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Fisiopatologia e semeiotica funzionale delle epatopatie Prof. Giampaolo Bianchi.

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Presentazione sul tema: "Fisiopatologia e semeiotica funzionale delle epatopatie Prof. Giampaolo Bianchi."— Transcript della presentazione:

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2 Fisiopatologia e semeiotica funzionale delle epatopatie Prof. Giampaolo Bianchi

3 Fegato - Cenni anatomici Peso medio 1500 g Localizzato in ipocondrio destro Doppia vascolarizzazione afferente - Vena porta - Arteria epatica

4 Lunità anatomo-funzionale è il lobulo epatico Vena centrolobulare Spazio portale Trabecole di epatociti Fegato - Cenni anatomici

5 Il sangue, proveniente dagli spazi portali (dai rami della vena porta e dell arteria epatica), scorre attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena centrale del lobulo epatico afferente delle vene sovraepatiche. Fegato - Cenni anatomici

6 Gli epatociti costituiscono circa il 60% della massa complessiva del fegato ed hanno una vita di circa 150 giorni. I sinusoidi venosi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale ( in particolare batteri della flora del colon). Fegato - Cenni anatomici

7 Struttura epatica * epatociti * cellule reticoloendoteliali Cellule di Kupffer endotelio * cellule stellate epatiche (HSC), cellule di Ito, lipociti Epatociti – cellule polarizzate * membrana basolaterale (superficie) - sinusoidi, * membrana apicale (canalicolo) – canalicolo biliare

8 - Disfunzione epatocitaria - Distruzione dellepatocita - Perdita di parenchima funzionante - Attivazione delle cellule epatiche - Cambiamenti dellarchitettura epatica - Alterazioni dellapporto ematico al fegato Danno epatico * Virus (A, B, C, D, E…) * Alcool * Patologie circolatorie * Patologie metaboliche * Sostanze epatotossiche * Tumori * Patologie sistemiche Principali cause di danno epatico

9 Meccanismi di danno epatocitario * Diretto – necrosi cellulare (HAV) * Indiretto, mediato da meccanismo di tipo immunitario, apoptosi, Fas- legato

10 Funzioni del fegato Metabolica: omeostasi glicemica, metabolismo delle lipoproteine Sintetica: albumina, fattori della coagulazione, complemento, proteine di legame Accumulo: glicogeno, grassi, vitamine, metalli (Fe, Co) Catabolica: bilirubina, ormoni, sostanze xenobiotiche Escretoria: bile (bilirubina, colesterolo, fosfolipidi, rame)

11 Cenni di patologia Grazie alle sue caratteristiche, il fegato ha unampia riserva funzionale, ovvero occorre la perdita di unelevata percentuale di parenchima prima che si manifestino clinicamente i segni di insufficienza epatica. Una volta realizzatasi linsufficienza epatica, il deficit di ciascuna delle funzioni elencate in precedenza comporterà conseguenze cliniche più o meno gravi.

12 DEFICIT METABOLICO: Disordini del metabolismo glicemico: da ridotta tolleranza fino a Diabete Mellito franco Disordini del metabolismo lipidico: ipocolesterolemia DEFICIT BIOSINTETICO ipoalbumina: edemi, ascite ipocoagulabilità, tendenza al sanguinamento complemento: infezioni

13 DEFICIT DI ACCUMULO: deficit di glicogeno, grassi, vitamine, metalli DEFICIT CATABOLICO: iperbilirubinemia: ittero misto, ormoni: ginecomastia sostanze xenobiotiche: encefalopatia epatica squilibrio tra vasocostrittori e dilatatori: Sindrome epatorenale, ascite DEFICIT ESCRETORIO: bilirubina

14 INSUFFICIENZA EPATICA Ittero Encefalopatia–coma Sindrome epato-renale-anuria Deficit coagulativi–rischio di sanguinamento Ipoalbuminemia–edema, ascite Complicanze polmonari Alterazioni endocrine–gineconastia, etc

15 METABOLISMO DELLA BILIRUBINA Si può schematicamente suddividere in 3 momenti fondamentali: 1.Produzione 2.Trasporto ematico 3.Metabolismo epatico a.Captazione b.Glucurono-coniugazione c.Escrezione 4.Metabolismo intestinale

