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Accreditamento Accreditamento Sanitario in Toscana.

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Presentazione sul tema: "Accreditamento Accreditamento Sanitario in Toscana."— Transcript della presentazione:

1 Accreditamento Accreditamento Sanitario in Toscana

2 Accreditamento: letimologia È una attestazione della capacità di operare che un soggetto di riconosciuta autorità rilascia nei confronti di chi svolge un ruolo in un determinato contesto sociale. In generale, il soggetto che opera in un campo particolarmente importante (nella sanità, nella sicurezza sociale, nelle transazioni commerciali), dove è necessaria competenza, indipendenza, onestà, capacità organizzativa, rispetto di standard elevati, viene ritenuto custode della qualità delle prestazioni fornite. Il significato letterale di accreditamento assume quindi, in questo contesto, il suo reale valore: attribuire (o attestare) la credibilità di chi dichiara la conformità ad una norma di qualità, ambientale, di igiene o di sicurezza.

3 Che cosa è lAccreditamento proporre e realizzare Laccreditamento è latto con cui una Pubblica Amministrazione riconosce ad unorganizzazione (pubblica o privata) la possibilità di proporre e realizzare per conto del Servizio sanitario Nazionale (SSN). Attraverso laccreditamento il soggetto accreditato viene dichiarato capace ed adeguato allo svolgimento di prestazioni sanitarie e come tale può considerarsi un fornitore verificato. Pertanto il cittadino può rivolgersi tranquillamente al soggetto accreditato, perché si è dimostrato in grado di garantire gli standard organizzativi ed operativi richiesti dalle norme. Il cittadino che riceve le prestazioni sanitarie da un soggetto accreditato, ha la garanzia di ottenere servizi dotati di certi standard qualitativi, periodicamente verificati, e sottoposti a processi di controllo amministrativi, quindi in linea generale, più affidabili ed efficaci.

4 Accreditare i propri servizi significa, sottoporsi ad un regime di controllo amministrativo, il cui obiettivo non è quello di verificare il rispetto delle normative di base ma indagare la sostanza del modello organizzativo adottato, delle competenze utilizzate, delle tecnologie e delle strutture messe a disposizione e quindi, complessivamente, della qualità che tutti questi fattori, interagendo fra loro, imprimono al servizio. Laccreditamento dei servizi non sostituisce altri percorsi di certificazione di qualità (es. ISO 9000) ma può ben integrarsi con questi, e pertanto non è ad essi alternativo né questi sono di ostacolo allaccreditamento

5 La qualità dellassistenza sanitaria è definita dalla natura del beneficio potenziale per la salute effettivamente fornito da una struttura sanitaria al gruppo di pazienti di sua competenza. La qualità riflette il divario tra ciò che potrebbe essere realizzato e ciò che effettivamente si verifica: quando il divario è piccolo la qualità è buona; quando il divario è grande la qualità è scadente. Il beneficio potenziale per la salute può non essere ottenuto a causa di svariati problemi di qualità, comprese iniquità della erogazione delle cure, mancato accesso alle cure, assistenza sanitaria inefficace e non sicura dannosa (Vincent, 2010) Che cosa è la Qualità

6 eccellenza tecnica accettabilit à sociale umanit à costo equit à rispondenza al bisogno sicurezza La SICUREZZA è al primo posto tra le dimensioni della qualit à (rapporto To Err is human dell Institute of Medicine, 1999;) Il senso è : evitare che i pazienti riportino danni dalle cure è la dimensione pi ù critica e determinante per i pazienti (Vincent 2010). DIMENSIONI DELLA QUALITA NELLASSISTENZA SANITARIA

7 Riferimenti normativi essenziali D.Lgs. n. 502/1992 e successive modifiche D.P.R. 14 gennaio 1997 L.R.T. n. 8/1999 e successive modifiche Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001 Deliberazione CRT n. 221/1999 e successive modifiche Deliberazione CRT n. 30/2000 e successive modifiche Deliberazione CRT N. 70/2005 Piano Sanitario Regionale 2002 – 2004 Piano Sanitario Regionale 2005 – 2007 Piano Sanitario Regionale 2008 – 2010 L.R.T. n. 51 del

8 L accreditamento istituzionale toscano 2 capisaldi normativi La LRT n.8 del La LRT n.51 del anni di storia

9 Riassumendo lAccreditamento è un attivit à di valutazione periodica (triennale ex LRT n.8/99 – quinquennale LRT n.51/09) condotta da un soggetto terzo (commissione regionale ex LRT n.8/99 – gruppo tecnico regionale di valutazione LRT n.51/09) esterno all Azienda ma non estraneo al Sistema Sanitario finalizzata alla verifica del possesso dei requisiti Organizzativi Strutturali Tecnologici previsti dalla normativa regionale

10 ACCORDI con la Regione e con le Aziende Sanitarie (obbligo di compatibilità con la programmazione Regionale e con le risorse economiche delle Aziende Sanitarie) ACCREDITAMENTO istituzionale (obbligatorio per le strutture pubbliche e facoltativo per le strutture private) AUTORIZZAZIONE allesercizio (obbligatoria per le strutture pubbliche e private) La Scala delle 3 A A A A

11 LRT n.51/2009 – Strutture Pubbliche 1. Autorizzazione allesercizio (obbligatoria) 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio) 3. Accreditamento alleccellenza (volontario) 4. Accreditamento professionale (volontario) Validità triennale per lautorizzazione Validità quinquennale per laccreditamento istituzionale Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisiti Controllo successivo sia per lautorizzazione che per laccreditamento Oggetto dellaccreditamento è la struttura organizzativa FUNZIONALE

12 Laccreditamento Istituzionale Laccreditamento istituzionale è il riconoscimento, da parte della Regione, della possibilità che un soggetto, già autorizzato allerogazione di prestazioni sanitarie, possa svolgere la propria attività per conto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Nella nuova legge regionale, laccreditamento si pone in linea di piena continuità con quanto introdotto più di 10 anni fa dalla LRT n. 8/99 e rappresenta uno standard di qualità di primo livello, la cui evoluzione è rappresentata da quello che la legge chiama Accreditamento di Eccellenza. Laccreditamento Istituzionale è dunque una condizione necessaria per tutti coloro che, siano soggetti pubblici o privati, intendono erogare le prestazioni del SSN. Laccreditamento è un percorso obbligatorio per le strutture pubbliche (ASL, Aziende Ospedaliere) è invece facoltativo e volontario per i soggetti privati, che se privi di accreditamento non possono erogare prestazioni in convenzione con il SSN. Ottenere laccreditamento tuttavia non consente automaticamente di ottenere il diritto, per il soggetto privato accreditato, di svolgere prestazioni per conto del SSN; è infatti necessario che intervenga un accordo (tra il soggetto privato accreditato e ASL/Azienda Ospedaliera) che specifichi tempi, costi, modalità e quantitativi di prestazioni erogabili in convenzione con il SSN. Senza gli Accordi, lessere accreditati garantisce al soggetto privato solo una potenzialità e non un diritto al convenzionamento

13 5 anni Rinnovo su domanda A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione 90 gg per adempiere nei casi più gravi Accertamento della funzionalità rispetto alla programmazione regionale Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010 Laccreditamento Istituzionale Domanda Rilascio Controlli Durata

14 Laccreditamento di Eccellenza Laccreditamento di eccellenza,dice la legge, esprime il livello di qualità e di eccellenza raggiunto da una struttura sanitaria nellambito di un processo valutativo dinamico orientato al miglioramento continuo, in relazione ad obiettivi predefiniti di performance, in termini di qualità e sicurezza delle cure sanitarie. Tale definizione sembrerebbe voler esprimere una sorta di secondo livello di accreditamento che riconosca a quelle strutture che saranno in grado di elevare la propria qualità al di sopra della media un titolo di eccellenza. Presumibilmente quelle strutture che si accrediteranno in eccellenza non avranno vantaggi di carattere giuridico, ma verranno individuate come punti di riferimento per la qualità delle prestazioni a tutti gli attori del sistema. I soggetti pubblici e privati richiedono laccreditamento di eccellenza alla Giunta Regionale per le proprie strutture già in possesso dellaccreditamento istituzionale.

