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COMPLICANZE DELLULCERA PEPTICA. Per malattia peptica si intende la presenza di una lesione ulcerosa della mucosa dellapparato digerente, determinata dallazione.

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1 COMPLICANZE DELLULCERA PEPTICA

2 Per malattia peptica si intende la presenza di una lesione ulcerosa della mucosa dellapparato digerente, determinata dallazione lesiva del secreto acido-peptico. Le ulcere possono localizzarsi in diverse sedi: gastrica duodenale esofagea (da reflusso gastroesofageo) digiunale (sindrome di Zollinger-Ellison) diverticolo di Meckel Per malattia peptica si intende corretametne la localizzazione gastrica e/o duodenale. MALATTIA PEPTICA

3 Gli eventi patogenetici dellulcera gastrica differiscono da quelli dellulcera duodenale: ULCERA GASTRICA - Levento fondamentale è una ridotta capacità della mucosa di proteggersi dal secreto acido-peptico. ULCERA DUODENALE - Levento fondamentale è lipersecrezione gastrica. Numerosi altri meccanismi (H. pylori, farmaci, alcool, fumo, ecc.) possono influenzare e modulare la comparsa della malattia ulcerosa. Fisiopatologia della malattia peptica

4 Sintomatologia DOLORE Si evidenzia come dolore crampiforme, accompagnato da pirosi e/o spasmo epigastrico. Si irradia a cintura o al dorso Insorge ogni giorno alla stessa ora, 1-4 ore dopo i pasti principali Il dolore persiste per alcuni giorni, 10-15, per poi recedere spontaneamente. Passato il periodo critico si instaura un periodo di calma che dura alcuni mesi. Questa evoluzione per crisi, intermittente, è tipica della malattia ulcerosa

5 ULCERA GASTRICA Dolori precoci: compaiono 1-2 ore dopo i pasti con ritmo nictemerale (un giorno + una notte). Rx addome: NICCHIA - immagine di plus. (d.d. con cancro) ULCERA DUODENALE Dolori tardivi: compaiono 3-4 ore dopo i pasti e sono alleviati dallingestione di alimenti. Si risolvono per crisi e il loro ritmo è nictemerale. Lulcera pilorica è rapidamente stenosante: vomito precoce. Rx addome : immagine a coccarda + bulbo deformato. ULCERA CALLOSA - Ulcera di vecchia data circondata da una zona di sclerosi. La sintomatologia dolorosa è continua.

6 Terapia TERAPIA MEDICA Gli obiettivi principali della terapia medica sono: la risoluzione della sintomatologia; la guarigione della lesione ulcerosa; la prevenzione delle complicanze. Nella maggior parte dei casi lulcera peptica guarisce dopo terapie con farmaci che tamponano od inibiscono la secrezione acida gastrica (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica) o con farmaci ad attività protettiva diretta sulla mucosa (per es.: sucralfato, tricitrato di potassio bismuto). Cè consenso sulla necessità di sottoporre a terapia di eradicazione dellHelicobacter pylori tutti i pazienti affetti da ulcera ed infetti da quel battere.

7 TERAPIA CHIRURGICA* Lintervento chirurgico è indicato in presenza di: ulcere refrattarie alla terapia, o recidivanti, che comportano grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del paziente; sospetto di natura maligna dellulcera, anche in caso di negatività dei reperti istologici; scarsa accettazione del trattamento medico da parte del paziente. complicanze gravi*: emorragia massiva o recidivante, perforazione, stenosi cicatriziale serrata, cancerizzazione. *(Vedi di seguito)

8 Ulcera gastricaUlcera duodenale

9 COMPLICANZE DELLULCERA PEPTICA Le complicanze della malattia ulcerosa possono essere: EMORRAGIA PERFORAZIONE STENOSI CANCERIZZAZIONE

10 EMORRAGIA Lemorragia è la complicanza più frequente e più grave. Nel 45% dei casi di sanguinamento del primo tratto del tubo digerente la causa è rappresentata da unulcera peptica. Lemorragia è una complicanza che compare nel 15-20% dei portatori di ulcera gastro-duodenale ed è responsabile di circa la metà dei decessi imputabili alla malattia ulcerosa. Il 40% dei pazienti che hanno avuto un episodio di sanguinamento presenta episodi emorragici ricorrenti, con progressivo aggravamento della sintomatologia e diminuzione della risposta alla terapia.

