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1 Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Lez. 21-22 Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico.

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1 1 Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Lez Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e non possono essere riprodotte. Corso di Laurea in Infermieristica Sede di Pistoia Anno accademico C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia Insegnamento di Medicina Interna Prof. Fabio Almerigogna

2 2 MALATTIE DELLAPPARATO CARDIOCIRCOLATORIO

3 3 Principali sintomi e segni delle malattie dell'apparato cardio-circolatorio. Astenia ed affaticabilità: "Mancanza di forza; facile stanchezza; necessità di un riposo più lungo della norma". E' un sintomo comune a molte altre malattie e pertanto non specifico di malattie cardiovascolari. In queste ultime compare soprattutto nei casi in cui è presente riduzione della portata cardiaca, specialmente se cronica. Cardiopalmo (palpitazione): "Con questi termini si definisce la percezione del battito cardiaco (normalmente non percepito) dovuta a modificazioni del ritmo e/o frequenza cardiaca, o aumento della forza contrattile". Può essere anche un semplice sintomo d'ansia.

4 4 Cianosi : Definizione: "E' un colorito bluastro della cute e delle mucose derivante da un aumento della quantità di emoglobina ridotta presente nel sangue che circola nei piccoli vasi. E' più evidente alle labbra, ai letti ungueali, alle orecchie, agli zigomi." La cianosi si manifesta quando la concentrazione media di emoglobina ridotta nel sangue capillare supera i 5 g/dl (i valori normali si aggirano sui 2-3 g/dl). In situazioni particolari, come le gravi anemie, anche se una proporzione rilevante dell'emoglobina totale è ridotta, la cianosi può non manifestarsi, perché è legata al valore assoluto e non percentuale. Il contrario avviene nei pazienti con marcata policitemia.

5 5 Si distinguono: Cianosi Periferica, provocata da un aumento della estrazione di ossigeno, e in conseguenza della quantità di sangue venoso presente nei tessuti, come avviene ad esempio in situazioni nelle quali il circolo sia rallentato -ad es. scompenso cardiaco congestizio, flebotrombosi, vasocostrizione da freddo,- e il sangue ha più difficoltà a raggiungere i polmoni per essere ossigenato (definita anche "cianosi fredda"). Le cause più frequenti sono: -vasocostrizione da freddo; -ridotta gittata cardiaca (ad es. scompenso cardiaco congestizio), cui consegue vasocostrizione; -vasculopatie periferiche con ostruzione arteriosa o venosa; -vasospasmo.

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7 7 Cianosi centrale, dovuta ad una minore saturazione di 0 2 nel sangue capillare come avviene nelle malattie dell'apparato respiratorio in cui il sangue non viene riossigenato a livello polmonare (detta anche "cianosi calda" perché la circolazione nei tessuti è normale). Le cause più frequenti sono: -shunt dalle cavità cardiache dx a quelle di sn; -alterata funzione polmonare (ad es. BPCO, polmonite, edema polmonare, ecc.); -ridotta concentrazione di 0 2 nell'aria respirata.

8 8 Dispnea Definizione: "Sensazione consapevole di respiro faticoso, difficoltoso od inadeguato, che generalmente si accompagna ad un aumento dell'attività respiratoria". Può verificarsi anche in condizioni non patologiche come durante esercizi fisici intensi o ad altitudini elevate. L'intensità della dispnea si può quantificare stabilendo l'entità dello sforzo necessario a produrla (si distingue dispnea da sforzo da dispnea a riposo, di significato più grave, se provocata dalla stessa causa).

9 9 Clinicamente si distinguono: - Dispnea cardiaca, le cui cause più frequenti sono: a. insufficienza cardiaca sinistra (che può provocare ortopnea, asma cardiaco, dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto). b. insufficienza cardiaca destra, spesso conseguente a scompenso sinistro (la dispnea è meno intensa e I'ortopnea può essere assente). c. versamento pericardico, pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco. d. aneurisma aortico (ostruzione tracheobronchiale) e. cardiopatie congenite (tetralogie di Fallot, ecc.).

