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ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA DURGENZA.

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Presentazione sul tema: "ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA DURGENZA."— Transcript della presentazione:

1 ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA DURGENZA

2 Pressione Arteriosa (mm Hg) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave Altri fattori di rischio e storia clinica PAS 140–159 o PAD PAS 140–159 o PAD PAS 160–179 o PAD PAS ³ 180 o PAD ³ 110 Rischio medio Rischio elevato Rischio molto elevato Rischio elevato 20-30%* Rischio elevato 20-30%* Rischio molto elevato > 30%* Rischio molto elevato > 30%* Rischio molto elevato Rischio medio 15-20%* Rischio medio 15-20%* Rischio basso < 15% * Rischio basso < 15% * Rischio medio Rischio elevato Rischio molto elevato I I II III IV Nessun altro fattore di rischio 1-2 fattori di rischio 3 o più fattori di rischio o danno dorgano o diabete Condizioni cliniche concomitanti WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del Rischio Cardiovascolare

3 Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva WHO-ISH 1999 WHO-ISH 1999

4 Urgenze / emergenze nellIpertensione Chi trattare? Chi trattare aggressivamente? Chi ospedalizzare?

5 Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

6 Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

7 Assenza di sintomi o segni di danno agli organi bersaglio Lelevazione puo essere causata da : –Ipossia –Dolore –Distensione vescicale –Ansia –Farmaci Elevazione pressoria da cause non cv

8 Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

9 Assenza di pericolo immediato PA elevata (SBP/DBP >200/120) ma non associata a segni o sintomi di impegno dorgano Stress ed ansia ridotti Di solito da interruzione di terapia cronica Ipertesi con PA mal controllata Caratteristiche generali

10 Riprendere la terapia orale con eventuali aggiustamenti Verificare lefficacia nelle ore successive Se la PA si riduce (>10%) : OK In assenza di risposta proporre lospedalizzazione Ipertesi con PA mal controllata Cosa fare ?

11 Farmaci per os relativamente rapidi: –Diuretici dellansa (furosemide) –ß-bloccanti – -ß bloccanti (labetalolo, carvedilolo) –ACE-inhibitori (captopril) –Calcio antagonisti (diidropiridinici) Evitare farmaci troppo rapidi: –nifedipina s.l. Ipertesi con PA mal controllata opzioni terapeutiche

12 As an instant success medical procedure that can be done in any office, the application of nifedipine capsules sublingually may impress the patient and provide some self-gratification to the physician The success in correcting the numbers merely represent blood pressure cosmetics and has never been shown to benefit the patient. ….an asymptomatic patient without target organ disease who presents with excessive blood pressure values is more often a pseudoemergency in whom precipitous lowering of arterial BP is unnecessary and often contraindicated. Grossmann E, Messerli F et al, 1996 USE OF SUBLINGUAL NIFEDIPINE

13 Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

14 URGENZE IPERTENSIVE Situazione di marcata elevazione pressoria senza sintomi severi o segni di danno dorgano progressivo in cui si deve ridurre la pressione arteriosa nel termine di ore spesso con soli agenti orali

15 Ipertensione accelerata o maligna Ustioni estese Glomerulonefrite acuta Crisi sclerodermica Vasculite acuta sistemica Ipertensione in chirurgia: –Ipertensione in pazienti che richiedono chirurgia immediata –Ipertensione post-operatoria –Ipertensione post-trapianto di rene URGENZE IPERTENSIVE -1

16 Epistassi arteriolare severa Rimbalzo pressorio post-sospensione di farmaci Ipertensione da farmaci: –Overdose con simpaticomimetici –Crisi ipertensiva da metoclopramide Ipertensione episodica e severa associata con danno midollare, sindrome delliperreflessia autonomica URGENZE IPERTENSIVE -2

17 principi generali Ridurre lentamente la PA entro le 24 h Preferibile limpiego di farmaci per os Evitare riduzioni rapide ed imprevedibili della PA (nifedipina s.l.) Laggressività dellintervento non è determinata dai valori pressori (lipertensione senza deterioramento dorgano non richiede terapia e.v.) URGENZE IPERTENSIVE terapia

18 URGENZE IPERTENSIVE agenti orali

19 Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

20 EMERGENZA IPERTENSIVA Situazione che richiede una immediata riduzione della PA, di solito con agenti parenterali, a ragione di un danno dorgano acuto o rapidamente progressivo

21 EMERGENZE ed URGENZE Criteri differenziali emergenze urgenze Valori PANon discrimin.Non discrimin. Disfunzione dorgano PresenteSol. assente SintomiPresentiSol. assente Intervento ImmediatoAlcune ore Somministrazione e.v. os (e.v.)

