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DIARREA La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, bensì un SINTOMO comune ad una o più situazioni, organiche o funzionali, in cui si verifica un alterazione.

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1 DIARREA La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, bensì un SINTOMO comune ad una o più situazioni, organiche o funzionali, in cui si verifica un alterazione dei flussi idro-elettrolitici a livello dell intestino tenue o del colon.

2 Il sintomo diarrea è definito dalla presenza di una, o più, delle seguenti manifestazioni: 1. Aumento del volume fecale giornaliero ( > g/die ) ( > g/die ) 2. Incremento della componente liquida fecale 3. Aumento del numero delle evacuazioni giornaliere

3 La DIARREA si associa ad una o più, delle seguenti situazioni: URGENZA URGENZA ( impellente necessità di evacuare associata, o meno, a dolori addominali e meteorismo ) ( impellente necessità di evacuare associata, o meno, a dolori addominali e meteorismo ) TENESMO ANALE TENESMO ANALE INCONTINENZA INCONTINENZA

4 FLUSSI IDRO-ELETTROLITICI nel canale alimentare nelle 24 ore Flussi Fluidi Concentrazioni Osmolalità ml/24 h ioniche mEq/L Osm/Kg ml/24 h ioniche mEq/L Osm/Kg Na + K + Cl - HCO 3 - Na + K + Cl - HCO variabile variabile isotonica isotonica isotonica isotonica isotonica isotonica Massima capacità di riassorbimento dei fluidi nel colon: 2-4 L / die

5 DIARREE : MORBILITA E MORTALITA NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO 3-4 miliardi di episodi / anno 3-4 miliardi di episodi / anno 5 milioni di morti / anno 5 milioni di morti / anno ( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età ) ( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età ) NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acute Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acute Causa più comune di ricovero dei bambini in ospedale Causa più comune di ricovero dei bambini in ospedale

6 DIARREE : CLASSIFICAZIONE CLINICA Diarrea acuta CLINICA Diarrea acuta Diarrea cronica Diarrea cronica D. osmotica D. osmotica FISIOPATOLOGICA D. secretoria FISIOPATOLOGICA D. secretoria D. essudativa D. essudativa D. da alterata motilità D. da alterata motilità

7 DIAREE : CAUSE E FORME CLINICHE ACUTE ( durata < 3 settimane ) INFETTIVE ( 70%) INFETTIVE ( 70%) NON INFETTIVE ( farmaci, intossicazioni Pb-Hg, ischemiche ) NON INFETTIVE ( farmaci, intossicazioni Pb-Hg, ischemiche ) CRONICHE ( durata > 3 settimane ) INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba ) INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba ) NON INFIAMMATORIE ( Sd. del colon irritabile, Mal. diverticolare, NON INFIAMMATORIE ( Sd. del colon irritabile, Mal. diverticolare, abuso di lassativi, malassorbimento, maldigestione) abuso di lassativi, malassorbimento, maldigestione)

8 CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME ACUTE ENTERITI ACUTE INFETTIVE ENTERITI ACUTE INFETTIVEBATTERICHE Batteri invasivi Batteri non invasivi Tossinfezioni alimentari Salmonelle E. Coli Shigella Yersinia Enterocolitica E. Coli enterotossica Vibrio Cholerae Stafilococchi B. Cereus Clostridium Botulinum

9 ENTERITI ACUTE INFETTIVE VIRALI e PROTOZOARIE Enterovirus Parvovirus (Norwalk) Reovirus Coxachie A- B Echovirus Giardia Lamblia Criptosporium Entamoeba Histolytica

10 ENTERITI ACUTE NON INFETTIVE ENTERITI IATROGENE CARDIOATTIVI Digitale, Propanololo DIURETICI LASSATIVI Olio di ricino, Bisacodyl, Fenolftaleina, Sulfosuccinato ANTIURICEMICIColchicina AGENTI CHEMIOTERAPICI ANTIBIOTICI FANS ALTRI Lattulosio, Antiacidi, Colinergici

11 CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE ENDOCRINOPATIEIpertiroidismo Insufficienza surrenalica Diabete Sindrome da carcinoide Ca midollare della tiroide Gastrinoma Tumori pancreatici ormonosecernentiINFEZIONI Entamoeba Histolytica Giardia Lamblia TubercolosiINFIAMMAZIONIDiverticolite M. di Crohn Colite Ulcerosa NEOPLASIE Carcinoma del colon

12 CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE FARMACI ED ESOTOSSICI LassativiAntiacidiFANS Abuso di alcool OppiaceiFECALOMI Falsa diarrea MALASSORBIMENTOSprue Deficit di disaccaridasi Insufficienza pancreatica Enterite ischemica Contaminazione batterica del tenue ALTERATA MOTILITA Sd. dellintestino irritabile

13 CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA A. DIARREA OSMOTICA Consegue all ingestione di SOLUTI SCARSAMENTE ASSORBIBILI ( ad es. carboidrati, ioni quali Mg + o SO 4 - ) AUMENTO DELL OSMOLARITA DEL CONTENUTO INTESTINALE

