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AVVELENAMENTI. Veleni : sostanze chimiche che producono reazioni avverse Uso umano (cibi, farmaci – 40 % dei casi -…) Uso NON umano (detergenti, prodotti.

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1 AVVELENAMENTI

2 Veleni : sostanze chimiche che producono reazioni avverse Uso umano (cibi, farmaci – 40 % dei casi -…) Uso NON umano (detergenti, prodotti chimici industriali, cosmetici, piante…) Effetti : Locali (cute, mucose, polmone, gastro….) Sistemici entrambi (Locali : reazione non specifica - ossidazione, denaturazione proteine, solubilizzazione…)

3 AVVELENAMENTI ACUTI VIE DI ESPOSIZIONE (dati USA) ingestione orale 79% cutanea 7% oftalmica 6% inalazione 5% morsi e punture di insetti 3% iniezione 0,3%

4 Centro antiveleni – Ospedali Niguarda Milano t t

5 AVVELENAMENTI ACUTI Epidemiologia in Italia Alcune centinaia di migliaia di casi / anno Circostanze: Tentato suicidio o abuso di sostanze: > adulti Intossicazioni accidentali: > bambini Gravità degli avvelenamenti Lieve: 80% Moderata : 10% Severa:10%

6 AVVELENAMENTI ACUTI Epidemiologia negli USA DECESSI DA AVVELENAMENTI i più comuni sono quelli da CO farmaci più spesso in causa: sedativo-ipnotici, antidepressivi, analgesici, stimolanti o droghe, cardiovascolari, farmaci per lasma sostanze tossiche più spesso in causa: sostanze chimiche inorganiche, alcoli e glicoli, detergenti e idrocarburi

7 APPROCCIO ALLAVVELENAMENTO ACUTO Sul territorio In pronto soccorso (ambulatorio, ambulanza) In ospedale

8 IMPERATIVO : FARE DIAGNOSI !!!! ----Fondamentale il dato anamnestico --- SE MANCA ANAMNESI LAVVELENAMENTO E DIAGNOSI DI ESCLUSIONE in presenza di: alterazioni dello stato neuro/sensoriale, fenomeni neuro-vegetativi, depressione / stimolazione Sistema Nervoso, aritmie, ipo- / iper-termia

9 ANAMNESI Chi Informazioni anagrafiche, mediche, psichiatriche, lavorative, socio-economiche Che cosa Potenziali sostanze tossiche (farmacologiche, lavorative, ambientali,..) ; via di esposizione, sintomi (vomito, sindromi tossicologiche..) Quando Ora dellintossicazione, ora di comparsa dei sintomi (latenza esposizione-sintomi) e loro evoluzione Dove Luogo dellesposizione (casa, lavoro, comunità) ; presenza di indizi (contenitori, lettere…) Perché Accidentale (errore generico, intossicazione alimentare, ambientale, lavorativa, farmacologica) o volontaria (autolesiva, abuso di sostanze illecite, omicidio) Dal paziente, parenti, primi soccorritori,…

10 CON O SENZA DATO ANAMNESTICO: Esame obiettivo (cardiovascolare, pneumo, neurologico – non focale- ) PA FC F. Respiratoria Idratazione T °C

11 AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE ESTERNO 1.raccolta delle informazioni dal paziente o testimoni 2.garantire la sopravvivenza del paziente e del soccorritore 3. interventi immediati: rimozione dei tossici evitandone il contatto valutazione dei segni vitali (respiro, polso, coscienza, pupille) controllo della pervietà delle vie aeree (protesi, corpi estranei) rianimazione cardiopolmonare, se necessaria sistemazione del paziente in coma nella posizione di sicurezza ricerca di segni specifici di intossicazione per orientare diagnosi organizzazione del trasporto in ospedale

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13 1) Accesso venoso 2) Vie respiratorie : libere; intubare, ventilare Terapia di supporto (correzione dati patologici e prevenzione complicanze secondarie) da monitoraggio segni vitali AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE OSPEDALIERO 3) Identificazione della sostanza per riduzione assorbimento / aumento eliminazione o antidoto

