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Principali sindromi dolorose addominali. Dolore addominale acuto Non-specific abdominal pain (NSAP)34% Non-specific abdominal pain (NSAP)34% Appendicite.

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1 Principali sindromi dolorose addominali

2 Dolore addominale acuto Non-specific abdominal pain (NSAP)34% Non-specific abdominal pain (NSAP)34% Appendicite acuta28% Appendicite acuta28% Colecistite acuta9.7% Colecistite acuta9.7% Occlusione del tenue4.1% Occlusione del tenue4.1% Patologia ginecologica4.0% Patologia ginecologica4.0% Pancreatite acuta2.9% Pancreatite acuta2.9% Colica renale2.9% Colica renale2.9% Ulecra peptica 2.5% Ulecra peptica 2.5% Neoplasie1.5% Neoplasie1.5% Diverticolite1.5% Diverticolite1.5% Dispepsia1.4% Dispepsia1.4% Altro7.5% Altro7.5%

3 Dolore addominale cronico Funzionale 68% Funzionale 68% colon irritabile 47% dispepsia 21% Ulcera duodenale16% Ulcera duodenale16% Ulcera gastrica 6% Ulcera gastrica 6% Calcolosi 5% Calcolosi 5% Neoplasie 4% Neoplasie 4% Altro -di origine cardiaca -MRGE -patologia epatica -patologia renale -patologia polmonare -patologia dellapparato m.-scheletrico

4 Vie biliari

5 COLICA BILIARE PATOGENESI: Incuneazione del calcolo nel dotto cistico o via biliare comune CARATTERISTICHE DEL DOLORE: Insorge bruscamente la notte o le prime ore del mattino (anche senza rapporto con i pasti) Sede: epigastrica o ipocondrio destro Irradiazione allapice della scapola o alla spalla destra (75%) Carattere intenso e continuo (non colico! ) Raggiunge la massima intensità entro 1-2 ore e perdura 2-6 ore Non si associa a sintomi sistemici ma nausea e vomito (50-75%) Può ripresentarsi dopo una settimana ma anche dopo anni ESAME OBIETTIVO: Dolorabilità locale ma non colecisti palpabile, resistenza o difesa Segno di Murphy

6 COLECISTITE ACUTA CARATTERISTICHE : Precedenti episodi di colica biliare Dolore simile alla colica biliare ma che dura oltre 6 ore Si associa a sintomi sistemici: febbre, malessere, tachicardia, respiro superficiale, Si associa ad alterazioni di laboratorio: VES,leucocitosi neutrofila, elevazione modesta e non specifica di transaminasi e indici di colestasi ESAME OBIETTIVO: Dolorabilità, locale resistenza, difesa Murphy positivo Colecisti palpabile nel 20-30%

7 COLANGITE Infezione batterica delle vie biliari ( E. Coli, klebsiella, enterococchi…) in presenza di patologia ostruttiva biliare. Si riscontra sepsi sistemica nel 20-40% dei pazienti. Mortalità 5-30%. CARATTERISTICHE ( triade di Charcot) Ittero Febbre elevata (con brivido) e segni di sepsi Dolore addominale con difesa Leucocitosi neutrofila, GOT e GPT, iperbilirubinemia,fosfatasi e GGT

8 Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

9 Malattie croniche infiammatorie intestinali a) Rettocolite ulcerosa (RCU) b) M.di Crohn c) Coliti indeterminate (10-15% dei casi indistinguibili) d) Altre (Colite collagenosica, Colite linfocitaria…)

10 Malattia di Crohn EPIDEMIOLOGIA E più comune nei paesi industrializzati In Italia: prevalenza casi per abitanti (CU x ) Incidenza 3.7 – 4.2 casi per abitanti (CU 5 – 5.5 x ) Lincidenza della malattia di Crohn è aumentata progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni 80. Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente) Lievemente più frequente nei maschi

11 Diffusione in tutti i paesi In Italia: prevalenza casi x abitanti Incidenza 5 – 5.5 casi x abitanti Lincidenza tende a rimanere stabile nei decenni a differenza della Malattia di Crohn Maggiore frequenza di presentazione tra i 20 ed i 40 anni con un secondo picco di frequenza nella sesta – settima decade Uguale prevalenza nei due sessi Colite Ulcerosa

