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Caso clinico con Role play e Sonosim. Quando la storia non c’è.

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Presentazione sul tema: "Caso clinico con Role play e Sonosim. Quando la storia non c’è."— Transcript della presentazione:

1 Caso clinico con Role play e Sonosim

2 Quando la storia non c’è

3 Sommario e visione generale (solo per l’istruttore) Nome del Paziente: Claudio Genere ed età del paziente: uomo di razza caucasica – 48 anni Storia clinica recente: da circa 2 settimane viene riscontrata con l’automisurazione domiciliare una pressione arteriosa elevata (media dei valori 175/105 mmHg). Il paziente riferisce anche una lieve vertigine, accompagnata a volte da lieve cefalea, ma insorte dopo aver riscontrato gli elevati valori pressori, misurati solo per caso, data la disponibilità di avere in casa un apparecchio automatico Storia clinica pregressa: il paziente era andato dal medico l’ultima volta tre anni prima per una sindrome influenzale. Non ha eseguito esami recenti. Da considerare, come emergerà dalla prosecuzione del caso, l’assenza di informazioni sulla anamnesi familiare, in quanto egli è stato adottato all’età di 6 mesi dalla famiglia che lo ha cresciuto. Strategie terapeutiche: valutazione dell’opportunità di instaurare una terapia medica dell’ipertensione arteriosa, considerando la possibilità di iniziare da subito con una associazione nella quale vi sia spazio per l’impiego dei calcio antagonisti (in particolare la barnidipina)

4 Obiettivi formativi (solo per l’istruttore) Valutare il grado dell’ipertensione presentata, all’interno di una considerazione sul profilo di rischio globale cardio e cerebro vascolare Utilizzare gli strumenti diagnostici (ecografo per ecocardiografia ed ecografia dell’addome) messi a disposizione in sala (simulazione di uno studio medico) Impostare una adeguata terapia che porti alla condivisione di somministrare all’interno della terapia, anche di barnidipina Prescrivere i corretti approfondimenti diagnostici che devono confermare l’ipotesi diagnostica

5 Prima di iniziare la seduta di simulazione Familiarizzazione con gli strumenti della simulazione Approccio al sonosim e alle caratteristiche dello strumento sia per la simulazione ecocardio, sia per quella addominale La dimostrazione può essere effettuata con proiezione sullo schermo di sala dell’utilizzo dello strumento per la identificazione di reperti di normalità, sia per il cuore, sia per l’addome

6 Inizio della simulazione: il setting (l’Istruttore introduce il caso) Claudio, va dal medico (interpretato dai partecipanti), con il quale, però non ha una grande confidenza (ultimo contatto tre anni prima per un lieve rialzo febbrile e prescrizione di riposo). Il motivo dell’accesso è costituito dal fatto che da circa 2 settimane viene riscontrata con l’automisurazione domiciliare una pressione arteriosa elevata (media dei valori 175/105 mmHg). Il paziente riferisce anche una lieve vertigine, accompagnata a volte da lieve cefalea, ma insorte dopo aver riscontrato gli elevati valori pressori, misurati solo per caso, data la disponibilità di avere in casa un apparecchio automatico. Le misurazioni sono state piuttosto ripetute, sia nel corso della stessa seduta, sia più volte nel corso della giornata e nel corso delle 2 settimane L’autodiagnosi di ipertensione arteriosa, appare credibile

7 Viene proiettata la cartella clinica del paziente Nome: Claudio Età: 48 anni Stato civile: coniugato Numero di Figli: 1 (maschio di 19 anni) Professione: impiegato in una grande compagnia di assicurazioni (lavoro di sede) Stile di vita: attività fisica scarsa, modesto fumatore (circa 10 sigarette al giorno). Assunzione moderata di bevande alcoliche (1 bicchiere di vino 3 – 4 volte la settimana) non superalcolici

8 Viene proiettata la cartella clinica del paziente RiferimentiRisposta Appetito DigestioneNella norma Alvo regolare Peso nell’ultimo anno: Conservato BMI (peso/altezza2) Giro vita (cm) DiuresiNormale Sonno RussamentoA volte AllergieApparentemente nessuna Nella norma Kg 84 – cm 183 – BMI 25,08 99 cm

9 Viene proiettata la cartella clinica del paziente Anamnesi Familiare: Nessuna informazione: il Paziente è stato adottato all’età di 6 mesi dalla famiglia che lo ha cresciuto

10 Viene proiettata la cartella clinica del paziente Anamnesi Patologica Remota: Reazioni avverse a farmaci: No Ipertensione arteriosa: recente riscontro Nessuna terapia abituale Nessuna malattia di rilievo né ricoveri ospedalieri

