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MALATTIE DELLESOFAGO Prof. BRUNO COLA Università di Bologna LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA.

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1 MALATTIE DELLESOFAGO Prof. BRUNO COLA Università di Bologna LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA

2 Cenni di anatomia chirurgica Lunghezza media:25 cm dalla faringe allo stomaco 4 restringimenti: cartilagine cricoidea arco aortico bronco principale sinistro jatus esofageo del diaframma 3 tonache: mucosa sottomucosa muscolare N.B: manca la sierosa!!! Vascolarizzazione:arterie tiroidee inferiori arterie freniche arteria gastrica sinistra Drenaggio venoso: segue la distribuzione arteriosa Drenaggio linfatico: lungo tutto il viscere, diretto verso lalto nel III superiore, verso il basso nel III inferiore Innervazione: simpatica e vagale in due plessi, intramuscolare e sottomucoso Lunghezza media:25 cm dalla faringe allo stomaco 4 restringimenti: cartilagine cricoidea arco aortico bronco principale sinistro jatus esofageo del diaframma 3 tonache: mucosa sottomucosa muscolare N.B: manca la sierosa!!! Vascolarizzazione:arterie tiroidee inferiori arterie freniche arteria gastrica sinistra Drenaggio venoso: segue la distribuzione arteriosa Drenaggio linfatico: lungo tutto il viscere, diretto verso lalto nel III superiore, verso il basso nel III inferiore Innervazione: simpatica e vagale in due plessi, intramuscolare e sottomucoso Le patologie dellesofago

3 TraumiTraumi Lesioni da causticiLesioni da caustici Diverticoli (pulsione e trazione)Diverticoli (pulsione e trazione) TumoriTumori TraumiTraumi Lesioni da causticiLesioni da caustici Diverticoli (pulsione e trazione)Diverticoli (pulsione e trazione) TumoriTumori Le patologie dellesofago Patologia organica Patologia funzionale AcalasiaAcalasia Spasmo esofageo diffusoSpasmo esofageo diffuso Malattia da reflusso gastro- esofageoMalattia da reflusso gastro- esofageo Discinesia in corso di collagenopatieDiscinesia in corso di collagenopatie AcalasiaAcalasia Spasmo esofageo diffusoSpasmo esofageo diffuso Malattia da reflusso gastro- esofageoMalattia da reflusso gastro- esofageo Discinesia in corso di collagenopatieDiscinesia in corso di collagenopatie

4 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIA Ipo/aganglia dei plessi nervosi sottomucoso e mioenterico Dal greco: mancato rilasciamentoDal greco: mancato rilasciamento Mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione, peristalsi assente o incordinata e dilatazione dellesofagoMancato rilasciamento del LES durante la deglutizione, peristalsi assente o incordinata e dilatazione dellesofago Colpisce prevantemente invidui tra i 20 e i 60 anniColpisce prevantemente invidui tra i 20 e i 60 anni Dal greco: mancato rilasciamentoDal greco: mancato rilasciamento Mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione, peristalsi assente o incordinata e dilatazione dellesofagoMancato rilasciamento del LES durante la deglutizione, peristalsi assente o incordinata e dilatazione dellesofago Colpisce prevantemente invidui tra i 20 e i 60 anniColpisce prevantemente invidui tra i 20 e i 60 anni Alterazione della peristalsi Mancato rilasciamento del LES

5 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIASintomatologia Disfagia (spesso paradossa) 80%Rigurgito75% Calo ponderale 50% Dolore45%

6 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIA Fase iniziale – Stadio I Modica dilatazione esofageaModica dilatazione esofagea Diminuzione delle cellule gangliariDiminuzione delle cellule gangliari Presenza di onde sincrone segmentarie non propulsivePresenza di onde sincrone segmentarie non propulsive Mancato rilasciamento cardialeMancato rilasciamento cardiale Modica dilatazione esofageaModica dilatazione esofagea Diminuzione delle cellule gangliariDiminuzione delle cellule gangliari Presenza di onde sincrone segmentarie non propulsivePresenza di onde sincrone segmentarie non propulsive Mancato rilasciamento cardialeMancato rilasciamento cardiale Clinica: Disfagia intermittenteDisfagia intermittente Dolori crampiformi retrosternaliDolori crampiformi retrosternali Peristalsi ancora parzialmente efficacePeristalsi ancora parzialmente efficaceClinica: Disfagia intermittenteDisfagia intermittente Dolori crampiformi retrosternaliDolori crampiformi retrosternali Peristalsi ancora parzialmente efficacePeristalsi ancora parzialmente efficace