15 5 anni Rinnovo su domanda A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione Eventuale revoca da parte della Commissione Valutazione dellistanza da parte della Commissione Regionale per la Qualità Report di sintesi Attestazione di Accreditamento da parte della Giunta dietro parere VINCOLANTE della Commissione Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010 e gli ulteriori successivi aggiornamenti Laccreditamento di Eccellenza Domanda Rilascio Controlli Durata

16 Le differenze tra le due LRT per le strutture pubbliche LRT n.8/1999 LRT n.51/2009 Autorizzazione allesercizio e accreditamento istituzionale in unica soluzione (obbligatorio) 1. Autorizzazione allesercizio (obbligatoria) 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio) 3. Accreditamento alleccellenza (volontario) 4. Accreditamento professionale (volontario) Validità triennale per laccreditamento istituzionale Validità triennale per lautorizzazione Validità quinquennale per laccreditamento istituzionale Domanda alla Regione di accreditamento Controllo preventivo e generalizzato Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisiti Controllo successivo sia per lautorizzazione che per laccreditamento Oggetto dellaccreditamento è lattività Oggetto dellaccreditamento è la struttura organizzativa FUNZIONALE

17 La Legge Regionale 5 agosto 2009 n.51 ed il regolamento di attuazione Le motivazioni al cambiamento Nellapplicazione della L. R. 8/99 sono emerse alcune criticità che hanno determinato la necessità di una modifica normativa che produca un aggiornamento delle regole in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie rispetto alle trasformazioni avvenute allinterno del servizio sanitario ed alle evoluzioni intercorse nei sistemi di qualità a livello nazionale e internazionale Con il Piano sanitario Regionale si è espressa con chiarezza la volontà di rafforzare il sistema di garanzie sulla qualità e sicurezza ponendo come linea strategica laggiornamento della normativa regionale in questa materia

18 La vision della nuova architettura Separare il procedimento di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche da quello di verifica dei requisiti di esercizio al fine di garantire in tempi più rapidi le azioni di accreditamento delle strutture delle aziende regionali. Prevedere procedure più snelle per favorire una maggiore semplificazione e celerità nelle verifiche dei requisiti di esercizio per le aziende sanitarie pubbliche e nellambito delle procedure di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private e degli studi professionali. AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI

19 Il nuovo sistema di accreditamento per la qualità e la sicurezza Lapproccio Elementi innovativi del sistema Il processo di accreditamento Utilizzi e sviluppi futuri

20 UTILIZZAREUTILIZZARE i manuali esistenti a livello internazionale, nazionale e regionale ( CAHO, Health Commission, European standard for self assessment, HPH, Certificazioni EFQM e ISO ) INTEGRAREINTEGRARE i sistemi per la qualità e la sicurezza esistenti SEMPLIFICARESEMPLIFICARE per essere più efficaci MANTENEREMANTENERE il focus sui percorsi clinico-assistenziale con una visione di sistema (focus sulle strutture organizzative-funzionali) Lapproccio

21 UTILIZZARE Nei sistemi esistenti a livello internazionale: I requisiti indicano cosa fare e non come fare processoesito La valutazione supera levidenza per spingersi verso lesito: indicatori di processo e di esito con definizione di soglie

22 PROCESSO: è costituito da una sequenza di attività, tra loro interdipendenti e finalizzate al perseguimento di un obiettivo comune; esso riceve un certo input (materiali, istruzioni e specifiche del cliente), vi apporta delle trasformazioni che aggiungono valore, utilizzando risorse aziendali, ossia persone, materiali e strutture ed infine trasferisce allesterno loutput richiesto, prodotto/servizio e/o informazioni. ESITO: indica la prestazione/servizio come risultato di un processo Processo Entità in ingresso Entità in uscita T r a s f o r m a z i o n e c h e d à v a l o r e a g g i u n t o e c o i n v o l g e p e r s o n a l e e d a l t r e r i s o r s e possibilità di misurazione

23 INTEGRARE : il sistema vigente REQUISITI GENERALI Politica, obiettivi e attività Struttura organizzativa Gestione risorse umane Gestione risorse strutturali Gestione risorse tecnologiche Gestione, valutazione, miglioramento della qualità Linee guida regolamenti interni Sistema informativo Informazione allutenza

24 INTEGRARE: il sistema di gestione del rischio clinico Appropriatezza terapia antibiotica Corretta identificazione paziente Igiene mani Scheda Teraputica Unica Prevenzione Trombosi Venosa Profonda Rischio nutrizionale Audit clinico Incident reporting Rassegna mortalità e morbilità Emorragia post-partum Prevenzione infezioni CVC Gestione del dolore Segnalazione evento sentinella Gestione Terapia Anticoagulante Orale Prevenzione distocia di spalla Adozione indice deterioramento cardiaco Gestione farmaci antiblastici Prevenzione ulcere da pressione Ogni azienda è tenuta ad avere: Sistema di coordinamento aziendale per la GRC Programma di formazione Piano aziendale GRC Sistema informativo gestione dei sinistri e incident reporting Requisiti di accreditamento: rischio clinico. Integrazioni e modifiche alla DCR 30/2000

25 INTEGRARE: il sistema di valutazione delle performance

26 Attestazione del possesso dei requisiti / autocertificazione P o s s e s s o r e q u i s i t i c o m e d i c h i a r a z i o n e s o s t i t u t i v a d i a t t o d i n o t o r i e t à La dichiarazione del DG ha valore legale controlli su un campione delle attestazioni e dichiarazioni sostitutive prodotte SEMPLIFICARE: per essere più efficaci

27 MANTENERE : il focus sui percorsi clinico-assistenziali con una visione di sistema percorso di area cure primarie percorso di area riabilitazione percorso di area emergenza urgenza percorso di area chirurgica percorso di area oncologica (oncologia e screening) percorso di area medica percorso di area critica percorso di area ortopedico-traumatologica percorso di area materno infantile (nascita e pediatrico) percorso di area dipendenze patologiche percorso di area della salute mentale

28 Elementi innovativi del sistema: autonomia dellaccreditamento Separazione: Requisiti di esercizio (struttura) Accreditamento istituzionale (organizzazione) Accreditamento di eccellenza (qualità singoli percorsi)

29 Elementi innovativi del sistema: focus sui percorsi organizzativi Struttura organizzativa funzionale (dipartimento – aree funzionali) che eroga prestazioni sanitarie Servizi interni (es. farmacia, diagnostica, trasfusionale, …) e direzione sono valutati attraverso la macrostruttura Il focus è sulla dimensione organizzativa e non su quella clinica (accr. organizzativo vs accr. professionale)

30 Il processo di accreditamento: Il sistema dei requisiti di accreditamento I requisiti sono concettualmente organizzati seguendo due logiche principali: a.La logica organizzativa per cui i requisiti sono distribuiti sui percorsi organizzativi delle diverse aree clinico- assistenziali b.La logica dei contenuti per cui i requisiti risultano raggruppati in alcune principali aree tematiche Comunque nel percorso di accreditamento la logica principale è quella organizzativa, per cui ogni struttura organizzativa funzionale fa riferimento al suo percorso organizzativo sul quale vedrà distribuiti i relativi requisiti e indicatori da misurare e gli standard di base da raggiungere ( tabelle da 1 a 11 per le strutture Pubbliche, tab. 12 per le strutture Private)

31 Per ogni area clinico-assistenziale è descritto il percorso organizzativo e sono stati individuati i requisiti di qualità e sicurezza relativi. Tali requisiti sono distribuiti sulle diverse fasi del percorso descritte attraverso un diagramma di flusso. I percorsi organizzativi definiti sono: percorso di area chirurgica percorso di area oncologica (oncologia e screening) percorso di area medica percorso di area critica percorso di area ortopedico-traumatologica percorso di area materno infantile (nascita e pediatrico) percorso di area dipendenze patologiche percorso di area della salute mentale percorso di area emergenza urgenza percorso di area cure primarie percorso di area riabilitazione Il processo di accreditamento: a) i percorsi organizzativi delle aree clinico-assistenziali

