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CASO CLINICO. N.R età 50 anni Impiegato Svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la settimana) Alimentazione normale Caffè 2 al dì, non assume.

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Presentazione sul tema: "CASO CLINICO. N.R età 50 anni Impiegato Svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la settimana) Alimentazione normale Caffè 2 al dì, non assume."— Transcript della presentazione:

1 CASO CLINICO

2 N.R età 50 anni Impiegato Svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la settimana) Alimentazione normale Caffè 2 al dì, non assume alcolici Alvo e diuresi regolari Padre deceduto per IMA a 75 anni Nessuna terapia in atto

3 Anamnesi patologica remota Appendicectomia alletà di 12 anni

4 MOTIVO DEL RICOVERO Il paziente si è svegliato verso le 6.00 con una sensazione di bruciore in epigastrio seguita da senso di oppressione della durata inferiore a 5 minuti, non associato a sintomi neurovegetativi né irradiato. Il paziente si è quindi recato al lavoro quando allimprovviso è ricomparso senso di oppressione toracica associato a difficoltà respiratoria. Spaventato ha quindi deciso di recarsi in P.S.

5 In P.S…. PA=140/90 Fc=58 R ECG= Ritmo sinusale Rx Torace= Non immagini di lesioni pleuro-parenchimali in atto. OCV nei limiti. Viene quindi trasferito presso il nostro reparto

6 Durante la degenza Esami di laboratorio=nella norma Curva enzimatica =Troponina:0.00, CPK,CPK-MB,LDH,GOT nella norma. ECG= Invariato Il paziente si è mantenuto asintomatico

7 Si concorda con il paziente la dimissione e lesecuzione a prosecuzione di iter diagnostico una EGDS

8 EGDS:accenno di ernia iatale da scivolamento;gastrite ecchimotica antrale con aspetti iperplastici (riscontro istologico e ricerca hp) duodenite eritematosa in bulbo cicatriziale. Diagnosi istopatologica : lembi di mucosa gastrica di tipo antrale con lieve gastrite cronica inattiva, lieve fibrosi della lamina propria e focolaio di metaplasia intestinale completa. Ricerca hp neg. PHmetria:quadro ph metrico positivo per malattia da reflusso gastroesofageo acido.

9 DOLORE TORACICO Il dolore toracico può essere manifestazione di malattie gravi e ad alto rischio,oppure anche essere espressione di malattie per nulla pericolose, ma nondimeno invalidanti per la preoccupazione e lansietà legate a disagio e dolore fisico. Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente si reca in Pronto Soccorso

10 Caratterizzazione del dolore toracico: Modalità di insorgenza (acuta o cronica) Sede del dolore Fattori precipitanti (es.: lesercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti) Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.: dispnea, nausea) Durata Manovre o farmaci allevianti

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12 C AUSE DI D OLORE T ORACICO : M ALATTIE C ARDIACHE P ATOLOGIE A ORTICHE ( DISSEZIONE ) M ALATTIE P OLMONARI M ALATTIE M USCOLO -S CHELETRICHE M ALATTIE N EUROLOGICHE M ALATTIE G ASTRO -I NTESTINALI A NSIETA -I PERVENTILAZIONE

13 MALATTIE CARDIACHE: Angina pectoris Infarto del micardio Ipertensione polmonare Pericardite Prolasso della valvola mitrale

14 PATOLOGIE AORTICHE: Dissezione

15 PATOLOGIE POLMONARI: Embolia polmonare Pleurite Pneumotorace Mediastinite o Enfisema mediastinico Tumore Tracheobronchite Polmonite

16 PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE: Muscolare: M. di Bornholm, Crampo intercostale Scheletrica: S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Neoplasie Articolare: borsiti

17 MALATTIE NEUROLOGICHE: Neurite intercostale Herpes Zoster

18 DISORDINI GASTROINTESTINALI: Reflusso gastro-esofageo Disordini motori esofagei (spasmi) Colica biliare, colecistite acuta Pancreatite Sindrome di Mallory-Weiss Ulcera peptica

