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EMBOLIA POLMONARE . A. Magni 1.

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Presentazione sul tema: "EMBOLIA POLMONARE . A. Magni 1."— Transcript della presentazione:

1 EMBOLIA POLMONARE . A. Magni 1

2 e sono trasportate dai vasi polmonari
. embolia polmonare Indica l’ostruzione totale o parziale di un ramo dell’arteria polmonare o della medesima da parte di un trombo o piu’ trombi che di solito derivano: 1- dalle vene profonde delle gambe 2- dal lato dx del cuore 3- raramente da un arto superiore e sono trasportate dai vasi polmonari 1

3 1

4 L'embolia polmonare è nella maggior parte dei casi la complicanza di una trombosi venosa profonda degli arti inferiori; si determina quando, da un trombo formatosi in una vena profonda, si distaccano frammenti più o meno grossi 1

5 . Questi frammenti di coagulo (emboli) vengono portati dalla corrente sanguigna in vasi sempre più grossi fino al cuore, che a sua volta li spinge nelle arterie del polmone. Qui i vasi sanguigni si restringono nuovamente ed i coaguli si fermano, causando un ostruzione. 1

6 1

7 Il rischio di embolia polmonare è assai più elevato se la trombosi non è stata prontamente diagnosticata e non adeguatamente trattata: si ritiene che in assenza di una corretta terapia anticoagulante, oltre il 40% delle trombosi venose profonde determino embolia polmonare. 1

8 La gravità dell'embolia polmonare dipende sia dall'entità sia dal distretto interessato, oltre che dalle condizioni cardiocircolatorie "di base" del paziente. Essa può interessare il microcircolo polmonare (microembolia), ma anche i grossi vasi (embolia massiva). 1

9 Un embolia polmonare massiva comporta l'ostruzione di più vasi dell'albero arterioso polmonare, ma anche quella di un solo vaso di grosso calibro e può determinare un'insufficienza respiratoria e cardiaca severa. 1

10 Se invece l'embolo o gli emboli sono di dimensioni piccole, tali da raggiungere solo i vasi periferici, può essere in parte compromesso solo il segmento polmonare irrorato da questi vasi e il paziente può anche rimanere asintomatico. 1

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12 dei segni e dei sintomi dipende dalle dimensioni dell’embolo
. La dei segni e dei sintomi dipende dalle dimensioni dell’embolo o dall’estensione del parenchima polmonare interessato gravità 1

13 Altri emboli Frammenti ossei (in seguito a frattura) Emboli gassosi
Emboli grassosi (colesterolo e trigliceridi alti) 1

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15 . fattori di rischio Stasi, IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA
Flebite coesistente Precedente malattia polmonare o cardiaca (insufficienza cardiaca, infarto) Lesioni delle pareti vascolari Malattie coagulative Neoplasie Trauma arti inferiori h) Terapia con estrogeni (contraccettivi orali) Età avanzata Gravidanza Abbigliamento comprimente Vene varicose Fumo Obesità Stato post-operatorio Storia di malattia tromboembolitica 1

16 . raccolta dati Raccogliere i dati attraverso l’anamnesi della ps è essenziale ma la ps con grave crisi dispnoica non è in grado di rispondere esaurientemente alle domande. La ps ipossica può rispondere in modo confuso; “costringere” la ps dispnoica a parlare può peggiorare la sua situazione. Rimandare quando è passata la fase acuta 1

17 Manifestazioni cliniche
. Manifestazioni cliniche a) DISPNEA IMPROVVISA (la ps lamenta dolore toracico simile al dolore dell’angina ma che peggiora durante l’inspirazione a) CIANOSI “GRIGIA” (grave), TURGORE delle VENE DEL COLLO RUMORI RESPIRATORI: sfregamento pleurico insieme a rantoli TACHIPNEA, TACHICARDIA, ARITMIE, COLLASSO CIRCOLATORIO CUTE UMIDA (sudorazione a iniziare dalla fronte) e FREDDA al TATTO (in particolare in presenza di shock) 1

18 ; l'embolia massiva si presenta invece in modo drammatico, con mancanza di respiro, tosse, dolore al torace. Qualche volta l'insorgere dei sintomi è violentissimo, talora con esito fatale. L'embolia polmonare può anche avere un decorso asintomatico. 1