14 Algoritmo diagnostico-terapeutico dellintossicazione - 1 Valutare - ABC - vie aeree - respirazione - circolazione Applicare BLS Pz. cosciente livello di coscienza Valut. neurologica Glucosio 50% Naloxone Flumazenil O 2 MiglioramentoNo miglioramento anamnesi es. obiettivo es. laboratorio DD con altre cause di coma ipoglicemia oppiacei benzodiazepine CO

15 AVVELENAMENTI ACUTI Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Esami biochimici e strumentali Esami tossicologici

16 Avvelenamenti Acuti ES. OBIETTIVO Sindromi psico/neurologiche Colinergica Confusione, depressione SNC, convulsioni, miosi; Scialorrea, lacrimazione, sudorazione, broncorrea, incontinenza urinaria, diarrea, vomito; Dolori addominali, fascicolazioni muscolari; Bradicardia e ipotensione, o tachicardia e ipertensione Insetticidi organofosforici, carbammati, fisostigmina, nicotina, alcuni funghi Anti- colinergica Agitazione, delirio, convulsioni, midriasi; Cute asciutta e arrossata, riduzione delle secrezioni, ritenzione urinaria, ipertermia (lieve) Mioclonie, aritmie, ipertensione Antidepressivi (triciclici), antipsicotici, atropina antistaminici, antispastici, antiparkinsoniani, funghi, Simpatico- mimetica Eccitazione, convulsioni, midriasi; Sudorazione, piloerezione, iperpiressia Tachicardia, ipertensione (ipotensione e aritmie nei casi gravi) Cocaina, amfetamina, metamfetamina, ecstasy, caffeina, decongestionanti (efedrina, pseudoefedrina) Sedativa- ipnotica Coma, depressione respiratoria, miosi, Ipotermia iporeflessia, ipotensione Benzodiazepine, barbiturici, eroina, etanolo

17 Es. di laboratorio (per diagnosi e/o gravità) Funzione renale Funzione epatica Glicemia Emocromo Lattato Elettroliti sierici e urinari (Na,K,Cl, Ca) Osmolarità ( gap osmolare : etanolo, alcool isopropilico, metanolo, glicole etilenico) Emogasanalisi (…..acidosi metabol. da salicilati) se possibilmente utili: Carbossiemoglobina Colinesterasi plasmatiche AVVELENAMENTI ACUTI

18 ECG sindromi psico/neuro (aritmie da farmaci; QT lungo : As, Tl, Li, Mg) Rx torace Edema polmonare (CO, Cn, paraquat, gas irritanti – Cl, NO 2, fumi metallici -) Polmonite da aspirazione (derivati petrolio) se possibilmente utili: Rx addome EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS) AVVELENAMENTI ACUTI Es. strumentali (per diagnosi e/o gravità )

19 Esame tossicologico: La richiesta di un es. tossicologico è dettata dalla possibilità di ottenere: una risposta che possa confermare un sospetto diagnostico o porre una diagnosi differenziale una risposta che possa determinare un approccio terapeutico specifico (antidoto, tecnica di depurazione) in tempo utile (paracetamolo, ferro, digitale, glicole etilenico, HbCO, litio, metanolo, salicilati, teofillinemia). AVVELENAMENTI ACUTI

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21 Algoritmo diagnostico-terapeutico dellintossicazione - 2 Sintomi LIEVI Carbone attivato anamnesi es. obiettivo es. laboratorio Osservazione per 4-6 ore S. tossica o sostanze NON identificate S. tossica o sostanze IDENTIFICATE e pericolose Sintomi GRAVIANTIDOTONO antidoto Somministr. antidoto Evacuazione gastrica Carbone attivato Catarsi, lavaggio int.