22 Insufficienza ventricolare sn Uremia da qualunque causa Incidente cerebro-vascolare,emorragia subaracnoidea Tumore cerebrale Trauma cranico Epilessia (post-ottica) Encefalite Porfiria acuta intermittente Ipercalcemia Crisi dansia con sindrome iperventilatoria STATI CHE POSSONO SIMULARE EMERGENZE IPERTENSIVE

23 Encefalopatia ipertensiva Ipertensione maligna/accelerata con papilledema Eclampsia o ipertensione severa in gravidanza Iper-catecolaminemia : –Feocromocitoma –Tiramina con inibitori MAO –Talora, rimbalzo pressorio da sospensione di farmaci anti- ipertensivi (clonidina, metildopa) EMERGENZE IPERTENSIVE -1

24 Ipertensione severa associata a complicanze acute –Cerebrovasculari Emorragia intracerebrale Emorragia subaracnoidea Ictus atero-trombotico (con ipertensione severa) –Renali Insufficienza renale rapidamente progressiva –Cardiache Dissezione aortica acuta Edema polmonare Infarto miocardico acuto Angina instabile EMERGENZE IPERTENSIVE -2

25 Ipertensione da sostanze –Overdose di simpaticomimetici o simili (LSD, cocaina,…..) Trauma cranico Post by pass aorto-coronarico Sanguinamento post-operatorio alle suture EMERGENZE IPERTENSIVE -3

26 Anamnesi –Precedenti di ipertensione –Assunzione di sostanze –Precedenti di sintomi cerebrali, cardiaci, o visivi EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente

27 E.O. –P.A. –Fundus –Stato neurologico –Cardio/pneumo –Polsi periferici –Idratazione EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente -2

28 Laboratorio –Emocromo –Es. Urine –Creatinina, glucosio, elettroliti –ECG –(PRA and Aldosterone) –(Spot urine per catecolamine) –Rx- torace EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente -3

29 caratteristiche generali Complicanza potenzialmente letale dellIpertensione che che interviene quando la PA supera il limite di autoregolazione cerebrale con rottura della barriera emato-encefalica ed edema cerebrale e danno neurologico. 2 Da sospettare quando esiste una marcata elevazione pressoria con segni neurologici 3 Il papilledema rappresenta la caratteristica diagnostica 4 E una diagnosi di esclusione dopo esclusione di ictus, convulsioni, emorragia intra-cerebrale, disturbi del comportamento, massa intra-cerebrale o encefalite. Frequentemente associata con abuso di sostanze ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA

30 Ipercompensazione EDEMA PERDITA CAPACITA AUTOREGOLAZIONE PERDITA CAPACITA AUTOREGOLAZIONE VASODILATAZIONE ECCESSIVA PERFUSIONE ECCESSIVA PERFUSIONE FUORIUSCITA DI LIQUIDI FUORIUSCITA DI LIQUIDI SPASMI VASCOLARI ISCHEMIA AUMENTO PERMEABILITA CAPILLARE AUMENTO PERMEABILITA CAPILLARE Pressione di perfusione Aumento improvviso della pressione Aumento improvviso della pressione

31 Autoregolazione del flusso cerebrale in condizioni di ischemia (da Blumenfeld & Laragh, Am J Hypertension 2001)

32 Ottenere un calo pressorio parziale ad un livello di sicurezza, senza voler raggiungere la normotensione. Evitare riduzioni pressorie troppo rapide, che potrebbero causare ipoperfusione dorgano Cuore, rene e cervello hanno meccanismi autoregolatori che tendono ad impedire lipoperfusione da calo pressorio: peraltro nellipertensione I limiti dellautoregolazione sono spostati più in alto, con conseguente maggior rischio di ipoperfusione se intervengono crolli pressori EMERGENZE IPERTENSIVE Terapia : principi generali

33 OBIETTIVO INIZIALE Ridurre la PA fino al 25% (in minuti) o ottenere una PA di 160/100 mmHg (….o più….). La terapia puo comunque iniziare prima dei dati di laboratorio Nei paz. con dissezione aortica o EPA la riduzione della PA deve essere ottenuta in minuti Nei paz. con incidente cerebrovascolare la PA deve essere ridotta (se necessario) in ore con attenzione allobiettività neurologica EMERGENZE IPERTENSIVE terapia

34 EMERGENZE IPERTENSIVE anti-adrenergici e.v.

35 EMERGENZE IPERTENSIVE vasodilatatori e.v.

36 i diuretici (furosemide) sono largamente impiegati Nelle emergenze, quando vi sia una deplezione di volume (da natriuresi pressoria), luso del diuretico e.v. deve essere cauto Dovrebbero essere impiegati in seconda istanza al fine di contrastare la sodio-ritenzione che segue la riduzione pressoria EMERGENZE IPERTENSIVE ruolo dei diuretici