11 Le ulcere gastriche e quelle duodenali presentano una frequenza di sanguinamento pressoché sovrapponibile. La recidiva di sanguinamento è però circa 3 volte più frequente nellulcera gastrica. Inoltre le emorragie ad origine gastrica sono in genere più gravi e nel 10% dei casi si associano alla perforazione. Lemorragia acuta si verifica solitamente per lerosione di rami parietali delle arterie gastriche o duodenali, più raramente di rami dellarteria gastro-epiploica, o dellarteria pancreatico-duodenale; rara ma possibile è lerosione di vasi mesocolici, per penetrazione dellulcera. La mortalità in caso di emorragia acuta massiva è del 15% e supera il 30% nei casi di sanguinamento recidivo.

12 Sintomatologia Un modesto STILLICIDIO EMATICO nella sede dellulcera spesso si segnala solo per la comparsa di astenia e anemia, e per la positività della ricerca di sangue occulto nelle feci. UnEMORRAGIA ACUTA si manifesta generalmente con ipotensione, anemizzazione acuta e melena. Se lEMORRAGIA è COPIOSA, così da indurre distensione dello stomaco in seguito alla raccolta di una grande quantità di sangue, ai segni di anemizzazione fa seguito la comparsa di ematemesi.

13 Esame endoscopico Esame endoscopico: evidenzia lorigine dellemorragia in oltre l80% dei casi. Lesame radiologico: con pasto baritato: è in genere di scarso ausilio. Lesame angiografico: si impiega assai raramente, quando si sospetta che la sede del sanguinamento possa localizzarsi oltre il legamento di Treitz. Diagnosi

14 Terapia TERAPIA MEDICA In circa ¾ dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica il trattamento medico (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica, somatostatina) risulta sufficiente ad arrestare il sanguinamento ed a stabilizzare le condizioni. Il posizionamento di un sondino naso-gastrico di grosso calibro permette il lavaggio dello stomaco, la rimozione di sangue e coaguli e il monitoraggio delleventuale ripresa del sanguinamento. Lelettrocoagulazione, la lasercoagulazione, adesivi tissutali, colla di fibrina, collagene o linfiltrazione con ponfo di sostanze sclerosanti per via endoscopica delle lesioni sanguinanti possono risultare utile e talora risolutiva.,

15 TERAPIA CHIRURGICA Il 25% dei pazienti affetti da ulcera peptica sanguinante in modo acuto richiede comunque il ricorso allintervento chirurgico durgenza. Lintervento chirurgico si prefigge prima di tutto di identificare e di arrestare (mediante sutura e/o legatura) la fonte emorragica. Si può procedere in seguito ad uno degli interventi chirurgici validi per la terapia dellulcera peptica: Vagotomia semplice Vagotomia + antrectomia (con ripristino della continuità gastrointestinale).

16 Ulcera peptica sanguinante Individuata la sede del sanguinamento, si procederà in urgenza al suo arresto

17 PERFORAZIONE La perforazione avviene in genere per lerosione lenta della parete gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva dellulcera. La sede della perforazione, in caso di ulcera gastrica, è normalmente rappresentata dalla piccola curvatura o dalla parete anteriore dello stomaco in regione antrale. La maggior parte delle ulcere duodenali perforate si localizza sulla parete anteriore del duodeno. La mortalità in caso di perforazione gastro-duodenale è circa del 10%; essa aumenta progressivamente con letà del paziente e con il tempo intercorso tra linsorgenza della complicanza ed il trattamento.

18 Sintomatologia Il quadro clinico della perforazione di ulcera è quello della peritonite acuta. Inizialmente la peritonite è di natura chimica irritativa, ma si trasforma entro ore in peritonite purulenta per la proliferazione dei batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale. Se il paziente giunge tardivamente allosservazione possono già essere insorte le manifestazioni dello shock settico ipodinamico conseguente allinstaurarsi della peritonite. In caso di ulcere croniche, la reazione infiammatoria della sierosa gastroduodenale comporta laderenza dei tessuti contigui prima che la perforazione abbia luogo; in questo caso si svilupperà la cosiddetta perforazione coperta.