7 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIA Fase di stato – Stadio II Dilatazione esofagea cospicuaDilatazione esofagea cospicua Ulteriore diminuzione delle cellule gangliariUlteriore diminuzione delle cellule gangliari Aumento delle onde sincrone segmentarie non propulsiveAumento delle onde sincrone segmentarie non propulsive Dilatazione esofagea cospicuaDilatazione esofagea cospicua Ulteriore diminuzione delle cellule gangliariUlteriore diminuzione delle cellule gangliari Aumento delle onde sincrone segmentarie non propulsiveAumento delle onde sincrone segmentarie non propulsive Clinica: Disfagia intermittenteDisfagia intermittente ScialorreaScialorrea RigurgitoRigurgito DimagrimentoDimagrimento Peristalsi non più efficacePeristalsi non più efficaceClinica: Disfagia intermittenteDisfagia intermittente ScialorreaScialorrea RigurgitoRigurgito DimagrimentoDimagrimento Peristalsi non più efficacePeristalsi non più efficace

8 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIA Fase di scompenso – Stadio III Estrema dilatazione esofagea (Megaesofago)Estrema dilatazione esofagea (Megaesofago) Marcata ipotrofia muscolare (esofago a carta velina)Marcata ipotrofia muscolare (esofago a carta velina) Aganglia pressochè completaAganglia pressochè completa Assenza di qualsiasi attività motoria esofageaAssenza di qualsiasi attività motoria esofagea Mancato rilasciamento cardialeMancato rilasciamento cardiale Estrema dilatazione esofagea (Megaesofago)Estrema dilatazione esofagea (Megaesofago) Marcata ipotrofia muscolare (esofago a carta velina)Marcata ipotrofia muscolare (esofago a carta velina) Aganglia pressochè completaAganglia pressochè completa Assenza di qualsiasi attività motoria esofageaAssenza di qualsiasi attività motoria esofagea Mancato rilasciamento cardialeMancato rilasciamento cardiale Clinica: Disfagia costanteDisfagia costante Rigurgiti tardiviRigurgiti tardivi Broncopolmoniti ab ingestisBroncopolmoniti ab ingestis Sindrome mediastinicaSindrome mediastinicaClinica: Disfagia costanteDisfagia costante Rigurgiti tardiviRigurgiti tardivi Broncopolmoniti ab ingestisBroncopolmoniti ab ingestis Sindrome mediastinicaSindrome mediastinica

9 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIADiagnostica Rx torace: allargamento del mediastino Rx tubo digerente con mdc (esofagografia): Diametro esofageo aumentatoDiametro esofageo aumentato Alterato transito cardialeAlterato transito cardiale Megaesofago atonicoMegaesofago atonico Coda di topo

10 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIADiagnostica Manometria esofagea: Onde peristaltiche primarie assenti Mancato rilascio del LES Mancato rilascio del LES Esofagoscopia: Rivela latonia e la distensione della parete Valuta il grado di esofagite Valuta il grado di esofagite

11 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIAComplicanze Generali: DimagrimentoDimagrimento CachessiaCachessia Bronchite cronicaBronchite cronica Polmonite ab ingestisPolmonite ab ingestis Ascesso polmonareAscesso polmonareLocali: Esofagite cronica cancroEsofagite cronica cancro EmorragiaEmorragia Perforazione e rotturaPerforazione e rotturaGenerali: DimagrimentoDimagrimento CachessiaCachessia Bronchite cronicaBronchite cronica Polmonite ab ingestisPolmonite ab ingestis Ascesso polmonareAscesso polmonareLocali: Esofagite cronica cancroEsofagite cronica cancro EmorragiaEmorragia Perforazione e rotturaPerforazione e rottura

12 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIA Obiettivi del trattamento Ottenere il rilasciamento cardiale evitando un secondario reflusso gastro-esofageo

13 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIATrattamento Trattamento medico: NitroderivatiNitroderivati CalcioantagonistiCalcioantagonisti Iniezioni di tossina botulinicaIniezioni di tossina botulinica Dilatazioni pneumatiche: dilatatori endoscopici di Browne-McHardy dilatatori endoscopici di Browne-McHardy Trattamento medico: NitroderivatiNitroderivati CalcioantagonistiCalcioantagonisti Iniezioni di tossina botulinicaIniezioni di tossina botulinica Dilatazioni pneumatiche: dilatatori endoscopici di Browne-McHardy dilatatori endoscopici di Browne-McHardy