10 10 - Dispnea polmonare, le cui cause più frequenti sono: 1. Di origine ventilatoria a. Insufficienza ventilatoria ostruttiva (asma bronchiale, enfisema polmonare) b. Insufficienza ventilatoria restrittiva (fibrosi parenchimale o pleurica, cifoscoliosi, obesità marcata, disordini neuromuscolari). 2. Di origine alveolo-capillare a. Blocco alveolo-capillare (pneumopatie interstiziali diffuse)(fibrosi interstiziali, granulomatosi polmonari, lesioni maligne, condizioni non maligne simulanti la fibrosi interstiziale) b. Alterato rapporto ventilazione perfusione (embolia polmonare e malattie tromboemboliche polmonari) 3. Forme miste ad es. enfisema polmonare (forma ostruttiva e alterato rapporto ventilazione perfusione), carcinoma bronchiale (ostruzione e alterazioni interstiziali).

11 11 La dispnea cardiaca si può differenziare da quella polmonare perché più spesso è presente, ortopnea e perché In molti casi il tempo di circolo braccio-Iingua è protratto; la anamnesi e l'esame obiettivo consentono di valutare la presenza di cardicpatie o pneumopatie.

12 12 - Dispnea dismetabolica le cui cause più frequenti sono: a. sindrome da iperventilazione. b. acidosi metabolica. d. tireotossicosi e distiroidismo. e. anemia. - Dispnea psicogena le cui cause più frequenti sono: a. reazioni psiconeurotiche. b. astenia neurocircolatoria. Si possono distinguere anche dispnea inspiratoria, più tipica dell'ostruzione delle vie extratoraciche (ad es. edema della glottide, corpo estraneo), e dispnea espiratoria, più caratteristica dell'ostruzione delle vie intratoraciche (ad es. asma bronchiale).

13 13 Dolore toracico Il dolore toracico è un sintomo, frequente di malattie cardio- vascolari, ma si deve ricordare che, oltre alle cause cardiache, ne esitono molte altre: Cause cardiache: - Cardiopatia ischemica; - Stenosi aortica; - Cardiomiopatia ipertrofica; - Pericardite.

14 14 Cause vascolari: - Dissecazione aortica; - Embolia polmonare; - Ipertensione polmonare; - Sovraccarico VD.

15 15 Cause polmonari: - Pleurite o polmonite; - Tracheobronchite; - Pneumotorace; - Neoplasie; - Mediastinite o enfisema mediastinico.

16 16 Da malattie gastrointestinali - Reflusso gastroesofageo; - Spasmo esofageo; - Ulcera peptica; - Sindrome di Mallory-Weiss (lacerazione della mucosa gastro- esofagea da vomito protratto); - Malattie biliari; - Pancreatite;

17 17 Da malattie muscolo-scheletriche: - Discopatie cervicali; - Artrite della spalla o della colonna cervicale; - Costocondrite; - Crampi dei muscoli intercostali; - Sindrome dello scaleno o da iperabduzione; - Borsite subacromiale.

18 18 Da altre cause: - Malattie mammarie; - Tumori della parete toracica; - Herpes zoster.

19 19 Il dolore da cardiopatia ischemica è generalmente un dolore retrosternale oppressivo o costrittivo, con caratteristica irradiazione al braccio sn. Nell'angina pectoris il dolore è di durata limitata e regredisce spontaneamente o dopo assunzione di nitroglicerina. La sua insorgenza può essere scatenata dallo sforzo (angina da sforzo).

20 20 Nell'infarto miocardico il dolore è più intenso, risente meno dei nitroderivati, ed è spesso accompagnato da sintomi come sudorazione, dispnea, nausea, vomito, irrequietezza e debolezza. Nella pericardite il dolore retrosternale è prolungato, opprimente, costante; spesso si accompagna a dolore pleurico.