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13 Diarrea: meccanismi coinvolti Nelle localizzazioni ileali overgrowth batterico osmotica da Sali biliari steatorrea da deficit di Sali biliari effetto cartartico dei Sali biliari essudazione di muco e pus nella colite distale Nelle localizzazioni coliche Alterazione della pompa Na, K ATP dipendente della mucosa con ridotto assorbimento dellacqua Aumentata permeabilità intestinale per alterazione dei fosfolipidi di membrana Mediatori infiammatori stimolano la secrezione Alterazioni della motilità intestinale con aumento della velocità di transito

14 La presenza di sangue nelle feci è un segno fortemente indicativo per IBD. Manca frequentemente nella MC a localizzazione ileale Può verniciare le feci nella localizzazione rettale della CU E frammisto alle feci nella CU con localizzazione più prossimale Nella fase acuta le evacuazioni possono essere solo ematiche o muco-ematiche

15 MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie infiammatorie adiacenti - - appendicite acuta manca storia pregressa di sintomi intestinali, maggiore frequenza di stipsi associata - - Ascesso appendicolare disturbi pregressi nella anamnesi ma in genere con un inizio identificabile, diarrea assente - - Diverticolite cecale (nei pazienti anziani) - - Patologie tubo-ovariche, infiammazioni ginecologiche, gravidanza ectopica, endometriosi neoplasie nelle donne devono essere escluse da una accurata valutazione ginecologica

16 Patologie con interessamento ileale - - carcinoma del cieco con interessamento ileale - - Carcinoide non secernente dellileo - - Linfoma intestinale - - Patologie vascolari : ileite ischemica da anticoncezionali interessamento ileale in corso di vasculiti sistemiche (panarterite nodosa, LES, etc..) enterite post terapia radiante MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

17 1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel % dei pazienti con colite di Crohn 2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohn 3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohn 4. La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohn 5. La positività per p-ANCA è più significativa per la CU e per i p-ASCA per la malattia di Crohn Diagnosi differenziale tra MC e CU

18 Pancreatite

19 Pancreatite acuta E una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. E una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. Presentazione clinica Presentazione clinica Forme lievi (pancreatite edematosa) Forme lievi (pancreatite edematosa) E la forma più frequente: 80 % dei casi E la forma più frequente: 80 % dei casi In genere autolimitante in 7 – 15 giorni In genere autolimitante in 7 – 15 giorni Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica) Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica) Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità

20 Pancreatite acuta Età di insorgenza: 40 – 50 anni Età di insorgenza: 40 – 50 anni Più frequente nei maschi: 2 : 1 Più frequente nei maschi: 2 : 1 Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine: 1 : 0.6 Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine: 1 : 0.6 Lincidenza è di 5 – 6 casi ogni abitanti per anno. Lincidenza è di 5 – 6 casi ogni abitanti per anno.

21 Eziologia della pancreatite acuta Malattie delle vie biliari 30 % Malattie delle vie biliari 30 % Litiasi Litiasi Infezioni Infezioni Anomalie congenite Anomalie congenite Alcolismo cronico 20 % Alcolismo cronico 20 % Mista: alcolica e biliare 15 % Mista: alcolica e biliare 15 % Post-operatoria 10 % Post-operatoria 10 % Idiopatica 8 % Idiopatica 8 % CPRE, Traumi, Farmaci, Iperparatiroidismo 7 % CPRE, Traumi, Farmaci, Iperparatiroidismo 7 % Ipertrigliceridemia 6 % Ipertrigliceridemia 6 %

22 Pancreatite acuta Sintomi precoci Sintomi precoci Dolore addominale localizzato in epigastrio o irradiato agli ipocondri e posteriormente95 % Dolore addominale localizzato in epigastrio o irradiato agli ipocondri e posteriormente95 % Vomito60 % Vomito60 % Ileo paralitico50 % Ileo paralitico50 % Difesa addominale40 % Difesa addominale40 % Febbre60 % Febbre60 % Ittero o subittero 10 – 15 % Ittero o subittero 10 – 15 % Massa epigastrica palpabile10 % Massa epigastrica palpabile10 % Shock ed ipotensione30 % Shock ed ipotensione30 % Sintomi tardivi (48 – 72 ore) Sintomi tardivi (48 – 72 ore) Ascite Ascite Versamento pleurico (> sinistra) Versamento pleurico (> sinistra) Complicanze sistemiche Complicanze sistemiche Cuore, Polmone, Rene, Stomaco, CID, etc Cuore, Polmone, Rene, Stomaco, CID, etc