14 Le patologie funzionali dellesofago ACALASIATrattamento Trattamento chirurgico: Cardias-miotomia extramucosa sec. Heller in associazione a plastica antireflusso. Pag 31 libro dino

15 Le patologie funzionali dellesofago MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO - ESOFAGEO La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nellesofago. La MRGE insorge quando lequilibrio fisiologico tra fattori protettivi e lesivi si altera a favore dei secondi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea. La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nellesofago. La MRGE insorge quando lequilibrio fisiologico tra fattori protettivi e lesivi si altera a favore dei secondi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea. Fattori protettivi Fattori lesivi Continenza del LES e del sistema cardiale Continenza del LES e del sistema cardiale Clearance esofagea Clearance esofagea Svuotamento gastrico Svuotamento gastrico Ghiandole mucosecernenti esofagee Ghiandole mucosecernenti esofagee Acido gastrico, sali biliari pepsina, enzimi pancreatici Acido gastrico, sali biliari pepsina, enzimi pancreatici Reflusso duodeno gastrico (alterata coordinazione antro- piloro-duodenale) Reflusso duodeno gastrico (alterata coordinazione antro- piloro-duodenale)

16 MRGE Esofagite da reflusso Le patologie funzionali dellesofago Lesposizione mucosa esofagea al contenuto acido gastrico e/o alcalino duodenale determina unesofagite di vario grado. Classificazione endoscopica (SAVARY-MILLER): I grado: esofagite eritemato-edematosaI grado: esofagite eritemato-edematosa II grado: esofagite ulcero-emorragicaII grado: esofagite ulcero-emorragica III grado: esofagite sclero-cicatrizialeIII grado: esofagite sclero-cicatriziale IV grado: metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea ESOFAGO DI BARRETTIV grado: metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea ESOFAGO DI BARRETT Classificazione endoscopica (SAVARY-MILLER): I grado: esofagite eritemato-edematosaI grado: esofagite eritemato-edematosa II grado: esofagite ulcero-emorragicaII grado: esofagite ulcero-emorragica III grado: esofagite sclero-cicatrizialeIII grado: esofagite sclero-cicatriziale IV grado: metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea ESOFAGO DI BARRETTIV grado: metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea ESOFAGO DI BARRETT

17 I GRADOII GRADOIII GRADO IV GRADO Esofago di Barrett Area di metaplasia gastrica Esofagite da reflusso

18 MRGESintomatologia Le patologie funzionali dellesofago Sintomi tipiciSintomi atipici Pirosi Rigurgito Eruttazione Nausea, vomito Odinofagia Anemia Ematemesi Disfagia Dolore retrosternale Disturbi delle vie respiratorie

19 MRGEDiagnosi Le patologie funzionali dellesofago ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario): ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario): La successione di radiogrammi può evidenziare il momento del reflusso del materiale gastrico in esofago. ESOFAGOSCOPIA: ESOFAGOSCOPIA: valuta la presenza e il grado di esofagite, leventuale beanza del cardias. pH-METRIA: pH-METRIA: Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo (< 4) in sede esofagea; protratta per ore consente di calcolare il tempo totale di reflusso ed il tempo di reflusso medio. MANOMETRIA ESOFAGEA: MANOMETRIA ESOFAGEA: Documenta lipotono del LES. ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario): ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario): La successione di radiogrammi può evidenziare il momento del reflusso del materiale gastrico in esofago. ESOFAGOSCOPIA: ESOFAGOSCOPIA: valuta la presenza e il grado di esofagite, leventuale beanza del cardias. pH-METRIA: pH-METRIA: Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo (< 4) in sede esofagea; protratta per ore consente di calcolare il tempo totale di reflusso ed il tempo di reflusso medio. MANOMETRIA ESOFAGEA: MANOMETRIA ESOFAGEA: Documenta lipotono del LES.

20 MRGEComplicanze Le patologie funzionali dellesofago EMORRAGIA EMORRAGIA Lo stillicidio ematico delle ulcere (esofagite di II e III grado) può portare ad anemia ipocromica. ADENOCARCINOMA ESOFAGEO ADENOCARCINOMA ESOFAGEO Il 5-6% delle forme di metaplasia ad epitelio colonnare (esofago di Barrett) evolve in carcinoma. STENOSI STENOSI Si sviluppa in soggetti con una lunga storia di reflusso gastro- esofageo, si accompagna a disfagia e può dar luogo a retrazione longitudinale che esita in esofago corto acquisito. EMORRAGIA EMORRAGIA Lo stillicidio ematico delle ulcere (esofagite di II e III grado) può portare ad anemia ipocromica. ADENOCARCINOMA ESOFAGEO ADENOCARCINOMA ESOFAGEO Il 5-6% delle forme di metaplasia ad epitelio colonnare (esofago di Barrett) evolve in carcinoma. STENOSI STENOSI Si sviluppa in soggetti con una lunga storia di reflusso gastro- esofageo, si accompagna a disfagia e può dar luogo a retrazione longitudinale che esita in esofago corto acquisito.

