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ACCERTAMENTO 1° fase Obiettivi dapprendimento per lo studente: Definire le fasi dellaccertamento Chiarire lo scopo dellaccertamento Definire il concetto.

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1 ACCERTAMENTO 1° fase Obiettivi dapprendimento per lo studente: Definire le fasi dellaccertamento Chiarire lo scopo dellaccertamento Definire il concetto di bisogno Elencare i metodi di raccolta dati Spiegare la validazione dei dati Conoscere lorganizzazione e la registrazione dei dati Conoscere e compilare la cartella infermieristica

2 linfermiere partecipa allidentificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività Art. 3 comma a del Profilo professionale Linfermiere raccoglie i dati sullo stato di salute del paziente standard of clinical nursing practice A.N.A., 1988

3 ACCERTAMENTO Laccertamento è una raccolta sistematica dei dati per verificare lo stato di salute della persona e identificare i problemi reali o potenziali di natura infermieristica, ma anche i punti di forza della stessa, che potrebbero rappresentare il punto di partenza per la pianificazione

4 BISOGNO stato di squilibrio di un processo normalmente in atto che motiva il soggetto ad assumere comportamenti volti alla sua soddisfazione R.Zanotti, 1991 il bisogno è esigenza o necessita umana ed è influenzata da varie condizioni (età, condizioni sociali, psichiche) V.Henderson, 1969 il bisogno è essenza della vita umana, di natura istintuale e di natura superiore, influenzato dallambiente A.Maslow, 1954

5 ATTIVITA DELLACCERTAMENTO Raccolta dati Validazione dei dati Organizzazione e registrazione dei dati DATI I dati sono indicatori che riguardano la persona che linfermiere va a rilevare con laccertamento al fine di identificare i problemi di salute della stessa e di pianificare le cure.

6 RACCOLTA DATI i metodi Osservazione Il colloquio/intervista Esame fisico Fonti di documentazione clinica intuizione

7 RACCOLTA DATI tipologie di dati DATI OGGETTIVI o segni o informazioni evidenti Osservabile Misurabile Percepibile Mediante i sensi Con strumenti di rilevazione Mediante altre fonti DATI SOGGETTIVI o sintomi o informazioni celate Espressioni e citazione della persona su condizioni di salute, stati danimo, sentimenti interpretabili

8 RACCOLTA DATI fonte dei dati FONTE PRIMARIA Paziente (salvo situazioni particolari che possono impedire o influenzare la raccolta alterazione della coscienza, alterazione dello stato cognitivo, età…) FONTE SECONDARIA Famiglia Persone significative Cartelle cliniche Referti clinici Altre documentazioni sanitarie

9 TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO Accertamento iniziale completo Accertamento continuo mirato Accertamento a distanza di tempo Accertamento demergenza

10 OSSERVAZIONE …….la più importante lezione pratica che si può dare alle infermiere è di insegnare loro cosa osservare, come osservare, quali sintomi indicano un miglioramento, quali una regressione, quali quelli importanti, quali no, quali sono il risultato di negligenza e quali no………….ma se non riesci ad abituarti ad osservare allora conviene che rinunci a diventare infermiera, perché non è la tua vocazione malgrado tu possa essere gentile e premurosa. F.Nigthingale, 1860

11 METODI DI RACCOLTA DATI OSSERVAZIONE Losservazione è un metodo di raccolta dati che assume un significato più ampio del termine….e richiede: Un interesse vero verso la persona Un attenzione anche ai dettagli Di osservare con i sensi Unapplicazione continua

12 METODI DI RACCOLTA DATI COLLOQUIO INTERVISTA E una tecnica finalizzata a completare losservazione il cui scopo è quello di ottenere ulteriori informazioni e consiste in domande che esplorano le condizioni di salute della persona. E unattività che deve essere pianificata dallinfermiere che dovrà stabilire tempi, luoghi e valutare le condizioni dellassistito.

