione di infezioni dallanimale alluomo Adattamento fisiologico di organi animali ancora sconosciutoAdattamento fisiologico di organi animali ancora sconosciuto Questione morale, sociale e eticaQuestione morale, sociale e etica

29 Cardiochirurgia, Università di Bologna Multisite pacing Alterazione del sistema di eccito-conduzioneAlterazione del sistema di eccito-conduzione BAV I e BBSBAV I e BBS Asincronia responsabile della caduta della portata di circa il 15-30%Asincronia responsabile della caduta della portata di circa il 15-30% Proponibile in circa il 10% dei pazienti con scompenso cardiacoProponibile in circa il 10% dei pazienti con scompenso cardiaco Associabile al AICDAssociabile al AICD Apex Base Vtot Segments

30 Cardiochirurgia, Università di Bologna Applicazione del segnale nel periodo di refrattarietà assoluta, e come tale non eccitatorio Applicazione del segnale nel periodo di refrattarietà assoluta, e come tale non eccitatorio N on-excitatory E lectrical C urrent (NEC) per modulare la contrattilità miocardica Sensing dellattività elettrica localeSensing dellattività elettrica locale Aumento del Ca++ intracellulare e della contrattilità miocardica e della contrattilità miocardica

31 Cardiochirurgia, Università di Bologna Biventricularpacing Biventricular pacing + NEC 5 min Post-NEC Baseline NEC applicata durante pacing bi-ventricolare p < p < dP/dT ( mmHg / msec)

32 Cardiochirurgia, Università di Bologna Trattamento della FA cronica 1/3 dei pazienti con disfunzione cardiaca presenta FA1/3 dei pazienti con disfunzione cardiaca presenta FA Aumenta del 40% la mortalità nei pz in scompensoAumenta del 40% la mortalità nei pz in scompenso Ablazione con radiofrequenza transcatetere percutanea e chirurgicaAblazione con radiofrequenza transcatetere percutanea e chirurgica –nel 80% dei pazienti trattati chirurgicamente, RS e funzione atriale conservata

33 Cardiochirurgia, Università di Bologna Acorn Cardiac Support Device

34 Cardiochirurgia, Università di Bologna Acorn CSD: Indicazioni NYHA II NYHA IIINYHA IV CABG MVR/ repair LVAD HTx CSD CSD

35 Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiac function LV wall stress/stretch Neurohormonal activation LV dilatation Implant CSD Reverse remodelling CSD - Wall stress - Myocardial stretch Injury LV dilatation LV stress -stretch Improved LV function Reverse remodelling Improved efficiency LV remodelling LV dilatation LV function Neurohormonal activation

36 Cardiochirurgia, Università di Bologna Global surgical experience with the Acorn cardiac support device. J Thor Cardiovasc Surg 2003; 126 (4):

37 Cardiochirurgia, Università di Bologna Myocor Myosplint

38 Cardiochirurgia, Università di Bologna Trapianto cellulare

39 Cardiochirurgia, Università di Bologna Caso clinico Intervento chirurgico del Operatore: Prof. Arpesella Paziente B.A. 67 aa. CMPD idiopatica IM severa 2aria FA cronica da >1anno Ecocardio 14/10/03 VSTD8 cm VSTS6.7 cm Vol TD 344 ml Vol TS231 ml Portata 4 lt - I.C. 1.9 FE 20% IABP preop. IABP preop. Radiofrequenza per risinusalizz. Radiofrequenza per risinusalizz. Anulo-Plastica Mitralica Anulo-Plastica Mitralica Acorn CSD Acorn CSD Inserzione elettrodi epicardici definitivi per eventuale Pacing Biventricolare Inserzione elettrodi epicardici definitivi per eventuale Pacing Biventricolare Intervento chirurgico 16/10/03:

40 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO INNESTO Impianto di tessuti da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso organismo) in assenza di anastomosi vascolari TRAPIANTO Impianto di tessuti o di organi da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso individuo) con anastomosi vascolari

41 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO ISOLOGO Tra due individui geneticamente identici (gemelli monocoriali): non cè rigetto OMOLOGO Tra due individui della stessa specie non geneticamente identici (uomo/uomo): cè rigetto ETEROLOGO Tra due individui di specie diverse (uomo/scimpanzè: xeno): cè rigetto