23 Pancreatite cronica E un processo flogistico a carico del pancreas, persistente, caratterizzato da unevoluzione continua e danni morfologici irreversibili. Levoluzione è progressiva e caratterizzata da una sclerosi irregolare con distruzione del parenchima esocrino e dilatazione di grado variabile dei dotti escretori. Eziologia: - Alcolica58 – 88 % - Ostruttiva15 – 22 % - Idiopatica - Cause rare (pancreatite cronica ereditaria)

24 Pancreatite cronica Sintomi -Dolore nella totalità dei casi (dolore diffuso) -Dolore nella totalità dei casi (dolore diffuso) - Dimagrimento(100%) - Dimagrimento(100%) - Ittero(30%) - Ittero(30%) - Malassorbimento(35%) - Malassorbimento(35%) - Diabete(28%) - Diabete(28%) - Riduzione OGT(33%) - Riduzione OGT(33%)

25 Ulcera peptica

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27 Niente acido, niente ulcera(Assioma di Schwartz) -sbilanciamento fra le difese della mucosa gastrica e la secrezione clorido-peptica -Helicobacter pylori U.D. 95% U. G. 65% - FANS - S. di Zollinger-Ellison - Ulcera da stress

28 Prevalenza dellH. pylori Popolazione generale0 - 40% Popolazione generale0 - 40% U. D.90% U. D.90% U.G.65% U.G.65% Gastrite cronica80% Gastrite cronica80% Dispepsia50% Dispepsia50% Cancro gastrico65% Cancro gastrico65%

29 Sintomatologia Sintomi:Dolore addominale e discomfort Sintomi:Dolore addominale e discomfort U. D ore dopo il pasto -dolore notturno -sollievo con il cibo -possibile irradiazione posteriore E.O.: generalmente non alteriazioni di rilievo Diagnosi:ENDOSCOPIA CON PRELEIVO BIOPTICO (HLO)

30 Complicanze -sanguinamento -sanguinamento -perforazione (- addome acuto!) -ostruzione (da stenosi pilorica)

31 Colon irritabile

32 Colon irritabile: definizioni 12 settimane Discomfort addominale con sollievo dopo la defecazione e/o modificazione della frequenza e/o dellaspetto delle feci

33 Colon irritabile: meccanismo

34 Colon irritabile: definizioni 12 settimane di: Discomfort addominale con sollievo dopo la defecazione e/o modificazione della frequenza e/o dellaspetto delle feci

35 Colon irritabile: altri sintomi guida Modificazione della frequenza >3/die <3/settimana Modificazione della forma delle feci (poltacee, liquide…) Alterazioni dellespulsione delle feci (ad es. senso di evacuazione incompleta) Presenza di muco nelle feci Distensione addominale

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38 Malassorbimenti

39 Classificazione Enzimi pancreatici Enzimi pancreatici Pancreatite cronica, S. Zollinger-Ellison Pancreatite cronica, S. Zollinger-Ellison Sali Biliari Sali Biliari Ostruzione vie biliari, overgrowth di batteri, patologia ileale Ostruzione vie biliari, overgrowth di batteri, patologia ileale Alterazioni della mucosa Alterazioni della mucosa S. intestino corto S. intestino corto M. celiaco, Whipples disease M. celiaco, Whipples disease Patologia linfatica Patologia linfatica Linfangectasie, linfoma Linfangectasie, linfoma Altro Altro Diabete, tireotossicosi… Diabete, tireotossicosi…

40 Maldigestione (Insufficienza pancreatica) Malassorbimento (M. Celiaco) Lipidi fecali Escrezione D-Xylose Normale Biopsia digiunale NormaleAlterata

41 INFARTOINTESTINALE MORBO DI CROHNENTERITEATTINICA TRAUMI,VOLVOLO,INTUSSUSCEZIONE TUMORI ENTEROCOLITINECROTIZZANTI Riduzione patologica o chirurgica della massa intestinale SINDROME DA INTESTINO CORTO Malassorbimento

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43 S. da overgrowth batterico Anemia macrocitica (Vit B 12 def) Anemia macrocitica (Vit B 12 def) Steatorrea Steatorrea Diarrea Diarrea

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45 Morbo celiaco Intolleranza al Glutine Geneticamente Determinata.