32 Il processo di accreditamento: Le aree tematiche Indicatori Standard base Continuità assistenziale e cooperazione Performance assistenziali Management Diritti e partecipazione Requisiti comuni Requisiti specifici Equità e Accesso Umanizzazione Comunicazione e partecipazione Organizzazione del lavoro Sviluppo del sistema GRC Formazione Gestione dati Appropriatezza e qualità clinica Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali Sottocategorie Continuità ospedale e territorio Cooperazione interna Requisiti comuni Requisiti specifici Requisiti comuni Requisiti specifici Requisiti comuni Requisiti specifici I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale sono distribuiti secondo le fasi principali del percorso organizzativo così come rappresentato nello specifico diagramma di flusso. A ciascun requisito è inoltre associata larea tematica di riferimento

33 Il processo di accreditamento: larchitettura di insieme I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale e distribuiti sui percorsi organizzavi sono rappresentati in tabelle alle quali è associato il diagramma di flusso che rappresenta le fasi principali del percorso. A ciascun requisito è inoltre associata larea tematica di riferimento I requisiti ritenuti essenziali, il cui standard base deve essere raggiunto per ottenere il rilascio dellaccreditamento, sono contrassegnati con un asterisco (es. CA2*) sia nella tabella dei requisiti che nella tabella dei relativi indicatori e standard

34 DIRITTI E PARTECIPAZIONEComunicazione e partecipazioneC2.3.(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione DIRITTI E PARTECIPAZIONEUmanizzazioneC2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza DIRITTI E PARTECIPAZIONEEquità e accessoC2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio DIRITTI E PARTECIPAZIONEEquità e accessoC2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche c2.3 accettazione e accoglienza PERFORMANCE ASSISTENZIALI Appropriatezza e qualità clinicaC2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriata MANAGEMENTOrganizzazione del lavoroC2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati c2.2 pre- ospedalizzazione Esempio: Area Chirurgica

35 Il processo di accreditamento: la codifica dei requisiti I requisiti contenuti nelle tabelle di ciascuna area sono stati classificati utilizzando codici che ne identificano lappartenenza ad un percorso specifico, ad una specifica fase di questo percorso e uneventuale trasversalità rispetto a tutti i percorsi ( esistono infatti un certo numero di requisiti che sono comuni a tutti i percorsi) I codici che identificano i requisiti delle diverse aree clinico assistenziali sono: requisiti area chirurgica C requisiti area oncologica ONC (oncologia) SCREE (screening) requisiti area medica ME requisiti area critica IC requisiti area ortopedico-traumatologica ORTO requisiti area materno infantile MAN (nascita) MAP (pediatrico) requisiti area dipendenze patologiche DP requisiti area salute mentale SM requisiti area emergenza urgenza ER requisiti area cure primarie CP requisiti area riabilitazione RIAB M Il codice che identifica i requisiti comuni ai diversi percorsi è M A Il codice che identifica requisiti di tipo aziendale, cioè che riguardano lazienda nel suo insieme, è A

36 C1. ACCESSO AL SISTEMA C1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente Qualità e sicurezza per le attività clinico- assistenziali / Corretta identificazione del paziente PERFORMANCE ASSISTENZIALI C1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione Continuità ospedale e territorio CONTINUITA' ASSISTENZIALE E COOPERAZIONE C1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni Equità e accesso DIRITTI E PARTECIPAZIONE C2. PERCORSO PRE-INTERVENTO C2.1 inserimento Registro Prenotazione C2.1.1 E' garantita una modalità omogenea e trasparente per l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale che in libera professione Equità e accesso DIRITTI E PARTECIPAZIONE C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un periodo massimo. Equità e accesso DIRITTI E PARTECIPAZIONE C2.1.3 La scheda con la proposta di intervento chirurgico è compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale appropriato Appropriatezza e qualità clinica PERFORMANCE ASSISTENZIALI C2.2 pre-ospedalizzazione C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati Organizzazione del lavoro MANAGEMENT C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriata Appropriatezza e qualità clinica PERFORMANCE ASSISTENZIALI C2.3 accettazione e accoglienza C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche Equità e accesso DIRITTI E PARTECIPAZIONE C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio Equità e accesso DIRITTI E PARTECIPAZIONE C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza Umanizzazione DIRITTI E PARTECIPAZIONE Requisiti specifici la codifica dei requisiti: alcuni casi esemplificativi del percorso chirurgico

37 SCREE IC ORTO DP ONCO m m m m m la codifica dei requisiti

38 indicatori Ad ogni requisito è attribuito ai fini della valutazione uno o più indicatori che possono essere: di processodi processo :focalizzati sul modo in cui si realizza una certa attività di esitodi esito : focalizzati sul risultato che si ottiene relativamente ad una specifica dimensione Ogni indicatore ha uno standard di base (identificato attraverso il valor medio delle aziende che stanno sotto la media) che consente la determinazione del corrispondente livello di accettabilità Gli indicatori e gli standard sono corredati dallindicazione sulla tipologia di fonte dati alla quale fare riferimento per la misurazione Ad ogni tabella da 1 a 12 relative ai requisiti sono correlate le tabelle da 1 a 12 dei relativi indicatori e standard Il processo di accreditamento: VALUTAZIONE: indicatori e standard

39 ESEMPIO: tabella 1 indicatori e standard di area chirurgica C2.2 Pre-ospedalizzazione TIPOLOGIA FONTEper il privato: monitoraggio interno; per il pubblico: sistema di valutazione delle performance (C3) STANDARD BASE 1 giorno dall'ammissione DENOMINATORE Numero di dimessi sottoposti a intervento chirurgico NUMERATORE Numero di giorni di degenza precedenti lintervento chirurgico INDICATORE Degenza media pre-operatoria per gli inteventi chirurgici programmati REQUISITO C2.2.1 E' attivata la pre-ospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati C2.3 Accettazione e accoglienza TIPOLOGIA FONTE documento aziendale STANDARD BASE si INDICATORE presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali REQUISITO C2.3 (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche

40 Indicatori e standard: la sicurezza dei pazienti E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente

41 Il processo di accreditamento: la fonte dei dati Sistema di valutazione delle performance Centro GRC: buone pratiche Flussi correnti Indagini rivolte ai pazienti Documento aziendale Monitoraggio interno aziendale Revisione cartelle cliniche

42 Quando si è ACCREDITATI ? Laccreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie che raggiungono gli standard base per ogni singola struttura organizzativa funzionale per almeno il 70% dei requisiti. COMUNI sia dei requisiti SPECIFICI Devono comunque raggiungere gli standard base di alcuni REQUISITI definiti come ESSENZIALI A1 * M5 * M11 * M25 * M26 * M31 * M36 * M40 * M42 * M47 * M49 * M51 * * * Tali indicatori sono identificati con lasterisco

43 Il processo di accreditamento: la tempistica È prevista lattestazione del legale rappresentante della ASL del possesso dei requisiti di esercizio e di accreditamento relativi a tutte le strutture sanitarie pubbliche in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento. Lattestazione dei requisiti di esercizio per gli edifici e di accreditamento per le strutture organizzative funzionali deve avvenire: il 40% degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento delle strutture organizzative funzionali entro 6 mesi dallentrata in vigore del regolamento un ulteriore 30% entro 9 mesi il rimanente 30% entro un anno.

