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Corso di Aggiornamento SICUREZZA DUSO DELLE PIANTE MEDICINALI FARMACO-FITOVIGILANZA Milano, 16 giugno 2006 Interazioni tra droghe vegetali e farmaci di.

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1 Corso di Aggiornamento SICUREZZA DUSO DELLE PIANTE MEDICINALI FARMACO-FITOVIGILANZA Milano, 16 giugno 2006 Interazioni tra droghe vegetali e farmaci di uso corrente Gabriela Mazzanti Dipartimento di Fisiologia Umana e Farmacologia Università La Sapienza – Roma

2 INTERAZIONE FARMACOLOGICA E il fenomeno per cui gli effetti (terapeutici o tossici) di un farmaco vengono modificati dalla precedente o concomitante somministrazione di altri (uno o più) farmaci

3 Interazioni farmacocinetiche: influenzano soprattutto la biodisponibilità del farmaco Interazioni farmacodinamiche: influenzano soprattutto la risposta al farmaco Interazioni nella fase farmaceutica

4 Interazioni farmacocinetiche tra droghe vegetali e farmaci nella fase di assorbimento Formazione di complessi insolubili o adsorbimento del farmaco su sostanze vegetali non assorbibili Modificazione del pH gastrico Modificazione della motilità gastrointestinale Modulazione della glicoproteina P (P-gp) intestinale

5 Glicoproteina P Presente in diversi tessuti: intestino, fegato, rene, pancreas, BEE, plesso coroideo Limita lassorbimento orale e la penetrazione nel cervello; facilita lescrezione renale e biliare dei suoi substrati

6 Antitumorali Irinotecan, antracicline, taxolo, alcaloidi della vinca, epipodofillotossina Cardiovascolari Digossina, chinidina, simvastatina, pravastatina Immunosoppressori Ciclosporina Antibiotici Eritromicina, actinomicina D Steroidi Cortisolo, aldosterone, desametasone Citochine IL-2, IL-4, IFN- Antistaminici Fexofenadina, terfenadina Anti-HIV Saquinavir, indinavir, ritonavir Anestetici locali Lidocaina Substrati della P-gp Zhou et al., Drug Met Rev 2004;36(1):57-104; Morris and Zhang, Life Sci 2006;78: ; Pal and Mitra, Life Sci 2006;78:

7 Interazioni osservate tra sostanze vegetali e substrati noti dellla glicoproteina P (da Zhou et al. Drug Metab Rev 2004; 36:57-104) Sostanza vegetaleSubstrato della P-gpEffetto BiancospinoDigossinaRiduzione, non significativa, dei livelli ematici e dellassorbimento del farmaco AglioSaquinavirRiduzione dei livelli emaatici del farmaco Succo di pompelmoCiclosporinaAumento dei livelli ematici del farmaco DiltiazemAumento, non significativo, dei livelli ematici del farmaco FexofenadinaAumento dei livelli ematici e riduzione della clearance del farmaco NicardipinaAumento dei livelli ematici del farmaco TerfenadinaAumento dei livelli ematici del farmaco, aumento dellintervallo QT SaquinavirVia orale: aumento dei livelli ematici del farmaco; i.v.: nessuna variazione dei livelli ematici VerapamilAumento dei livelli ematici del farmaco Cardo marianoIndinavirRiduzione, non significativa, dei livelli ematici del farmaco PiperinaFenitoinaAumento dei livelli ematici del farmaco RifampinaAumento dei livelli ematici del farmaco Vino rossoCiclosporinaAumento della clearance e riduzione dei livelli ematici del farmaco IpericoCiclosporinaRiduzione dei livelli ematici del farmaco DigossinaRiduzione dei livelli ematici del farmaco FexofenadinaRiduzione dei livelli ematici e aumento della clearance del farmaco IndinavirRiduzione dei livelli ematici del farmaco IrinotecanRiduzione dei livelli ematici del metabolita SN-38