14 AUMENTO DEL FLUSSO NETTO DEI LIQUIDI A LIVELLO DUODENO - DIGIUNALE ( compenso ) DUODENO - DIGIUNALE ( compenso ) RIASSORBIMENTO DEI LIQUIDI ( e del Na + ) NELL ILEO E NEL COLON NELL ILEO E NEL COLON QUANDO VIENE SUPERATA LA CAPACITA MASSIMA DI RIASSORBIMENTO DEL COLON ( 3-4 L/ die ), COMPARE DIARREA LA DIARREA OSMOTICA SI RIDUCE, O CESSA, CON IL DIGIUNO

15 B. DIARREA SECRETORIA Ipersecrezione di H 2 O ed elettroliti. Per lo più la mucosa è integra. Le feci non contengono sangue o pus; il volume fecale è > 1 litro. Feci liquide e non si modifica con il digiuno. EZIOLOGIA Enterotossine batteriche Ormoni gastrointestinali Colera VIP Stafilococchi Serotonina

16 C. DIARREA ESSUDATIVA Flogosi della mucosa intestinale. Laccumulo di muco, pus e sangue determina un aumento dell osmolarità con conseguente richiamo di liquidi. L intensità della diarrea è proporzionale all estensione delle lesioni.

17 D. DIARREA DA ALTERATA MOTILITA Sia la ridotta che laumentata motilità intestinale possono determinare diarrea : - riduzione del tempo di contatto - accumulo di soluti e loro malassorbimento. EZIOLOGIA Aumentata motilità G.I. Ridotta motilità G.I. Sindrome dellintestino irritabile Diabete mellito Ipertiroidismo Ipotiroidismo Carcinoide Sclerodermia Amiloidosi Amiloidosi

18 DIARREE ASSOCIATE A PARTICOLARI CONDIZIONI CLINICHE Diarrea chirurgica post-colecistectomia Diarrea chirurgica post-colecistectomia Diarrea del viaggiatore Diarrea del viaggiatore Diarrea del corridore Diarrea del corridore Diarrea associata ad antibiotici Diarrea associata ad antibiotici

19 DIARREA POST - COLECISTECTOMIA DIARREA POST - COLECISTECTOMIA Interessa dal 10% al 20% dei pazienti operati ( USA = / anno ) PATOGENESI Riduzione del tempo di transito intestinale Ipotizzato un malassorbimento degli ACIDI BILIARI da aumento del circolo entero-epatico

20 DIARREE POST - CHIRURGICA: TERAPIA CHELANTI DEGLI ACIDI BILIARI Colestiramina Colestiramina Idrossido di alluminio Idrossido di alluminio Risposta incostante alla terapia con colestiramina

21 DIARREA DEL VIAGGIATORE DIARREA DEL VIAGGIATORE Almeno 160 milioni di persone / anno nel mondo viaggia da paesi industrializzati verso nazioni in via di sviluppo Pancia Zingara? Sudiciume di Casablanca? Maledizione di Tutankhamen? Vendetta di Montezuma? Pancia di Delhi? Trotto Turco?

22 DIARREA DEL VIAGGIATORE Rischio secondo la destinazione ALTO ( 20-40% ) : America Latina, Africa, Medio Oriente, ALTO ( 20-40% ) : America Latina, Africa, Medio Oriente, Asia Meridionale Asia Meridionale INTERMEDIO ( 10-20% ) : Paesi Europei Meridionali, Israele, INTERMEDIO ( 10-20% ) : Paesi Europei Meridionali, Israele, Isole Caraibiche Isole Caraibiche BASSO ( <8% ) : Canada, USA, Europa Settentrionale, BASSO ( <8% ) : Canada, USA, Europa Settentrionale, Australia, Nuova Zelanda Australia, Nuova Zelanda

23 I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo larrivo e durano I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo larrivo e durano 3-5 giorni circa ( pz. non trattati ). 3-5 giorni circa ( pz. non trattati ). Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose e sintomi associati: Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose e sintomi associati: SINTOMI%SINTOMI% MeteorismoAsteniaCrampiNauseaFebbre Dolore addominale Anoressia CefaleaBrividiRachialgia Vertigine soggettiva VomitoMalessereArtralgie

24 DIARREA DEL VIAGGIATORE : EZIOLOGIA Localizzazione Agente patogeno Frequenza media (%) E.Coli enterotossigena E. Coli enteroaderente E. Coli invasiva ShigellaSalmonellaCampylobacterVibrioAeromonasRotavirus Giardia Lamblia Entamoeba Histolytica Criptosporidium Nessun patogeno identificato T T C C T/C C T TTCT <510<5<5<5<55<5<5<540

25 DIARREA DEL VIAGGIATORE : TERAPIA PREVENZIONE Evitare : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente, Evitare : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente, ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta non sbucciata. non sbucciata. Relativamente sicuri : bibite con aggiunta di HCO 3 -, birra, vino, Relativamente sicuri : bibite con aggiunta di HCO 3 -, birra, vino, caffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Cl caffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Cl Ciprofloxacina, Norfloxacina, Rifaximina Ciprofloxacina, Norfloxacina, Rifaximina