44 Il governo strategico del sistema Prevedere un nuovo sistema di governo dei processi di qualità costituito da un organismo allinterno del Consiglio sanitario regionale, in posizione di terzietà rispetto allamministrazione, con funzioni di orientamento del sistema e di consulenza scientifica, e da un organismo tecnico regionale con funzioni di verifica delle strutture accreditate Garantire e promuovere la partecipazione dei cittadini per il miglioramento ed il controllo sociale della qualità dellassistenza sanitaria e la sicurezza delle cure

45 La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza Gruppo tecnico regionale di valutazione Gruppo operativo DG Resp. Qualità CRM Direttore Dipartimento Facilitatori e RAQ Il forum dei cittadini REGIONE AZIENDA

46 Utilizzi e Sviluppi futuri Accreditamento di eccellenza Spingere sempre più la valutazione verso indicatori di esito Aggiornare in una logica di dinamicità gli indicatori Definizione delle valutazioni a campione

47 I requisiti dellaccreditamento Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico prestazioni ricovero (riabilitativo) continuativo e diurno fase post acuta Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico prestazioni ricovero (ospedaliero) continuativo e diurno fase per acuti Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico attività ambulatoriali specialistiche e diagnostiche(B1) di base(B2) REQUISITO A B C D Sezione Organizzativo (A1) – Strutturale – Tecnologico (A2) generale

48 Sezione A: Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici generali che tutti i soggetti devono possedere per erogare prestazioni sanitarie, siano esse di tipo ambulatoriale, che di ricovero a ciclo continuativo per acuti e non acuti, riportati rispettivamente in : A1 -Requisiti Organizzativi Generali : Politica,Obbiettivi ed Attività Struttura Organizzativa Gestione Risorse Umane Gestione Risorse Strutturali Gestione Risorse Tecnologiche Gestione Valutazione e Miglioramento della Qualità, Linee Guida e Regolamenti Interni Sistema Informativo Informazione allUtenza e Carta dei Servizi Pubblici Sanitari A2 -Requisiti Strutturali e Tecnologici Generali DGRT 61/2010 Regolamento di attuazione LRT 51/2009 Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dellampliamento della parte relativa allinformazione allutenza DGRT 61/2010 Regolamento di attuazione LRT 51/2009 Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dellampliamento della parte relativa allinformazione allutenza

49 Sezione B Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l erogazione di prestazioni sanitarie in regime ambulatoriale riportati rispettivamente in due sotto sezioni : –B1 -Requisiti per lerogazione di prestazione di specialistica e diagnostica –B2 -Requisiti per lerogazione di prestazioni di base Sezione C Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per lerogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno per acuti che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 ) Sezione D Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per lerogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 )

50 Sezione A REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI - A1 POLITICA, OBIETTIVI, ED ATTIVITA missione E adottato un documento in cui è esplicita la missione, e cioè la ragion dessere dellorganizzazione ed i valori cui si ispira La Missione deve essere sottoposta a verifica ed aggiornamento periodico : –ogni tre anni, qualora sia necessario, per sopravvenute esigenze di programmazione regionale politiche complessive E adottato un documento in cui sono esplicitate le politiche complessive, e cioè lindirizzo dato dalla Direzione, che consiste nel definire i campi prioritari di azione e quali metodi adottare per raggiungere gli obbiettivi in termini di coerenza con gli indirizzi generali (legislazione), adozione di modelli organizzativi improntati a flessibilità, integrazione interazione tra professionalità, umanizzazione e personalizzazione dellassistenza. obbiettivi E adottato un documento in cui sono esplicitati gli obbiettivi Gli Obbiettivi : Gli Obbiettivi : Articolati nel tempo –Formulati con lapporto dei Responsabili delle Strutture organizzative - Ampio coinvolgimento del personale Interno dellAzienda –Rispetto del volume e dei tetti finanziari fissati –Uniformità di accesso, per lutente, alle prestazioni Sanitarie –Qualità tecnica delle Prestazioni –Qualità organizzativa –Sicurezza degli Operatori e degli Utenti –Valorizzazione professionale degli Operatori –Diritti e Soddisfazione degli Utenti –Misurabilità degli obbiettivi per mezzo di Indicatori tesi a monitorare lefficacia e lefficienza ed il grado di soddisfazione dellutente.

51 Analisi Valutativa degli Scostamenti –Cause e motivi di tali Scostamenti –Le eventuali misure correttive adottate Conoscenza degli obiettivi: –Da parte di tutto il Personale con Riunioni Formali con tanto di Verbale –Da parte dellUtenza, delle Organizzazioni Sindacali, ordini e collegi professionali. Documento di Organizzazione Interna generale per Singolo Presidio: Organigramma Responsabili, Articolazioni Operative e di Supporto Tecnico-Amministrativo con : –Livelli di Responsabilità –Modalità di Erogazione dei Servizi –Attività e Prestazioni Erogate AllInterno dellAzienda Indirettamente –Tariffe a carico per cittadino Sistema di Controllo di Gestione : –Individuazione Centri di Responsabilità –Attività di monitoraggio dei Costi e dei ricavi dellAzienda –Sistema di Rapporti tra –Le strutture organizzative di Supporto e di Assistenza – Le strutture organizzative presenti allinterno di uno stesso Presidio –I Presidi Pubblici e privati ed i Medici di Medicina Generale

52 STRUTTURA ORGANIZZATIVA generali e per singolo presidio, articolate La Direzione definisce ed esplicita lorganizzazione e le politiche di gestione delle Risorse umane ed economiche, generali e per singolo presidio, articolate per : –attività ambulatoriali –attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno(acuti e post-acuti) La Denominazione del Presidio e delle Attività svolte deve essere tale da identificare chiaramente sia la natura pubblica o privata della Struttura che la tipologia sanitaria della Attività effettuate. La Dir. Definisce le procedure per: le prenotazioni, modalità di pagamento, accesso alle prestazioni, ecc. GESTIONE RISORSE UMANE La Direzione definisce il fabbisogno di personale : –in termini numerici; per posizione funzionale; per qualifica; in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività. Personale in possesso dei titoli previsti e prestazioni erogate nel rispetto delle competenze riconosciute dalla Normativa Vigente –Aziende Private Documentare che non opera Personale del S.S.N. Personale in pianta organica commisurato alle prestazioni erogate. Annuale di formazione ed Aggiornamento. Nomina di un responsabile della formazione aggiornamento. Piano Annuale di formazione ed Aggiornamento. Nomina di un responsabile della formazione aggiornamento. Formaz. Documentata in caso di acquisizione di nuova tecnologia

53 GESTIONE RISORSE STRUTTURALI E IMPIANTISTICHE E individuato un Responsabile per interventi di Manutenzione della Struttura e degli Impianti. Esistenza di un Piano per la Manutenzione programmata e Correttiva ( opere Civili ed Impiantistiche) : –Adeguamento funzionale –Sicurezza –Modalità operativa, risorse necessarie e destinate, Tempi di attuazione GESTIONE RISORSE TECNOLOGICHE Si devono prevedere specifiche procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici che devono tener conto dellobsolescenza, delladeguamento alle Norme tecniche, delleventuale disponibilità di Nuove Tecnologie per il miglioramento dellassistenza Sanitaria Documentata disponibilità di adeguate risorse a livello strutturale, di personale, di materiale di cosumoe dei dispositivi medici in funzione dei bisogni (progr. Region. E Piano att. Loc) Il Responsabile della struttura organizzativaconsegnataria partecipa alla Definizione delle Specifiche tecniche dei prodotti ai fini della Redazione del Capitolato di gara, dei criteri per la scelta e della valutazione del materiale e delle forniture. apparecchi vitali Deve essere garantita la presenza, il funzionamento e lutilizzazione degli apparecchi vitali (elenco obbligatorio aziendale) anche in caso di guasto prolungato, mediante sostituzione con altro apparecchio o analoga procedura. Inventario La Direzione adotta un Inventario delle apparecchiature in dotazione ed in particolare : –linventario deve contenere i dati riassuntivi che permettono di gestire il patrimonio tecnologico, valutarne lutilizzo, la congruità, lo stato di manutenzione al fine del rinnovo tecnologico e per la programmazione dei relativi interventi –le informazioni devono essere disponibili sia in forma aggregata, per lintero Parco macchine che in forma disaggregata per singola tipologia di apparecchiatura, centro di costo, classe di età, produttore Deve Esistere un piano per la Manutenzione ordinaria e straordinaria(*)delle appar.re. Biomediche. Pianificazione dei metodi e dei mezzi. Deve rispondere a protocolli definiti che tengano conto della specifica gerarchia funzionale e deve essere documentato. Documentata manutenzione Preventiva come garanzia del rispetto degli standard di qualità e sicurezza.