16 SCHEMA RIASSUNTIVO DEL METABOLISMO DELLA BILIRUBINA

17 Globuli rossi invecchiati (85%) Ematopoiesi inefficiente (10%) Emoproteine di fegato e rene (es. P 450 ) 5% 1 – PRODUZIONE Produzione giornaliera mg/24h

18 Bilirubinemia indiretta = 0.2 – 1 mg

19 2 - TRASPORTO EMATICO La bilirubina così prodotta, detta non coniugata o indiretta, è LIPOSOLUBILE (e quindi idrofoba). Per essere trasportata nel plasma, pertanto, necessita di un carrier, rappresentato dallALBUMINA che, mediante legame covalente, ne impedisce il pasaggio nei tessuti (pericoloso soprattutto nel SNC nei bambini per neurotossicità).

20 3 – METABOLISMO EPATICO a. Captazionec. Escrezioneb. Coniugazione

21 Al polo sinusoidale dellepatocita è presente un recettore di membrana che consente il trasporto allinterno della cellula della bilirubina non coniugata, separatasi dallalbumina. 3a. CAPTAZIONE EPATICA

22 3b. CONIUGAZIONE Una volta veicolata nel citoplasma, la bilirubina si lega alla glutation–S-transferasi (ligandina). Poi avviene la coniugazione (esterificazione), ad opera della bilirubin-uridin-difosfato–glucuronil- transferasi (UGT) a formare diglucuronide.

23 3c. ESCREZIONE La bilirubina coniugata (o diretta) è idrosolubile e come tale può essere escreta dal polo biliare dellepatocita allinterno dei canalicoli biliari.

24 Nel plasma si ritrovano entrambi i tipi di bilirubina, sia quella non coniugata (indiretta) che quella coniugata (diretta). Bilirubina totale: 0.1 – 1 mg/dl –Bilirubina indiretta o non coniugata: 0.1 – 1 mg/dl –Bilirubina diretta o coniugata: 0 – 0.20 mg/dl

25 Nel colon la flora intestinale trasforma la bilirubina in UROBILINOGENO, che può prendere due differenti sentieri: 1.Escrezione fecale (stercobilina) Deconiugazione–ileo/colon 2.Riassorbimento nel circolo ematico (CIRCOLO ENTERO-EPATICO) e ritorno al fegato bile escrezione nelle urine (10%) 4 – METABOLISMO INTESTINALE

26 URINE BILE CIRCOLO ENTERO-EPATICO

27 ITTERO Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili, conseguente allaumento della bilirubina plasmatica oltre i 2 – 2,5 mg/dl.

28 bilirubina emoglobina Trasporto (albumina) Ingresso nellepatocita CONIUGAZIONE escrezione dallepatocita trasporto biliare emolisi Sindome di Gilbert Ittero neonatale S. di Crigler-Najjar S. di Rotor S. di Dubin-Johnson (cMOAT) Colestasi familiare colestasi cirrosi epatite eme Riduzione della massa funzionale epatica Danno o morte epatocitaria Ittero

29 Bilirubina totale: 0.1 – 1 mg/dl –Bilirubina indiretta o non coniugata: 0.1 – 1 mg/dl –Bilirubina diretta o coniugata: 0 – 0.20 mg/dl Ittero bilirubinemia > 2,5 mg/dl Subittero bilirubinemia > 1,5 mg/dl

30 1.Aumentata produzione Emolisi Eritropoiesi inefficace Ematomi grossolani 2.Difetti dellepatocita a)Difetto di captazione I.Morbo di Gilbert (CONGENITO) II.Uso di farmaci III.Epatiti acute e croniche IV.Cirrosi epatica CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA degli ITTERI

31 b)Difetto di coniugazione I.(Ittero fisiologico del neonato) II.Sindrome di Crigler-Najjar Tipo I e Tipo II III.Cirrosi epatica c)Difetto di escrezione I.Sindrome di Dubin-Johnson II.Sindrome di Rotor 3. Difetto di escrezione biliare - Ostruzione biliare - Cirrosi epatica CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA degli ITTERI

32 DIAGNOSI DIFFERENZIALE A grandi linee, un orientamento diagnostico sulla causa dellittero si può dedurre dalla bilirubinemia frazionata.

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34 Infatti: Se aumenta la quota INDIRETTA, cioè non coniugata, il difetto sarà a carico della produzione, della captazione o della coniugazione.