19 f) ANSIA e SPAVENTO, PAURA di morte imminente (si nota dall’espressione del volto o dai cambiamenti del comportamento) g) ALTERAZIONE LIVELLO DI COSCIENZA e del PENSIERO (dovuta all’anossia cerebrale) h) TOSSE durante la RESPIRAZIONE AUMENTO TEMP. GAMBA ASIMMETRIA ARTI INFERIORI OLIGURIA . 1

20 . attenzione ESAMINARE le gambe della ps e valutare:
- INGROSSAMENTO DELLA GAMBA - COLORE, - IL DOLORE ALLA PRESSIONE DEL MUSCOLO, - DOLORE ALLA FLESSIONE DORSALE DEL PIEDE (positività del segno di Homan) Questi segni indicano che una tromboflebite è la sorgente degli emboli. attenzione . 1

21 . dati soggettivi La ps è ANSIOSO e SPAVENTATO PAURA di MORIRE
DOLORE RETROSTERNALE o PLEURICO NODO alla GOLA per la DIFFICOLTA’ a far ENTRARE ARIA IRREQUIETEZZA e AGITAZIONE RESPIRO a BOCCA APERTA FEBBRE LIEVE INGROSSAMENTO GAMBA SENSO DI PESANTEZZA ALLE GAMBE 1

22 . TRATTAMENTO D'EMERGENZA OBIETTIVO GENERALE:
STABILIZZARE LO STATO CARDIORESPIRATORIO 1

23 . interventi inf.ci immediati
a)Somministrare O2 per via nasale per ridurre l’ipossiemia, l’insufficienza respiratoria e la cianosi. Se necessita mettere la mascherina (flusso sec. p.m. in base alla saturazione) b) Accesso venoso (grande calibro) e infusione (sec. p.m.) c) -Parametri vitali (spesso ps ipotesa) -ECG -prelievo ematico urgente d) CATETERTE VESCICALE per monitorare il bilancio idrico. Controllare quantità di urina ogni ora (può esservi una riduzione della perfusione renale e una diminuzione del filtrato glomerulare) e) Se necessita e se prescritto somministrare Morfina per via EV per alleviare l’ansia e ridurre l’oppressione al torace 1

24 . come intervenire sulle complicanze 1- RISCHIO ELEVATO DI SHOCK
CARDIOGENO A)Valutare eventuale alterazione del colore della cute, in particolare del letto ungueale, delle labbra, dei lobi dell’orecchio e delle mucose B) iniziare monitoraggio continuo ECG (rilevare la comparsa di artitmie) C) mantenere via venosa D) controllare quantità di urine 1

25 2- RISCHIO ELEVATO DI EMORRAGIA DOVUTA ALLA
ANTICOAGULANTE TROMBOLITICA (eparina e.v.) (coumadin) n.b. il Coumadin interrompe i meccanismi di coagulazione interferendo con la sintesi. Usato per la prevenzione di nuovi trombi ma non per “sciogliere” quelli già esistenti . terapia 1

26 1

27 blocca un ulteriore formazione di un trombo e prolunga il tempo di coagulazione del
sangue. E’ un anticoagulante e un antitrombolitico (inf.in pompa) . Eparina e.v. 1

28 (vedi terapia trombolitica)
Interrompe i meccanismi della coagulazione interferendo con la sintesi della coagulazione stessa ( vit. K, protrombina, fattori VII IX X ) Ricordare che l’anticoagulante orale PREVIENE una nuova formazione di coaguli ma non scioglie quelli già esistenti (vedi terapia trombolitica) Anticoagulante orale Coumadin (per os) . 1

29 La COMPLICAZIONE del trattamento con EPARINA e ANTICOAGULANTI ORALI
è sempre l'emorragia 1

30 . EMORRAGIA Le emorragie possono derivare dal:
tratto gastrointestinale, cervello, polmoni, naso e vie urogenitali . 1

31 . cosa fare n.b. b) Test sangue occulto
c) Minimizzare il rischio di emorragie eseguendo i prelievi di sangue essenziali agli arti superiori. Applicare una medicazione compressiva sulle sedi interessate, Controllare eventuali segni di stillicidio in caso di emorragia sospendere immediatamente l’infusione con anticoagulanti e avvertire il medico cosa fare . n.b. 1