54 Piano della manutenzione preventiva predisposto dallAz. Specificando: metodi, mezzi (pers.,strumentazione, contratti) e strumenti di controllo dellattività svolta. Predisposizione di protocolli che tengano conto della gerarchia funzionale: per le grandi apparecchiature (vedi elenco ministeriale); per gli apparecchi vitali; per gli apparecchi indicati come critici anche in relazione alle caratteristiche di funzionamento della struttura. Il piano di M.P, realizzato al fine di garantire standard qualitativi e sicurezza delle prestazioni, deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura e reso noto a ciascun livello operativo per lo svolgimento dei compiti attribuiti ad ogni operatore (esempio: infermiere e tecnico sanitario finalizzato al buon uso, tecnico Lab. Man. Per azioni manutentive con cadenza superiore) Obbligo di fornire allatto dellacquisto la documentazione Tecnica(Manuale duso e manuale Service) relativa alla singola apparecchiatura (*)Manutenzione Ord. e Straord. Norma UNI Norma UNI Art 3.7:Manutenzione a Guasto o Manutenzione CorrettivaArt 3.7:Manutenzione a Guasto o Manutenzione Correttiva La Manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta a riportare unentità nello stato in cui possa eseguire una funzione richiesta Art 3.9:Manutenzione PreventivaArt 3.9:Manutenzione Preventiva La Manutenzione eseguita ad intervalli o in accordo a criteri e volta a ridurre la probabilità di guasto o le degradazioni del funzionamento di unentità

55 Rapporto tecnico dettagliato di tutti gli interventi. Registrazione intervento di Manutenzione Effettuato (cartaceo o elettronico). I dati registrati devono risultare idonei alla elaborazione di indicatori: tempo fermo macchina, tipo e frequenza dei guasti, costi di man, parti di ric:costo e tipo), etc Verifiche Periodiche di Sicurezza Verifiche Periodiche di Sicurezza e relativi adeguamenti da portare a conoscenza di tutti gli operatori. Economicamente vantaggioso Nomina di un Responsabile Interno o Esterno alla struttura che garantisca luso sicuro, appropriato ed Economicamente vantaggioso delle apparecchiature(U.O.T.S.) Prove strumentali periodiche sul funzionamento dei principali apparecchi biomedici utilizzati in condizioni critiche ed apparecchi che erogano radiazioni ionizzanti, per verificarne la taratura delle principali funzioni. Deve essere pianificata e documentata la realizzazione di un aggiornamento del personale Medico e non Medico Collaudo Tecnico ad ogni acquisizione Rischi Biologici (D.Lgs. 626/94 Sorveglianza e controllo delle infezioni Ospedaliere

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58 GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA, LINEE GUIDA E REGOLAMENTI INTERNI La Direzione è Responsabile della creazione delle Condizioni Organizzative che facilitano e consentono la promozione ed il Supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei Servizi e delle Prestazioni Documento che delinea le politiche/strategie di qualità delle strutture organizzative presenti. Piano, almeno triennale, per il miglioramento continuo delle qualità che specifichi gli obbiettivi, le strategie, limpegno della Dirigenza, la destinazione di risorse per la sua realizzazione e gli indicatori per la verifica dellattività Struttura Organizzativa che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della Qualità Annualmente ogni struttura effettua o partecipa ad almeno un progetto di valutazione, verifica e miglioramento della Qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Studio dellappropriatezza nellutilizzo delle Risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero ed allutilizzo di tecnologie complesse(TAC, Angiografia, RMN) Programmi di Valutazione e miglioramento delle Attività: Nei Presidi di Ricovero : Valutazione della appropriatezza dei ricoveri Inoltre in generale : buon uso del Sangue, degli emocomponenti ed emoderivati infezioni Ospedaliere razionale utilizzazione dei farmaci monitoraggio degli eventi indesiderati Nei Presidi per prestazioni a livello ambulatoriale : accessibilità alle prestazioni appropriatezza delle indagini Assicurare la partecipazione interdisciplinare delle varie professionalità coinvolte

59 I Laboratori di Analisi, i Servizi di Anatomia -istologia-citologia, i centri trasfusionali ed i Servizi di Diagnostica Strumentale devono prevedere attività di controllo di qualità interno ed esterno e partecipare a programmi di miglioramento della qualità Linee Guida:in tutte le Articolazioni organizzative funzionali è favorita lutilizzazione di linee guida predisposte dalle Società Scientifiche o gruppi di esperti.Il personale coinvolto in tutte le parti del processo assistenziale partecipa allo sviluppo delle linee guida Predisposizione di Regolamenti interni e linee guida, da parte di ogni struttura organizzativa aggiornati, almeno ogni tre anni.Il personale deve essere informato dellesistenza di tale documentazione che deve essere facilmente accessibile per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti. Documenti per lo svolgimento delle principali attività di supporto tecnico-amministrativo: –criteri e modalità di accesso dellutente –Trattamento materiali organici –Modalità di pulizia ed igiene degli strumenti ed accessori nonché degli ambienti –Trattamento documenti attività sanitaria

60 SISTEMA INFORMATIVO Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, rlaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi di: Sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi del presidio e dellazienda; Fornire il ritorno informativo alle strutture organizzative necessario alle valutazioni di competenza comprese quelle dei dati necessari per le attività di verifica e miglioramento della qualità; Rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovraordinati, in particolare: - le strutture che erogano prestazioni di ricovero (sez C) sono tenute ad adottare la scheda di dimissione ospedaliera - lazienda si dota di strumenti di controllo per permettere il monitoraggio della completezza della scheda dimissione ospedaliera e della congruenza con la documentazione clinica La direzione, dintesa con il livello sovraordinato, assicura: I fabbisogni informativi dellorganizzazione La struttura del sistema informativo Le modalità di raccolta, la diffusione ed utilizzo delle informazioni Tutti i documenti elaborati devono soddisfare criteri di riproducibilità, accuratezza, completezza, leggibilità in modo da rendere effettivamente utilizzabili le informazioni contenute. Individuazione di un referente del sistema informativo responsabile delle procedure

61 INFORMAZIONE ALLUTENZA La Direzione predispone, per ogni presidio, materiale informativo a disposizione dellutenza, che specifici: tipologia delle prestazioni erogate; procedure relativo allaccesso ed allerogazione; operatori responsabili delle prestazioni; prezzo e/o tariffe; Impegni e standard di qualità del servizio erogato; modalità di comunicazione allutente delle informazioni che lo riguardano; modalità e tempi di consegna dei referti, anche ai fini della tutela dei dati personali; Modalità per inoltro reclami e/o segnalazioni. La direzione ha definito procedure al fine di garantire una adeguata informazione circa la prestazione diagnostica/terapeutica da erogare (descrizione, rischi connessi, possibili alternative …) nonché modalità di registrazione del relativo consenso E individuato un referente addetto ai rapporti con il pubblico Indicazioni e segnaletica (di facile interpretazione) per una facile e veloce accessibilità per lutenza Tesserino di identificazione per il personale Garanzia della privacy allutente

62 Sezione A REQUISITI STRUTTURALI IMPIANTISTICI E TECNOLOGICI GENERALI - A2 in relazione alla tipologia delle attività svolte, Tutti i Presidi, in relazione alla tipologia delle attività svolte, devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di: Caratteristiche ambientali di accessibilità Protezione antisismica Prevenzione incendi Protezione acustica Sicurezza elettrica e continuità di erogazione dellenergia elettrica Sicurezza anti-infortunistica igiene del luogo di lavoro protezione dai rischi di radiazione ionizzante eliminazione barriere architettoniche smaltimento dei rifiuti condizioni microclimatiche impianti di distribuzione dei gas materiali esplodenti

63 Sezione B Prestazioni Ambulatoriali Specialistica e Diagnostica Ambulatoriale Assistenza di Base in Regime Ambulatoriale Per ambulatorio si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, preposto allerogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno. B1B2 Medicina di laboratorio (B1.1) Radiologia Diagnostica (B1.2) Medicina Nucleare (B1.3) Cardiologia (B1.4) Endoscopia (B1.5) Radioterapia (B1.6) Chirurgia Ambulatoriale (B1.7) Dialisi (B1.8) Medicina Fisica e Riabilitazione (B1.9) Medicina ad indirizzo estetico (B1.10) Procreazione medicalmente assistita (B1.11) Medicina dello sport (B1.12) Servizi di genetica medica (B1.13) Servizi di medicina trasfusionale (B1.14) Centri e Presidi ambulatoriali di Recupero e Riabilitazione Funzionale (B2.1) Centro di Salute Mentale (B2.2) Consultorio Familiare (B2.3) Centro Ambulatoriale per il trattamento dei Tossicodipendenti (B2.4)