35 Rappresentazione schematica del metabolismo della bilirubina nella normalità e nella patologia - 1

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37 Se aumenta la quota DIRETTA, cioè coniugata, il deficit sarà verosimilmente a livello dellESCREZIONE BILIARE (ITTERO COLESTATICO).

38 Rappresentazione schematica del metabolismo della bilirubina nella normalità e nella patologia - 2

39 Sindrome di Gilbert Iperbilirubinemia famigliare non-conjugata incidenza: alcuni % della popolazione, soprattutto maschi Littero si manifesta durante in condizioni di stress, digiuno e può emulare una epatite Modificazioni genetiche nella sequenza promoter del gene per la UDP-glucuronyltransferasi. con riduzione dellespressione del gene Aumento delle sequenze TA nella regione TATAA del promoter, che riduce il legame dei fattori di trascrizione

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41 ITTERO COLESTATICO Aumento della bilirubinemia, specie della quota DIRETTA o coniugata. Urine ipercromiche (color Coca-Cola): aumenta il riassorbimento di urobilinogeno nel circolo sistemico, quindi la sua escrezione urinaria. Ci può essere anche passaggio di bilirubina, per livelli ematici molo elevati. Feci ipo-acoliche: si riduce la formazione di stercobilina. Prurito sine materia: accumulo dei sali biliari.

42 Ostruzione biliare intrinseca: calcoli, sabbia, neoplasie estrinseca: neoplasie papilla di Vater, del pancreas Epatiti virali Epatite alcoolica Farmaci Sostanze tossiche Gravidanza Cause di ittero colestatico

43 Produzione e secrezione biliare Fegato meccanismi di trasporto negli epatociti Integrità strutturale dellepatocita energia Flusso Biliare * Dotti biliari intraepatici * Dotti biliari extraepatici Colestasi Principali componenti della bile * acqua * Sali biliari * Fosfolipidi * Colesterolo e altri steroidi * minerali * Sostanze endogene (es. GSH,…) * Sostanze esogene (farmaci, tossine, ecc.) Importante È la fluidità

44 Membrana Basolaterale * ATPase sodio-potassio * Canali del potassio * Trasporto sodio dipendente (protoni, bicarbonato) * NTCP – sodium-taurocholate cotransporter (trasportatore primario per la captazione sali-biliari dipendentedal sangue portale) * OATP1,2 – trasportatoreanionico-organico (sodio independente) (carrier multispecifico: Sali biliari, anioni organici, bilirubina, estrogeni …) Membrana Canalicolare (apicale) * MDR1 – multidrug-resistance-1 P-glycoprotein (escrezione ATP dipendente di cationi organici,tossine, xenobiotici) * MDR3 – multidrug-resistance-1 P-glycoprotein (trasporto dei fosfolipidi) * BSEP – bile-salt export pump (trasporto Sali-biliari-ATP-dipendente nella bile, regolatore del flusso biliare) * MRP2/cMOAT – canalicular multispecific organic-anion transporter (trasporto ATP-dipendente di anioni organici, compreso il diglucuronide della bilirubina)

45 Cause di colestasi * epatocellulari * canalicolari (transportatori) * duttulari * extraepatiche Epatocitaria e dei sistemi di trasporto Danno epaticitario, in particolare anche del metabolismo energetico Difetti congeniti dei sistemi di trasporto Competizione tra differenti sostanze per il Medesimo sistema di trasporto Variazione nellespressione genica dei sistemi di trasporto Disordini Ereditari * progressive familiar intrahepatic cholestasis (PFIC) - tipo 1 - MDR3 - tipo 2 - BSEP Sindrome di Dubin-Johnson - cMOAT

46 Disordini canalicolari * colangite (compresa quella di origine autoimmune) * granulomi * ischemie * Fibrosi cistica * tumori … Patologie extraepatiche * colelitiasi (calcoli) * tumori Secondarie * Stasi biliare * Mancato deflusso di bile nellintestino

47 Danno epatocitario ed epatico - acidi biliari * Azione detergente, danno di membrana * Attivazione delle lipasi * Meccanismo vasoattivo * Interferenza con il metabolismo, trasduzione * Entrano nelle membrane, in particolare per legame covalente con le proteine * Apoptosi * Meccanismi immunomodulatori - bilirubina disaccoppiamento mitocondriale ittero - leucotrieni effetti emodinamici flogosi - rame perossidazione lipidica - colesterolo modificazioni della fluidità di membrana Sequelae: Cirrosi biliare