21 21 Nella dissecazione aortica il dolore è molto intenso, lacerante, localizzato al centro del torace ed irradiato al dorso e non modificato dai cambi di posizione; può associarsi ad assenza dei polsi periferici.

22 22 Nel prolasso della valvola mitrale può essere presente dolore simile a quello ischemico, il cui meccanismo è sconosciuto.

23 23 Edema "Aumento del volume del liquido interstiziale che, per imbibizione, provoca tumefazione dei tessuti molli. Il liquido è trasudato plasmatico. Perché si renda evidente un edema diffuso è necessario un accumulo di almeno 3 litri (aumento di peso). L'edema può essere generalizzato o localizzato. Ad es. nelle cardiopatie l'edema agli arti inferiori (o in regione sacrale nei pazienti allettati) indica insufficienza del VD.

24 24 Nelle forme di grave scompenso congestizio possono comparire ascite e idrotorace (versamento trasudatizio); tale ritenzione diffusa prende il nome di anasarca. Altre cause di edema periferico sono la sindrome nefrosica, la cirrosi epatica e la insufficienza venosa.

25 25 Emottisi Definizione: "Emissione di sangue, proveniente dalle vie aeree, con I'espettorato o la tosse. Quando è lieve e mista a catarro si preferisce il termine emoftoe". Deve essere distinta da "pseudoemottisi" (sangue proveniente dal naso in corso di epistassi) e da "ematemesi" (emissione di sangue proveniente dall'apparato digerente ed emesso col vomito). Le principali cause di emottisi sono: 1. Infezioni polmonari - tubercolosi - micosi polmonari - polmoniti batteriche 2. Malattie bronchiali - carcinoma broncogeno - adenoma bronchiale - bronchiettasie

26 26 3. Malattie cardiovascolari - stenosi mitralica - edema polmonare - infarto polmonare 4. Cause varie - s. di Goodpasture - emoftoe indotta da tosse violenta - emoftoe idiopatica

27 27 Oliguria e nicturia "L'oliguria è la riduzione della diuresi". Si verifica spesso nell'insufficienza cardiaca congestizia per ridotto flusso renale e aumentato riassorbimento di sodio; in questo caso spesso si accompagna a "nicturia" (diuresi notturna superiore a quella diurna, ma anche, più semplicemente, frequente minzione notturna) dovuta a parziale riassorbimento dell'edema durante la notte.

28 28 Sincope e lipotimia "La sincope (svenimento) consiste in una debolezza generalizzata, con perdita dal tono posturale, incapacità di mantenere la posizione ortostatica e perdita di coscienza". "La lipotimia è una perdita di forza con sensazione imminente di perdita di coscienza (presincope)". La differenza tra le due forme si può ritenere soltanto di ordine quantitativo. Generalmente la perdita di coscienza è preceduta da una sensazione di "malessere", con senso di vertigine e di "movimento del pavimento o degli oggetti circostanti. Il sensorio è confuso, il soggetto può sbadigliare, possono aversi alterazioni del visus (macchie scure, visione che si oscura) e acufeni; spesso si associa nausea e, talora, vomito. Il paziente è pallido e spesso viso e corpo sono bagnati da sudore freddo.

29 29 Le principali cause di sincope e lipotimia sono: 1. Cause cardiocircolatorie (riduzione del flusso ematico cerebrale). A. Meccanismi vasocostrittori insufficienti (alterazioni del sistema vegetativo - sincope vasovagale, ipotensione posturale, sincope seno-carotidea -o simpaticectomia farmacologica o chirurgica); B. Ipovolemia (emorragie, m. di Addison); C. Riduzione meccanica del ritorno venoso (ad es. manovra di Valsalva, tosse, minzione, mixoma atriale, ecc.); D. Riduzione della gittata cardiaca (ad es. stenosi aortica, stenosi e ipertensione polmonare, embolia polmonare, infarto miocardico massivo con scompenso, tamponamento cardiaco); E. Aritmie (bradiaritmie e tachiaritmie). 2. Altre cause A. Alterazioni della composizione chimica del sangue (ipossia, anemia, riduzione della CO 2 per iperventilazione, ipoglicemia); B. Cerebrali (malattie cerebrovascolari o disturbi emotivi e crisi d'ansia, ecc.) ;

