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GASTROENTEROLOGIA – ENDOCRINOLOGIA – MALATTIE DEL METABOLISMO PATOLOGIE PATOLOGIE FUNZIONALI FUNZIONALI DELLESOFAGO DELLESOFAGO Prof. Alfonso Principe.

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1 GASTROENTEROLOGIA – ENDOCRINOLOGIA – MALATTIE DEL METABOLISMO PATOLOGIE PATOLOGIE FUNZIONALI FUNZIONALI DELLESOFAGO DELLESOFAGO Prof. Alfonso Principe

2 Anatomia Lesofago viene suddiviso in cervicale, toracico ed addominale si distinguono: a. lo sfintere esofageo superiore (comunemente abbreviato UES, dalle iniziali del termine inglese Upper Esophageal Sphincter), b. il corpo esofageo, c. lo sfintere esofageo inferiore (o LES, abbreviazione di Lower Esophageal Sphincter).

3 Anatomia

4 Sfintere esofageo superiore È costituito dal muscolo cricofaringeo (pars fundiformis del costrittore inferiore del faringe) che, partendo dalla cartilagine cricoidea forma un anello orizzontale, alto circa 1 cm, intorno alla parete posteriore dellesofago. Lorientamento trasversale dei fasci del muscolo crico- faringeo e quello obliquo dei fasci muscolari del costrittore inferiore del faringe delimitano uno spazio di relativa debolezza, noto come triangolo di Killian. Esso è considerato come il più frequente luogo di formazione dei diverticoli faringoesofagei. Lo sfintere esofageo superiore è innervato prevalentemente dal nervo vago ed in misura minore dal IX e XI paio di nervi cranici. Manca invece una innervazione simpatica.

5 Corpo dellesofago Il passaggio dallepitelio liscio, pallido, squamoso dellesofago (di colore rosa-argento) nellepitelio cilindrico dello stomaco (di colore rosso intenso) forma una linea netta di demarcazione, con andamento a zig-zag, denominata, nella terminologia endoscopica, linea Z. La mucosa esofagea può essere sostituita da mucosa gastrica eterotopica, presente ad isole o con distribuzione continua (esofago di Barrett).A questa anomalia si riconosce una possibile origine sia congenita, sia acquisita, da reflusso acidopeptico di lunga durata.

6 Corpo dellesofago

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8 Sfintere esofageo inferiore La giunzione esofago-gastrica è lunica area dellapparato digerente in cui strutture cavitarie in continuità hanno opposti valori pressori; tale differenza è mantenuta da un meccanismo controllato dallo sfintere esofageo inferiore (LES), il quale consente la presenza di una pressione positiva intragastrica e di una negativa intratoracica, prevenendo così laspirazione del contenuto gastrico in esofago.

9 Sfintere esofageo inferiore Le strutture (meccaniche) che contribuiscono al mantenimento del tono dello sfintere sono: lazione a pinza del pilastro diaframmatico destro in corrispondenza dello iato esofageo (laccio di Allison); langolo acuto (His) esofago-gastrico e la bolla gastrica; lazione a valvola delle rosette della mucosa (valvola di von Gubaroff); la membrana frenoesofagea di Bertelli; lazione traente dellarteria gastrica destra; la pressione positiva addominale sul tratto sottodiaframmatico dellesofago.

10 ANATOMIA DELLA GIUNZIONE ESOFAGO- GASTRICA linea Z Pilastro ds del diaframma: fionda o laccio di Allison Piccolo epiploon Arteria gastrica sin

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12 DIVERTICOLI ESOFAGEI Formazioni sacciformi a base dimpianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dellorgano VERI FALSI Tutta la parete partecipa alla formazione sacciforme Viene a mancare in genere la componente muscolare della parete

13 Per quanto riguarda la localizzazione, possono essere: IPOFARINGEI (Zenker)opp. del III° superiore PARABRONCHIALIopp. del III° medio EPIFRENICIopp. del III° inferiore Per quanto riguarda leziologia, possono essere: Da PULSIONE Da TRAZIONE In genere riconoscono un meccanismo di formazione duplice: a. Presenza di un locus minoris resistentiae b. Turbe della motilità legate ad una disfunzione neuro-muscolare dellesofago

14 D. Ipofaringei o del III° superiore (ZENKER) Diverticoli da pulsione diverticoli esofagei di più frequente riscontro (65%) Si realizzano per: Mancata o inadeguata apertura dello sfintere superiore con conseguente aumento dellonda peristaltica in fase di deglutizione, che provoca, per effetto di una elevazione patologica della pressione intraluminale, una graduale estroflessione della mucosa e sottomucosa del viscere attraverso una zona di minor resistenza (Triangolo di KILLIAN, formato dal m. costrittore del faringe, dal m. cricofaringeo e dalla giunzione faringo-esofagea)

15 D. Parabronchiali o del III° medio Diverticoli da trazione Si realizzano per: Esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie quali esiti di processi TBC) Rappresentano il 15% di tutti i diverticoli dellesofago e sono spesso asintomatici. I diverticoli toracici sono di tre tipi: congeniti (rari), da trazione (la maggior parte) e da pulsione. Solitamente piccoli, hanno direzione prevalentemente orizzontale, e possono essere plurimi, fino a 3 o 4.