13 METODI DI RACCOLTA DATI ESAME OBIETTIVO Lesame obiettivo o esame fisico, solitamente avviene al termine dellosservazione e del colloquio e prevede lutilizzo dei sensi: Vistaispezione Tattopalpazione-percussione Uditoauscultazione olfatto

14 METODI DI RACCOLTA DATI INTUIZIONE Lintuizione è luso dellintrospezione, dellistinto e dellesperienza clinica, per esprimere un giudizio clinico sul paziente. Ciuff 1997 Sebbene non validata lintuizione sembra essere molto usata soprattutto da infermieri esperti in ambito clinico Beckett 1990

15 VALIDAZIONE DEI DATI Perchè assicurare informazioni complete, attendibili e reali eliminare i pregiudizi, distinguere i fatti dalle interpretazioni evitare di trarre conclusioni frettolose che potrebbero generare errore Come confrontare sempre i dati soggettivi con quelli oggettivi chiarire affermazioni vaghe ricontrollare le misurazioni in caso di dubbio assicurarsi che lo strumento di rilevazione del dati funzioni chiedere a qualcun altro di verificare i risultati della misurazione cercare il consenso con i colleghi fare riferimento a studi, ricerche, libri, riviste Utilizzare il pensiero critico

16 VALIDAZIONE Fatti: sono affermazioni verificabili attraverso losservazione e lindagine. Inferenze: sono conclusioni basate su informazioni relative a fatti ma vanno al di là di essi per fare affermazioni riguardo a qualcosa che non è ancora noto. Giudizi: sono valutazioni delle informazioni che riflettono valori Opinioni: sono opinioni o giudizi che possono rispecchiare i fatti o essere infondati

17 ORGANIZZAZIONE E REGISTRAZIONE DEI DATI Lorganizzazione ha lo scopo di sistematizzare ed ottimizzare le informazioni raccolte, mentre la registrazione è linserimento dei dati raccolti allinterno di strumenti cartacei o computerizzati.. organizzazioneModello teorico registrazioneCartella infermieristica

18 CARTELLA INFERMIERISTICA E lo strumento operativo e informativo, utile per registrare, progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare lassistenza infermieristica: è quindi uno strumento, che rende visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica. La cartella è gestita e progettata dallinfermiere.

19 CARTELLA INFERMIERISTICA Si compone delle varie fasi del processo Uniforma il comportamento dei professionisti Garantisce la continuità delle cure (art.4.7 cod.deontologico) Costruisce un linguaggio condiviso Fondamentale per lassistenza personalizzata Fa parte della documentazione sanitaria

20 Perché utilizzare la cartella infermieristica? L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione per il bisogno assistenziale e della gestione dellassistenza del paziente.

21 CARTELLA INFERMIERISTICA Cartella infermieristica È ATTO PUBBLICO IN SENSO LATO redatto da incaricato di pubblico servizio nellesercizio delle sue funzioni Cartella clinica (medica) E ATTO PUBBLICO IN SENSO STRETTO redatto da pubblico ufficiale (art e art.2700 codice civile) È riconosciuta la funzione legale della cartella infermieristica, Documenta fatti inerenti lattività dellinfermiere e la regolarità delle operazioni amministrative alle quali è addetto. In caso di processo tutta la documentazione sanitaria viene sequestrata dallAutorità e diventa importante per la ricostruzione dei fatti.

22 CARTELLA INFERMIERISTICA compilazione Rispetto dei principi di: VERIDICITA, conformità di ciò che è constatato obiettivamente con ciò che è dichiarato per scritto COMPLETEZZA, in ogni sua parte CORRETTEZZA FORMALE, assenza di correzioni, abrasioni, adattamenti e completamenti tardivi CHIAREZZA, riguardo la grafia ATTUALITA, dichiarazione contestuale o immediatamente successiva

23 Regole per la compilazione cartella infermieristica Usare inchiostro e non la matita o levidenziatore; Scrivere nome e cognome del paziente; Descrivere appena possibile e con precisione il problema identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere un aggiornamento quotidiano. scrivere tutto ciò che viene fatto al paziente e le sue reazioni; correggere gli errori tracciando una riga sopra lerrore e controfirmare, la cancellazione e la copertura con linchiostro o con il bianchetto non è accettabile; la data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;