48 Mancanza di bile in intestino * Maldigestione dei lipidi * Malassorbimento, in particolare delle vitamine liposolubili (ipovitaminosi) - calcio, osso (D) - coagulopatia (K) - danno dellepitelio, vision disturbances etc. (A) * Acolic nelle feci Manifestazioni Cliniche * ittero * prurito (acidi biliari, endorfine) * dolore (ostruzione biliare extraepatica) * turbe della digestione

49 EPATITI VIRALI Virus epatotropi (A, B, C, D, E, G) Virus della febbre gialla Herpes simplex virus e CMV Virus di Epstein-Barr

50 QUADRI PATOLOGICI DI EPATITE VIRALE Epatite Acuta Necrosi epatica confluente Necrosi a ponteNecrosi a ponte Necrosi confluente submassivaNecrosi confluente submassiva Necrosi epatica massivaNecrosi epatica massiva

51 ASCITE E una raccolta di liquido allinterno della cavità peritoneale E una raccolta di liquido allinterno della cavità peritoneale. COME SI RICONOSCE ? Se cospicua… - aumento di volume delladdome - Addome batraciano - reticoli venosi superficiali - cicatrice ombelicale appianata o estroflessa - possibili ernie ombelicali o inguinali Se lieve…. Si evidenzia ecograficamente.

52 Cause di ascite Cirrosi epatica Neoplasie (gastrica, epatica, ovarica, linfomi, metastasi peritoneali) Scompenso cardiaco congestizio Pericardite costrittiva Tubercolosi Pancreatite acuta Sindrome nefrosica Polisierosite Il rilievo di ascite è sempre indice di una condizione patologica che deve essere indagata ASCITE

53 DIAGNOSTICA DEL LIQUIDO ASCITICO Il liquido ascitico può essere prelevato mediante puntura delladdome per esaminarne le caratteristiche (paracentesi diagnostica) o per evacuarlo (paracentesi evacuativa). E molto importante che la manovra sia eseguita in condizioni di sterilità !!. ASPETTO ASPETTO limpido, torbido, ematico. GRADIENTE DELLALBUMINA GRADIENTE DELLALBUMINA (albumina plasma - albumina ascite) ipertensione portalenon ipertensione portale CONTA DELLE CELLULE SE > 250 mm 3 di neutrofili diagnosi di PERITONITE BATTERICA SPONTANEA ESAME COLTURALE ESAME CITOLOGICO per ricerca cellule neoplastiche > 1.1 gr/dl< 1.1 gr/dl

54 Patogenesi dellascite nella cirrosi IPERTENSIONE PORTALE Aumento della pressione idrostatica nei sinusoidi Aumento della pressione idrostatica nei sinusoidi Saturazione del drenaggio linfatico Saturazione del drenaggio linfatico Stravasi di liquido nella cavità peritoneale Stravasi di liquido nella cavità peritoneale La ipoalbuminemia ha un ruolo minore ma può creare un gradiente oncotico negativo nei sinusoidi se capillarizzati RITENZIONE DI SODIO E ACQUA ALDOSTERONE RENINA ANGIOTENSINA ADH ANF ENDOTELINE come tentativo di compenso della vasodilatazione Aumentato riassorbimento di Na nel tubulo prossimale e distale e ridotta escrezione di acqua libera

55 A SCITE Scopo dellecografia addomino-pelvica: -quantità del versamento - quantità del versamento - anche minima quantità -libero o saccato -sospettare patologie diverse e trombosi della vena porta o delle vene epatiche. porta o delle vene epatiche. QUANDO FARE PARACENTESI: - 1° episodio - dubbio sulla natura del versamento - se peggioramento clinico

56 ASCITE REFRATTARIA Situazione in cui il versamento peritoneale non viene mobilizzato nonostante laderenza alla dieta ed alla terapia diuretica (antialdosteronico e furosemide) oppure Condizione in cui la presenza di effetti collaterali impedisce la terapia diuretica (es. iposodiemia ed insufficienza renale) Situazione in cui il versamento peritoneale non viene mobilizzato nonostante laderenza alla dieta ed alla terapia diuretica (antialdosteronico e furosemide) oppure Condizione in cui la presenza di effetti collaterali impedisce la terapia diuretica (es. iposodiemia ed insufficienza renale)