8 Interazioni farmacocinetiche tra droghe vegetali e farmaci nella fase di metabolismo Reazioni metaboliche di fase I (ossidazione*, riduzione, idrolisi) Reazioni metaboliche di fase II (coniugazione) * catalizzata da enzimi di membrana contenenti il citocromo P 450 (CYP 450 ): riguarda la maggior parte delle interazioni tra droghe vegetali e farmaci

9 Induzione ed inibizione enzimatica Induzione: processo lento che richiede 2- 3 settimane, dipende dalla velocità della sintesi proteica. Inibizione: processo rapido, produce effetti in tempi molto brevi, soprattutto se di tipo competitivo.

10 Gli enzimi del citocromo P 450 CYP1A2CYP2A6CYP2B6CYP2C9/19CYP2D6CYP2E1CYP3A3/4 * % nel fegato 134< % farmaci metaboliz zati Zhou et al., Drug Met Rev, 2003;35(1):35-98 Manzi and Shannon, Clin Ped Emerg Med 2005;6: * 70% del CYP intestinale

11 Farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo P 450 (da Manzi and Shannon, Clin Ped Emerg Med 2005;6:93-102) 1A2: acetaminofene, amitriptilina, antidepressivi triciclici, caffeina, clomipramina,clozapina, ciclobenzaprina, estradiolo, flavoxamina, aloperidolo, imipramina, mexiletina, naprossene, olanzapina, ondasetrone, pentazocina, propranololo, ropivacaina, tacrina, teofillina, verapamil, R-warfarin, zileuton, zolmitriptan. 2C9: amitriptilina, celecoxib, diclofenac, fluoxetina, flurbiprofene, fluvastatina, glipizide, gliburide, ibuprofene, ibesartan, losartan, naprossene, fenitoina, piroxicam, rosiglitazone, sulfametossazolo, tamossifene, torsemide, tolbutammide, S-warfarin. 2C19: amitriptilina, antidepressivi triciclici, carisoprodolo, citalopram, clomipramina, ciclofosfamide, diazepam, fluoxetina, imipramina, indometacina, lansoprazolo, nelfinavir, omeprazolo, pantoprazolo, fenitoina, primidone, progesterone, proguanil, propranololo, teniposide, R-warfarin. 2D6: amitriptilina, amfetamina, antidepressivi triciclici, atomoxetina, carvedilolo, clorfeniramina, clorpromazina,clomipramina, clozapina, codeina, desipramide, destrometorfano, encainide, flecainide, fluoxetina, flavoxamina, aloperidolo, imipramina, lidocaina, metadone, metoclopramide, metoprololo, mexiletina, nortripilina, olanzapina, ondasetrone, oxicodone, paroxetina, perfenazina, propafenone, propranololo, risperidone, sertralina, tamoxifene, tioridazina, timololo, tramadolo, trazodone, venlafaxina. 2E1: acetaminofene, caffeina, clorzoxazone, dapsone, destrometorfano, etanolo, enflurano, alotano, isoflurano, isoniazide, sevoflurano, teofillina, venlafaxina. 3A3/4: alfentanil, alprazolam, amiodarone, amitriptilina, amlodipina, antidepressivi triciclici, atorvastatina, bromocriptina, budesonide, bupropione, buspirone, caffeina, calcio antagonisti, carbamazepina, chinina, chinidina, cisapride, clomipramina, clonazepam, cocaina, codeina, ciclosporina, dapsone, desametazone, destrometorfano, diazepam, diltiazem, disopiramide, doxiciclina, ergotamina, eritromicina, etinil estradiolo, etosuccimide, etoposide, fentanil, finasteride, fluconazolo, fluoxetina, aloperidolo, ifosfamide, imipramina, indinavir, isradipina, itraconazolo, ketoconazolo, lansoprazolo, lidocaina, loratadina, lovastatina (non pravastatina), metadone, midazolam, nefazodone, nicardipina, nifedipina, nimodipina, omeprazolo, ondansetrone, paclitaxel, paroxetina, pimozide, progesterone, proteasi inibitori, quetiapina, rifabutina, rifampina, ritonavir, salmeterolo, saquinavir, sertralina, sildenafil, simvastatina, tacrolimus, tamoxifene, teofillina, trazodone, triazolam, venlafaxina, verapamil, vinca alcaloidi, warfarin, zolpidem.