32 i movimenti non necessari
La persona deve stare a letto i movimenti non necessari . rigorosamente evitare 1

33 in caso di modificazioni a livello:
- della coscienza - della capacità a rispondere ai comandi - della sensibilità - della capacità di muovere gli arti e di rispondere alle domande con articolazione chiara. un’emorragia intracranica può imporre l’interruzione immedita della terapia anticoagulante per evitare una catastrofe neurologica . avvertire il medico n.b. 1

34 Dopo il TRATTAMENTO D’EMERGENZA, iniziamo la RACCOLTA DATI
Attraverso: Es. obiettivo Colloquio strutturato con la ps e familiari Le cartelle cliniche precedenti . 1

35 . colloquio strutturato
Comprende la raccolta dati per quanto riguarda: PROFESSIONE: es. se il lavoro richiede molte ore continuate in posizione seduta con rari cambiamenti di posizione, o se il lavoro espone la ps a “fumi”, ecc.. ABITUDINI DIETETICHE: assunzione di alcolici, fumo, droghe, caffè ecc.. 1

36 . c) STILE di VITA: sedentaria, attività limitata ecc.
d) Precedenti EPISODI di EMBOLIA. Fa già uso di anticoagulanti? O pillole anticoncezionali? e) Il DOLORE passa dopo quanto? In quali condizioni? f) Riesce a riposare bene o presenta dispnea notturna? g) ……………………… 1

37 . In base all’ACCERTAMENTO INF.CO e attraverso la guida che ci fornisce il Modello Concettuale, possiamo dire che sono alterate le seguenti ATTIVITA’ di VITA: RESPIRAZIONE ALIMENTAZIONE RIPOSO e SONNO LAVORO e SVAGO SFERA SESSUALE MOBILIZZAZIONE 1

38 . GESTIONE DEL DOLORE DOLORE PLEURICO
Osservare la ps per rilevare il dolore e il disagio b) Somministrare Morfina (se prescritta) facendo ATTENZIONE ai segni di una DEPRESSIONE RESPIRATORIA 1

39 . c) Posizionare la ps con la testata alta del letto lievemente elevata (a meno che non ci siano in caso di shock) e con il torace sorretto per la respirazione profonda e la tosse. E’ importante girare e posizionare frequentemente la ps per migliorare il rapporto perfusione – ventilazione nel polmone 1

40 . irrequietezza, d) Se si notano segni come: agitazione,
valutare attentamente se ci sono segni d’ipossia prima di somministrare sedativi. Avvertire il medico in caso di: LETTO UNGUEALE CIANOTICO, PALLORE ATTORNO alla BOCCA AUMENTO della FREQUENZA RESPIRATORIA 1

41 . e) l’applicazione di impacchi caldo – umidi all’estremità colopita, riduce il dolore associato alla trombosi venosa 1

42 . GESTIONE DELL'ANSIA Correggere la dispnea ( l’ansia aumenta la richiesta di O2 ) Spiegare TUTTE le procedure diagnostiche e fare attenzione a tutte le preoccupazioni della ps.. Ascoltare attentamente migliora l’ansia e riduce lo stress emotivo 1

43 . c) Parlare lentamente e con calma,
tranquillizzare spiegando la situazione che stà vivendo nei termini che può comprendere. Rassicurarlo che si stà facendo tutto il possibile. Un FORTE SUPORTO EMOZIONALE da parte dell’inf. è un fattore importante in questo momento. Questo supporto può essere mostrato efficacemente stando al fianco della ps.. . 1

44 . d) Incoraggiarlo a esprimere i propri sentimenti, le preoccupazioni, le paure. e) Fornire informazioni sulla terapia e il modo in cui la ps può collaborare mediante una tempestiva segnalazione dei segni “negativi” 1

45 . alterazione respirazione Dovuta ad un’alterata perfusione ai polmoni
a una ridotta circolazione vascolare - Scarsa – Inadeguata - 1

46 . fattori correlati Dispnea Ansia Irrequietezza, agitazione
Dolore toracico Paura di morire 1

47 Entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi la ps avrà:
. obiettivi generali Entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi la ps avrà: Parametri emogasanalitici entro i limiti della norma Avrà campi polmonari liberi bilateralmente Non presenta dispnea 1