30 30 ESAME OBIETTIVO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE. E.O. generale: - Ispezione (aspetto affaticato, tachipnea, cianosi, edemi, ecc.). - Valutazione frequenza cardiaca e pressione arteriosa. - Valutazione dei polsi arteriosi periferici e dei polsi giugulari (la pulsatilità delle vene del collo con paziente posto a 45° indica aumento della pressione venosa per insufficienza del VD o alterato riempimento del VD, ad es. vizi tricuspidali, pericardite costrittiva o tamponamento cardiaco).

31 31 Principali caratteri del polso: - frequenza (n° pulsazioni/min', confrontandola con quella centrale rilevabile allauscultazione cardiaca); - ritmo (ritmico se gli intervalli tra le pulsazioni sono uguali, altrimenti aritmico) ; - ampiezza o volume -ampio o piccolo – (indice della gittata cardiaca, aumentata ad es. in anemia, tireotossicosi, insufficienza aortica; diminuita in grave insufficienza del VS, tachicardia, ipovolemia, grave stenosi mitralica, pericardite costrittiva, ecc.) ; - celerità (velocità di salita e discesa del polso); - sincronismo (nei due polsi simmetrici, alterazioni dei vasi possono alterarne la propagazione).

32 32 Polsi arteriosi periferici da valutare: - carotideo; - brachiale; - radiale; - femorale; - popliteo; - tibiale posteriore; - pedidio. Alterazioni possono essere dovute a aterosclerosi, dissecazione o coartazione dell'aorta, embolie)

33 33 AuscuItazione cardiaca Consente di valutare i toni cardiaci, le loro modificazioni e i rumori aggiunti: Toni cardiaci, quelli normali sono due: - il primo tono si apprezza all'inizio della sistole ed è generato dalla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide; - il secondo tono è generato dalla chiusura delle valvole semilunari aortiche e polmonari.

34 34 Tra primo e secondo tono si colloca la piccola pausa, che corrisponde alla sistole; dopo il secondo tono inizia la grande pausa, che corrisponde alla diastole e che termina col primo tono del ciclo cardiaco successivo. Nella prima parte della diastole, in alcune situazioni (ad es. nei giovani) si può apprezzare un terzo tono, generato dal rapido riempimento del VS; ciò determina un ritmo a tre tempi definito "ritmo di galoppo"; nell'anziano lo stesso fenomeno è indicativo di insufficienza cardiaca.

35 35 In alcune condizioni (quali stenosi aortica, ipertensione, cardiomiopatia ipertrofica, malattia coronarica) durante la parte finale della diastole si apprezza un quarto tono, generato dalla sistole atriale, che precede immediatamente il primo tono. In alcune situazioni patologiche i toni cardiaci, pur generati normalmente, possono essere percepiti in maniera alterata. In particolare risultano ridotti in situazioni come I'enfisema o i versamenti pericardici nelle quali I'interposizione di aria o di liquido ne riduce la trasmissione.

36 36 Soffi cardiaci, sono rumori vibranti, di maggior durata dei toni, provocati dal flusso turbolento del sangue attraverso valvole cardiache anomale, vasi alterati o le pareti del cuore. Vengono definiti in base alla sede (mesocardio, punta, focolaio aortico o polmonare), alla irradiazione, alla durata, alla intensità. L'intensità viene graduata da 1 a 6 ed è espressa come frazioni: 1/6, molto lieve, udito solo dopo adeguata concentrazione; 2/6, lieve, udito immediatamente applicando il fonendoscopio al torace; 3/6, moderatamente lieve, intermedio tra 2 e 4; 4/6, moderatamente intenso, si associa a fremito; 5/6, intenso; 6/6, estremamente intenso, può udirsi anche allontanando il fonendoscopio.