19 ANSIETÀ IPERVENTILAZIONE

20 MALATTIE CARDIACHE Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in: Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio) Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale)

21 MALATTIE CARDIACHE Dolore retrosternale percepito come sensazione di pesantezza, tensione, bruciore o compressione. Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra, al collo o alla mandibola. Il dolore è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale. Il dolore dura pochi minuti (2-10) e si interrompe con il riposo o la somministrazione di nitroderivati s.l. Angina Pectoris

22 In alcuni pazienti langina si mostra in forme atipiche: Dolore puntorio Dolore simile a eccesso di gas intestinali Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena Fastidio che comincia allepigastrio e dopo si irradia al torace Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito

23 Il dolore toracico dellinfarto acuto del miocardio è un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min) E non attenuato dalla somministrazione di nitroderivati. MALATTIE CARDIACHE INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO

24 I sintomi dellinfarto acuto sono solitamente scatenati da un considerevole esercizio fisico o da uno stress che aumenta bruscamente la necessità di ossigeno del miocardio. Comunque, linfarto può iniziare a riposo o durante la normale attività. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa. Il dolore toracico, sebbene venga decritto precocemente e di notevole intensità, a volte può non essere presente in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità. Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo.Ciò viene chiamato infarto silente.

25 MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE Pericardite Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge larea toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al trapezio. In un determinato momento della progressione della malattia, essa può manifestarsi soltanto come un senso di compressione toracica retrosternale, difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA. Il dolore risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando seduti.

26 MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena. Dissezione Aortica

27 MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE Dissezione Aortica È solitamente correlata con una storia di ipertensione arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi con la sindrome di Marfan o con la necrosi di una cisti idiopatica mediale. Il dolore viene descritto come lacerante,da strappo, ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta la vita. Non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti posturali.

28 DISORDINI GASTROINTESTINALI Dolore gastrointestinale Il dolore esofageo, profondo e urente, è una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale. Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo lesofago.

29 DISORDINI GASTROINTESTINALI In alcuni pazienti si associa con spasmo esofageo, che può causare un dolore retrosternale tale da essere simile a quello dellangina pectoris, e si può irradiare anche al braccio sinistro. Può essere accentuato dallo sforzo fisico ed alleviato dallassunzione di nitroderivati per via sublinguale. Reflusso Gastro- esofageo

30 DISORDINI GASTROINTESTINALI Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di costrizione epigastrica,che può irradiarsi al giugulo. Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro- esofageo si acuisce tipicamente dopo lingestione copiosa di alimenti, di ASA, alcolici, caffè, con la posizione sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace. Si può alleviare rapidamente con antiacidi, ma anche col cibo. Reflusso Gastro- esofageo

31 DISORDINI GASTROINTESTINALI Reflusso Gastro- esofageo Questi pazienti possono anche avere rigurgito, disfagia ed odinofagia. Alcuni riferiscono dispnea e tosse notturna da attribuire ad un rigurgito di acido fino ai bronchi.

32 DISORDINI GASTROINTESTINALI Ulcera Peptica Il dolore dellulcera peptica ha sede caratteristicamente in epigastrio, ma occasionalmente può essere trasmesso come dolore retrosternale.

33 DISORDINI GASTROINTESTINALI Ulcera Peptica La sintomatologia classica è dolore crampiforme e può associarsi ad acidità epigastrica. Solitamente regredisce ingerendo cibo o antiacidi. Non è correlato con gli sforzi ed è di durata maggiore Il dolore compare lontano dai pasti ed anche di notte.

34 DISORDINI GASTROINTESTINALI Colica Biliare Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio destro. Lirradiazione alla scapola è molto frequente.

35 DISORDINI GASTROINTESTINALI Pancreatite Il dolore da pancreatite è solitamente localizzato allepigastrio o al mesogastrio, ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena, come pure al fianco e in fossa iliaca. Il dolore è costante e spesso severo e può aggravarsi in posizione supina. La nausea ed il vomito sono frequenti.