48 interventi inf.ci . Assicurarsi che la ps capisca il bisogno di un OSSIGENOTERAPIA Monitorare parametri vitali, compresa la saturazione Alzare al testata del letto a 35-45° (riduce il carico di lavoro polmonare) La respirazione profonda e l’uso della SPIROMETRA INCENTIVANTE sono indicate per tutte le ps per prevenire o minimizzare l’atelettasia e migliorare la ventilazione 1

49 d) Il DRENAGGIO POSTURALE può essere usato per il trattamento degli accumuli di secrezioni
alla somministrazione di analgesici ( secondo prescrizione ) che, riducono il dolore e l’ansia MA richiedono anche maggiore O2 e quindi provocano maggiore dispnea . attenzione 1

50 . n.b. energia necessarie per la respirazione
e) Mantenere la ps a letto e assisterlo in tutte le attività che potrebbero accentuare la dispnea (es. igiene personale, alimentazione ecc.) il riposo permette il risparmio delle energia necessarie per la respirazione f) La pulizia del cavo orale deve essere fatta frequentemente durante la somministrazione di O2, soprattutto se la ps respira a bocca aperta g) Somministrare liquidi . n.b. 1

51 esercizi di respirazione profonda
h) Mettere in atto un programma scrupoloso di igiene polmonare che comprenda frequenti cambi di posizione (può evitare l’isorgenza di polmonite causata dalla ritenzione delle secrezioni nell’area atelectasica) esercizi di respirazione profonda (se necessario provvedere all’intubazione meccanica se gli interventi descritti sopra sono inefficaci nel controllo dell’ipossia) . aspirare se occore 1

52 Avvertire il medico in caso di
ipossia Segni dell’ipossia: Ansia Irrequietezza Agitazione Letto ungueale cianotico Pallore attorno alla bocca Aumento frequenza respiratoria 1

53 . alterazione alimentazione
Dovuta a un eccessivo riempimento dello stomaco che provoca affanno - Scarsa – inadeguata - 1

54 . fattori correlati n.b. Ansia Dispnea Anoressia (perdita di peso)
la ps non ha energia per mangiare, continua a perdere peso e dispone sempre di meno energia per mangiare n.b. 1

55 . obiettivo generale Es. La ps fra 1 giorno non presenta dispnea ai pasti Assume una dieta energetica ……. 1

56 . interventi inf.ci a) Invitare la ps ad assumere pasti piccoli e frequenti e bilanciati sotto un profilo nutrizionale in modo da non consumare ma risparmiare energia 1

57 (diminuzione delle difese immunitarie)
. b) Una ps malnutrita è esposto ad alto elevato rischio d’infezione respiratoria. Le infezioni sono più frequenti in persone che assumono sostanze alcoliche (diminuzione delle difese immunitarie) 1

58 . c) I familiari assumono un ruolo importante sia nell’assisterlo nel comprare il cibo sia nel prepararselo Per la ps affetta da embolia, prepararsi da mangiare può essere spossante e malinconico. 1

59 Dovuta all’immobilità Dovute alla mancata informazione
alterazione mobilizzazione . FASE ACUTA Dovuta all’immobilità forzata a letto -Mancata – Scarsa- FASE SUB-ACUTA Dovute alla mancata informazione -inadeguata- 1

60 . fattori correlati Dispnea Gamba gonfia e edematosa Ansia 1

61 . obiettivo generale Impedire la formazione di TROMBI
(trombosi venosa profonda) obiettivo generale 1

62 . interventi inf.ci fase acuta
a) Incoraggiare esercizi attivi e passivi delle gambe (in particolare quelli che coinvolgono le gambe) per evitare la stasi venosa. la ps deve stare a letto durante la terapia trombolitica; evitare i movimenti non necessari n.b. 1

63 . b) l’inf. educa la ps a muovere la gamba con un esercizio che funge da “pompa” in modo che i suoi muscoli facciano aumentare il flusso venoso. Esercizi isometrici, dorsiflessione del piede contro la pedana ecc.. c) I piede e le gambe devono essere elevate periodicamente sopra il livello del cuore (almeno min. ogni 2 ore) 1