12 Effetto di alcune sostanze vegetali su varie isoforme di CYP 450 (Zhou et al, Drug Met Rev 2003;35:35-98) Isoforma del CYPSostanzaEffettoSistema CYP1A1/2 Aglio: diallilsolfuro, diallildisolfuroInduzioneIn vivo PiperinaInduzioneIn vivo Flavonoidi (quercetina, galangina, diosmetina, tangeretina, apigenina, flavone)InduzioneIn vivo -Ederina InibizioneIn vitro Acido oleanolicoInibizioneIn vivo Thè verde o neroInduzioneIn vivo RutacarpinaInduzioneInvivo EmodinaInduzioneInvitro CYP2A Acido oleanolicoInibizioneIn vivo CYP1B1 EmodinaInduzioneIn vitro CYP2B1/2 Aglio: diallilsolfuro, diallildisolfuroInduzioneIn vivo PiperinaInduzioneIn vivo Flavonoidi (flavanone, flavone, tangeretina)InduzioneIn vivo -Ederina InibizioneIn vitro CYP2B6 Iperico estratto metanolico, iperforinaInduzioneIn vitro CYP2E1 Aglio: diallilsolfuro, diallildisolfuro, allilmetilsolfuroInibizioneIn vivo PiperinaInduzioneIn vivo Acido oleanolicoInibizioneIn vivo CYP3A4 Iperico estratto metanolico, iperforinaInduzioneIn vitro Aglio: diallilsolfuro, diallildisolfuro, dialliltrisolfuroInduzioneIn vivo Liquirizia estratto, glicirrizinaInduzioneIn vivo

13 Interazioni farmacocinetiche tra droghe vegetali e farmaci nella fase di eliminazione Droghe diureticheAumentano lescrezione renale dei farmaci Droghe acidificanti le urine Aumentano lescrezione renale di basi deboli Droghe che inducono la P-gp renale Aumentano lescrezione renale dei relativi substrati

14 Interazioni farmacodinamiche Droghe vegetaliClassi di farmaciPotenziale risultato Droghe contenenti cumarine (meliloto, fieno greco, Asperula odorata, Salvia miltiorrhiza, ecc..) Anticoagulanti/antiaggre ganti piastrinici Aumento delleffetto del farmaco Droghe ad azione antiaggregante (ginkgo, aglio, zenzero, tanaceto, angelica cinese, ecc…) Anti-infiammatori non steroidei Aumento delleffetto antiaggregante Droghe contenenti amine simpaticomimetiche (arancio amaro, efedra, ecc..) Farmaci anti-ipertensiviRiduzione delleffetto del farmaco Droghe ad azione tonica (guaranà, ginseng, eleuterococco, ecc..) o ad azione neurosedativa (valeriana, kava, ecc..) o ad azione antidepressiva (iperico) Farmaci stimolanti/deprimenti del SNC Modificazione delleffetto del farmaco Fucus spp.Ormoni tiroideiPotenziamento delleffetto del farmaco

15 Documentazione delle interazioni tra droghe vegetali e farmaci Tipo di studioLimitiVantaggi In vitro (su sistemi enzimatici e colture cellulari) - Non tengono conto della biodisponibilità - Spesso uso di singoli principi - Concentrazioni maggiori di quelle clinicamente utili - Forniscono informazioni sul meccanismo delle interazioni - Semplici da eseguire In vivo nellanimale (animali normali o transgenici) - Variazione interspecie nei sistemi enzimatici: risultati difficili da interpretare - Spesso usano dosaggi elevati -Tengono conto della biodisponibilità In vivo nelluomo (studi su volontari sani) - Generalmente assenza di controlli positivi (motivi etici) - Non distinguono tra effetti sugli enzimi epatici e quelli intestinali - Variabilità nelle formulazioni impiegate - Costi elevati - Nessuna informazione sul meccanismo - Forniscono la risposta finale In vivo nelluomo (case reports) - Descrizione spesso incompleta - Causalità non sempre stabilita - Forniscono dati reali

