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Definition of Gastroesophageal Reflux Disease The term Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) should be used to include all individuals who are exposed.

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1 Definition of Gastroesophageal Reflux Disease The term Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) should be used to include all individuals who are exposed to the risk of physical complications from gastroesophageal reflux, or who experience clinically significant impairment of health related well being (quality of life) due to reflux related symptoms, after adequate reassurance of the benign nature of their symptoms The Genval Workshop Report – Gut 1999;44:S1-16

2 MRGE: ampio spettro di manifestazioni cliniche NERD ERD ESOFAGO IPERSENSIBILE SINTOMI EXTRAESOFAGEI ESOFAGO DI BARRETT

3 MRGE: classificazione SintomipHmetria patologica Esofagite E.R.D.40% N.E.R.D.35% Esofago ipersensibi le 25% Erosive Reflux Disease erosioni Non Erosive Reflux Disease non lesioni Esofago ipersensibile

4 MRGE: sintomi tipici PIROSI RIGURGITO ACIDO Sensibilità 30-60% Specificità 85-90%

5 MRGE: sintomi ESOFAGEI ATIPICI Disfagia Odinofagia Dolore toracico non cardiaco EXTRAESOFAGEI ORL Polmonari

6 MRGE: fisiopatologia FLUSSO REFLUSSO Anomalie del LES Anomalie della motilità gastrica Diminuita secrezione salivare, ecc dellacidità gastrica Reflusso biliare della pressione intragastrica, ecc.

7 MRGE: fisiopatologia Unaumentata frequenza di rilassamenti transitori del LES è il meccanismo patogenetico più accreditato Questo meccanismo aumenta in presenza di ernia jatale Kahrilas PJ, Gastroenterology 2000

8 The Burden of Digestive Diseases in the United States GERD The third most prevalent GI disorder, in year 1998: 19 million The GI disease with highest total direct and indirect costs, in year 2000: $ 10 billion Total deaths related, in year 1998: 1500 Sandler RS et al.Gastroenterology 2002;122:1500-1

9 GERD – a spectrum of disease… MILD SEVERE Non-Erosive Reflux Disease (NERD) Erosive Esophagitis (ERD) Stricture Ulceration Barretts Esophagus Adenocarcinoma

10 …or should we adopt a new conceptual framework? Non-erosive Reflux Disease Erosive Esophagitis Barretts Esophagus Atypical and Extra-esophageal Manifestations Stricture Ulcer GI Bleeding Adenocarcinoma of the esophagus Fass R and Ofman JJ. Am J Gastroenterol 2002;97:1901-9

11 Global variation in the prevalence of GERD (at least weekly heartburn and/or acid regurgitation) Dent J et al. Gut 2005;54:710-7

12 Changing prevalence of GERD with changing time Population-based Studies in Singapore Ho KY et al. J Gastroenterol Hepatol 2001;16(Suppl):A132 Lim SL et al. J Gastroenterol Hepatol 2005;20: Author Ho KY1.6% 9.9% Lim SL5.5% 10.5%

13 GERD and Genetic factors Twin typeTotal pairs Pairwise concordance rate Casewise concordance rate Monozygotic928 27% * (95% CI: 22-32) 42 %° (95% CI: 36-49) Dizygotic % * (95% CI: 11-19) 26 %° (95% CI: 21-32) Mohammed I et al. Gut 2003;52: * p=0.001 ° p<0.001 About 31% of the liability to GERD is caused by genetic influences Cameron AJ et al. Gastroenterology 2002;122:55-9

14 Risk Factors Gender Age Body Mass Index (BMI) Hiatal Hernia Cigarette smoking Coffee Alcohol consumption Drugs intake Helicobacter pylori

15 GERD and Gender GERD Male OR (95% CI) Female OR (95% CI) NERD * ( ) ERD ° 1.59 ( ) 1.0 * Locke GR III et al. Am J Med 1999;106:642-9 ° Labenz J et al. Am J Gastroenterol 2004;99:1652-6

16 GERD and Age ( patients) Johnson DA and Fennerty BM. Gastroenterology 2004;126:660-4 severe heartburn severe esophagitis p<0.0001

17 GERD and BMI OR95% CIp-Value BMI (vs <25) BMI>30 (vs<25) El Serag HB et al. Am J Gastroenterol 2005;100:

18 Ernia hiatale

19 ERD and Hiatus Hernia Frequency of HH (%) ReferenceCountryNo patients Patients with esophagitis Patients without esophagitis * Kang and HoUK/Singapore Yeom et al.Korea Kang et al.Singapore Stein-Larson et al.Norway Berstad et al.Norway Wright et al.USA Cronstedt et al.Sweden * Statistically significant