21 MRGE Trattamento medico Le patologie funzionali dellesofago Il primo passo consiste sempre nellassociazione di misure dietetico- comportamentali alla terapia farmacologica. H 2 antagonisti H 2 antagonisti Inibitori di pompa protonica Inibitori di pompa protonica Procinetici Procinetici Il primo passo consiste sempre nellassociazione di misure dietetico- comportamentali alla terapia farmacologica. H 2 antagonisti H 2 antagonisti Inibitori di pompa protonica Inibitori di pompa protonica Procinetici Procinetici

22 MRGE Trattamento chirurgico Le patologie funzionali dellesofago E indicata in caso di fallimento della terapia medica. Gli interventi funzionali (FUNDUPLICATIO) sono quelli attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via laparoscopica. Queste plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno allesofago una zona di alta pressione per ristabilire la situazione fisiologica. E indicata in caso di fallimento della terapia medica. Gli interventi funzionali (FUNDUPLICATIO) sono quelli attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via laparoscopica. Queste plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno allesofago una zona di alta pressione per ristabilire la situazione fisiologica.

23 MRGE Trattamento chirurgico Le patologie funzionali dellesofago Funduplicatio sec. NISSEN: Plasticaantireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago circonferenzialmente a 360°. Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago circonferenzialmente a 360°.

24 MRGE Trattamento chirurgico Le patologie funzionali dellesofago Funduplicatio sec. DOR: Plasticaantireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago solo sulla metà anteriore. Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago solo sulla metà anteriore.

25 MRGE Trattamento chirurgico Le patologie funzionali dellesofago Funduplicatio sec. TOUPET: Plasticaantireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago solo sulla metà posteriore. Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago solo sulla metà posteriore.

26 MRGE Trattamento chirurgico Le patologie funzionali dellesofago In caso di stenosi cicatriziale le tecniche di plastica antireflusso sono da associarsi a metodiche di dilatazione endoscopica del lume esofageo o, in alternativa, esofagoplastica sec. THAL. La terapia dellesofago di Barrett è la plastica antireflusso. Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta lintervento,è necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici associati alla biopsia Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta lintervento,è necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici associati alla biopsia.

27 Le malattie dellesofago DIVERTICOLI ESOFAGEI Estroflessioni sacciformi della parete esofagea a base di impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dellorgano. VERI:tutte le componenti della parete partecipano alla formazione del diverticoloVERI:tutte le componenti della parete partecipano alla formazione del diverticolo FALSI:viene in genere a mancare la componente muscolareFALSI:viene in genere a mancare la componente muscolare Estroflessioni sacciformi della parete esofagea a base di impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dellorgano. VERI:tutte le componenti della parete partecipano alla formazione del diverticoloVERI:tutte le componenti della parete partecipano alla formazione del diverticolo FALSI:viene in genere a mancare la componente muscolareFALSI:viene in genere a mancare la componente muscolare

28 DIVERTICOLI ESOFAGEI Classificazione Dal punto di vista eziologico distinguiamo: Diverticoli da PULSIONEDiverticoli da PULSIONE Divertcoli da TRAZIONEDivertcoli da TRAZIONE Dal punto di vista topografico distinguiamo: Diverticoli IPOFARINGEI o CERVICALI (III superiore)Diverticoli IPOFARINGEI o CERVICALI (III superiore) Diverticoli PARABRONCHIALI o MEDIOTORACICI (III medio)Diverticoli PARABRONCHIALI o MEDIOTORACICI (III medio) Diverticoli EPIFRENICI (III inferiore)Diverticoli EPIFRENICI (III inferiore) Dal punto di vista eziologico distinguiamo: Diverticoli da PULSIONEDiverticoli da PULSIONE Divertcoli da TRAZIONEDivertcoli da TRAZIONE Dal punto di vista topografico distinguiamo: Diverticoli IPOFARINGEI o CERVICALI (III superiore)Diverticoli IPOFARINGEI o CERVICALI (III superiore) Diverticoli PARABRONCHIALI o MEDIOTORACICI (III medio)Diverticoli PARABRONCHIALI o MEDIOTORACICI (III medio) Diverticoli EPIFRENICI (III inferiore)Diverticoli EPIFRENICI (III inferiore) Le malattie dellesofago