11 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Per prima cosa l’attore che interpreta Claudio deve conoscere a memoria i dati ripotati nella sua cartella clinica L’ attore deve apprendere e ricordare i contenuti delle diapositive seguenti Per il resto può improvvisare, essendo altri contenuti irrilevanti ai fini dell’obiettivo formativo

12 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Ulteriori elementi riferiti all’Anamnesi Patologica Prossima: Da circa 2 settimane lieve sensazione di vertigine al mattino, accompagnata a volte da lieve cefalea, ma egli non sa dire se questi disturbi sono iniziati solo dopo aver constatato la presenza di valori pressori elevati o se c’erano anche prima Apnee notturne: Non sa di preciso, ma a volte si sveglia di soprassalto, come se mancasse il fiato Sensazione di mancamento di respiro notturno: a volte, effettivamente da circa 1 mese egli si trova meglio a dormire con 2 cuscini Costrizione toracica: Qualche episodio, ma il ricordo è sfumato

13 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Ulteriori elementi riferiti all’Anamnesi Patologica Prossima: Dispnea: sostanzialmente no, certo se sottoposto ad uno sforzo intenso un po’ più di mancamento di fiato rispetto ad una età più giovane è palese, così come una fase di recupero un po’ più lunga Tosse con escreato: raramente e comunque espettorazione chiara, egli è comunque cosciente che il fumo fa male e dovrebbe smettere anche quelle poche sigarette che fuma Astenia e facile affaticabilità: no Respiro sibilante: a volte Risvegli notturni: raramente Palpitazioni: raramente Nicturia: di solito no

14 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Possibili domandeRisposta Qual è il sintomo principale per cui è andato dal medico?A dir la verità nessuno in particolare. Più che altro vorrei discutere sulla pressione che mi sembra alta Ha vertigini o mal di testa?In modo lieve tutte e due da circa 15 giorni Ha nausea e vomito?no Le manca il fiato?No, a meno che non faccia uno sforzo molto intenso Ha fatto uso recente di colliri per gli occhi ?No Ha fatto uso recente di farmaci per i dolori o di cortisone?No Si sente stanco durante il giorno?Non particolarmente

15 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Claudio non è un tipo ansioso, tuttavia questa evidenzia di pressione alta comincia a preoccuparlo. Ha consultato molte pagine internet, dove si parta di rischio elevato per il cuore e per il cervello. Non vorrebbe iniziare una cura, perché ha consapevolezza del fatto che possa essere continuativa per molti anni, ma sa anche che non è corretto mantenere livelli pressori così elevati

16 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Claudio non ama fare troppi esami ed accertamenti, chiede sostanzialmente al medico di somministrare una terapia per ridurre in fretta la pressione arteriosa.

17 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Claudio è un giovane adulto calmo, posato, abbastanza sicuro di sé. L’attore può quindi rispondere liberamente a tutte le domande che i partecipanti gli possono porre e se le risposte sono stravaganti e non congrue non ha nessuna importanza, proprio perché influenzabili dalla sua scarsa attitudine a sottoporsi a visite mediche in generale. Tra l’altro, in passato, due anni fa, ha esercitato il diritto di rifiuto del check up facoltativo per i dipendenti della sua azienda

18 Istruzioni per l’attore che interpreta Claudio Filosofia generale per l’interpretazione del ruolo di Claudio: Claudio è un uomo pratico, abituato a risolvere da solo i vari problemi. Non ha mai sofferto per la situazione di figlio adottato. E’ assolutamente affezionato ai genitori adottivi e li riconosce come Padre e Madre a tutti gli effetti, senza mai aver manifestato la curiosità di risalire alle sue origini Non immagina (e questo va trasmesso dall’Attore ai Partecipanti) di avere una malattia congenita a trasmissione autosomica dominante, legata alla sua famiglia di origine che non ha mai conosciuto

19 La simulazione prosegue Una volta terminata la serie delle domande, si passa all’esame obiettivo L’esame obiettivo è virtuale l'istruttore deve intervenire, nel caso la diapositiva successiva non fosse sufficientemente esplicativa, confermando reperti di sostanziale normalità per i vari organi e apparati che i partecipanti vorrebbero indagare con le manovre semeiologiche dell’esame obiettivo

20 L’esame obiettivo virtuale (diapositiva da proiettare) Nello scenario della simulazione i partecipanti devono assumere come assodato il seguente esame obiettivo: Azione cardiaca ritmica con rinforzo del primo tono e lieve soffio sistolico da eiezione (2/6) meglio udibile sul focolaio dell’aorta. FC 60 bpm Pressione arteriosa misurata in clinostatismo ad entrambe le braccia più volte: 183/104 mmHg Pressione arteriosa misurata in ortostatismo ad entrambe le braccia più volte: 177/106 mmHg Null’altro di patologico da segnalare per i vari organi ed apparati