16 Attendibilità dei case reports (da Fugh-Berman and Ernst, Br J Clin Pharmacol 2001;52:587-95) 108 casi esaminati di sospetta interazione: 68,5% non valutabili 18,5% interazione possibile 13% interazione ben documentata

17 Attendibilità dei case reports Chavez et al., Life Sci 2006;78: casi esaminati di sospetta interazione: 4 non valutabili 4 interazione possibile 2 interazione probabile

18 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (1) (da Capasso et al. Fitoterapia 2006) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismo Commento Aglio (Allium sativum) ParacetamoloVariazione dei parametri farmacocinetici (a) Non notoManifestazione clinica dellinterazione non nota SaquinavirAumento dellassorbimento (a) Possibile inibizione del CYP450 e della P-gp Necessità di mantenere costanti le conc. ematiche di saquinavir WarfarinAumento delleffetto anticoagulante (b) Effetto additivo sulla coagulazioneRischio di sanguinamento Artiglio del diavolo (Arpagophytum procumbens) WarfarinAumento delleffetto anticoagulante (b) Non notoRischio di sanguinamento Angelica cinese (Angelica sinensis) WarfarinAumento delleffetto anticoagulante (c) Effetto additivo sulla coagulazione (langelica cinese è un antiaggregante piastrinico) Rischio di sanguinamento Crusca di grano (Triticum vulgare) DigossinaDiminuzione dei livelli plasmatici della digossina (a) Riduzione dellassorbimentoLa digossina possiede un basso indice terapeutico

19 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (2) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismo Commento Crusca davena (Avena sativa) LovastatinaDiminuzione dei livelli plasmatici di lovastatina (a) Riduzione dellassorbimentoLa riduzione dei livelli di lovastatina determina aumento delle LDL Enotera (olio di Oenothera spp) FlufenazinaConvulsioni (d) Lacido -linolenico presente nellolio di enotera abbassa la soglia delle convulsioni Le fenotiazine come la flufenazina sono di per sé epilettogene Gomma guar (Cyamopsis tetragonolobus) DigossinaDiminuzione dei livelli plasmatici della digossina (a) Riduzione dellassorbimentoLa digossina possiede un basso indice terapeutico GlibenclamideDiminuzione dei livelli plasmatici di glibenclamide (a) Riduzione dellassorbimentoManifestazione clinica dellinterazione non nota MetforminaDiminuzione dei livelli plasmatici di metformina (a) Riduzione dellassorbimentoManifestazione clinica dellinterazione non nota ParacetamoloDiminuzione dei livelli plasmatici di paracetamolo (a) Riduzione dellassorbimentoManifestazione clinica dellinterazione non nota Penicillina VDiminuzione dei livelli plasmatici di penicillina V (a) Riduzione dellassorbimentoInterazione probabilmente non rilevante clinicamente (la penicillina va assunta a stomaco vuoto)