20 Tobacco smoking and GERD Years of daily smoking OR95% CI <11.0Reference > Nilsson M et al. Gut 2004;53:

21 Alcohol and Coffee use and GERD Alcohol use Drinks/weekOR95% CI None or more Coffee use No1.0- Yes Locke RG III et al. Am J Med 1999;106:642-9

22 Drugs and GERD DrugsOR (95% CI) Aspirin*0.8 ( ) NSAIDs*0.9 ( ) Nitrates°1.5 ( ) Oral Steroids°1.3 ( ) Anticholinergic drug°1.5 ( ) Hormone Therapy # 1.3 ( ) *Locke GR III et al. Am J Med 1999;106:642-9 ° Ruigomez A et al. APT 2004;20: #Nilsson M et al. JAMA 2003;290:66-72

23 Raghunath A et al. BMJ 2003;326: H.pylori and GERD: a negative association

24 Variables associated with GERD in H.pylori-positive patients CovariateOR95% CIP Corpus gastritis cagA-positive status IL1B-31 polymorphic genotypes IL1RN polymorphic genotypes Queiroz DMM et al. Gastroenterology 2004;127:73-9

25 H.pylori Eradication and de novo Reflux Esophagitis Author (year)Subjects (n. pts)Follow-up Incidence of de novo RE Labenz (1997)DU (460)3 yearsIncreased Fallone (2000)DU (98)1 yearIncreased Murai (2000)PU,RE,NUD (451)>6 monthsNot Increased Hamada (2000)DU,GU,GDU,gastritis (572)3 yearsIncreased Befrits (2000)DU (165)30 monthsNot Increased Kim (2001)DU, GU (187)> 6 monthsNot Increased Laheij (2002)Corpus gastritis (195)3 monthsNot Increased Ott (2005)Dyspepsia (157)12 monthsNot Increased DU:duodenal ulcer;GU:gastric ulcer;PU:peptic ulcer; GDU:gastroduodenal ulcer; NUD:nonulcer dyspepsia;RE:reflux esophagitis

26 MRGE Sintomi lievi Automedicazione 10% popolazione MMG Gastroenterologo Stenosi/Barrett Sintomi atipiciAdenoK Esofagite NERD (=sintomi tipici endoscopia neg.)

27 Lundell et al Gut 45: (1999) Valutazione endoscopica della severità della esofagite erosiva 1 cm La valutazione della lunghezza delle erosioni non è affidabile se queste sono più lunghe di pochi mm sullasse longitudinale esofageo La valutazione della estensione radiale delle lesioni è più affidabile e pertanto è stata adottata come principale criterio di severità

28 Lundell et al Gut 45: (1999) Le pliche si osservano meglio dopo insufflazione solo parziale dellesofago Le pliche mucose rappresentano i migliori punti di repere endoscopici per la determinazione dellestensione radiale delle lesioni. Valutazione endoscopica della severità della esofagite erosiva

29 Un area di disepitelizzazione o eritema con una netta linea di demarcazione dalla mucosa normale adiacente. Definizione di lesione mucosa

30 La classificazione di Los Angeles è stata ideata unicamente per definire la gravità dell esofagite Pertanto lunico criterio logico è la stima dellestensione delle lesioni mucose Le complicanze dellesofagite come la presenza di stenosi e lesofago di Barrett non sono misure affidabili della gravità dellesofagite, e pertanto non dovrebbero essere usate nel formulare un giudizio relativo.

31 Approccio definitivo allattribuzione di un grado di severità allesofagite da reflusso Fare affidamento principalmente sulla estensione radiale dellesofagite stessa, utilizzando le pliche mucose come repere endoscopico. I due gradi minori si caratterizzano per: –lesioni mucose che non si estendono a ponte tra due o più pliche –ulteriore differenziazione in funzione dellestensione assiale I due gradi più severi sono definiti da: –lesioni mucose che si estendono a ponte tra due o più pliche –ulteriore differenziazione in funzione dellestensione radiale

32 Grado A: Una o più lesioni mucose di lunghezza inferiore ai 5 mm, che non si estendono a ponte tra due o più pliche mucose Lundell et al 1999 Classificazione di Los Angeles dellesofagite da reflusso

33 Lundell et al 1999 Grado B: Una o più lesioni mucose di lunghezza superiore ai 5 mm, che non si estendono a ponte tra due o più pliche mucose Classificazione di Los Angeles dellesofagite da reflusso

34 Lundell et al 1999 Grado C: Una o più lesioni mucose che si estendono a ponte tra due o più pliche mucose coinvolgendo non più del 75% della circonferenza Classificazione di Los Angeles dellesofagite da reflusso