64 DOPO TERAPIA TROMBOLITICA
. fase sub acuta DOPO TERAPIA TROMBOLITICA Informare la ps che: NON deve stare immobile nel letto troppo a lungo, le gambe NON devono essere tenute incrociate, le gambe NON devono essere fatte “penzolare” dal letto e i piedi devono avere un punto d’appoggio, appoggiare sul pavimento o su una sedia 1

65 . d) Le gambe NON devono essere tenute incrociate e la ps NON deve indossare abiti stretti, e) Le estremità con insufficienza venosa devono essere attentamente protette da ogni trauma, La cute deve essere sempre pulita e asciutta. Di notte alzare il fondo del letto di circa 15 cm. segnalare ogni segno di ulcerazione alle gambe (dovuta ad un insufficiente apporto di O2 e di sostanze nutritive ai tessuti) n.b. 1

66 . importante l’uso delle CALZE ELASTICHE
esse esercitano una pressione sostenuta e uniforme sul polpaccio, riducendo il calibro delle vene superficiali della gamba favorendo il flusso venoso importante 1

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68 . l'uso e le indicazioni per le calze elastiche
Educazione alla ps e ai familiari a) Le calze devono adattarsi alla gamba, esercitando una pressione maggiore a livello del piede e della caviglia e gradualmente minore verso il ginocchio e l’inguine 1

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70 . b) Togliere la calza durante la notte e applicarla nuovamente prima che la gamba sia nuovamente abbassata dalla superficie del letto e il piede appoggiato sul pavimento le calze elastiche devono essere indossate dopo un periodo di elevazione della gamba, quando il volume del sangue venoso è diminuito n.b. 1

71 In questo caso la calza CAUSA stasi venosa invece di PREVENIRLA
. attenzione Le calze elastiche possono agire come laccio emostatico se applicato in modo scorretto (es., la garza arrotolata strettamente in alto) In questo caso la calza CAUSA stasi venosa invece di PREVENIRLA 1

72 . c) tolte le calze : si esaminano la cute alla ricerca di eventuali segni di irritazione e i polpacci per rilevare un eventuale dolore alla palpazione del muscolo l’uso delle calze è CONTROINDICATO nelle ps con grave edema n.b. 1

73 . d) Le ps anziane a volte non sono in grado di indossare correttamente le calze elastiche a causa di una eliminazione di abilità e di forza manuale e) Spiegare e far vedere ai familiari come aiutare la ps a indossare la calze perché queste esercitino la corretta pressione su tutto il piede o su tutta la gamba 1

74 n.b. . Nella prevenzione della trombosi venosa profonda l’uso delle calze può essere associato a quello di strumenti per la compressione pneumatica intermittente. ( gambali di plastica che si riempiono sequenzialmente di aria esercitando pressione sulle caviglie, sui polpacci e sulla coscia ) 1

75 alterazione mobilizzazione
. alterazione mobilizzazione Dovuta alla mancanza di O2 anche per svolgere semplici attività di vita quotidiana – Inadeguata - 1

76 . fattori correlati DISPNEA AFFATICAMENTO ANSIA DIMINUZIONE AUTOSTIMA
PANICO SENSO DI FRUSTRAZIONE 1

77 EDUCAZIONE ALLA SALUTE
. INTERVENTI INF.CI Insegnare alla ps a vestirsi lentamente, restando seduto (gli abiti devono essere comodi e facili da indossare). Si mantiene l’autostima (la ps si sente meno invalido) EDUCAZIONE ALLA SALUTE 1

78 . b) Entrare e uscire dalla vasca può portare la ps a una crisi dispnoica, è da preferire la doccia. le ps con laringectomia o tracheostomia, possono fare la doccia ma devono evitare di bagnare la stomia (un asciugamano di protezione eviterà questo tipo di problema) n.b. 1

79 . c) Muoversi all’interno della propria abitazione può creare particolari problemi. L’utilizzo di O2 (secondo prescrizione) durante le attività domestiche può aumentare la tolleranza all’attività d) Salire e scendere la scale può essere particolarmente difficile e può rendere necessario spostare la zona notte in un’area facilmente accessibile 1

80 . Se la ps desidera in futuro fare un viaggio aereo, consigliarlo di mettersi d’accordo con la compagnia aerea (il consumo di O2 è maggiore a un’altitudine elevata) 1