24 Regole per la compilazione cartella infermieristica il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi; utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dell é quipe; scrivere in modo leggibile; non scrivere per un altra persona; registrare solo quello che è stato fatto personalmente ed osservato ;

25 Regole per la compilazione cartella infermieristica l ora va segnata ogni volta che si deve riportare una voce riferita ad un nuovo momento cronologico; ogni atto è sottoscritto (apposizione della firma in calce) e autografato (cio è scritto a mano). Non è strettamente necessario l indicazione per esteso del nome e del cognome, ma è sufficiente che sia idonea ad individuare chi l ha apposta. In ogni reparto e/o servizio deve essere presente un documento (conservato a cura della Capo Sala), attestante la firma per esteso di ogni infermiere inserito nell é quipe di lavoro e la sigla utilizzata come identificazione. la registrazione riferisce i fatti e non linterpretazione dellinfermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente;

26 esercitazione obiettivo: distinguere dati oggettivi e dati soggettivi Il Sig M pesa 72 kg la mattina a digiuno La pressione arteriosa del Sig.M è di mmHg La Sig C dichiara, da 20 m ho un forte mal di testa Il Sig R presenta una lesione di 1 stadio in zona sacrale Il Sig L segnala Ho un malessere generale La Sig S presenta tremito delle mani La Sig P affermaho paura, non so cosa mi aspetta Il sig.A si somministra insulina alle ore 8 con tecnica sterile La moglie del Sig V riferisce che egli non ha preso le pillole Si palpa un polso debole e filiforme Il Sig B. riferisce nausea La Sig.ra L è in buone condizioni igieniche La vicina di letto riferisce non riesce a dormire Le urine sono torpide

27 Esercitazione: distinguere dati oggettivi e soggettivi-fonti primarie e secondarie Si legge dalla CC che la P.A. è 135/90 La moglie del Sig.T riferisce che suo marito dorme male Si nota che la persona è pallida LOSS riferisce che la persona ha brividi La temperatura è di 39°C I valori della glicemia sono di 185 mg/dl a digiuno La signora affermaho dolore ad un piede Dai dati dellaccertamento si legge che la persona soffre di ipoacusia La badante della Sig.M riferisce che ella non ha appetito

28 Esercitazione: indicare se i dati sono rilevati da osservazione, intervista, esame fisico Si sente la persona tossire La diuresi è 100 ml.. Si rilevano rantoli polmonari Si tocca la medicazione è asciutta Il sig. G è sofferente È sudato Il Sig.L rischia di cadere dal letto Il polso ha una frequenza di 75 battiti al m. La lesione è maleodorante Evacua regolarmente una volta al giorno Le sue condizioni igieniche sono scarse

29 Caso Il signor G di anni 56, viene ricoverato presso il reparto di medicina per febbre elevata di causa sconosciuta: è accompagnato dalla moglie. Al suo ingresso in reparto linfermiere lo accoglie e lo accompagna presso la camera di degenza. Mentre linfermiera aiuta G ad indossare il pigiama avverte che la sua cute è molto calda e asciutta, i suoi movimenti rallentati.Quando si stende nel letto il sig G ha una smorfia ed emette un lamento: linfermiera chiede spiegazioni e lassistito le risponde vagamente di avere un pò di dolore al torace: e subito dopo è lui che rivolgendosi allinfermiera afferma per un pò di febbre, non capisco proprio perchè mi trovo qui. Poco dopo linfermiera rileva i parametri vitali: temp. 39,6°C, frequenza cardiaca 98, frequenza respiratoria 24 atti al m. La moglie riferisce allinfermiera che suo marito ultimamente mangia poco e nulla. Linfermiera dà unocchiata ai documenti di ricovero e sulla richiesta di ricovero del medico di medicina generale legge il referto di una radiografia polmonare di tre giorni fa che indicano un addensamento di natura da determinare. Predispone per laccertamento


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