57 COMA EPATICO O ENCEFALOPATIA EPATICA Sindrome organica caratterizzata da: alterazione dello stato di coscienza segni neurologici come asterixis o flapping tremor, modificazioni EEG Complicanza di uno shunt venoso porto-sistemico spontaneo o chirurgico con conseguente passaggio di sostanze tossiche nel circolo sistemico

58 disordini metabolici ed alterazioni progressive delle funzioni cerebrali fino al coma per shunt del circolo splancnico direttamente in quello sistemico danno e disfunzione epatocellulare ENCEFALOPATIA: meccanismi patogenetici nei pazienti cirrotici

59 ENCEFALOPATIA: patogenesi TEORIE accumulo di sostanze tossiche, in particolare lammonio accumulo di falsi neurotrasmettitori per alterazione del rapporto serico tra aminoacidi aromatici e a catena ramificata Sostanze benzodiazepino-simili o interagenti con i recettori gaba-ergici

60 ENCEFALOPATIA: clinica Sintomi neurologici: Comportamento inappropriato Rallentamento dei riflessi Alterazione del ritmo sonno-veglia letargia modificazioni della personalità linguaggio ingiurioso tremori, mioclonie, agitazione, comportamento violento incoscienza Laboratorio: Ammoniemia aumentata EEG: Alterazioni aspecifiche c.d. onde lente

61 ENCEFALOPATIA: clinica Fattori scatenanti o determinanti il precipitare delle condizioni neurologiche in pazienti con insufficienza epatica : EMORRAGIA DIGESTIVA diete iperproteiche, ricche di sostanze azotate stipsi e/o diarrea, vomito inadeguato uso di diuretici, barbiturici, oppiacei variazioni dellequilibrio acido-base stati infettivi ENCEFALOPATIA: clinica

62 Forze in gioco nel sinusoide epatico La permeabilità alle proteine plasmatiche è molto elevata (s 0) S(π c –π i ) 0 Il flusso netto transsinusoide è determinato da ΔP Il flusso linfatico > capacità del dotto toracico Ascites

63 teoria dellUnderfill Patogenesi dellascite nella cirrosi: teoria dellUnderfill Ma !! - P Vo l aumentato - Output cardiaco o N - Modelli animali: ritenzione Na Ascite Ostruzione post-sinusoidale Ipertensione portale Trasudazione di liquidi (Ascite) Ritenzione renale di sodio ed acqua Contrazione del volume ematico circolante

64 teoria dellOverflow Patogenesi dellascite nella cirrosi: teoria dellOverflow Ma !! - Il profilo neuroormonale è quello della deplezione di volume Ostruzione post-sinusoidale Ipertensione portale Trasudazione di liquidi (Ascite) Ritenzione renale di sodio ed acqua Contrazione del volume ematico circolante ?

65 teoria dellaVasodilazione Patogenesi dellascite nella cirrosi: teoria dellaVasodilazione Ostacolo al deflusso venoso epatico Ipertensione portale Vasodilazione Trasudazione di liquidi (Ascite) Ritenzione renale di sodio ed acqua del volume ematico nel distretto di capacitanza

66 Prevalenza delle maggiori cause di Edema come meccanismo primario 1.Aumentata pressione idrostatica capillare 2.Ipoalbuminemia 3.Aumentata permeabilità capillare 4.Ostruzione linfatica o aumento della pressione oncotica interstiziale 5.Altri meccanismi

67 Meccanismi di vasodilatazione nella cirrosi Ipertensione portale Ridotta attività del SRE Endotossiemia Vasodilazione Shunts Portosistemici overgrowth della flora batterica imtestinale Aumento della sintesi di PG Aumento dellattività del sistema NO

68 ETANOLO Alterazioni di membrana disfunzione organelli stimolazione immunol. induzione citocromo P450 Alterazioni della detossificatione e dellinattivazione Radicali liberi metabolismo acetaldeide NADH/NAD FA sintesi beta-ossidatione gluconeogenesi permeabilità intestinale endotossine Produzione di citochine deficit nutrizionale Disfunzione enzimatica tossicità Disfunzione mitocondriale etc.

