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R. Canini, A. Bazzocchi Imaging del mediastino Dip. Clinico Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna.

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1 R. Canini, A. Bazzocchi Imaging del mediastino Dip. Clinico Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna

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6 SPAZI MEDIASTINICI n ANTERIORE: sterno – parete anteriore dei grossi vasi e del cuore n MEDIO: SMA – margine posteriore della trachea, bronchi principali e cuore n POSTERIORE: SMM – rachide dorsale

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9 METODICHE DI IMAGING n RX TORACE (2 proiezioni) n TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA n RISONANZA MAGNETICA n ECOGRAFIA n ANGIOGRAFIA

10 RX TORACE n In due proiezioni ortogonali (PA e LL) n Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico n In grado di fornire elementi anatomo- topografici a volte risolutivi per una diagnosi eziologica

11 RX TORACE n Limiti nella valutazione di alcune sedi ( sottocarenale, pericardiofrenica, finestra aorto-polmonare) n I perfezionamenti tecnici ( alte tensioni, digitale, ecc.) hanno consentito di individuare una nuova anatomia del mediastino grazie alla possibilità di definire le linee mediastiniche.

12 LINEE MEDIASTINICHE n I polmoni, con i foglietti pleurici, prendendo contatto con le strutture mediastiniche, formano delle interfacies che, se colte tangenzialmente dal fascio radiante, si rendono visibili sotto forma di linee verticali, più o meno arcuate, il cui nome deriva dalla struttura anatomica che le determina

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15 PRINCIPALI LINEE MEDIASTINICHE n Para-arteriosa sn ( art. succlavia) (1) n Di giunzione posteriore (2) n Para-venosa superiore destra (tr. venoso b.c.) (3) n Para-azygos (4) n Di giunzione anteriore (5) n Para-aortica sn (aorta discendente) (6) n Para-vertebrale dx e sn (7) n Para-cavale inferiore (8) n Para-esofagea (sup. ed inf.) n Para-tracheale ds

16 LE LINEE POSSONO ESSERE n NON VISIBILI –per la particolare costituzione del soggetto –per incidenza del raggio non tangente allinterfacies mediastino- polmonare n ARTEFATTE –per anomala topografia di una struttura mediastinica normale

17 LE LINEE POSSONO ESSERE n CANCELLATE –da una opacità polmonare o pleurica adiacente n ALTERATE –da una formazione espansiva mediastinica n DISLOCATE –per slargamento o deviazione di tutto il mediastino –per una affezione retrattile o espansiva del polmone

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31 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA n La TC, per le sue caratteristiche intrinseche (valutazione anatomica e densitometrica), è la metodica più idonea nella valutazione della patologia mediastinica, ai fini di un approccio diagnostico e terapeutico. n Lattendibilità della metodica è subordinata allimpiego di m.d.c. iodato e.v. n esecuzione di esami in tempi brevi n ricostruzione di immagini multiplanari

32 RISONANZA MAGNETICA n La RM è anchessa metodica in grado di fornire una precisa definizione anatomica del mediastino, paragonabile a quella ottenibile con la TC. n Il suo impiego è: –elettivo quando esista una controindicazione al m.d.c. iodato –preferibile per lo studio della patologia vascolare o del mediastino posteriore

33 ECOGRAFIA n impiego assai limitato n può fornire un giudizio sulla composizione solida o liquida di lesioni localizzate in particolari sedi ( paracardiaca inferiore ds, aortopolmonare sn, mediastino supero- anteriore sn) n più utile lEcografia transesofagea per lo studio della patologia del mediastino posteriore

34 ANGIOGRAFIA n sostituita pressochè completamente da TC e RM.

35 PET-TC n Luptake mediastinico di 18F-FDG è associato con una ampia varietà di neoplasie, che includono linfoma, timoma e tumori a cellule germinali. n uptake fisiologico, in assenza di patologia intrinseca, da parte del timo frequente in età pediatrica. n Lapplicazione di analisi quantitative (standardized uptake values, differential uptake ratios) facilita la discriminazione tra processi benigni e maligni [32]. n FDG-PET è indicata sia nella diagnosi sia nel monitoraggio della risposta alla terapia, nella stadiazione whole-body dei linfomi e nella valutazione, dopo trattamento, della malattia residua nei tumori a cellule germinali n nella caratterizzazione del timoma e delliperplasia timica

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37 A B C A TCTC-PET

38 M.A. – DISTRETTO SUPERIORE

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41 giovane di 37 anni con sindrome della vena cava: una grossa massa in mediastino anteriore dovuta a Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B infiltra i grossi vasi e le vene brachiocefaliche. La lesione è anteriore allarco aortico ed allarteria innominata e incarcera la vena brachiocefalica e la vena cava superiore.

42 M.A. – DISTRETTO MEDIO

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44 Timoma invasivo. TC : massa disomogenea del mediastino anteriore con aree focali di calcificazione, ispessimento nodulare pleurico sinistro e versamento pleurico sinistro; la massa è associata con obliterazione focale dei piani adiposi, in stretta prossimità con larco aortico e larteria polmonare.

45 M.A. – DISTRETTO INFERIORE

46 CISTI PERICARDICA

47 MEDIASTINO MEDIO n SPAZIO PARATRACHEALE DESTRO o LOGGIA DI BARETY n SPAZIO PARATRACHEALE SINISTRO n FINESTRA AORTO-POLMONARE n SPAZIO SOTTOCARENALE Tali spazi sono comunicanti tra loro

48 LH

49 CISTI BRONCOGENA

50 NHL

51 MEDIASTINO POSTERIORE n DISTRETTO SUPERIORE (corrisponde al triangolo retro-tracheale) n DISTRETTO INFERIORE Il piano di separazione corrisponde agli archi dellaorta e della vena azygos Patologia: aorta discendente, esofago, tumori neurogeni, cisti enteriche, colonna vertebrrale, ematopoiesi extramidollare, art. lusoria, azygos, lipomatosi, ernia iatale.

52 SCHWANNOMA

53 NEUROFIBROMATOSI

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58 CONCLUSIONI n Nella patologia mediastinica il radiogramma del torace in 2 pr. Rimane lindagine fondamentale che, in base ai dati anatomo-topografici, a volte consente una diagnosi eziologica n La TC rimane la metodica elettiva ai fini diagnostici e terapeutici n La RM viene impiegata in modo mirato (patologia vascolare e del mediastino posteriore, controindicazioni al m.d.c.)


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