29 DIVERTICOLI IPOFARINGEI o del III superiore (ZENKER) Diverticolo da pulsione che riconosce come: Locus minoris resistentiae:Locus minoris resistentiae: Triangolo di KILLIAN m. costrittore del faringe m. cricofaringeo giunzione faringoesofagea Turbe della motilità:Turbe della motilità: Mancata o inadeguata apertura dello sfintere esofageo superiore alla deglutizione. superiore alla deglutizione. Aumento della pressione sulla parete posteriore. Diverticolo da pulsione che riconosce come: Locus minoris resistentiae:Locus minoris resistentiae: Triangolo di KILLIAN m. costrittore del faringe m. cricofaringeo giunzione faringoesofagea Turbe della motilità:Turbe della motilità: Mancata o inadeguata apertura dello sfintere esofageo superiore alla deglutizione. superiore alla deglutizione. Aumento della pressione sulla parete posteriore. Le malattie dellesofago

30 DIVERTICOLI PARABRONCHIALI o del III medio Diverticolo da trazione. Si realizzano per esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie quali esiti di processi TBC) Diverticolo da trazione. Si realizzano per esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie quali esiti di processi TBC) Le malattie dellesofago

31 DIVERTICOLI EPIFRENICI o del III inferiore Sono per lo più diverticoli da pulsione (alterata motilità) - spasmo esofageo diffuso - mancata o inadeguata apertura del cardias apertura del cardias Meno frequentemente diverticoli da trazione. In seguito a pregresse linfoadenopatie a carico dei linfonodi del legamento triangolare del polmone Sono per lo più diverticoli da pulsione (alterata motilità) - spasmo esofageo diffuso - mancata o inadeguata apertura del cardias apertura del cardias Meno frequentemente diverticoli da trazione. In seguito a pregresse linfoadenopatie a carico dei linfonodi del legamento triangolare del polmone Le malattie dellesofago

32 DIVERTICOLI ESOFAGEI Sintomatologia Può essere un reperto occasionale asintomatico. Disfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione neuromotoria di base o alla compressione ab estrinsecoDisfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione neuromotoria di base o alla compressione ab estrinseco Scialorrea (segno del cuscino)Scialorrea (segno del cuscino) Rigurgiti alimentariRigurgiti alimentari Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti)Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) Disturbi respiratori: dovuti ai fenomeni di ab ingestisDisturbi respiratori: dovuti ai fenomeni di ab ingestis Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile latero- cervicale sinistra, riducibile alla compressione, con segni di gorgogliamento e ruminazione.Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile latero- cervicale sinistra, riducibile alla compressione, con segni di gorgogliamento e ruminazione. Può essere un reperto occasionale asintomatico. Disfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione neuromotoria di base o alla compressione ab estrinsecoDisfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione neuromotoria di base o alla compressione ab estrinseco Scialorrea (segno del cuscino)Scialorrea (segno del cuscino) Rigurgiti alimentariRigurgiti alimentari Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti)Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) Disturbi respiratori: dovuti ai fenomeni di ab ingestisDisturbi respiratori: dovuti ai fenomeni di ab ingestis Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile latero- cervicale sinistra, riducibile alla compressione, con segni di gorgogliamento e ruminazione.Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile latero- cervicale sinistra, riducibile alla compressione, con segni di gorgogliamento e ruminazione. Le malattie dellesofago

33 DIVERTICOLI ESOFAGEI Diagnosi Clinica (ZENKER)Clinica (ZENKER) EsofagoscopiaEsofagoscopia Rx tubo digerente con mdcRx tubo digerente con mdc ManometriaManometria Clinica (ZENKER)Clinica (ZENKER) EsofagoscopiaEsofagoscopia Rx tubo digerente con mdcRx tubo digerente con mdc ManometriaManometria Le malattie dellesofago

34 DIVERTICOLI ESOFAGEI Complicanze InfiammazioneInfiammazione EmorragiaEmorragia PerforazionePerforazione InfiammazioneInfiammazione EmorragiaEmorragia PerforazionePerforazione Le malattie dellesofago