69 Disfunzione circolatoria * Congestione ematica Scompenso cardiaco destro Fegato da stasi * Ipoperfusione Malattie metaboliche * Emocromatosi * Porfiria * Malattia di Wilson * Glicogenosi * Tesaurosi

70 Malattia di Wilson (degenerazione epatolenticolare) Malattia ereditaria autosomica RECESSIVA (1:30 000) che colpisce il metabolismo del RAME Alterata escrezione della quota di rame epatico Accumulo e tossicità del metallo a livello di fegato, cervello e altri organi Basse concentrazioni sieriche di ceruloplasmina Anello di Kayer-Fleischer Disturbi epatici - Epatite acuta - Epatite fulminante - Epatite cronica attiva - Cirrosi epatica Disturbi neuropschiatrici Caratteri peculiari

71 Emocromatosi Disordine del deposito di FERRO Ereditarietà autosomica recessiva Incrmento inappropriato nellassorbimento intestinale di ferro Deposito di uneccessiva quantità di ferro nelle cellule dei vari parenchimi, provocando danni tissutali. * La causa più comune è una mutazione del GENE HFE (cromosoma 6) Lassociation HFE-recettore della transferrina (TfR) ha mostrato di regolare negativamente luptake di ferro mediato dalla transferrina. Meno frequenti sono le mutazioni di altre molecole, come la 2 -microglobulina, TfR2

72 Porfiria Disturbo ereditario o acquisitodi uno specifico enzima coinvolto nel processo di biosintesi delleme, con il conseguente accumulo di porfirine o dei loro precursori. Alcune forme, in particolare la PCT (porfiria cutanea tarda) – rappresentano un elevato rischio di cirrosi e di carcinoma epatocellulare Sostanze chimiche, tossine, farmaci Solventi (tetrachlormethan) Faloidina PARACETAMOLO = ACETAMINOFENE Molte altre… !!!

73 Eziologia * virus - classici (A,B,C,D,E…) * altri virus e batteri (e.g. CMV, Leptospira) * Epatite alcolica Forme cliniche * acuta (ev. fulminante) * cronica (B, prevalentemente C) - persistente (CPH) - attiva (CAH) – progressione Epatite

74 acuta inapparente cronica guarigione persistenza attività progressione cirrosi carcinoma ? Evoluzione

75 Etiopatogenesi Steatoepatite alcoolica Apporto calorico Alterazioni metaboliche Induzione dei citocromi Aumentata produzione di TNF Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) * Insulino resistenza, obesità, DM 2, iperlipoproteinemia * Malnutrizione, calo ponderale significativo * Sostanze tossiche, farmaci Fegato grasso, steatosi epatica, steatoepatite

76 INSULINO RESISTENZA IPERINSULINEMIA Tessuto Adiposo FFA TG DELLA DIETA FFA TG glicolisi ciclo di Krebs Sintesi di FA lipid peroxidation LPS citochine ossidazione insulina disfunzione mitocondriale deficit di carnitina LIPOPROTEINE (VLDL) Deficit nutrizionale Radicali dellossigeno Danno, flogosi

77 * Danno epatico * Fibrosi * Rigenerazione nodulare Sovvertimento irreversibile della normale struttura epatica Alterazioni del flusso ematico * Perdita di parenchima Cirrosi Epatica Carcinoma epatocellulare (HCC) * Prevalentemente in pazienti con cirrosi * Eziologia spesso comune - virus (HBV e HCV!) - alcool e tossine (e.g. aflatoxina, micotossine) - emocromatosi, porfirie - combinazione

78 Aspetti clinici della cirrosi epatica

79 Distorsione della struttura epatica (architettura) (fibrosi, sclerosi, rigenerazione etc.) Cambiamenti functionali (elementi contrattili sinusoidali ed extrasinusoidali ) Aumento delle resistenze epatiche IPERTENSIONE PORTALE Vasodilatazione splancnica Aumentato flusso portale Ipovolemia efficace Attivazione di sistemi vasoattivi endogeni (noradrenalina, angiotensina etc.)

80 Conseguenze e principali manifestazioni cliniche dell ipertensione portale * Shunt portocavali * Stasi ematica negli organi addominali * Sanguinamento gastointestinale * Encefalopatia epatica * Ascite * Splenomegalia * Alterazioni circolatorie * Sindrome epatorenale * Peritonite batterica spontanea * S hunt diretto nella circolazione sistemica, con by-pass del filtro epatico e mancata clearance di: Nutrienti Ormoni gastrointestinali Farmaci Sostanze tossiche esogene e prodotte a livello intestinale (flora batterica)

81 * Alterazioni emostatiche (coagulopatia, trombocitopenia) * Anemia * Disturbi metabolici * Disordini immunitari * Manifestazioni cutanee * Disordini endocrini (ginecomastia) Altre manifestazioni

82 Colelitiasi: storia naturale La probabilità che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica è del 2.9 % allanno. La probabilità che lo stesso soggetto sviluppi una complicanza (colecistite, pancreatite, etc ) è dello 0.3 % allanno. Nei soggetti sintomatici la probabilità di sviluppare una complicanza è dello 0.75 % allanno.