16 D. Epifrenici o del III° inferiore situati negli ultimi 10 cm dellesofago toracico, non sono molto frequenti (20%) e sono considerati per le loro dimensioni, forma (rotondeggiante o a pera), posizione declive, e struttura della parete, costituita da mucosa e sottomucosa, come appartenenti al tipo acquisito da pulsione. Per mancata o inadeguata apertura del cardias, associata a spasmo esofageo diffuso o a spasmo distale, secondario a reflusso gastro- esofageo Diverticoli da pulsione

17 Diverticolo ipofaringeo Diverticolo parabronchiale Diverticolo epifrenico

18 DIVERTICOLI ESOFAGEI

19 Sintomatologia Può essere reperto occasionale Essenzialmente sostenuta dalla disfunzione neuro-muscolare di base A questo contribuisce, se il diverticolo è di discrete dimensioni, la sua compressione sul lume esofageo a valle del colletto DIVERTICOLI ESOFAGEI

20 Sintomatologia Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile in latero- cervicale sin., che si riduce alla compressione, con sensazione di gorgogliamento e di ruminazione (d.d. con altre patologie del collo) Scialorrea (segno del cuscino) Rigurgiti alimentari Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) Compartecipazione dellapparato respiratorio (bronchiti ripetute per fenomeni di ab-ingestis) DIVERTICOLI ESOFAGEI

21 DISFAGIA Sensazione di ostacolo al passaggio del bolo alimentare allatto della deglutizione. Si distinguono: a) DISFAGIA FUNZIONALE: Dipende da alterazioni della peristalsi Ha esordio improvviso e il decorso può essere remittente Può manifestarsi più in rapporto con lingestione di liquidi che di solidi (disfagia paradossa) b) DISFAGIA MECCANICA O ORGANICA: E legata ad una stenosi organica della parete

22 Diagnosi Clinica (principalmente nello Zenker) Endoscopica (attenzione!!) Radiologica (esofagografia: meglio associarla allo studio anche dello stomaco, per verificare la presenza di reflusso e/o di ernia jatale) Manometria (documenta: leventuale assenza di onde peristaltiche primarie, il mancato rilascio del LES o il suo ipotono) pHmetria (documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea) DIVERTICOLI ESOFAGEI

23 Complicanze Infiammazione Emorragia Perforazione Esterna (Zenker) Mediastiniti DIVERTICOLI ESOFAGEI

24 Diverticoli esofagei: Immagini radiologiche… …ed endoscopiche!!!

25 Terapia Se sintomatico Se di grosse dimensioni CHIRURGIA DIVERTICOLI ESOFAGEI

26 Miotomia longitudinale completa sottodiverticolare con stapler Asportazione del diverticolo

27 Asportazione del diverticolo con conseguente sutura della parete esofagea

28 DIVERTICOLI ESOFAGEI Test di autovalutazione Come si possono classificare i diverticoli esofagei? Quali sono i sintomi di un diverticolo di Zenker? Perché lendoscopia deve essere eseguita con particolare attenzione in caso di diverticoli esofagei? Quali sono le complicanze di un diverticolo esofageo?

29 ACALASIA Alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) durante la deglutizione (Dal Greco: mancato rilasciamento) Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50 anni Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%)

30 Eziopatogenesi Il primum movens è ignoto. E stato osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES. Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata: assenza di onda peristaltica primaria onde peristaltiche terziarie inefficienti Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al normale transito del bolo alimentare e dilatazione dellesofago. ACALASIA

31 ACALASIA FISIOPATOLOGIA: Allinizio: Ipertrofia della muscolatura esofagea (per vincere la resistenza) Tardivo: Megaesofago (per cedimento della parete)

32 Anatomia patologica I a fase: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca muscolare del segmento esofageo inferiore II a fase: Iniziale dilatazione dellesofago a monte del tratto ipertrofico III a fase: Dilatazione massiva dellesofago con assottigliamento della tonaca muscolare e della tonaca mucosa. Parete esofagea a carta velina ACALASIA

33 Sintomatologia DISFAGIA Alternanza di periodi di esacerbazione e di remissione, anche in rapporto allo stato psichico del paziente Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per i solidi (* d.d. con neoplasia) Si risolve quando si apre il LES (a scatto per il peso del cibo) Rigurgito Non sempre presente ACALASIA