81 . alterazione eliminazione
Dovuta a un’alimentazione scorretta e alla mancanza di mobilizzazione - Inadeguata - 1

82 . fattiri correlati La STIPSI può causare:
GONFIORI ADDOMINALI limitando quindi il movimento del diaframma DISPNEA nell’espletamento 1

83 . interventi inf.ci Istruire la ps ad usare lassativi in modo corretto e a mantenere una buona idratazione. Somministrare liquidi Mantenere una dieta ricca di fibre 1

84 PROMUOVERE L'ASSISTENZA
. EDUCAZIONE DELLA PS a. Avvertire la ps che è possibile che la terapia con anticoagulanti, potrà essere continuata per un periodo per 6/7 mesi o per un periodo indefinito PROMUOVERE L'ASSISTENZA DOMICILIARE 1

85 . b. istruirlo sui sintomi dell’emorragia in particolare:
delle gengive (consigliare uno spazzolino con sede morbide per non provocare traumi delle gengive) del naso, sulle ecchimosi, sul sangue nelle urine e nelle feci. Evitare l’uso di rasoi con rasoi a lama e di usare invece un rasoio elettronico 1

86 c- evitare l’assunzione di ASPIRINA e di altri farmaci a meno che non siano approvati dal medico in quanti, molti di essi possono interagire con gli anticoagulanti ( es. vitamine, farmaci contro il raffreddore, antibiotici, antinfiammatori) d- avvisare la ps di avvertire il podologo, il dentista ecc., del fatto che stà assumendo anticoagulanti . 1

87 e - sconsigliare sport o attività che possono provocare lesioni alle gambe e predisporre a trombi
f - fare capire alla ps l’importanza di non prolungare periodi d’inattività e lo si sconsigli di stare seduto con le gambe incrociate g - incoraggiare la ps a portare un documento che lo identifichi come “utilizzatore” di anticoagulanti . 1

88 h - se obeso, istruire la ps a perdere peso (fare programma dietetico con la Dietista, la ps e con i familiari) in quanto l’obesità è un FATTORE DI RISCHIO i - spiegargli l’importanza di sottoporsi a regolari controlli ematici per la valutazione dei parametri della coagulazione (PT-PTT). All’inizio i valori possono variare, è necessario modificare la dose degli anticoagulanti . 1

89 . l l’assunzione di sostanze alcoliche può alterare la risposta dell’organismo alla terapia anticoagulante le ps affette da epatopatia sono più soggetti a sanguinamenti ricordare che: 1

90 m- educare la ps a riconoscere e a riferire eventuali sintomi al medico curante:
Sensazione di svenimento, stordimento,eccessiva debolezza Cefalea intensa e dolori addominali Urine rosse o brune Ogni sanguinamento anomalo,anche sul sanguinamento prolungato di un dito . 1

91 . Ematomi che aumentano in estensiomne, epistassi o sanguinamenti anomali di una qualsiasi parte del volto Feci rosse o nere Eruzioni cutanee Per le donne, informare il medico di un’eventuale gravidanza 1

92 . grazie per l'attenzione 1

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95 . . 1

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97 Senso di svenimento, stordimento, eccessiva debolezza, Cefalea
g informarlo su eventuali sintomi da riferire immediatamente al medico curante: Senso di svenimento, stordimento, eccessiva debolezza, Cefalea 1

98 . 1

99 . 1

100 . 1

101 . 1

102 . 1

103 . 1

104 . 1

105 . 1

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107 Introduzione Esporre lo scopo della discussione Presentarsi 1

108 Argomenti della discussione
Indicare le idee principali che si desidera trattare 1

109 Primo argomento Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi Rilevanza per il pubblico 1

110 Secondo argomento Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi Rilevanza per il pubblico 1

111 Terzo argomento Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi Rilevanza per il pubblico 1

112 Esempi concreti Citare un esempio o raccontare un fatto realmente accaduto Se opportuno, manifestare la propria comprensione per le esigenze degli spettatori 1

113 Conclusione Aggiungere una frase ad effetto che riassuma la propria posizione rispetto agli argomenti trattati Riassumere i concetti fondamentali 1

114 Fasi successive Riassumere i compiti assegnati agli spettatori
Illustrare brevemente le azioni che si intende intraprendere di persona 1


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