42 Cardiochirurgia, Università di Bologna NITp – Trapianto di CUORE e di FEGATO Pazienti in lista non trapiantati (1990 – 1999) % mesi N = 717 N = 1205

43 Cardiochirurgia, Università di Bologna NITp Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO (1990 – 1999) % mesi N = 3351 N = 1301 N = 1646

44 Cardiochirurgia, Università di Bologna

45 TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1905 Carrel e Ghutrie (eterotopico – cane) 1958 Goldberg (ortotopico – cane) 1960 Lower e Shumway (ortotopico – cane) 1964 Hardy (xenotrapianto – scimpanzè-uomo)

46 Cardiochirurgia, Università di Bologna

47 TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche Barnard (ortotopico – uomo/uomo) 1968Cabrol (1° trapianto in Europa)

48 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia La prima domanda è stata: Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per un trapianto cardiaco? …il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del muscolo cardiaco… …di insufficienza cardiaca totale grave, non più rispondente al trattamento medico… …la condizione non può essere rimediata con una forma più convenzionale di intervento chirurgico. In altre parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo più fare niente. C.Barnard C.Barnard

49 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia La seconda domanda è stata: Possiamo usare un donatore umano per la donazione del cuore…? …la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due medici, abilitati da più di cinque anni… …lasciava al medico decidere in quale momento diagnosticare il decesso (morte cerebrale)… C.Barnard C.Barnard

50 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia …Subito dopo loperazione, abbiamo capito che il trapianto cardiaco avrebbe offerto unaltissima qualità di vita ai malati sottoposti con successo allintervento… …Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto, i polmoni non erano più umidi: la tremenda congestione del fegato e dei reni scomparve in due giorni… C.Barnard C.Barnard

51 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre-Cya (Pitié) mesi %

52 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1970Solo 4 Centri proseguono la ricerca sul trapianto (Stanford University, Medical College Virginia, Groote Schuur Hospital, Pitié-Salpétrière)

53 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia Shumway continua la ricerca. Nel 1978 su 150 trapianti cardiaci la sopravvivenza passa dal 30 al 58% a 3 anni: in caso di rigetto acuto ne è possibile il controllo nel 95% dei pazienti. Roy Calne riporta una serie di dati sperimentali sulla CyA utilizzata sui maiali. Shumway utilizza la CyA dal 1980 e su 40 trapianti cardiaci la sopravvivenza sale al 70%.

54 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre e post-Cya (Pitié) mesi %

55 Cardiochirurgia, Università di Bologna Numero trapianti per anno alla Pitié (Parigi)

56 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1980 Ripresa del trapianto in tutto il mondo ° trapianto in Italia ° trapianto a Bologna

57 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO NEL MONDO Patologie

58 Cardiochirurgia, Università di Bologna INDICAZIONI RARE AL TRAPIANTO 1) CMP ipertrofiche SI 2) CMP restrittive 3) CMPD secondarie 4) CMP con antecedenti neoplastici NO (?) sarcoidosi amiloidosi post-radium idiopatiche SI (?) NO SI SI tossiche (doxorubicina) post-miocardite (linfocitaria a cellule giganti) SI ?

59 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) Screening di base Dosaggio anticorpi anti-EBV HBAbS, HBAbC, HBAbE, HBAgS, HBAgE Dosaggio anticorpi anti-FUNGHI (aspergillo, candida, criptococco) Dosaggio anticorpi anti-CMV HIV Toxo-test (IgG, IgM) Tampone faringeo, rettale, vaginale Emocolture

60 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) CoprocoltureEscreatoUrinocolture Rx torace, bacino, rachide, seni paranasali, arcata dentaria P.F.R. Eco cardiaco, addominale, vasi del collo Cateterismo dx Visita ORL, dermo, odontoiatrica, psichiatrica Ventricolografia radioisotopica al Tc99 Scinti polmonare

61 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Pazienti in lista Pazienti in lista Status 1Attesa a casa Status 2Attesa in ospedale Status 3Inotropi e.v. in ospedale Status 4Ventilaz. Mecc. (+ IABP)