20 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (3) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismoCommento Ginkgo (Ginkgo biloba) AspirinaIpoema (b)Effetto additivo dei ginkgolidi sullaggregazione piastrinica Lipoema è un caso clinico raro IbuprofeneEmorragia cerebrale (b)Effetto additivo sullaggregazione piastrinica Evento avverso fatale TrazodoneComa (b)Non notoSe confermata, linterazione è potenzialmente rilevante RofecoxibSanguinamento (b)Non notoSe confermata, linterazione è potenzialmente rilevante WarfarinAumento delleffetto anticoagulante (b) Effetto additivo sulla coagulazione (i ginkgolidi sono antiaggreganti) Rischio di sanguinamento Ginseng (Panax ginseng) FenelzinaInsonnia, tremori, mal di testa (d) Non notoInterazione clinicamente rilevante Ginseng americano (Panax quinquefolius) WarfarinDiminuzione della concentrazione ematica (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo da parte dei ginsenosidi Potenziali complicazioni tromboenboliche Iperico (Hypericum perforatum) AlprazolamDiminuzione dei livelli ematici di alprazolam (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo Manifestazione clinica dellinterazione non nota

21 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (4) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismoCommento AmitriptilinaDiminuzione dei livelli plasmatici dellamitriptilina (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo Manifestazione clinica dellinterazione non nota BuspironeIpomania (b)Effetto sinergico sui recettori della serotonina Interazione potenzialmente rilevante CiclosporinaDiminuzione dei livelli plasmatici di ciclosporina (c,e,f) Induzione degli enzimi epatici del citocromo e della glicoproteina P intestinale Descritti numerosi casi di rigetto dorgano DigossinaDiminuzione dei livelli plasmatici di digossina (a) Induzione della glicoproteina P La digossina ha un basso indice terapeutico FexofenadinaDiminuzione (somministrazione acuta di iperico) o aumento (trattamento prolungato) dei livelli ematici di fexofenadina (a) Variazione dellespressione della glicoproteina P Interazione probabilmente di scarso significato clinico FenprocumoneDiminuzione delleffetto anticoagulante (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo Il fenprocumone ha un basso indice terapeutico IndinavirDiminuzione della concentrazione ematica di indinavir (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo Possibile inefficacia del trattamento farmacologico SSRI (sertralina, paroxetina, nefazodone) Sindrome serotoninergica (c,f)Effetto additivo sulla ricaptazione della serotonina La sindrome è potenzialmente fatale, specialmente negli anziani

22 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (5) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismoCommento Irinotecano Diminuzione della concentrazione ematica del composto SN-38, un metabolita dellirinotecano (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo e della glicoproteina P Possibile inefficacia del trattamento farmacologico LoperamideDelirio (b)Non notoInterazione potenzialmente pericolosa, se confermata MetadoneDiminuzione della concentrazione plasmatica del metadone (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo e della glicoproteina P Possibile comparsa dei sintomi da astinenza NevirapinaDiminuzione della concentrazione plasmatica della nevirapina (a) Induzione degli enzimi epatici del citocromo Possibile inefficacia del trattamento farmacologico OmeprazoloDiminuzione della concentrazione plasmatica Induzione degli enzimi epatici del citocromo La dose di omeprazolo deve essere aumentata Pillola anticoncencezionale (etinilestradiolo/ desogestrel) Riduzione dellefficacia del contraccettivo; sanguinamento intermestruale (a,c) Induzione degli enzimi epatici del citocromo Descritti casi di gravidanza indesiderata SimvastatinaDiminuzione dei livelli plasmatici della simvastatina (b) Induzione degli enzimi epatici del citocromo e della glicoproteina P Manifestazione clinica dellinterazione non nota

23 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (6) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismoCommento TacrolimusDiminuzione del livelli plasmatici del tacrolimus (d) Induzione degli enzimi epatici del citocromo e della glicoproteina P Rischio di rigetto dorgano TeofillinaDiminuzione della concentrazione plasmatica (b) Induzione degli enzimi epatici del citocromo Interazione probabilmente irrilevante VerapamileDiminuzione della biodisponibilità del varapamile (a) Induzione degli enzimi del citocromo a livello intestinale (metabolismo presistemico) Manifestazione clinica dellinterazione non nota WarfarinDiminuzione delleffetto anticoagulante (c,f) Induzione degli enzimi epatici del citocromo La diminuzione dei livelli plasmatici dellanticoagulante è clinicamente rilevante, tuttavia nessun paziente ha sviluppato complicazioni tromboemboliche Ispagula (Plantago spp) LitioDiminuzione dei livelli plasmatici di litio (b) Riduzione dellassorbimentoLindice terapeutico dei sali di litio è estremamente basso Kava (Piper methysticum) AlprazolamStato semicomatoso (b)Effetto additivo sui recettori del GABA; inibizione degli enzimi epatici del citocromo Paziente in stato letargico e disorientato