83 Colecistite acuta Flogosi della parete della colecisti in genere conseguente alla presenza di calcoli nel lume (oltre il 90 % dei casi). Nel 5 – 10 % dei casi si può avere colecistite senza calcoli. Vi può essere una superinfezione batterica in genere dovuta a: Escherichia coli, Klebsiella, Streptococchi, Stafilococchi e Clostridi

84 In genere segue una colica biliare Fisiopatologia –Il calcolo incuneato nel dotto cistico (presente in più del 96 % dei casi) determina una riduzione dellassorbimento dei liquidi endoluminali ed un danno ischemico per la compressione dei vasi arteriosi. –La mucosa della colecisti libera fosfolipasi che trasforma la lecitina in lisolecitina. La lisolecitina e larricchimento della bile in acidi biliari deidrossilati (più lipofili) danneggiano la mucosa –La stasi biliare favorisce la proliferazione dei batteri normalmente presenti nella bile Colecistite acuta

85 Colecistite acuta: Clinica Sintomi –Dolore localizzato in ipocondrio destro e/o epigastrio –Nausea e Vomito –Febbre preceduta da brivido –Polipnea Segni –Difesa addominale –Massa palpabile in ipocondrio destro –Manovra di Murphy positiva

86 Colecistite acuta: Indagini Indagini biochimiche –Leucocitosi neutrofila –Modesto aumento degli indici di citolisi e di colestasi –Aumento della VES Ecografia della colecisti e delle vie biliari –Aumento delle dimensioni della cistifellea –Ispessimento delle pareti –Presenza di gas nelle pareti della colecisti –Presenza di calcoli nel lume, spesso incarcerati a livello del dotto cistico –Coesistenza di materiale corpuscolato nel lume della colecisti –Coesistenza di calcoli e dilatazione del coledoco

87 Colecistite acuta: Complicanze Sepsi da gram negativi Perforazione libera nel cavo peritoneale Fistolizzazione con il duodeno o con colon trasverso –Ileo meccanico

88 Sanguinamento gastrointestinale superiore Segni e Sintomi –Discomfort addominale –Ematemesi e melena –Segni e sintomi classici dello shock Trattamento –Seguire le linee guida generali. Espansione di volume (plasma expander, GRC, fisiologica) –Differenziare i provvedimenti salva vita da quelli per la gestione della patologia cronica

89 Varici Esofagee Cause –Ipertensione Portale Cirrosi epatica Ingestione di caustici (RARO)

90 Varici Esofagee Segni e sintomi –Ematemesi, disfagia –Sanguinamento senza dolore (DD ulcera peptica) –Instabilità emodinamica –Classic segni e sintomi dello shock Trattamento –ABC

91 Epatite Virale Acuta Infiammazione diffusa del fegato causata dai virus dellepatite A, B, C, D, E Quattro fasi di sintomi: 1. Prodromica 2. Pre-itterica 3. Itterica 4. Di convalescenza

92 Epatite Fulminante Sindrome clinica caratterizzata da severa insufficienza epatica, insorta acutamente ed a decorso rapidamente progressivo.

93 Epatite Cronica Condizione caratterizzata da epatite ( o da evidenza di alterazione biochimica/clinica di epatopatia), presente da almeno 6 mesi e confermata dal riscontro bioptico di infiammazione epatica irreversibile.

94 Epatopatie ad impronta colestatica Cirrosi biliare primitiva (CBP) cirrosi epatica immuno-mediata secondaria a ostruzione o infezione dei dotti biliari intraepatici di piccolo e medio-calibro, mentre lalbero biliare extraepatico è normale 90% dei pazienti di sesso FEMMINILE

95 Colangite sclerosante Flogosi e fibrosi di porzioni dei dotti biliari extraepatici, con o senza coinvolgimento delle vie biliari intraepatiche. Epatopatie ad impronta colestatica

96 Normal Liver vs. Damaged Liver


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