62 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia naturale Sec. Classe NYHA Sec. FE globale I – III mortalità 12-20% un anno IVmortalità 36-52% un anno (Stevenson, 1989) > 0.20% no decessi a 6 mesi < 0.10% mortalità 83% a 6 mesi (Keogh, 1988) (Keogh, 1988)

63 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Indicazioni cliniche NYHAIII – IV FE< 20% PVC media> 10 mmHg PAS media> 20 mmHg VO 2 max< 14 ml/kg/min

64 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio del ricevente Visita medica (controindicazioni temporanee) Rx torace Screening di base

65 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni nel ricevente ASSOLUTE 1)Gradiente transpolmonare > 15 mm fisso (possibile TRX cuore-polmone) 2)Diabete insulino-dipendente con microangiopatia 3)Patologie maligne a prognosi infausta entro 12 mesi RELATIVE (temporanee) 1)Età > 65 anni 2)Insufficienza multiorgano (possibile TRX combinato) 3)Infarto polmonare recente 4)Infezione sistemica 5)Malattie vascolari sistemiche o cerebrali

66 Cardiochirurgia, Università di Bologna

67 TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica SHUMWAY VANTAGGI Rapidità e facilità desecuzione Sempre utilizzabile SVANTAGGI 1) Aritmie e BAV 2) IT 3) + PVC e – CO (?) Fibrosi cuffia atriale posteriore Trombosi atriale precoci tardivi

68 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Cardiectomia totale NEPTUNE1953 WEBB, CASS, BROCK1958 YACOUB1989 COUETIL, DREYFUSS1991 Chirurgiasperimentale Applicazione sulluomo

69 Cardiochirurgia, Università di Bologna Trapianto di cuore Tecnica chirurgica bicavale Impianto dellatrio sinistro

70 Cardiochirurgia, Università di Bologna Trapianto di cuore Tecnica chirurgica Anastomosi VCI-Atrio destro Impianto completato

71 Cardiochirurgia, Università di Bologna

72 TRAPIANTO CARDIACO Tempi chirurgici per la cardiectomia Espianto nel ricevente secondo Shumway Misurazione dei diametri atriali (congruenza del graft) Se OKespianto totale Preparazione del graft Anastomosi: v. polmonari sx v. polmonari dx v. cava inferiore a. polmonare aorta v. cava superiore (anche ad aorta declampata) (o atrio sx)

73 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica VANTAGGI Rispetto geometria e volumi atriali - turbe del ritmo - PVC + CO SVANTAGGI + clampaggio + rischio sanguin. Stenosi tardiva vene polmon. Stenosi tardiva cava superiore precoci CARDIECTOMIA (totale e sub-totale) tardivi

74 Cardiochirurgia, Università di Bologna

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76 TRAPIANTO CARDIACO Paure vecchie e nuove Se decido di offrire i miei organi cè la sicurezza di essere MORTO allatto del prelievo? E possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare in vita se si è in COMA IRREVERSIBILE? E possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare in vita se si è in COMA IRREVERSIBILE? E possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE per vendere gli organi (mercato degli organi)?E possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE per vendere gli organi (mercato degli organi)?

77 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (1) Sin dallantichità si è sempre ritenuto che lanima e la base della vita fossero riposte nel cuore: da qui lassioma arresto cardiaco = morte Nel 1956 Kirklin propone la cardioplegia: il cuore si arresta con infusione di potassio e viene fatto ripartire con uno shock elettrico. Il chirurgo in tal modo apre le porte ad una nuova nozione: Un soggetto può vivere anche se il cuore è arrestato e inversamente Un soggetto può essere morto anche se il cuore continua a battere

78 Cardiochirurgia, Università di Bologna Nel 1959 Mollaret e Goulon (neurorianimatori) coniarono il termine coma depassé ad indicare uno stato di coma al di là di ogni possibilità di recupero (morte dellencefalo prima degli altri organi parenchimatosi) Nel 1968 in USA il comitato di Harvard definisce il concetto di morte cerebrale (brain death) che apre la strada al concetto di donatore cadavere a cuore battente La morte cerebrale è la conseguenza di una lesione irreversibile a livello del tronco dellencefalo per cui il cervello non è più in grado di mantenere né lomeostasi interna, né il controllo di organi vitali come il cuore e i polmoni: il paziente può sopravvivere artificialmente solo per poche ore ( ore) TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (2)

79 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO Morte cerebrale E la cessazione definitiva ed irreversibile delle funzioni dellencefalo: essa si può verificare SENZA LARRESTO dellattività cardiaca e respiratoria, che possono essere mantenute per alcuni giorni grazie allutilizzo di macchine rianimatorie.