64 Sezione B Requisiti Impiantistici Dotazione minima : Illuminazione e ventilazione naturale assicurate in ogni locale salvo che necessità tecnico-operative richiedano soluzioni diverse Omissis Sezione B Requisiti Tecnologici Il Locale ambulatorio deve disporre di attrezzature e presidi medico chirurgici in relazione dellattività svolta Non possono essere usate in contemporanea su pazienti diversi, risorse tecnologiche destinate a prestazioni diverse. Dotazione minima: Carrello per la Gestione dellemergenza (defibrillatore; pallone autoespandibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee; apparecchio per la misurazione della pressione e fonendoscopio; laccio emostatico, siringhe e farmaci; materiale per medicazione). Ove vengano eseguite procedure invasive, ricerche diagnostiche con manovre complesse,oltre a quanto sopra, il carrello deve contenere (pulsiossimetro; aspiratore)

65 Sezione B1.2 Radiologia Diagnostica Le Strutture di Diagnostica per Immagini svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti ed altre tecniche di formazione dellimmagine ( Rx, Us, TC, RM, e termografia medica) Requisiti Tecnologici La dotazione strumentale minima, in relazione allattività svolta, prevede: Rx dentarie: Ortopantomografo; sistema di rilevazione analogico o digitale. Mammografia: Mammografo; sistema di rilevazione analogico o digitale. Esami radiologici diretti: stativo pensile o a colonna con generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW, teleradiografo e tavolo orizzontale con dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale. Esami radiologici contrastografici: tavolo telecomandato con intensificatore di brillanza e impianto televisivo con seriografo (in alternativa detettore digitale dinamico), generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW; tubo radiogeno a doppia macchia focale e ad anodo rotante; dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale. Mineralometria ossea (MOC): apparecchiatura dedicata a raggi X o a ultrasuoni, con software di valutazione automatica di tipo quantitativo. Tomografia Computerizzata: apparecchio TC con tecnologia spirale (elicoidale, volumetrica). Le prestazioni di radiologia tradizionale specialistica devono essere eseguite con apparecchiature dedicate. La dotazione minima per erogare prestazioni ecografiche è costituita da: Un ecografo dotato di almeno due sonde dedicate rispettivamente allo studio delle parti profonde e delle parti superficiali. La dotazione strumentale per esami di diagnostica RM deve essere rispondente ai requisiti previsti dalla normativa vigente.

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67 Sezione B1.4 Cardiologia Le strutture organizzative che erogano prestazioni di cardiologia svolgono indagini cliniche e strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando metodi fisici, per lo studio della struttura e della funzione del cuore e dellalbero circolatorio Requisiti Tecnologici La Dotazione Strumentale minima delle Strutture di Cardiologia prevede diverse tipologie : Ecocardiografia :Ecocardiografia : Ecocardiografo Mono e Bidirezionale con sistema Doppler Pulsato, continuo ed a codice di colore, dotato di almeno due sonde, una a bassa ed una ad alta frequenza,con sistema automatico interno di misurazioni e con monitoraggio elettrocardiografico. Per le Strutture che effettuano Ecostress deve essere presente un elettrocardiografo a 3 canali,uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni. Ergometria :Ergometria : Poligrafo con monitor minimo 3 canali monitorati in continuo e 12 derivazioni visualizzabili; possibilità di stampa immediata di ecg 12 derivazioni Sfingomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni Pedana scorrevole (elevazione fino al 20% velocità incrementabili, pedana >127x40cm, posapiedi laterali, ringhiera frontale e laterale, bottone per arresto demergenza, presa dalimentazione dedicata) e/o cicloergometro (almeno 300 Watt di potenza) Elettrocardiografia Dinamica : Analizzatore; registratore/i; elettrocardiografo a 3 canali

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69 Sezione B1.5 Endoscopia Le attività di Endoscopia si caratterizzano per laccesso alla cavità da esplorare che può essere o un orifizio naturale od un accesso chirurgico percutaneo. Nel caso di endoscopia tramite accesso chirurgico percutaneo valgono i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi definiti per la chirurgia ambulatoriale e/o per la day surgery, in riferimento alla complessità delle procedure. Le attività di endoscopia che utilizzano gli orifizi naturali ( endoscopia digestiva, ginecologica, otorinolaringoiatrica, tracheobronchiale, urologica) sono eseguibili sia in ambito ambulatoriale intra ed extraospedaliero, che di ricovero. Le Strutture che erogano prestazioni di endoscopia svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o terapeutici mediante strumentazione specificamente dedicata a cui possono essere associate altre strumentazioni a scopo diagnostico ( radiazioni ionizzanti o ultrasuoni) o terapeutico (sorgenti diatermiche, laser o altre). Requisiti Tecnologici Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale :Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale : Presenza di un numero di endoscopi, fonti di luce, accessori tale da permettere il completamento delle indagini terapeutiche anche in caso di guasti o rotture improvvise; Saturimetro digitale per sala Endoscopica Un lavaendoscopi o idonea attrezzatura per alta disinfezione Carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per monitoraggio

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71 Sezione B1.8 Dialisi La Dialisi è un trattamento terapeutico ambulatoriale per pazienti affetti da insufficienza renale in fase uremica, che può essere effettuata in ambito extraospedaliero e intraospedaliero, valutate le condizione cliniche del paziente da parte del medico nefrologo e comunque sotto la responsabilità dello stesso specialista. Lambulatorio di dialisi si distingue in tre tipologie: A.Ambulatorio extraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati clinicamente a rischio modesto; B.Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati C.Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati, ad alto rischio clinico e insufficienze renali acute. Requisiti Tecnologici Dialisi :Dialisi : Un letto bilancia o poltrona bilancia per posto dialisi Un preparatore singolo( rene artificiale) automatico per posto dialisi, in single pass, provvisto di modulo per ultrafiltrazione controllata e delle normali sicurezze per monitor per dialisi. La sua disinfezionepuò essere fatta a calore o chimicamente Trattamento dellacqua con demineralizzatore o con osmosi inversa Deve essere garantita la continuità dellalimentazione elettrica

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73 Sezione C Regime di Ricovero Ospedaliero a Ciclo Continuativo e/o Diurno Per Acuti Classificazione dei Presidi : Modalità Operativa in Regime di elezione programmata o in Regime di Emergenza-Urgenza Distribuzione attività assistenziale Distribuzione attività assistenziale lungo larco della giornata (presenza o assenza di pernottamento) Sezione C Regime di Ricovero Ospedaliero a Ciclo Continuativo e/o Diurno Per Acuti Classificazione dei Presidi : Modalità Operativa in Regime di elezione programmata o in Regime di Emergenza-Urgenza Distribuzione attività assistenziale Distribuzione attività assistenziale lungo larco della giornata (presenza o assenza di pernottamento) Classe A Classe B Classe C

74 Classe A. Classe A. Presidi di cura che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di urgenza emergenza; Classe B. Presidi di cura che assicurano ordinariamente prestazioni ospedaliere per acuti solo in regime di elezione programmata; Classe C. Presidi autonomi di day surgery che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata esclusivamente a ciclo diurno, limitate alle sole ore del giorno; Classe A. Classe A. Presidi di cura che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di urgenza emergenza; Classe B. Presidi di cura che assicurano ordinariamente prestazioni ospedaliere per acuti solo in regime di elezione programmata; Classe C. Presidi autonomi di day surgery che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata esclusivamente a ciclo diurno, limitate alle sole ore del giorno;

75 Requisiti Minimi Pronto Soccorso Ospedaliero C1 1 Pronto Soccorso Ospedaliero C1 1 Impiantistici : Impianto di illuminazione di emergenza Impianto di Gas Medicali (ossigeno e prese vuoto) Impianto di climatizzazione che garantisca specifiche caratteristiche igrometriche in funzione della destinazione duso dei vari ambienti Tecnologici : Elettrocardiografo Defibrillatore con stimolatore cardiaco transcutaneo Letto di Rianimazione Ventilatore/i per ventilazione non invasiva Ventilatore/i per alte prestazioni per pazienti intubati Lampada Scialitica Elettrobisturi Emogasanalizzatore Monitor multiparametrici per area valutazione e per area osservazione Pulsiossimetri portatili: almeno 1 per area triage e 1 per locali visita Fibrolaringoscopio