35 DIVERTICOLI ESOFAGEI Trattamento Indicazioni al trattamento chirurgico per diverticoli: SintomaticiSintomatici VoluminosiVoluminosi ComplicatiComplicati Obiettivi del trattamento: Asportazione del diverticolo e correzione dellalterazione della motilità alla base Indicazioni al trattamento chirurgico per diverticoli: SintomaticiSintomatici VoluminosiVoluminosi ComplicatiComplicati Obiettivi del trattamento: Asportazione del diverticolo e correzione dellalterazione della motilità alla base Le malattie dellesofago

36 DIVERTICOLI ESOFAGEI Trattamento Chirurgico Diverticolo di ZENKER: Diverticulectomia+ Miotomia longitudinale del muscolo cricofaringeo e della muscolatura esofagea Diverticolo di ZENKER: Diverticulectomia+ Miotomia longitudinale del muscolo cricofaringeo e della muscolatura esofagea Le malattie dellesofago

37 DIVERTICOLI ESOFAGEI Trattamento Chirurgico Diverticoli parabronchiali si procede a diverticulectomia toracotomica solo se strettamente indicato. Diverticoli epifrenici Diverticulectomia+ Miotomia longitudinale del LES + Plastica antireflusso Diverticoli parabronchiali si procede a diverticulectomia toracotomica solo se strettamente indicato. Diverticoli epifrenici Diverticulectomia+ Miotomia longitudinale del LES + Plastica antireflusso Le malattie dellesofago

38 TUMORI DELLESOFAGO Tumori dellesofago TUMORI BENIGNI ( %) Mioma Leiomioma Leiomioblastoma Papilloma Squamoso Polipo fibroangiomatoso Lipoma TUMORI BENIGNI ( %) Mioma Leiomioma Leiomioblastoma Papilloma Squamoso Polipo fibroangiomatoso Lipoma TUMORI MALIGNI ( %) Carcinoma Squamoso Adenocarcinoma Carcinosarcoma Adenoidocistico A piccole cellule Melanoma Maligno TUMORI MALIGNI ( %) Carcinoma Squamoso Adenocarcinoma Carcinosarcoma Adenoidocistico A piccole cellule Melanoma Maligno

39 Tasso di incidenza variabile da paese a paese. Incidenza maggiore in Russia, Turchia, Cina, Sud Africa (40/ ). Nord America: caratteristica prevalenza delle forme squamose nei soggetti di colore; nella razza bianca predomina ladenocarcinoma. Europa: più frequente nel nord della Francia (30/ ) Italia: incidenza bassa (4.9/ nel sesso maschile; 0.8/ nel sesso femminile); incidenza doppia in Friuli-Venezia Giulia Tasso di incidenza variabile da paese a paese. Incidenza maggiore in Russia, Turchia, Cina, Sud Africa (40/ ). Nord America: caratteristica prevalenza delle forme squamose nei soggetti di colore; nella razza bianca predomina ladenocarcinoma. Europa: più frequente nel nord della Francia (30/ ) Italia: incidenza bassa (4.9/ nel sesso maschile; 0.8/ nel sesso femminile); incidenza doppia in Friuli-Venezia Giulia CARCINOMA DELLESOFAGO Epidemiologia Tumori dellesofago

40 Nitrosamine Deficit di vitamina A Alcool e tabacco Pregresse stenosi infiammatorie Esofago di Barrett Nitrosamine Deficit di vitamina A Alcool e tabacco Pregresse stenosi infiammatorie Esofago di Barrett CARCINOMA DELLESOFAGO Fattori di rischio Tumori dellesofago

41 CARCINOMA DELLESOFAGO Classificazione Macroscopica Tipo 0 Superficiale Tipo 1 Protrudente Tipo 2 Ulcerato e localizzato Tipo 3 Ulcerato e infiltrante Tipo 4 Infiltrante e diffuso Tipo 5 Non classificabile Classificazione endoscopica della JSED (Japanese Society of Esophageal Disease ) Classificazione endoscopica della JSED (Japanese Society of Esophageal Disease ) Tumori dellesofago

42 CARCINOMA DELLESOFAGO Diffusione Metastatica Prevalentemente e precocemente per via linfatica: Ln. Latero-cervicali Ln. Mediastinici Ln. Piccola curvatura gastrica Prevalentemente e precocemente per via linfatica: Ln. Latero-cervicali Ln. Mediastinici Ln. Piccola curvatura gastrica Via ematicafegato Contiguitàfaringe, trachea, ecc. Tumori dellesofago

43 CARCINOMA DELLESOFAGO Carcinoma squamocellulare sincrono o metacrono In oltre il 10% dei portatori di cancro esofageo Sedi: esofago distretto cervico-cefalico (laringe, lingua, orofaringe,…) vie respiratorie In oltre il 10% dei portatori di cancro esofageo Sedi: esofago distretto cervico-cefalico (laringe, lingua, orofaringe,…) vie respiratorie Tumori dellesofago