19 CLINICA Forte DOLORE epigastrico che rende immobile il paziente e che ben presto si irradia a tutto laddome. Vomito e nausea sono incostanti e quasi mai precoci. Nel caso di una perforazione coperta la sintomatologia dolorosa può attenuarsi per qualche tempo, senza però recedere mai del tutto ESAME OBIETTIVO: Palpazionedifesa addominale (addome a tavola) Percussione scomparsa dellottusità epatica Ascoltazionesilenzio in tutto lambito addominale ILEO PARALITICO Esplorazione rettale vivo dolore nel cavo di Douglas

20 Diagnosi Anamnesi + clinica Esame obiettivo Rx diretto delladdomeAria libera in sede subfrenica ECGd.d. con patologie cardiache

21 Terapia TERAPIA MEDICA Trattamento rianimatorio (infusioni, trasfusioni) Sondino nasogastrico: per svuotare lo stomaco e per arrestare lo spandimento di contenuto gastro-duodenale in cavità addominale. Terapia antibiotica ad ampio spettro Antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica

22 TERAPIA CHIRURGICA La scelta del tipo di intervento viene effettuata in relazione alle condizioni del paziente; se queste sono critiche per la presenza di grave shock settico o di insufficienze dorgano, si ricorre abitualmente alla semplice raffia dellulcera. Nella maggior parte dei casi la raffia, unitamente alla terapia antiacida e con anti-H2-recettori, è in grado di risolvere la complicanza. Raramente è necessaria lesecuzione di una gastroresezione, o si può eseguire lexeresi dellulcera, con vagotomia e piloroplastica, per la prevenzione della recidiva ulcerosa e per favorire lo svuotamento gastrico.

23 Ulcera gastrica perforata Ulcera duodenale perforata

24 STENOSI È una complicanza abbastanza frequente nel caso di localizzazione iuxtapilorica dellulcera. Inizialmente il quadro è quello di stenosi funzionale del piloro, indotta dalla vicinanza della lesione ulcerosa, sensibile alla terapia antispastica. La stenosi organica compare quando la flogosi perilesionale raggiunge ed infiltra lanello pilorico e ne provoca la sclerosi.

25 Sintomatologia Se la stenosi è modesta lo stomaco riesce a svuotarsi, seppure con lentezza, ed il paziente è in grado di sopportare la situazione dispeptica che ne consegue, caratterizzata da: senso di peso distensione epigastrica La ricomparsa del dolore ulceroso si accompagna: ad aumento dei disturbi dispeptici alla comparsa di vomito alimentare e di succo gastrico (dovuto ad uno spasmo riflesso del piloro).

26 Alla difficoltà di svuotamento dello stomaco corrisponde: un aumento della peristalsi gastrica progressiva ipertrofia della tunica muscolare in seguito compaiono ipotonia e gastrectasia imponente. In caso di stenosi serrata si evidenziano: numerosi episodi di vomito alimentare (a volte causati dal pz.) un calo ponderale cospicuo una condizione di malnutrizione disidratazione e alterazioni elettrolitiche

27 Terapia La terapia medica della stenosi pilorica serrata consiste in: Sondino nasogastrico Antiacidi, H2 antagonisti, inibitori della pompa protonica correzione degli eventuali squilibri idro-elettrolitici e dellequilibrio acido-base. La terapia chirurgica, conseguente a quella medica, consiste in: gastroresezione distale con gastro-enteroanastomosi oppure bypass della stenosi mediante gastro-enterostomia a monte della stessa.

28 Ulcera duodenale stenosante con gastrectasia a monte della stenosi

29 CANCERIZZAZIONE La possibilità di cancerizzazione di unulcera peptica riguarda la localizzazione gastrica, con bassa percentuale dell1%. La sintomatologia è correlabile a quella dellulcera gastrica. Si ritiene che la quasi totalità delle ulcere neoplastiche gastriche insorgano come tali fin dallinizio, nonostante laspetto macroscopico iniziale benigno risultato dallendoscopia. Per quanto riguarda la potenziale trasformazione maligna delle ulcere duodenali, non vi sono dati a proposito, che possano testimoniare tale evenienza.