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77 Requisiti Minimi Rianimazione e Terapia Intensiva Rianimazione e Terapia Intensiva (alta intensità di cure) C1 2 (alta intensità di cure) C1 2 Tecnologici : Letto Tecnico attrezzato per la Rianimazione Ventilatore Polmonare(diverse modalità) Monitor parametri vitali (cardiologici, pressori incrementi e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsossimetria ) Sistema di riscaldamento Paziente Aspiratori per broncoaspirazione Lampada Scialitica o fonte illuminazione anche per piccoli interventi Diafanoscopio a parete o su carrello Frigoriferi separati per conservazione farmaci ed emoderivati Carrello di Emergenza/Urgenza dotato di monitor defiblillatore, pace maker esterno e sincronizzatore Emogasanalizzatore ed emossimetro Fibrobroncoscopio Sistema di infusione controllo dei farmaci Disponibilità in sede di apparecchiatura per emofiltrazione

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79 Il ruolo delle Ingegnerie Cliniche nel processo di accreditamento Lingegneria Clinica nel processo di accreditamento assume un ruolo di supporto alle Aziende Sanitarie per quanto riguarda il rispetto dei requisiti contenuti nelle Sez. A,B,C e D relativamente alla parte tecnologica : Inventario delle apparecchiature aggiornato continuativamente con controlli almeno annuali. Utilizzo dello stesso per la predisposizione dei piani di rinnovo, rendere i dati disponibili alle strutture interessate. Stesura di procedure relative alla programmazione degli acquisti di apparecchiature biomediche e dispositivi tenedo conto dellobsolescenza, dello stato manutentivo e dellinnovazione tecnologica. Garantire presenza e funzionamento delle apparecchiature Vitali (predisposizione elenchi) anche in caso di guasto prolungato mediante possibilità di sostituzione apparato o procedura alternativa. Predisporre piani manutentivi delle apparecchiature biomediche, documentati e pubblicizzati a tutti i livelli operativi. Predisporre procedure e protocolli operativi per la gestione delle apparecchiature durante tutta la vita della stessa. Garantire la sicurezza e il corretto utilizzo delle stesse attraverso lesecuzione delle verifiche di sicurezza elettrica, prove funzionali e programmi di formazione per il personale utilizzatore. Garantire la presenza delle apparecchiature previste nei requisiti tecnologici delle sez. A, B, C e D.

80 Ing. Giuseppe Molea ESTAV Nord Ovest Dipartimento Ingegneria Clinica Tel: Mail:

81 Approfondimenti Legge Regionale 05 agosto 2009, n.51 (Bollettino Ufficiale n.30, parte prima del ) Decreto del Presidente della Giunta Regionale 24 dicembre 2010, n.61/R (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana - Parte Prima n.52 del 28 dicembre SEZIONE I) Legge Regionale 05 agosto 2009, n.51 (Bollettino Ufficiale n.30, parte prima del ) Decreto del Presidente della Giunta Regionale 24 dicembre 2010, n.61/R (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana - Parte Prima n.52 del 28 dicembre SEZIONE I)

82 La Legge Regionale 5 agosto 2009 n°51 Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento

83 CAPO I - Disposizioni generali CAPO II - Strutture sanitarie CAPO III - Studi professionali CAPO IV - Accreditamento istituzionale CAPO V - Accreditamento di eccellenza CAPO VI - La qualità dei professionisti CAPO VII - Gli strumenti del sistema CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie La Legge Regionale n° 51/09 : articolato

84 L.R. 51/2009: CAPO II - Strutture sanitarie Sezione I - Realizzazione strutture sanitarie e requisiti di esercizio Sezione I - Realizzazione strutture sanitarie e requisiti di esercizio Art. 2 Realizzazione strutture sanitarie Art. 2 Realizzazione strutture sanitarie Art. 3 Requisiti per lesercizio di attività sanitarie Art. 3 Requisiti per lesercizio di attività sanitarie Sezione II - Strutture sanitarie private Sezione II - Strutture sanitarie private Art. 4 Autorizzazione allesercizio delle strutture sanitarie private Art. 4 Autorizzazione allesercizio delle strutture sanitarie private Art. 5 Oggetto dellautorizzazione Art. 5 Oggetto dellautorizzazione Art. 6 Verifica sul possesso dei requisiti Art. 6 Verifica sul possesso dei requisiti Art. 7 Mantenimento dei requisiti Art. 7 Mantenimento dei requisiti Art. 8 Linee guida regionali Art. 8 Linee guida regionali Art. 9 Comunicazione degli atti Art. 9 Comunicazione degli atti Art. 10 Adempimenti delle strutture sanitarie private Art. 10 Adempimenti delle strutture sanitarie private Art. 11 Direttore sanitario Art. 11 Direttore sanitario Art. 12 Provvedimenti del comune Art. 12 Provvedimenti del comune Art. 13 Sanzioni amministrative pecuniarie Art. 13 Sanzioni amministrative pecuniarie Art. 14 Applicazione dei provvedimenti sanzionatori Art. 14 Applicazione dei provvedimenti sanzionatori Sezione III - Strutture sanitarie pubbliche Sezione III - Strutture sanitarie pubbliche Art. 15 Attestazione del possesso dei requisiti Art. 15 Attestazione del possesso dei requisiti Art. 16 Adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche Art. 16 Adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche new Il Comune rilascia entro 90 gg Il Comune acquisisce il parere positivo sulla compatibilità del progetto rispetto al fabbisogno regionale Attestazione possesso dei requisiti di esercizio con verifica svolta dalla Regione Piano di intervento con responsabilità e raccordo piani investimenti regionali monitorato dalla Giunta new

85 L.R. 51/09 : CAPO III - Studi professionali Art. 17 Autorizzazione studi professionali Art. 18 Requisiti per l esercizio degli studi professionali Art. 19 Dichiarazione di inizio attività Art. 20 Oggetto dellautorizzazione o della dichiarazione di inizio attività Art. 21 Verifica sul possesso dei requisiti Art. 22 Mantenimento dei requisiti Art. 23 Linee guida regionali Art. 24 Comunicazione degli atti Art. 25 Adempimenti del titolare dello studio professionale Art. 26 Provvedimenti del comune Art. 27 Sanzioni amministrative pecuniarie Art. 28 Applicazione dei provvedimenti sanzionatori new

86 L.R. 51/09 :CAPO IV - Accreditamento istituzionale new Art. 29 Accreditamento istituzionale Art. 30 Requisiti per laccreditamento istituzionale Art. 31 Verifica di funzionalità rispetto alla programmazione sanitaria Art. 32 Procedure per lattribuzione dellaccreditamento istituzionale Art. 33 Funzioni di verifica e controllo new

87 L.R. 51/09 :CAPO V - Accreditamento di eccellenza Art. 34 Accreditamento di eccellenza Art. 35 Requisiti per laccreditamento di eccellenza Art. 36 Procedure per lattribuzione dellaccreditamento di eccellenza Art. 37 Funzioni di verifica e controllo

88 L.R. 51/09 :CAPO VI – La qualità dei professionisti Art. 38 Laccreditamento istituzionale dei professionisti titolari di studio professionale Art. 39 La promozione della qualità professionale dei professionisti operanti per il SSR

89 L.R. 51/09 :CAPO VII – Gli strumenti del sistema Art. 40 La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza Art. 41 Elenco regionale dei valutatori Art. 42 Gruppo tecnico regionale di valutazione Art. 43 La partecipazione dei cittadini per la qualità e la sicurezza dellassistenza sanitaria Art. 44 Il coordinamento aziendale delle attività per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure Art. 45 La formazione Art. 46 Sistema informativo e comunicazione pubblica new In corso

90 L.R. 51/09 :CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie – Art 48 Regolamento di attuazione gli adempimenti a carico delle strutture sanitarie private di cui allarticolo 10 e degli studi professionali di cui allarticolo 25; i compiti, limpegno orario e le incompatibilità del direttore sanitario delle strutture sanitarie private di cui allarticolo 11; i requisiti per lesercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui allarticolo 3; i requisiti per lesercizio degli studi professionali di cui allarticolo 18; gli studi professionali soggetti ad autorizzazione, di cui allarticolo 17, o soggetti a dichiarazione di inizio attività, di cui allarticolo 19; le modalità per lindividuazione delle strutture organizzative funzionali di cui allarticolo 29, comma 3; i requisiti per laccreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui allarticolo 30 e dei professionisti titolari di studi di cui allarticolo 38, comma4; le modalità e le procedure per il rilascio e il rinnovo dellaccreditamento istituzionale per le strutture di cui allarticolo 32, comma 2 e dei professionisti titolari di studio di cui allarticolo 38 comma 4; i requisiti e le modalità per laccreditamento di eccellenza delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui allarticolo 35 ; le modalità di funzionamento del gruppo di valutazione e le ipotesi di astensione dei suoi componenti di cui allarticolo 42.