80 Cardiochirurgia, Università di Bologna MORTE CEREBRALE Legge 593 del Stato di incoscienza Assenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorifici Assenza di respiro spontaneo Assenza di attività elettrica cerebrale (silenzio elettrico) Il contemporaneo riscontro clinico e strumentale dellinsieme di queste condizioni permette di identificare con sicurezza la morte cerebrale e di distinguerla dal coma.

81 Cardiochirurgia, Università di Bologna ACCERTAMENTO DELLA MORTE CEREBRALE Lo stato di morte cerebrale viene identificato da un medico rianimatore ed accertato da un collegio di tre medici (medico legale, anestesista-rianimatore, neurologo). Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che hanno determinato la morte per un periodo di osservazione non inferiore a 6 ore per gli adulti e di durata più lunga per i bambini (12-24 ore). Un magistrato verifica loperato della commissione ed autorizza leffettuazione del prelievo.

82 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 1° fase:attivazione dellasse surreno-ipofisario aumento imponente delle catecolamine (autonomic storm o Cushings reflex) ipertensione (e iperpiressia) tachicardia e aritmie lesioni dei miociti cardiaci (da aumento del Ca+ intracellulare) deiodazione T4 (attivo) – T3 (inattivo)

83 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 2° fase:esaurimento dellasse surreno-ipofisario vasodilatazione arteriolare ipovolemia reattiva ipotensione e bassa gittata ipotermiaipoinsulinismo diabete insipido (da distruzione della neuroipofisi e dei centri ipotalamici) Ne consegue unalterazione del metabolismo mitocondriale con deplezione di ATP e conseguente acidosi lattica

84 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione nel donatore Equilibrare le perdite elettrolitiche Conservare la volemia (Ht 30%) Toilette bronchiale e digestiva Profilassi antibiotica Protezione multiorgano Supplire le carenze ormonali (T3 + insulina + cortisone) Cortisone Dopa (max 10 gamma/kg/min) Furosemide Ca+ antagonisti

85 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio del donatore Screening Virus epatite HTLV3ECG Rx torace Gasanalisi Eco cardiaco Titolo anti-toxo (sangue) Titolo anti-CMV (sangue) Emocolture (sangue) Un campione di sangue per la tipizzazione

86 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Informazioni su potenziale donatore Causa morte Sesso, peso, altezza, età Gruppo sanguigno Ora della diagnosi di morte cerebrale Circostanza del coma Tipo lesioni Pregressi interventi toracici Farmaci impiegati (cuore, rene, ecc) Bilancio idroelettrolitico PA, PVC, FC Presenza/assenza di diabete insipido Prelievo mono o multiorgano

87 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneità ETA< 55 anni < y/kg/min dopa INOTROPI cut-off < 6-8 y/kg/min dobu PA > 90 mmHg sist EMODINAMICAPVC < 12 mmHg PAS < 15 mmHg

88 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneità donor ECG NO ischemia, né turbe conduzione FE > 50% ECO valvole ok 1-2 segmenti ipocinetici SEPSI assente ISCHEMIA GRAFT circa 4 ore

89 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Mis match superficie corporea Mesi Young e coll P = 0,03 % CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz m2m2m2m2 DR

90 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per età Mesi Young e coll P = 0,003 % CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz Età Donor

91 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Curva attuariale di sopravvivenza Anni Del Rizzo e coll Risk ratio 2,20 % 372 pz Età Donor

92 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di decesso entro 1 mese per età e ischemia graft Ischemia (minuti) Young e coll D 60 aa % CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz D 20 aa

93 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Ischemia graft Mesi Young e coll P = < 0,0001 % CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz

94 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per età e tempo di ischemia 372 pz Anni Del Rizzo e coll P = 0,009 % Età Donor

95 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Donor NO INOTROPI Tempo isch. (min) Età donatore (anni) Joung e coll % 90%85%80%75% CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz

96 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Donor SI INOTROPI Tempo isch. (min) Età donatore (anni) Joung e coll % 85%80%75%70% CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 90% 65%

97 Cardiochirurgia, Università di Bologna M.Sweeney – Houston Ht73 HRD* (23,3%) *HRD = a) 40 anni; b) infezione; c) resuscitazione > 3 minuti; d) ischemia > 5 ore; e) peso 10y % Sopravvivenza a 1 anno 78% ; a 2 anni 70% 59 pz 12 pz 2 pz

98 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione Sepsi Virosi (AIDS; HBsAg+; HCV+) Tossicodipendenza Tumori maligni (SNC?, basaliomi?) GENERALI Arresto cardiaco (puntura intracardiaca – defibrillatore) Ipernatriemia > 150 (?) Età (> 55 anni) SPECIFICHE

99 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione cardiaca Età > 55 anni Tumore maligno Ischemia presunta del graft > 6 h Ipertensione arteriosa sistemica (?)

100 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Condizioni che determinano rifiuto del D ASSOLUTE RELATIVE a)Dopa > y (PVC +10 e PAS +12) b)Sepsi c)Eco (2 o più segmenti) d)Ischemia > 4 ore (max 5) e)Anomalie valvolari f)Ecg ischemico g)Arresto o FV del D A)Mis-match ponderale nei R in HPA B)Età > 50 anni

101 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO Prelievo multiorgano La sequenza del prelievo è in genere costante: 1°cuore 2°polmoni 3°fegato 4°pancreas – reni 5°segmenti vascolari 6°cornee e altri tessuti (ossa e cute)

102 Cardiochirurgia, Università di Bologna PROTEZIONE DEL GRAFT PRIMA del prelievo (supporto rianimatorio) AL MOMENTO del prelievo (1 litro cardioplegia Celsior) DURANTE il trasporto (ghiacciaia con T° costante a 8°-10°C in soluzione Celsior) PRIMA dellimpianto (cardioplegia Celsior – dose dimezzata) A FINE impianto (riperfusione con cardioplegia sanguigna calda a 37°C, arricchita)

103 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) 1)Ventilare in O 2 100% 2)Mantenere PA media mmHg 3)Mantenere PVC 5-10 cm H 2 O 4)Controllo T° rettale 5)Correggere elettroliti, Ht, emogasanalisi

104 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) 6) Pavulon 0.1 mg/kg/ev 7) Rimpiazzare le perdite (sangue + albumina) 8) 3 mg/kg eparina (prima della cardioplegia) 9) Sfilare i cateteri venosi centrali 10) Sospendere la ventilazione una volta legata la VCS e la VCI e svuotato il cuore per 5-6 sistoli

105 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Matching donatore-ricevente (compatibilità) 1)Gruppo sanguigno (ABO) 2)Cross-match negativo (PRA: tipizzazione HLA confrontando il siero del trapiantato con un pannello di antigeni HLA: serve per vedere se esistono anticorpi linfocitotossici preformati) 3)Peso corporeo (+ 30%)

106 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Compatibilità immunologica Compatibilità tra i sistemi HLA (Human Leucocyte Antigen) del donatore e del ricevente. Gli antigeni HLA sono delle glicoproteine di membrana che determinano lidentità tissutale. Il sistema HLA è così complesso che solo i gemelli omozigoti ne hanno uno uguale: pertanto si ricerca la compatibilità massimale fra donatore e ricevente. In pratica, dopo la tipizzazione HLA nel futuro ricevente, si saggia il suo siero con un gruppo di antigeni HLA per escludere la presenza di anticorpi linfocitotossici preformati. Se il futuro ricevente non ha anticorpi anti-HLA, può essere trapiantato senza cross-match a priori.