44 CARCINOMA DELLESOFAGO Sintomatologia Disfagia vera ingravescente Scialorrea Rigurgito Broncopolmonite ab ingestis Dolore epigastrico e/o retrosternale (reflusso gastroesofageo e/o infiltrazione radici nervose intercostali) Emorragia ( stillicidio e anemizzazione; rare le emorragie massive) Fetor ex ore Calo ponderale Raucedine e/o disfonia (infiltrazione del ricorrente) Disfagia vera ingravescente Scialorrea Rigurgito Broncopolmonite ab ingestis Dolore epigastrico e/o retrosternale (reflusso gastroesofageo e/o infiltrazione radici nervose intercostali) Emorragia ( stillicidio e anemizzazione; rare le emorragie massive) Fetor ex ore Calo ponderale Raucedine e/o disfonia (infiltrazione del ricorrente) Tumori dellesofago

45 CARCINOMA DELLESOFAGO Diagnosi Esofagoscopia Rx TD con bario Esame citologico (brushing) Ecoendoscopia RMN TC Broncoscopia Toracoscopia/Laparoscopia Esofagoscopia Rx TD con bario Esame citologico (brushing) Ecoendoscopia RMN TC Broncoscopia Toracoscopia/Laparoscopia Tumori dellesofago

46 DIAGNOSI ESOFAGOSCOPIA CON BIOPSIE MULTIPLE (diagnosi precoce, screening, casi di sospetto) Lesione vegetante e protrudente nel lume Esame istologico

47 DIAGNOSI Tumori dellesofago RX TD PRIME VIE CON BARIO (estensione e grado di stenosi)

48 DIAGNOSI Tumori dellesofago ECOENDOSCOPIA ESOFAGEA (estensione parietale ed interessamento linfonodale) Immagine ottenuta con sonda canalare (T1, N0) Immagine ottenuta con scansione radiale (T3, N0)

49 StadioTNM0 Tis (carcinoma in situ) N0 (no metastasi linfonodali) M0(no metastasi a distanza) I T1 (invasione di lamina propria e sottomucosa) N0M0 IIA T2 (invasione della muscolare propria) T3 (invasione dellavventizia) N0M0 IIBT1T2 N1 (metastasi lnd regionali) N1M0M0 IIIT3 T4 (invasione di strutture adiacenti) N1 Ogni N M0M0 IV Ogni T Ogni N M1a (metastasi a lnd extraregionali) M1b (metastasi a distanza) CARCINOMA DELLESOFAGO Stadiazione TNM Tumori dellesofago

50 Stadio % a 5 anni Stadio I 30-50% a 5 anni Stadio IIA 15-30% a 5 anni Stadio IIB 5-15% a 5 anni Stadio III-IV < 10% a 2 anni CARCINOMA DELLESOFAGO Sopravvivenza postoperatoria Tumori dellesofago Incidenza di metastasi e sopravvivenza sono correlate al grado di invasione della parete. Incidenza di metastasi e sopravvivenza sono correlate al grado di invasione della parete.

51 CARCINOMA DELLESOFAGO TERAPIA Tumori dellesofago Terapia chirurgica Radicale Palliativa Radioterapia (Brachiterapia), Chemioterapia Metodiche dilatanti Dilatazioni Endoprotesi Metodiche disostruttive Laser Terapia fotodinamica BICAP

52 TERAPIA CHIRURGICA Fase demolitiva Esofagectomia totale Esofagectomia subtotale Cellulo-mediastinectomia posteriore Linfoadenectomia loco-regionale Fase demolitiva Esofagectomia totale Esofagectomia subtotale Cellulo-mediastinectomia posteriore Linfoadenectomia loco-regionale Fase ricostruttiva FaringoplasticaEsofago-gastroplasticaEsofago-digiunoplasticaColonplastica FaringoplasticaEsofago-gastroplasticaEsofago-digiunoplasticaColonplastica Tumori dell esofago

53 TERAPIA CHIRURGICA Radicalità chirurgica: Resecare almeno 6 cm a monte del margine macroscopico della neoplasiaResecare almeno 6 cm a monte del margine macroscopico della neoplasia Eseguire cellulo-mediastinectomia posterioreEseguire cellulo-mediastinectomia posteriore Linfoadenectomia locoregionaleLinfoadenectomia locoregionale Radicalità chirurgica: Resecare almeno 6 cm a monte del margine macroscopico della neoplasiaResecare almeno 6 cm a monte del margine macroscopico della neoplasia Eseguire cellulo-mediastinectomia posterioreEseguire cellulo-mediastinectomia posteriore Linfoadenectomia locoregionaleLinfoadenectomia locoregionale Tumori dell esofago