36 PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE Costocondrite Le articolazioni costocondrali e costosternali possono essere cause frequenti di dolore toracico muscoloscheletrico. Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente possibile rilevare levenienza di un recente trauma minore o di una attività fisica inusuale. Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e calore sono rari, ma viva dolorabilità è frequente. Dolore puntorio o sordo, associato ad oppressione toracica.

37 PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE Herpes Zoster Tale infezione dà, nella fase prodromica, un forte dolore localizzato a volte ad un dermatomero toracico sinistro; ciò può simulare un dolore di origine cardiaca. La caratteristica urente del dolore, la sua localizzazione, letà del paziente aiutano per la formulare la diagnosi. Successivamente compaiono le tipiche lesioni cutanee. Comune la nevralgia post- herpetica.

38 MALATTIE POLMONARI Fisiologia del Dolore Polmonare Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto allinfiammazione della pleura adiacente alla regione del polmone sede della patologia. Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle espirazioni profonde. Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore.

39 Lembolia polmonare è caratterizzata da : Dispnea Dolore toracico (pleurico) Dolore toracico retrosternale Tosse Emottisi Sincope MALATTIE POLMONARI EMBOLIA POLMONARE

40 MALATTIE POLMONARI Polmonite Lassociazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite.

41 MALATTIE POLMONARI Pneumotorace Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.

42 MALATTIE POLMONARI Infarto Polmonare Linfarto polmonare secondario ad embolia è unaltra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi. Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio.

43 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO Primo obiettivo Riconoscimento di emergenza e di quadro clinico minaccioso per la vita: dolore con dispnea, sincope, ipotensione grave, cianosi, non significative alterazioni dellobiettività polmonare, sudorazione profusa,turbe del ritmo cardiaco,alterazioni ECG.

44 DIAGNOSI DIFFERENZIALE -Sindrome coronarica acuta - Tromboembolia polmonare - Dissecazione aortica -Pneumotorace -Rottura dellesofago

45 APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE 1.Anamnesi ed esame obiettivo completo 1.Indagini eventualmente da richiedere a. ECG b. Rx Torace c. Tac Torace d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc. e. Rx spalla, rachide, coste f. Ecocardiogramma

46 DOLORE TORACICO Alterazioni ECG Dolore acuto Dolore ricorrente Valutazione per angina ANEURISMA DISSECANTE EMBOLIA POLMONARE INFARTO MIOCARDIO ANGINA Negativa Valutazione per dolore pleurico Controllare enzimi cardiaci enzimi elevati enzimi normali Prova da sforzo o ECG sec. Holter

47 ANAMNESIESAME OBIETTIVO ECG PAZIENTE CRITICO pallore marcato - sudorazione algida - cianosi dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza ECG positivo per IMA (O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg) Ricovero UTIC entro 6 ore (trombolisi, angioplastica) ECG negativo (O2 - accesso venoso) Positivo per PNX (Ricovero) Rx Torace Negativo LINEE GUIDA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO ECOCARDIOTAC SPIRALEANGIOGRAFIA POLMONARE T.E.P. (Ricovero) Aneurisma aortico Tamponamento cardiaco (Ricovero) EGA - Emocromo - CPK - CPKMB CPK massa - Mioglobina - Troponina FDP - D-Dimeri 1 2 3

48 ANAMNESIESAME OBIETTIVO ECG LINEE GUIDA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO ST non sopraslivellato (O2 - accesso venoso) ST normale ST sottoslivellato PAZIENTE NON CRITICO (Osservazione per almeno 12h) Ricovero per ricanalizzazione (TROMBOLISI - ANGIOPLASTICA) ST sopraslivellato (O2 - accesso venoso) Monitor EGA - Emocromo - CPK - CPKMB CPK massa - Mioglobina - Troponina FDP - D-Dimeri (ore ) NegativiSintomatologia polmonare ECOCARDIO Dilatazione V.D. Insufficienza Tricuspidale Pressione polmonare elevata Aneurisma aortico Tamponamento cardiaco (trattamento) X-grafia TORACE (Trattamento eventuale dellaffezione polmonare) Test ergometrico + eventuale Scintigrafia Miocardica Test cardiologici provocativi Considerare T.E.P.


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