91 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 dicembre 2010, n. 61/R Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009 n. 51 (Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie.

92 Capo I – Disposizioni generali …………………… Capo II – Strutture sanitarie Art. 2 - Requisiti per lesercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private allegato A …………………………. Capo III - Studi professionali ………….. Art Studi soggetti a dichiarazione di inizio attività allegato B Art Requisiti per gli studi soggetti ad autorizzazione allegato C Art Requisiti per gli studi soggetti a dichiarazione di inizio attività allegato D ………………………………….. Capo IV - Accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private ……………………… Art Requisiti per laccreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private allegato E ……………………… Capo V - Gruppo tecnico regionale di valutazione …………………………….. Capo VI - Norme di prima applicazione Art Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento breve descrizione Art Piano di intervento Art Validità degli accreditamenti rilasciati Art Adeguamento ai requisiti REGOLAMENTO : articolato

93 REGOLAMENTO art Allegato E - i requisiti Art.21 Individua i requisiti di accreditamento contenuti nellAllegato E insieme ai relativi indicatori di valutazione e standard base che costituiscono il livello di accettabilità per considerare posseduto un requisito. Lallegato E Individua in apposite tabelle 11 aree clinico assistenziali ritenute rappresentative delle tipologie di prestazioni erogate nelle aziende sanitarie I requisiti Sono distinti fra quelli comuni a tutte le aree clinico assistenziali e quelli specifici delle diverse aree clinico assistenziali

94 REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazione Art. 28 Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento Tutte le strutture sanitarie PUBBLICHE in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento attestano i requisiti di esercizio e di accreditamento di cui al presente regolamento……….. con le seguenti modalità: a) a) il possesso dei requisiti di esercizio di almeno il 40 per cento degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento di almeno il 40 per cento delle strutture organizzative funzionali entro centottanta giorni dallentrata in vigore del regolamento; b) b) il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) di almeno un ulteriore 30 per cento degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro duecentosettanta giorni dallentrata in vigore del regolamento; c) c) il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) sulla rimanente parte degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro un anno dallentrata in vigore del regolamento. Il dirigente regionale competente per materia, con apposito decreto, provvede a prendere atto della presentazione delle singole attestazioni ………… Le singole attestazioni possono essere oggetto di verifica ai sensi dellarticolo 33 della l.r. 51/2009. Laccreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie pubbliche che abbiano presentato tutte le attestazioni sui requisiti di esercizio ed di accreditamento …………..

95 REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazione Art. 29 Piano di intervento Nei casi di situazioni che presentino difformità rispetto ai requisiti di esercizio da possedere, le attestazioni di cui allarticolo 28 comma 2 sono presentate contestualmente al piano di intervento di cui allarticolo 16 della l.r. 51/2009 (n.d.r. strutture pubbliche) relativo alla stessa parte di edificio oggetto di attestazione. Art. 30 Validità degli accreditamenti rilasciati Gli accreditamenti già rilasciati alle strutture sanitarie pubbliche e private, anche a conclusione dei procedimenti di cui allarticolo 50, comma 3 della l.r. 51/09, mantengono validità fino al 31 marzo Gli accreditamenti delle strutture sanitarie pubbliche rilasciati dopo il 1 gennaio 2007, ad eccezione di quelli con prescrizioni, mantengono validità ai fini dellattestazione dei requisiti di esercizio di cui allarticolo 28 comma 2.

96 REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazione Art. 31 Adeguamento ai requisiti Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di esercizio di cui al presente regolamento entro il 31 dicembre Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di accreditamento di cui al presente regolamento entro il 31 marzo Entro tale data le strutture presentano istanza per il rinnovo dellaccreditamento.

97 REGOLAMENTO: allegato A requisiti esercizio strutture sanitarie pubbliche e private (nuove tipologie di attività e aggiornamenti significativi ) INDICE SEZIONE A - REQUISITI ORGANIZZATIVI STRUTTURALI TECNOLOGICI GENERALI …………… SEZIONE B - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI: PRESTAZIONI AMBULATORIALI MEDICINA DI LABORATORIO aggiornamento STRUTTURE DI GENETICA MEDICA: nuovo -LABORATORIO DI GENETICA MEDICA -SERVIZIO CLINICO DI GENETICA MEDICA STRUTTURE DI MEDICINA TRASFUSIONALE: nuovo -SERVIZI TRASFUSIONALI -UNITA DI RACCOLTA DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI ……………. SEZIONE C - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI: PRESTAZIONI RICOVERO A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO PER ACUTI PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO aggiornamento PUNTO NASCITA E BLOCCO PARTO aggiornamento CARDIOLOGIA INVASIVA nuovo SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) nuovo ……….. SEZIONE D - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI: PRESTAZIONI A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO FASE POST-ACUTA ………………..

98 REGOLAMENTO: allegato E REGOLAMENTO: allegato E requisiti accreditamento strutture sanitarie pubbliche e private INDICE Il sistema dei requisiti di accreditamento Attestazione e dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti vedi dettaglio Il processo di valutazione Tabelle: Tab.1- R:REQUISITI AREA CHIRURGICA Tab.1- I:INDICATORI E STANDARD AREA CHIRURGICA Tab.2- R:REQUISITI AREA ONCOLOGICA Tab.2- I:INDICATORI E STANDARD AREA ONCOLOGICA Tab.3- R:REQUISITI AREA MEDICA Tab.3- I:INDICATORI E STANDARD AREA MEDICA Tab.4- R:REQUISITI AREA CRITICA Tab.4- I:INDICATORI E STANDARD AREA CRITICA Tab.5- R:REQUISITI AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.5- I:INDICATORI E STANDARD AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.6- R:REQUISITI AREA MATERNO INFANTILE Tab.6- I:INDICATORI E STANDARD AREA MATERNO INFANTILE Tab.7- R:REQUISITI AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.7- I:INDICATORI E STANDARD AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.8- R:REQUISITI AREA SALUTE MENTALE Tab.8- I:INDICATORI E STANDARD AREA SALUTE MENTALE Tab.9- R:REQUISITI AREA EMERGENZA URGENZA Tab.9- I:INDICATORI E STANDARD AREA EMERGENZA URGENZA Tab.10- R:REQUISITI AREA CURE PRIMARIE Tab.10- I:INDICATORI E STANDARD AREA CURE PRIMARIE Tab.11- R:REQUISITI AREA RIABILITAZIONE Tab.11- I:INDICATORI E STANDARD AREA RIABILITAZIONE Tab.12- R:REQUISITI STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE Tab.12- I:INDICATORI E STANDARD STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE

99 ALLEGATO E: dettaglio Attestazione circa il possesso dei requisiti Per STRUTTURE SANITARIE PRIVATE in caso di : strutture di ricovero ospedaliero con raggruppamento per strutture organizzative funzionali la dichiarazione sostitutiva del possesso dei requisiti di accreditamento avviene con le stesse modalità delle Aziende sanitarie pubbliche. Laddove non previsto il raggruppamento la dichiarazione sostitutiva avviene attraverso lutilizzo della tabella n° 12 contenente i requisiti per strutture residenziali e semiresidenziali e ambulatori privati; strutture residenziali e semiresidenziali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso lutilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera R; strutture ambulatoriali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso lutilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera A.

100 ALLEGATO E: dettaglio Attestazione circa il possesso dei requisiti Le aziende sanitarie pubbliche attestano il possesso dei requisiti di accreditamento, tramite il raggiungimento degli standard di base ad essi associati, per le strutture organizzative funzionali, determinate nello statuto aziendale,utilizzando le tabelle dei requisiti sopra descritte, dalla n.1 alla n. 11, in relazione alle tipologie prevalenti di attività erogate STRUTTURE PUBBLICHE


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