22 CARBONE ATTIVATO Sostanza ottenuta per pirolisi di un substrato organico, lavato con acido, attivato da un flusso gassoso ossidante ad alta temperatura ( °C), per permettere un numero di pori tale da portare la superficie adsorbente sino a 3500 mq/g. Razionale duso: adsorbe la sostanza tossica con cui viene a contatto nel tratto gastrointestinale, riducendone la quantità assorbibile ( - 70% se somministrato entro 5). Alcune sostanze non vengono adsorbite: composti ionizzati e sali molto dissociati

23 CARBONE ATTIVATO Modalità di somministrazione: Utilizzare esclusivamente carbone vegetale attivato in polvere, per os o per sondino naso-gastrico. Dosaggio raccomandato: 1 g/ kg di peso corporeo, per adulti e bambini, da diluire in acqua (10 ml ogni g di carbone) Può essere somministrato in dose unica (in 1-2 somministrazioni ravvicinate, entro la prima ora) oppure in dosi ripetute Somministrare lentamente in min, per evitare il vomito

24 CARBONE ATTIVATO Controindicazioni: Mancanza dei riflessi di protezione delle vie aeree Lesioni del tratto gastrointestinale da agenti corrosivi ( perforazione, emorragia) : impedisce endoscopia Complicanze: Vomito Ostruzione colica (per dosi ripetute) : catartici / mannitolo, per impedire stipsi Polmonite ab ingestis

25 CARBONE ATTIVO Efficacia su : Anfetamine DPH Aspirina Antidepressivi triciclici Clorpromazina Chinina Efficacia ridotta su : Solfato ferroso Malathion Acidi Alcali Alcool Litio

26 EVACUAZIONE GASTRICA Razionale: permette di rimuovere parte della sostanza tossica presente nello stomaco (attraverso lavanda gastrica o emesi indotta farmacologicamente), riducendone così lassorbimento.

27 Evacuazione gastrica AVVELENAMENTI ACUTI

28 LAVANDA GASTRICA Ottenere il consenso del paziente (altrimenti, esecuzione difficile) Eseguita da 2 operatori esperti Disponibilità di materiale per intubazione e rianimazione cardiopolm. Per il lavaggio, introdurre ogni volta piccoli volumi d'acqua potabile a temperatura ambiente (200 ml nell'adulto, 10 ml/Kg nel bambino) ed accertarsi che il volume aspirato sia circa pari al volume di liquido introdotto (tenere il bilancio), per evitare la progressione del contenuto gastrico in duodeno; nel bambino molto piccolo utilizzare sol. fisiologica a temperatura ambiente per evitare ipotermia ed emodiluizione Continuare il lavaggio fino ad ottenere un efflusso chiaro Pz in decubito laterale sn ed in leggero Trendelenburg, o semised. Sonde orogastriche di grosso calibro (adulto mm, bamb. 7-8) Controllare posizione sonda nello stomaco mediante insuffl. daria Prima di iniziare il lavaggio, aspirare campione di contenuto gastrico

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30 LAVANDA GASTRICA Complicazioni: broncospasmo, ipossia, polmonite ab ingestis, perforazione o lesioni esofagee, sindrome vagale, aritmie, iponatremia, ipotermia. Controindicazioni: vie aeree non protette (pz con depressione dello stato stato di coscienza, senza intubazione tracheale). ingestione di caustici (con eccezione per casi specifici indicati dal Centro Anti-Veleni) presenza di lesioni esofagee o gastriche rischio di aspirazione; l'ingestione di idrocarburi e di sostanze schiumogene sono controindicazioni relative, per le quali deve essere consultato un CAV

31 EMESI Sciroppo di ipecacuana (7%): stimolazione diretta dello stomaco e azione centrale sui chemorecettori bambini 6-12mesi: 5-10 ml bambini 1-12 anni: 15 ml adolescenti ed adulti: 30 ml preceduti o seguiti da 240 ml di acqua agisce in 20 min (entro 30 min. il 90% dei pz. vomita, con 3-4 episodi nelle ore successive) Alternativa : acqua e sapone !!


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