35 Lundell et al 1999 Grado D: Una o più lesioni mucose che si estendono a ponte tra due o più pliche mucose coinvolgendo più del 75% della circonferenza Classificazione di Los Angeles dellesofagite da reflusso

36 MRGE: complicanze ESOFAGO DI BARRETT

37 Lesofago di Barrett è il cambiamento della mucosa esofagea in senso metaplastico,per una qualsiasi estensione. Questo cambiamento deve essere riconosciuto endoscopicamente ma è inoltre necessaria la conferma istologica per la presenza di metaplasia intestinale. ACG Practice Guidelines, Am J Gastroenterol 2002; 97: Cosè Lesofago Di Barrett?

38 Riconoscimento endoscopico dellesofago di Barrett Problemi di terminologia Riconoscimento degli elementi diagnostici endoscopici Caratteristiche essenziali di una nuova classificazione Messa alla prova dei nuovi criteri

39 Riconoscimento endoscopico dellesofago di Barrett Esofago ricoperto di mucosa colonnare

40 Il principale repere endoscopico della giunzione gastroesofagea: la sommità delle pliche mucose gastriche. Sommità della plica

41 Distanza in cm dalla giunzione esofago- gastrica I criteri endoscopici C & M di Praga per lesofago di Barrett C = estensione circonferenziale M = massima estensione longitudinale Riconoscere unernia iatale Identificare correttamente la giunzione esofago- gastrica

42 Grading endoscopico dellesofago di Barrett I criteri C & M di Praga Pratici e facili da usare Basati sulla m assima estensione longitudinale e c irconferenziale Per un paziente con 2 cm di estensione circonferenziale sormontata da una lingula di 3 cm : C2M5

43 M5 C2

44 MRGE: complicanze ADENOCARCINOMA

45 Devesa, Cancer 1998 Tendenze Nella Prevalenza Di Cancro Esofageo E Gastrico Dal 1974 al 1994

46 Duration of Symptoms ASSOCIATION BETWEEN GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE SYMPTOMS AND ESOPHAGEAL ADENOCARCINOMA IN CASE-CONTROL STUDIES O.R. Lagergren et al Farrow et al Chow et al Shaheen N et al. JAMA 2002; 287(15): Frequency of symptoms O.R.Study Author None < 12 y y > 20 y None 1.0None 7.51 Time/wk Times/wk 16.4 > 3 Times/wk 1.0None Times/y >365 Times/y None 1-5 y > 5 y NR < 10 y y y > 30 y Times/y Times/y Times/y

47 Maschi bianchi Età maggiore di 50 aa Sintomi cronici di reflusso G-E da almeno 5 aa Non rispondono bene alla terapia con IPP Presentano un sintomo dallarme: disfagia, calo ponderale inspiegato, anemia) Gruppi ad alto rischio di sviluppo di esofago di Barrett

48 Shaeen, Gastroenterology 2000 Stima Del Rischio Di Sviluppo Di Cancro in Esofago Di Barrett in Funzione Della Dimensione Dello Studio

49 (van Sandick JW, Gut 1998; 43: ) Stadio pTNM in pazienti operati per Ca esofageo in esofago di Barrett

50 No. of Patients PROSPECTIVE DEVELOPMENT OF ESOPHAGEAL ADENOCARCINOMA BASED ON GRADE OF DYSPLASIA Low grade No. (%) of Patients with Cancer None High grade Pooled Data from Morales, Arch Inter Med 1999; 159: Lenght of Follow-up (yrs) Grade of Dysplasia (3) 8 (18) 32 (28)

51 trattare aggressivamente la malattia da reflusso prima della sorveglianza eseguire biopsie su 4 quadranti ogni 2 cm di estensione longitudinale della metaplasia biopsiare ogni zona macroscopicamente anomala eseguire il controllo successivo in funzione del grado di displasia ACG Practice Guidelines, Am J Gastroenterol 1998 Sorveglianza endoscopica regolare per esofago di Barrett

52 No displasia Displasia a basso grado Displasia ad alto grado Sorveglianza ogni 3 anni Sorveglianza a 6 e 12 mesi Non più evidenza di displasia Persiste displasia a basso grado Sorveglianza ogni 2-3 anni Sorveglianza ogni 12 mesi Esofagectomia Nuova EGDS a 3-6 mesi se paziente anziano Terapia ablativa endoscopica (solo in ambito sperimentale) ACG Practice Guidelines, Am J Gastroenterol 2002; 97: Conferma da parte di un secondo patologo Algoritmo diagnostico per la sorveglianza in esofago di Barrett


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