30 Interventi per ulcera peptica Gli interventi chirurgici possono essere suddivisi in: VAGOTOMIE Vagotomia tronculare Vagotomia selettiva distale Vagotomia selettiva prossimale o superselettiva RESEZIONI Antrectomia ( con vagotomia) Duodeno-gastroresezione Gastrectomia totale

31 Vagotomia tronculare Consiste nella resezione di 2-3 cm dei nervi vaghi al loro ingresso nelladdome, nella porzione adiacente al tratto sottodiaframmatico dellesofago. La tecnica comporta una totale denervazione dello stomaco e causa stasi gastrica per atonia della parete e mancata inibizione della contrazione pilorica. Tali effetti collaterali impongono di associare alla vagotomia tronculare la piloroplastica (sezione e ampliamento dello sfintere pilorico oppure una anastomosi gastro-enterica per evitare problemi di svuotamento dello stomaco. La percentuale di recidive ulcerose dopo vagotomia è abbastanza elevata: mediamente del 10%.

32 Vagotomia selettiva distale Consiste nella sezione dei nervi vaghi poco sotto la biforcazione in ramo gastrico (nervo di Latarjet) e ramo extragastrico. È così possibile preservare il ramo epatico del vago di sinistra e quello celiaco del vago di destra; tale intervento viene di regola eseguito in associazione con lantrectomia o con una gastroresezione. Vagotomia selettiva prossimale, o superselettiva Vengono sezionati in prossimità della parete gastrica solo i rami nervosi destinati ai 2/3 prossimali dello stomaco; si ottiene così la denervazione della porzione acido-secernente dello stomaco, conservando invece linnervazione dellantro e del piloro. Lo svuotamento gastrico risulta quindi normale e non è necessario eseguire la piloroplastica.

33 Vagotomia tronculare Vagotomia selettiva distale Vagotomia selettiva prossimale o superselettiva

34 Piloroplastica sec. Heineke-Mikulicz Gastro-digiunostomia antecolica In associazione a vagotomia tronculare

35 Antrectomia con vagotomia Nei pazienti che presentano una produzione acida molto elevata può essere utile procedere allasportazione dellantro gastrico, del piloro e del duodeno prossimale riducendo il volume dello stomaco del 30-50%, ed eseguire contemporaneamente la vagotomia. Ciò evita i disturbi connessi con le resezioni maggiori dello stomaco e riduce lincidenza delle recidive ulcerose. Lintervento combinato presenta una percentuale di recidive dell1-2%. Il ripristino della continuità del canale alimentare avviene solitamente tramite gastroduodenostomia (intervento secondo Billroth I), o gastrodigiunostomia (intervento secondo Billroth II).

36 Antrectomia con vagotomia

37 Duodenogastroresezione Consiste nella resezione di circa i 2/3 distali dello stomaco e della porzione prossimale del duodeno, seguita da una ricostruzione tipo Billroth II o da gastrodigiunoanastomosi su ansa digiunale a Y secondo Roux. La duodenogastroresezione offre il vantaggio di rimuovere, oltre allantro gastrico, anche una notevole porzione della mucosa acido- secernente. La frequenza di ulcere recidive è dell1-5%. Per il trattamento del sanguinamento incontrollabile di ulcere peptiche antrali o del bulbo duodenale si esegue durgenza la duodenogastroresezione.

38 Duodenogastroresezione per ulcera del bulbo doudenale Metodi di ripristino della continuità alimentare: Billroth II Roux en Y

39 Gastrectomia totale Può rendersi necessaria nel caso di ulcere in regione sottocardiale, oppure associate alla sindrome di Zollinger-Ellison refrattarie alla terapia, o nella gastrite acuta emorragica. Lasportazione completa dello stomaco è seguita da esofago- digiunostomia, con ansa alla Roux, per la ricostruzione della continuità del tubo digerente.

40 Gastrectomia totale e ricostruzione con ansa digiunale ad Y alla Roux

41 COMPLICANZE DELLULCERA PEPTICA Qual è il batterio che è presente spesso in una gastrite ed in unulcera gastroduodenale? Qual è il sintomo principale dellulcera peptica? Quali sono le principali complicanze dellulcera peptica? Quali i sintomi principali? Quali sono le terapie mediche per tali complicanze? E quelle chirurgiche?


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