24 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (7) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismoCommento LevodopaDiminuzione dellefficacia della levodopa (b) Antagonismo farmacologico (i kavapironi possiedono proprietà antidopaminergiche E stato riportato un aumento della durata del periodo off* Khat (Catha edulis) Penicilline (ampicillina e amoxicillina) Riduzione dellassorbimento (a)I tannini del khat possono formare complessi insolubili non assorbibili Manifestazione clinica dellinterazione non determinata Licio (Lycium barbarum) WarfarinAumento delleffetto anticoagulante (b) Inibizione degli enzimi epatici del citocromo Rischio di sanguinamento Mirtillo rosso americano (Vaccinium macrocarpon) WarfarinAumento delleffetto anticoagulante Inibizione degli enzimi epatici del citocromo Rischio di emorragia fatale Papaia (Carica papaya) WarfarinAumento delleffetto anticoagulante Effetto additivo sulla coagulazione (la papaia è un antiaggregante piastrinico) Rischio di sanguinamento

25 Interazioni cliniche tra farmaci convezionali e piante medicinali (8) FarmacoEffetto dellinterazioneProbabile meccanismoCommento Riso rosso fermentato CiclosporinaRabdomiolisi (b)Interferenza a livello degli enzimi epatici del citocromo Il riso rosso fermentato contiene monacolina K, identica alla lovastatina che può causare rabdomiolisi Salvia cinese (Salvia milthiorrhiza) WarfarinAumento delleffetto anticoagulante (c) Effetto additivo sulla coagulazione (la salvia è antiaggregante piastrinico) Rischio di sanguinamento Soia (Glycine max) WarfarinDiminuzione delleffetto anticoagulante (b) Non notoPotenziali complicazioni tromboenboliche Tè verde (Thea sinensis) WarfarinDiminuzione delleffetto anticoagulante (b) Antagonismo dellazione del warfarin da parte della vitamina K, presente nel tè verde Potenziali complicazioni tromboemboliche Zenzero (Zingiber officinalis) Fenprocumo ne Aumento delleffetto anticoagulante(b) Effetto additivo sulla coagulazione (lo zenzero è antiaggregante piastrinico) Il paziente manifestava epistassi Fonte: a studio clinico; b caso clinico; c casi clinici; d 2 casi clinici; e studi clinici; f serie di casi clinici; g 2 due studi clinici; SSRI: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina * Si può osservare improvvisa perdita di motilità, tremori e crampi

26 IPERICO: IPERICO: warfarin, digossina, antidepressivi, ansiolitici, ormoni sessuali, antivirali, immunosoppressori, antitumorali, anestetici, teofillina GINKGO GINKGO: warfarin, calcio antagonisti, antinfiammatori, antidepressivi, salicilati AGLIO AGLIO: warfarin, ACE inibitori, antivirali, antiinfiammatori GINSENG GINSENG: warfarin, antipiastrinici, antidepressivi, antiepilettici PRINCIPALI DROGHE VEGETALI CHE CAUSANO INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

27 MECCANISMI DI INTERAZIONE PIU FREQUENTI

28 IPERICO (Hypericum perforatum) Il principale meccanismo dinterazione riguarda lINDUZIONE DEL CYP3A4. Iperico warfarin Induzione CYP2C9: Efficacia digossina Induzione enzimatica: AUC, Cmax antidepressivi Inibizione ricaptazione serotonina: SINDROME SEROTONINERGICA ormoni sessuali Induzione CYP3A4 e espressione glic. P : livelli ematici antivirali Induzione CYP3A4: Livelli ematici antitumorali Induzione enzimatica: livelli ematici immunosoppressori Induzione CYP3A4: Livelli ematici