37 37 In base alla fase del ciclo cardiaco in cui si verificano si distinguono: - soffi sistolici, nel cui ambito si differenziano: a. soffi da eiezione, provocati dal flusso di sangue attraverso le valvole aortica o polmonare; sono causati da stenosi delle valvole, dilatazioni post-valvolari, flusso elevato attraverso valvole normali; b. soffi da rigurgito, provocati dal flusso retrogrado del sangue attraverso le valvole atrio-ventricolari (ad es. insufficienza mitralica o tricuspidale) o da un ventricolo all'altro attraverso un difetto del setto (difetto settale ventricolare).

38 38 - soffi diastolici, nel cui ambito si differenziano: a. soffi da eiezione atriale e riempimento ventricolare (ad es. nella stenosi mitralica il passaggio di sangue attraverso la valvola nella diastole provoca un soffio diastolico detto rullio); b. da rigurgito, per insufficienza valvolare (ad es. nella insufficienza aortica parte del sangue nella diastole refluisce dall'aorta al VS per l'insufficienza valvolare). I soffi possono essere continui quando il flusso turbolento si verifica sia nella sistole che nella diastole. In alcuni casi i soffi non indicano la presenza di alterazioni patologiche (soffi innocenti).

39 39 Sfregamento: è un rumore patologico prodotto dal pericardio i cui foglietti viscerale e parietale, alterati da un processo infiammatorio, scivolando l'uno sull'altro generano un suono patologico. Lo sfregamento può essere in relazione col ciclo cardiaco, comparendo in sistole, in diastole o in entrambe.

40 40 Sede di auscultazione del soffi cardiaci. La localizzazione di un soffio sulla parete toracica e la sua irradiazione possono essere utili per identificare la struttura cardiaca da cui il soffio origina: - il soffio mesosistolico della stenosi aortica in genere si apprezza meglio a livello del secondo spazio intercostale destro e si irradia verso le carotidi; - il soffio olosistolico dell'insufficienza mitralica è spesso più intenso all'apice cardiaco;

41 41 Sono comunemente identificate 4 aree o focolai di ascoltazione preferenziale dei suoni provenienti dalle rispettive valvole: - area mitralica: presso la punta del cuore; - area tricuspidale: sul 4° spazio intercostale ai Iati dello sterno; - area aortica: sul 2° spazio intercostale dx, sulla parasternale; - area polmonare: 2°-3° spazio intercostale, sulla parasternale sn.

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43 43 Principali metodiche strumentali, di laboratorio e di diagnostica per immagini per lindagine dell'apparato cardio-circolatorio. 1. Elettrocardiogramma. E' la rilevazione, registrata su grafico dell'attività elettrica del cuore. Si rileva utilizzando elettrodi posti agli arti del paziente o sulla superficie del torace. Nel tracciato si registra in sequenza il segnale rilevato da diversi "elettrodi esploratori". Se l'elettrodo esploratore vede arrivare il polo positivo dell'onda di depolarizzazione che si avvicina, registrerà un fenomeno positivo; se vede allontanarsi il polo positivo registrerà un fenomeno negativo.

44 44 Gli elettrodi degli arti (le 6 derivazioni periferiche) esplorano l'attività elettrica secondo un piano frontale verticale; gli elettrodi posti sul torace (le 6 derivazioni precordiali) secondo un piano orizzontale.

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47 47 Nel tracciato elettrocardiografico si distinguono una serie di onde, definite alfabeticamente a partire dalla lettera P, e di intervalli: - onda P, piccola onda iniziale rappresenta la depolarizzazione atriale; - l'onda P è seguita da un tratto isoelettrico che precede il complesso di depolarizzazione ventricolare, definito complesso QRS; - nel complesso QRS si distinguono una prima onda negativa, onda Q, un'onda positiva, onda R, e una seconda onda negativa, onda S. - il complesso QRS è seguito da un segmento isoelettrico, il tratto S-T, e da un'onda, generalmente positiva, l'onda T; l'onda T e il segmento S-T rappresentano la ripolarizzazione ventricolare.