37 Definita dalla presenza concomitante di : 1)Ipertensione 2)Proteinuria 3)Edemi dopo la 20° settimana pre-eclampsia severa

38 Diastolica > 110 mmHg Proteinuria 2 g/24 h o 100 mg/dl spot Aumento della creatininemia (> 2 mg/dl) in pazienti senza danno renale precedente Piastrine < 10 x L o evidenza di anemia. Dolore addominale Cefalea/disturbi visivi o altri segni neurologici E.P.A. Retina : emorragie, essudati, o papilledema Ritardo Fetale Segni e sintomi di deterioramento nella pre-eclampsia

39 Considerare il parto Controllo della PA. Evitare cali rapidi ed importanti Portare la PAD tra 90 e 110 mmHg. Terapia Idralazina e.v. (5 mg in bolo, poi 5-10 mg ogni min.) Diazoxide e.v. (30 mg mini-boli) Labetalolo e.v. ( mg in bolo, poi infusione) Clonidina e.v. (0,2-0,4 mg in bolo) EVITARE diuretici e nitroprussiato (avvelenamento fetale da tiocianato) Trattamento della pre-eclampsia severa

40 Sintomi comuni (> 33%) Ipertensione (> 90%) Intermittente (2-50%) Sostenuta (50-60%) Parossismi su ipertensione (50%) Perdita di peso (60-80%) Cefalea (40-80%) Sudorazione (40-70%) Palpitazioni e tachicardia (45-70%) Ipotensione ortostatica (10-50%) Pallore (40-45%) Ansia (20-40%) FEOCROMOCITOMA

41 Sintomi meno comuni (< 33%) Tremore Dolore addominale Dolore toracico Polidipsia, poliuria Acrocianosi, estremità fredde Flushing Dispnea Vertigini, sincope Convulsioni Bradicardia Febbre FEOCROMOCITOMA

42 Cardiovascolari Stato ipercinetico Tachicardia parossistica Angina EPA Eclampsia Rimbalzo pressorio post sospensione CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA

43 Altre Ansia con iperventilazione Attacchi di Panico Emicrania / Cluster headache Neoplasia cerebrale Ictus Tireotossicosi Ipoglicemia Carcinoide Simpaticomimetici (cocaina)

44 FEOCROMOCITOMA terapia Chirurgia Trattamento della crisi -bloccanti e.v. (fentolamina 2-5 mg ogni 5 min fino a controllo, indi infusione) -bloccanti e.v. (atenololo, metoprololo, labetalolo) in presenza di tachicardia o aritmie Combinazione dei due Terapia per os fino a chirurgia

45

46 Conseguenza di ipertensione severa Coinvolge meccanismi locali (vascolari) e sistemici (RAA, SNS, ADH) Puo complicare qualunque forma di ipertensione (rarissima nel Cohn) Incidenza molto modesta a ragione della diffusione della terapia anti-ipertensiva Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA

47 PAD di solito > 140 mmHg Fundus: emorragie, essudati, papilledema Neuro: cefalea, confusione, sonnolenza, stupor, perdita visus, deficit focali, convulsioni, coma 4 Rene: oliguria, iperazotemia. Gastrointestinale: nausea, vomito (danno arteriolare infarto intestinale, pancreatite) Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA possibili quadri di presentazione

48 Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA fisiopatologia Critical degree of HBP Local vascular effects Systemic effects (PG, Free radicals,..) (RAAS, SNS, ADH) Endothelial damage Pressure natriuresis Platelet deposition Hypovolemia Mythogenic and migration Further increase in factors vasocostrictors Myointimal proliferation Further increase in Blood Pressure and vascular damage Tissue ischemia

49 Se non trattata, exitus entro 6 mesi (sopravvivenza ad un anno %) Con trattamenti attuali sopravvivenza a 5 anni = 70%. Cause più frequenti di decesso: Insufficienza renale acuta Ictus emorragico Scompenso cardiaco Infarto miocardico (nei sopravvissuti) Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA Prognosi

50 Usare sostanze con effetto rapido e chiara curva dose/risposta Il nitroprussiato di Sodio rappresenta il farmaco di scelta (effetto rapido, breve emivita, nessun effetto su autoregolazione) 3 Labetalolo o Urapidil e.v. sono le alternative Monitoraggio frequente delle condizioni neurologiche durante la riduzione pressoria La riduzione della PA deve essere seguita da miglioramento delle condizioni neurologiche. In caso di peggioramento, indagare la possibilità di altra patologia. ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA terapia


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