34 Sintomatologia Allesordio della malattia, la disfagia è accompagnata da odinofagia e da episodi di intenso dolore toracico ad insorgenza spontanea che possono simulare langina pectoris. Successivamente, con linstaurarsi di una maggiore dilatazione esofagea, i sintomi più frequenti sono lalitosi, le eruttazioni ed il rigurgito, spontaneo o posturale, di saliva mucoide schiumosa. Nelle fasi più avanzate della malattia, quando si è configurata la situazione di dolicomegaesofago, il quadro clinico è caratterizzato da: disfagia grave e persistente, episodi frequenti di rigurgito, calo ponderale, anemia e segni importanti di compromissione della funzionalità respiratoria (polmonite ab ingestis, ascesso polmonare, bronchiectasie) ACALASIA

35 Diagnosi Rx torace Esofagografia Esofagoscopia Manometria esofagea Allargamento del mediastino Aumentato diametro esofageo Alterato transito cardiale Megaesofago atonico (sfiancamento e allungamento dellesofago) Rivela latonia e la distensione della parete Evidenzia al gravità di uneventuale esofagite Mancato rilascio del LES Onde peristaltiche primarie assenti ACALASIA

36 SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO: ESOFAGO A CAVATURACCIOLI ACALASIA

37 esofago distale a coda di topo

38 Immagini radiologiche Manometria esofagea ACALASIA

39 Complicanze LOCALI GENERALI Dimagrimento Anemia Cachessia Bronchite cronica Polmonite ab ingestis Ascesso polmonare Rigurgito Esofagite > ulcere croniche > cancro Emorragie Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo

40 Terapia Medica Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce la contrazione del LES Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica: provocano la paralisi flaccida del LES Dilatazioni pneumatiche Sonda + palloncino dilatabile Complicanze: Lacerazione della parete esofagea Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso

41 Chirurgia Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller + Plastica antireflusso (vedi MRGE) Vie daccesso: Toracica Laparotomica Laparoscopica (consigliata!!) ACALASIA

42 ACALASIA Test di autovalutazione Che cosè lacalasia esofagea? Quali sono i sintomi caratteristici? Quali esami diagnostici sono maggiormente indicati? Quali sono le strategie terapeutiche possibili?

43 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nellesofago. E spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come lernia iatale da scivolamento e lesofagite. La MRGE insorge quando lequilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea.

44 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO EZIOLOGIA: Esofago corto congenito (Brachiesofago vero) Ernia iatale Ipotonia primaria dello S.E.I. (LES) Insufficienza iatrogena dello S.E.I. (LES) (dopo cardioplastiche e/o miotomie correttive di acalasia) Isole eterotopiche di mucosa gastrica in esofago Sclerodermia

45 ERNIA IATALE IMPEGNO DI UNA PARTE PIU O MENO COSPICUA DI STOMACO ATTRAVERSO LO IATO ESOFAGEO DIAFRAMMATICO. DETERMINA: ABOLIZIONE DELLANGOLO DI HIS INCONTINENZA CARDIALE REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ESOFAGITE PEPTICA

46 ERNIA IATALE CLASSIFICAZIONE I) ERNIA CON BRACHIESOFAGO: - VERO: esofago corto congenito Rara, non riducibile - Di solito è una retrazione acquisita riducibile dellesofago in mediastino. Tardivamente, il RGE provoca sclerosi non riducibile II) ERNIA PER ROTAZIONE (PARAESOFAGEA) : Il fondo gastrico ruota attorno allo jatus verso il mediastino. Il cardias resta sottodiaframmatico mantenuto langolo di His III) ERNIA PER SCIVOLAMENTO: Scivolamento intratoracico del cardias e del fondo gastrico. Scompare langolo di His

47 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Retrazione Fibrotica: migrazione assiale intratoracica della giunzione gastro-esofagea

48 Ernia iatale paraesofagea (da rotolamento)

49 Ernia iatale da scivolamento (assiale o concentrica)

50 Fisiopatologia Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES) La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati con rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES, non evocati dalla deglutizione. Pilastri diaframmatici La presenza di unernia iatale impedisce ai pilastri del diaframma una corretta opposizione agli aumenti pressori intraddominali. Clearance esofageo dallacido Una peristalsi esofagea insufficiente ed unalterazione della secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra il materiale gastrico e la mucosa esofagea. MRGE

51 Agenti lesivi e resistenza della mucosa esofagea Lacido gastrico, i sali biliari, la pepsina e gli enzimi pancreatici provocano un danno alla mucosa esofagea, causando una diminuita efficienza della barriera epiteliale. Le ghiandole mucosecerneti esofagee svolgono un ruolo protettivo nei confronti degli agenti lesivi, specialmente durante il sonno. Svuotamento gastrico Un ritardato svuotamento dello stomaco, con ritenzione di acido e alimenti per lungo tempo nel lume, è un fattore importante nella patogenesi della MRGE. Reflusso duodeno-gastrico (E dovuto ad unalterazione della coordinazione antro-piloro- duodenale. Il ruolo del reflusso duodeno-gastrico è controverso)