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49 49 Schematicamente si può affermare che le derivazioni: - periferiche I e aVL esplorano principalmente la superficie laterale del VS. - periferiche Il, III e aVF, esplorano principalmente la superficie inferiore o diaframmatica; - le precordiali V1 e V2 esplorano principalmente il VD; - le precordiali V3 e V4 esplorano principalmente il setto; - le precordiali V5 e V6 esplorano principalmente il VS.

50 50 L'osservazione delle diverse componenti dell'ECG fornisce numerose informazioni, le principali sono: - Frequenza cardiaca. - Ritmo. Si definisce sinusale se ogni onda P è seguita da complesso QRS;

51 51 - Asse elettrico. Può risultare deviato per ipertrofia del VS o del VD.

52 52 - Onda P. - Può essere modificata per ipertrofia dell'AD (P polmonare aumentata di ampiezza) -o dell'atrio SN (ad es. P mitralica, con incisure e allargata);

53 53 - Intervallo P-R (dall'inizio dell'onda P all'inizio del QRS, normalmente compreso tra 0.12 e 0.2s). Può essere alterato in disturbi della conduzione dell'impulso elettrico (ad es. abbreviato nella sindrome da pre- eccitazione e allungato nel blocco A-V di I grado);

54 54 - Complesso QRS ( s). Può essere allargato e modificato come morfologia nelle extrasistoli ventricolari, nei blocchi di branca, in alterazioni elettrolitiche e in intossicazioni da farmaci; nell'ipertrofia ventricolare si ha un aumento di voltaggio delle onde R e S; nell'infarto miocardico compare un'onda Q patologica (larga e profonda) nelle derivazioni corrispondenti alla sede di infarto;

55 55 - Intervallo QT (<0.44s). Può essere prolungato per motivi congeniti, per alterazioni elettrolitiche o per uso di farmaci. - Intervallo ST. Può presentare rilevanti alterazioni in importanti patologie: può essere sopra- slivellato in caso di infarto miocardico acuto, spasmo coronarico, pericarditi, aneurisma del VS; sottoslivellato per ischemia o infarto miocardico non trasmurale, effetto digitalico, ipertrofia ventricolare. - Onda T. Può essere modificata (invertita) in caso di ischemia o infarto miocardico, per alterazioni elettrolitiche o effetto di farmaci. ipocalcemia

56 56 In molti casi, al fine di rilevare, i possibili effetti di stimoli diversi sul tracciato ECG, questa indagine viene effettuata in una situazione particolare. Elettrocardiogramma da sforzo. L'ECG viene registrato prima, durante e dopo uno sforzo al cicloergometro o su tapis-roulant nel quale il lavoro effettuato è quantizzabile con precisione. Serve per stabilire la relazione tra un dolore toracico e segni ECG di ischemia miocardica. Lo forzo viene protratto fino al raggiungimento di frequenza prestabilita (85% della massimale per il paziente), alla comparsa di sintomi (dolore toracico, ipotensione, dispnea, tachicardia) o di alterazioni ECG diagnostiche di ischemia (alterazioni del tratto ST). Il test non va eseguito in pazienti con angina instabile, IMA, grave aritmia o stenosi aortica o ipertensione, scompenso cardiaco congestizio, miocarditi e pericarditi acute.

57 57 Elettrocardiogramma dinamico (ECG-Holter). Consiste nella registrazione dell'ECG per 24 ore mentre il paziente svolge la sua attività normale. E' utile per evidenziare disturbi del ritmo o alterazioni ischemiche. La registrazione si effettua su nastro magnetico.

58 58 2. Fonocardiografia e registrazione esterna del polso Sono tecniche in disuso perché superate dalle metodiche ecodoppler. Registrazione grafica dei toni e soffi cardiaci e dei polsi arteriosi e venosi.

59 59 3. Radiografia del torace Fornisce informazioni utili sulle dimensioni e la conformazione del cuore (profilo cardiaco) e dei grossi vasi.

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