107 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Qualità di vita Il HTX determina un notevole miglioramento dello stato di salute e della percezione del benessere nei pazienti in termini di: Attività fisica J Heart Lung Transplant 1995; 14: Attività fisica J Heart Lung Transplant 1995; 14: Classe funzionale Am J Cardiol 1997; 79:451-6 Classe funzionale Am J Cardiol 1997; 79:451-6 Capacità cognitive Transplant Proc 1990; 22: Capacità cognitive Transplant Proc 1990; 22: Sfera emozionale J Heart Lung Transplant 1995; 14: Sfera emozionale J Heart Lung Transplant 1995; 14: Attività sessuale Progr Transplant 2000; 10: Attività sessuale Progr Transplant 2000; 10:109-12

108 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Condizioni psicofisiche Il 90% dei pazienti è asintomatico o quasi Il 90% dei pazienti è asintomatico o quasi Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute mediocre Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute mediocre Al di là del sesto mese il trapiantato può praticare gli sport più ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare di durata come la maratona e il triathlon Al di là del sesto mese il trapiantato può praticare gli sport più ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare di durata come la maratona e il triathlon Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di recupero dell attività fisica è generalmente soddisfacente nell 85% dei pazienti trapiantati Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di recupero dell attività fisica è generalmente soddisfacente nell 85% dei pazienti trapiantati

109 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Attività lavorativa La ripresa dellattività lavorativa è documentata nel 32%- 86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilità è influenzata da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche dellarea in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per condurre lindagine ed il paese in cui essa è stata effettuata. La ripresa dellattività lavorativa è documentata nel 32%- 86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilità è influenzata da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche dellarea in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per condurre lindagine ed il paese in cui essa è stata effettuata. Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, soprattutto tra le donne, i piu giovani e coloro che hanno un piu elevato livello di istruzione. Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, soprattutto tra le donne, i piu giovani e coloro che hanno un piu elevato livello di istruzione.

110 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (I) 1984 Betsy Sneith è stata la prima donna trapiantata a portare a termine una gravidanza con parto vaginale 1984 Betsy Sneith è stata la prima donna trapiantata a portare a termine una gravidanza con parto vaginale 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le complicanze materne sono state lipertensione arteriosa (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze fetali sono state : prematurità (33%) e small-for-date (18%) 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le complicanze materne sono state lipertensione arteriosa (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze fetali sono state : prematurità (33%) e small-for-date (18%) L incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne trapiantate in gravidanza L incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne trapiantate in gravidanza

111 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (II) Lincidenza di aborto spontaneo (16%) è simile a quella della popolazione generale. Lincidenza di aborto spontaneo (16%) è simile a quella della popolazione generale. Lincidenza di neonati piccoli per letà gestazionale è più alta di quella della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10° percentile)* Lincidenza di neonati piccoli per letà gestazionale è più alta di quella della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10° percentile)* Nei figli di padri trapiantati di cuore non cè una maggiore incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generale Nei figli di padri trapiantati di cuore non cè una maggiore incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generale Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l84% dei pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale rispetto ad un 29% dei pazienti gia trapiantati Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l84% dei pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale rispetto ad un 29% dei pazienti gia trapiantati J Heart lung Transplant 1997 *Troche

112 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO in ITALIA Riabilitazione ETA

113 Cardiochirurgia, Università di Bologna RITRAPIANTO CARDIACO

114 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Cause mortalità a distanza Rigetto cronico + coronaropatia60% Infezione 24% Tumori 5% Altre cause11%

115 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Equipes coinvolte Cardiochirurghi Anestesisti Anestesisti Cardiologi Cardiologi Servizio Trasfusionale Servizio Trasfusionale Coagulologi Coagulologi Immunologi Immunologi Istologi Patologi Istologi Patologi Direzione Sanitaria Direzione Sanitaria

116 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Costi sanitari negli USA Copeland, JP, 1995 $

117 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Vita del ricevente ASPETTI NEGATIVI T.I.M.S. per tutta la vita Controlli per tutta la vita Problemi psicologici Nella storia dellHtx solo Elizabeth Nel, 34 anni, sottoposta a trapianto eterotopico a Cape Town nel novembre 1977, si è suicidata.

118 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO

119 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Utopia? …se potremo usare animali e i loro organi saranno completamente compatibili con luomo, il trapianto cardiaco diventerà virtualmente lunico intervento cardiaco ad essere effettuato… C. Barnard


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