52 Anatomia patologica ESOFAGITE DA REFLUSSO Esofagite eritemato-edematosa (I° GRADO) Esofagite ulcero-emorragica (II° GRADO) Esofagite sclero-cicatriziale (III° GRADO) Lesione legata allirritazione chimica della mucosa esofagea in seguito al contatto con il contenuto acido gastrico e/o alcalino duodenale (per acloridria, gastrite atrofica, dopo chirurgia gastrica, ecc.). E indicativa di MRGE. MRGE

53 ESOFAGO DI BARRETT Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea. Viene considerata una conseguenza dellesofagite da reflusso cronica e una lesione a rischio per lo sviluppo di unadenocarcinoma dellesofago (5-6% dei casi).

54 Sintomatologia SINTOMI TIPICI Pirosi Rigurgito Disfagia Chest pain (dolore retrostenale) Eruttazione Nausea, vomito Odinofagia SINTOMI ATIPICI Anemia Ematemesi Asma o malattie respiratorie Raucedine Tosse cronica Laringite o laringospasmo Granulomi delle corde vocali Perdita dello smalto dentario Otalgia MRGE

55 Diagnosi ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario) Successione di radiogrammi che possono evidenziare il momento del reflusso del materiale gastrico in esofago. ESOFAGOSCOPIA Rivela:la beanza del cardias ed il reflusso gastro-esofageo la presenza ed il grado dellesofagite (+ biopsie) leventuale stenosi cicatriziale MANOMETRIA ESOFAGEA Documenta lipotono del LES MRGE

56 Radiologia dellErnia Iatale Giunzione GE normale Ernia Iatale da scivolamento Brachiesofago

57 Ernia Iatale Massiva Incarcerata Ernia Paraesofagea Ernia mista

58 pH-METRIA Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea La pH-metria nelle 24 ore evidenzia il numero e la durata degli episodi di reflusso gastro-esofageo. COLESCINTIGRAFIA (con Tc marcato) Evidenzia la presenza di acidi biliari in esofago in caso di reflusso bilio-gastro-esofageo (causante esofagite alcalina) MRGE

59 I°GRADOII° GRADOIII° GRADO Esofago di Barrett Area di metaplasia gatrica Esofagite da reflusso

60 Complicanze EMORRAGIA Le ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che può portare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno della malattia). STENOSI Grave complicanza che comporta un restringimento concentrico del lume esofageo e che si accompagna a disfagia. Può dar luogo a retrazione longitudinale che esita nellesofago corto acquisito. ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia della mucosa) Lesione precancerosa che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma. MRGE

61 Terapia TERAPIA MEDICA L associazione farmacologico-comportamentale è la terapia principale dellesofagite da reflusso. Spesso cura leffetto ma non la causa. H 2 antagonisti (ranitidina, cimetidina) Inibitori della pompa protonica (omeprazolo) Procinetici Cibi non pirogeni (grassi, cioccolata, alcool, limone, ecc…) MRGE

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63 TERAPIA CHIRURGICA E indicata quando la terapia medica fallisce. Gli interventi funzionali (FUNDOPLICATIO)* sono quelli attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via laparoscopica. Le *plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno allesofago una zona di alta pressione per ristabilire la situazione fisiologica normale. MRGE

64 Si distinguono: MRGE Fundoplicatio sec. NISSEN Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago circonferenzialmente a 360°. Fundoplicatio sec. DOR Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago solo sulla metà anteriore. Fundoplicatio sec. TOUPET Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge lesofago solo sulla metà posteriore.

65 Plastica antireflusso sec. NISSEN

66 Plastica antireflusso sec. DOR

67 Plastica antireflusso sec. TOUPET

68 La terapia della stenosi cicatriziale da reflusso consiste nella dilatazione endoscopica del lume esofageo (con associato lintervento di plastica antireflusso) oppure, in alternativa, si esegue lesofagoplastica transluminale con catetere a palloncino. La terapia dellesofago di Barrett è la plastica antireflusso. Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta lintervento, è necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici associati alla biopsia.

69 PATOLOGIE FUNZIONALI DELLESOFAGO Test di autovalutazione Che cosè lesofagite da reflusso? E sempre originata da reflusso acido? In quali situazioni ciò non avviene? Gradi anatomo-patologici dellesofagite da reflusso! Quali sono le principali indagini diagnostiche? Quali sono le complicanze dellesofagite da reflusso? Qual è la terapia medica? Quale quella chirugica?


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