29 GINKGO (Ginkgo biloba ) Il ginkgo riduce l'aggregazione piastrinica Ginkgo warfarin Antagonismo PAF: emorragia calcio antagonisti Induzione CYP3A4: effetto ipotensivo antipiastrinici Antagonismo PAF: emorragia antidepressivi Azione GABAergica dei flavonoidi : coma chirurgia Antagonismo PAF: Emorragia antinfiammatori Emorragia

30 AGLIO (Allium sativum) Laglio è usato nelliperlipidemia, nellipertensione e in altre affezioni del sistema cardiovascolare Aglio warfarin Antagonismo PAF: emorragia inibitori ACE inibitori Ipotensione antivirali Azione su CYP 2C, 2D, 3A : AUC, Cmax chirurgia Sanguinamento

31 GINSENG (Panax ginseng ) Il ginseng è usato principalmente come adattogeno Ginseng warfarin INR: rischio trombosi antipiastrinici Antagonismo PAF: emorragia antidepressivi Insonnia e mal di testa

32 SUCCO DI POMPELMO Flavonoidi e derivati cumarinici sono i responsabili delle interazioni con i farmaci. Il meccanismo dinterazione è linibizione del CYP3A4 con conseguente inibizione del metabolismo dei farmaci. Succo di pompelmo calcio antagonisti AUC, Cmax, nessun effetto su t½ ciclosporina livelli ematici antistaminici livelli ematici: torsioni di punta metilxantine clearance caffeina AUC derivati ormoni steroidei livelli ematici metaboliti benzodiazepine AUC, Cmax, nessun effetto su t½ Potenziamento effetti BDZ antidepressivi triciclici livelli ematici saquinavir biodisponibilità AUC

33 Interazioni tra droghe vegetali e farmaci Un problema reale Potenzialmente numerose, di fatto poche quelle documentate Il problema è sicuramente sottostimato Sono necessari studi sistematici e il monitoraggio delle reazioni avverse Occorre cautela nella somministrazione di droghe vegetali in associazione a farmaci convenzionali

34 Note bibliofrafiche Capasso F., Grandolini G., Izzo A.A. (2006) Fitoterapia. Springer, Milano. Chavez ML, Jordan MA, Chavez PI. Evidence-based drug-herbal interactions. Life Sci 2006;78: Fugh-Berman A and Ernst E. Herb-drug interactions: Review and assessment of report reliability. Br J Clin Pharmacol 2001;52: Hu Z, Yang X, Lui Ho PC, Chan SY, Sia Heng PW, Chan E, Duan W, Ling Koh H, Zhou S. Herb-Drug Interactions: A Literature Review. Drugs 2005;65(9): Izzo AA. Herb-drug interactions: an overview of the clinical evidence. Fund Clin Pharmacol 2004;19:1-16. Izzo AA, Di Carlo G, Borrelli F, Ernst E. Cardiovascular pharmacotherapy and herbal medicines: the risk of drug interactions. Int J Cardiol 2005;98:1-14. Shannon F. Manzi and Shannon M. Drug Interactions – A Review. Clin Ped Emerg Med 2005;6: Morris ME, Zhang S. Flavonoid-drug interactions: effects of flavonoids on ABC transporters. Life Sci 2006;78: Pal D, Mitra AK. MDR- and CYP3A4-mediated drug-herbal interactions. Life Sci 2006;78: Zhou S, Gao Y, Jiang W, Huang M, Xu A, Paxton JW. Interactions of herbs with cytochrome P 450. Drug Met Rev 2003;35(1): Zhou S, Lim LY, Chowbay B. herbal modulation of P-Glycoprotein. Drug Metab Rev 2004; 36(1):


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