46 Sintomi gastrointestinali Diarrea cronica con steatorrea ( perdita di grassi non assorbiti con le feci) Dolori addominali, epigastralgia e dispepsia Meteorismo Vomito Spasmi addominali

47 Occlusione intestinale

48 Occlusione intestinale o Ileo: Arresto completo e persistente del transito di feci e gas in un segmento intestinale. In caso di arresto incompleto si parla di Subocclusione. Il fenomeno occlusivo pùo essere causato: 1-Da ostacolo anatomico ILEO MECCANICO 2-Da insufficienza funzionale ILEO PARALITICO (paralisi riflessa della muscolatura addominale) Lileo paralitico è anche detto dinamico o pseudo-occlusivo.

49 ILEO MECCANICO Ostacolo meccanico ILEO PARALITICO Insufficienza funzionale -Ostruzione - ileo biliare - ascaridi - bezoari -Stenosi - tumori -colite ischemica -Compress. - ab extrinseco -Angolatura - aderenze - divert.Meckel -Strangolam. - invaginazione - volvolo - ernie - aderenze -Infiammazioni Peritoneali -Traumi Addominali -Chirurgia -Traumi Spinali -Scompensi metabolici (Uremia, Acidosi, IpoKaliemia) -Farmaci

50 Ileo Meccanico: Quadro clinico -Dolore: Nellileo meccanico è legato alla peristalsi ed è discontinuo (attacchi ravvicinati con intervalli di remissione tipo colica). Nell ileo per strangolamento è continuo con recrudescenze parossistiche. -Vomito Occlusione alta: Carattere biliare. Si possono as- sociare secrezioni gastriche, pancreatiche, enteriche. Ripercussioni sullequilibrio idroelettrolitico. Occlusione bassa: Comparsa più tardiva. Può presentare carattere fecaloide. -Febbre: Può essere assente. Una temperatura elevata con intensa leucocitosi è suggestiva di strangolamento. Ileo Meccanico: Quadro clinico -Dolore: Nellileo meccanico è legato alla peristalsi ed è discontinuo (attacchi ravvicinati con intervalli di remissione tipo colica). Nell ileo per strangolamento è continuo con recrudescenze parossistiche. -Vomito Occlusione alta: Carattere biliare. Si possono as- sociare secrezioni gastriche, pancreatiche, enteriche. Ripercussioni sullequilibrio idroelettrolitico. Occlusione bassa: Comparsa più tardiva. Può presentare carattere fecaloide. -Febbre: Può essere assente. Una temperatura elevata con intensa leucocitosi è suggestiva di strangolamento.

51 -Alvo: Appare chiuso alle feci e ai gas, ma la porzione a valle dellocclusione può vuotarsi del contenuto residuo. Nelle occlusioni lente e progressive alle crisi di dolore tipo colica seguono scariche liquide e gassose. Squilibri idroelettrolitici a) Disidratazione: Aumento di Ht fino allo shock ipovole- mico. b) Perdite Elettrolitiche con quadri differenti in base alla sede dellocclusione: - Piloro. Perdita di Cl come HCl, Alcalosi metabolica. -Tenue. Perdita di Na, K, Cl, con il vomito. Squilibri meno precoci e tanto più gravi quanto più alta locclusione. - Colon. Alterazioni tardive.

52 -Ispezione Rigonfiamento delladdome per meteorismo. Dapprima limitato alla sede dellocclusione (Segno di Schlange), in seguito diffuso per la perdita del tono parietale. Iperperistaltismo con movimenti vermicolari in corrispondenza delle crisi dolorose. (Segno di Koenig). -Palpazione: Resistenza elastica e percezione tattile dei movimenti peristaltici. -Percussione: Suono timpanico ad alta tonalità in cor- rispondenza dellansa occlusa (Segno di von Wahl). -Auscultazione: segni tipici di iperperistaltismo seguiti da silenzio auscultatorio.

53 Ileo paralitico: Quadro clinico Il Dolore appare continuo, il vomito meno evidente, la chiusura dellalvo a feci e gas è completa e precoce. Semeiotica fisica -Ispezione: Laddome appare diffusamente disteso sin dallinizio. -Palpazione: In caso di infiammazione peritoneale con- trattura di difesa. -Percussione: Timpanismo diffuso ad alta tonalità. -Ascoltazione: Borborigmi, rumori di filtrazione o di scroscio.

54 Dolore addominale alto Dolore addominale basso Anamnesi e esame obiettivo, natura / sede Dolore in ipocondrio dx e sin Dolore epigastrico Dolore in fossa iliaca dx e sin Dolore pelvico Dolore generalizzato Dolore periombelicale Dolore addominale

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