54 TERAPIA CHIRURGICA Sede della lesione Vie daccesso Radicalità dellintervento Tecnica chirurgica Tumori dell esofago

55 Suddivisione anatomochirurgica dellesofago Sede Via daccesso Intervento Esofago cervicale III superiore Cervicotomia Toracotomia dx Laparotomia Esofagectomia totale Esofago o Faringoplastica Colonplastica Tumori dell esofago

56 Suddivisione anatomochirurgica dellesofago Sede Via daccesso Intervento III medio Cervicotomia Toracotomia dx LaparotomiaEsofagectomia Esofago-gastroplastica cervicale Tumori dell esofago

57 Suddivisione anatomochirurgica dellesofago Sede Via daccesso Intervento III inferiore Toracotomia dx Laparotomia Esofagectomia subtotale Esofago-gastroplastica intratoracica Tumori dell esofago

58 Suddivisione anatomochirurgica dellesofago Sede Via daccesso Intervento Giunto esofago- gastrico Toracotomia dx Laparotomia Esofagectomia subtotale Esofago-gastroplastica intratoracica Esofago-digiunoplastica intratoracica Tumori dellesofago

59 TERAPIA CHIRURGICA Early esophageal cancer: Esofagectomia transjatale Mucosectomia endoscopica Early esophageal cancer: Esofagectomia transjatale Mucosectomia endoscopica Tumori dellesofago

60 Strategie terapeutiche multimodali Associazione RT-CHT (5FU-Cisplatino) neoadiuvanteAssociazione RT-CHT (5FU-Cisplatino) neoadiuvante Brachiterapia endoesofageaBrachiterapia endoesofagea Indicate nel carcinoma squamoso avanzato, di grosse dimensioni e infiltrante i tessuti adiacenti. Associazione RT-CHT (5FU-Cisplatino) neoadiuvanteAssociazione RT-CHT (5FU-Cisplatino) neoadiuvante Brachiterapia endoesofageaBrachiterapia endoesofagea Indicate nel carcinoma squamoso avanzato, di grosse dimensioni e infiltrante i tessuti adiacenti. Lapproccio multimodale neoadiuvante al carcinoma dellesofago ha ormai dimostrato la sua superiorità nei confronti dei trattamenti singoli o multimodali adiuvanti. Esso permette latto chirurgico im molti casi giudicati inoperabili alla diagnosi Lapproccio multimodale neoadiuvante al carcinoma dellesofago ha ormai dimostrato la sua superiorità nei confronti dei trattamenti singoli o multimodali adiuvanti. Esso permette latto chirurgico im molti casi giudicati inoperabili alla diagnosi Tumori dellesofago

61 TERAPIA PALLIATIVA Dilatazione endoscopica progressiva con dilatatori a calibro crescente.Dilatazione endoscopica progressiva con dilatatori a calibro crescente. Posizionamento di endoprotesi.Posizionamento di endoprotesi. -nelle stenosi esofagee del III medio -per le fistole esofago-respiratorie Metodiche disostruttiveMetodiche disostruttive -Laser Nd:YAG -Terapia fotodinamica -BICAP(energia termica con elettrodo bipolare) Dilatazione endoscopica progressiva con dilatatori a calibro crescente.Dilatazione endoscopica progressiva con dilatatori a calibro crescente. Posizionamento di endoprotesi.Posizionamento di endoprotesi. -nelle stenosi esofagee del III medio -per le fistole esofago-respiratorie Metodiche disostruttiveMetodiche disostruttive -Laser Nd:YAG -Terapia fotodinamica -BICAP(energia termica con elettrodo bipolare) Tumori dellesofago

62 CARCINOMA DELLESOFAGO III distale Tumori dell esofago

63 CARCINOMA DELLESOFAGO III distale Tumori dell esofago

64 CARCINOMA DELLESOFAGO III Medio Tumori dell esofago

65 CARCINOMA DELLESOFAGO III Medio Tumori dell esofago

66 CARCINOMA DELLESOFAGO III Medio Tumori dell esofago

67 CARCINOMA DELLESOFAGO III Medio Tumori dell esofago

68 CARCINOMA DELLESOFAGO III Medio Tumori dell esofago


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