26 TERAPIA DELL ATTACCO Reidratante : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v. Reidratante : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v. (nei casi più gravi) (nei casi più gravi) Antibiotica : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX Antibiotica : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX Sintomatica : Loperamide (riduzione attività peristaltica) Sintomatica : Loperamide (riduzione attività peristaltica)

27 DIARREA DEL CORRIDORE DIARREA DEL CORRIDORE Il 20 – 40 % dei corridori agonistici presenta diarrea Tutti sono potenzialmente soggetti Tutti sono potenzialmente soggetti ( soprattutto i non professionisti ) ( soprattutto i non professionisti ) Prevalentemente donne, giovani Prevalentemente donne, giovani Quando iniziano o intensificano Quando iniziano o intensificano gli allenamenti gli allenamenti Durante o dopo una corsa faticosa Durante o dopo una corsa faticosa

28 DIARREA DEL CORRIDORE Diarrea osmotica: assunzione eccessiva di fibre o zuccheri non assorbibili Ischemia intestinale transitoria (dolori addominali e diarrea ematica) Motilità colica Effetto meccanico del calpestare il suolo Rilascio di neuropeptidi (VIP, motilina, gastrina, PG)

29 DIARREA ASSOCIATA AGLI ANTIBIOTICI DIARREA ASSOCIATA AGLI ANTIBIOTICI Tutti gli antibiotici possono causare diarrea Tutti gli antibiotici possono causare diarrea E indipendente dalla via di somministrazione E indipendente dalla via di somministrazione Eziologia: Esotossine ( A-B ) prodotte dal Cl. Difficile Eziologia: Esotossine ( A-B ) prodotte dal Cl. Difficile Per lo più forme pseudomembranose Per lo più forme pseudomembranose Importante diarrea mucosa o muco-emorragica Importante diarrea mucosa o muco-emorragica Latenza fino a due settimane dallassunzione Latenza fino a due settimane dallassunzione Possibilità di recidive ( 5-50% ) Possibilità di recidive ( 5-50% )

30 TERAPIA Sospensione antibiotico Sospensione antibiotico Supporto generale Supporto generale VANCOMICINA 2 g/ die per os, per 7-14 gg. VANCOMICINA 2 g/ die per os, per 7-14 gg. Antibiotici Antibiotici METRONIDAZOLO 250mg x 3/ die per os, per 7-14 gg. METRONIDAZOLO 250mg x 3/ die per os, per 7-14 gg.

31 4. ESAME RADIOLOGICO 3. ENDOSCOPIA + ESAME ISTOLOGICO 2. ESAMI BIOCHIMICI 1. ESAME DELLE FECI

32 DIARREE : ESAMI DELLE FECI Ricerca sangue occulto Ricerca sangue occulto Esame microbiologico ( riscontri più frequenti ) : Esame microbiologico ( riscontri più frequenti ) : Virus ( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus ) Virus ( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus ) Batteri ( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile, Batteri ( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile, Yersinia Enterocolitica ) Yersinia Enterocolitica ) Esame parassitologico ( Giardia, Entamoeba Histolytica, Esame parassitologico ( Giardia, Entamoeba Histolytica, Criptosporidium ) Criptosporidium )

33 DIARREE : ESAMI EMATOCHIMICI Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione – Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione – diarree endocrine diarree endocrine DI ROUTINE SPECIFICI* VESEMOCROMOSIDEREMIAELETTROLITI PROTEINA C REATTIVA MUCOPROTEINEPROTIDOGRAMMA TEST ALLO XILOSIO BREATH TEST al LATTULOSIO-GLUCOSIO ANTICORPI ANTI-GLIADINA (AGA) tTG ( transglutaminasi tissutale ) TEST DI FUNZIONALITA PANCREATICA SIEROLOGIA PER BATTERI ORMONI TIROIDEI PEPTIDI GASTROINTESTINALI

34 D. ACUTA COLONSCOPIA e BIOPSIA D. CRONICA EmaticaAcquosa Sorveglianza EmaticaAcquosa Clisma opaco a doppio contrasto Rx Tenue +/- biopsia Terapia TAC Riconsidera la Dg. Terapia

35 DIARREE: TERAPIA SINTOMATICA Farmaci adsorbenti Farmaci adsorbenti CAOLINO: aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la CAOLINO: aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la perdita di fluidi intestinali perdita di fluidi intestinali Resine a scambio ionico Resine a scambio ionico COLESTIRAMINA: elevata affinità per gli acidi biliari COLESTIRAMINA: elevata affinità per gli acidi biliari Oppioidi sintetici Oppioidi sintetici LOPERAMIDE: aumenta lattività motoria segmentale e riduce LOPERAMIDE: aumenta lattività motoria segmentale e riduce lattività propulsiva lattività propulsiva

36 Atropinici Atropinici Effetto antispastico: inducono una riduzione Effetto antispastico: inducono una riduzione dellattività motoria del colon dellattività motoria del colon Somatostatina Somatostatina Effetto antisecretorio Effetto antisecretorio TERAPIA SINTOMATICA


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