21 La simulazione prosegue (diapositiva per l’Istruttore) Si pone per scontato che lo studio medico sia dotato di un apparecchio per l’esecuzione dell’elettrocardiogramma. L’ECG viene eseguito in studio alla fine dell’esame obiettivo Viene proiettato il tracciato, ma l’Istruttore interverrà solo alla fine del passaggio con il sonosim Dopo, si potranno discutere i criteri per la diagnosi di emiblocco anteriore sinistro

22 La simulazione prosegue (diapositiva da proiettare)

23 La simulazione prosegue Si approfitta della presenza in studio di un ecografo, per sottoporre il paziente in concomitanza della visita, esame obiettivo e ECG, ad un ecocardiogramma ed una ecografia addominale Istruzioni per la parte tecnica del sonosim Per la parte cardiologica: Cardiac – Core Cardiology – Case 4 Per la parte addominale (internistica): Abdomen – Core Renal – Case 2

24 La simulazione prosegue (per l’Istruttore) Eseguito l’esame ecografico, l’attore esce di scena ed entra l’Istruttore che conduce la discussione sui seguenti punti: Valutazione dell’esame obiettivo Valutazione dell’ECG Valutazione dell’ecocardiogramma Valutazione dell’ecografia addominale Diagnosi presuntiva Eventuali esami diagnostici ulteriori Valutazione degli stessi Diagnosi finale Terapia

25 Valutazione dell’esame obiettivo (solo per l’Istruttore) L’Istruttore chiede ai partecipanti di commentare l’esame obiettivo virtuale Oltre alla attenzione per il grado di ipertensione, si potrebbe discutere sul rinforzo del primo tono come indicatore indiretto di IVS

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27 Valutazione dell’ECG (solo per l’Istruttore) Ritmo sinusale (FC 60 bpm) Intervallo P-R: 0,18 secondi Complesso QRS: 0,10 secondi Inetravllo Q-T: 0,38 secondi Deviazione assiale sinistra Profonde onde S in V5 e V6 Conclusione: Emiblocco anteriore sinistro

28 Valutazione di ecocardio e di eco addome (per l’Istruttore) Ecocardio: ipertrofia ventricolare sinistra concentrica di grado moderato (è presente, anche se trascurabile per il livello di base del corso, una lieve sclerosi dei lembi della valvola aortica, compatibile con il lieve soffio descritto nell’E.O. virtuale e una certa soffusione pericardica, di scarsa importanza clinica) Eco addome: rene policistico bilaterale

29 Possibile diagnosi (da proiettare) Ipertensione arteriosa da camice bianco Ipertensione arteriosa verosimilmente secondaria Ipertensione arteriosa verosimilmente essenziale Ipertensione mascherata Ipertensione sistolica isolata

30 Possibile diagnosi (per l’istruttore) L’Istruttore conduce la discussione a proposito della diagnosi presuntiva, in conformità con gli obiettivi formativi on precedenza descritti

31 Possibile diagnosi (da proiettare) Ipertensione arteriosa da camice bianco Ipertensione arteriosa verosimilmente secondaria Ipertensione arteriosa verosimilmente essenziale Ipertensione mascherata Ipertensione sistolica isolata

32 Approfondimenti diagnostici (da proiettare) Esami di laboratorio Rx Torace ABPM (monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa per 24 ore) Test da sforzo Scintigrafia miocardica da sforzo Coronarografia Fundus oculi Ecocolordoppler dei tronchi sovraaortici Altre indagini

33 Richiesta di consulenza (da proiettare) Visita Cardiologica Visita Internistica Visita Nefrologica Visita Cardiochirurgica Visita presso un Centro di secondo livello per l’ipertensione arteriosa

34 Approfondimenti diagnostici (per l’Istruttore) L’Istruttore conduce la discussione a proposito degli approfondimenti diagnostici, evidenziando la sostanziale inutilità di quelli non adeguati, perché se prescritti daranno un esito di normalità. La discussione, tuttavia, è lasciata alla percezione e all’esperienza dell’istruttore nella scelta degli esami e delle consulenze proposte Di seguito sono riportati i vari esiti

35 Esami di Routine (Chimica Clinica) 1

36 Esami di Routine (Chimica Clinica) 2 ELETTOFORESI PROTEICA RAPP A/G 1,38 ALB. ELET 58,0%57,5 - 68,5 ALFA1 2,8%1,4 - 3,1 ALFA2 12,2%7,4 - 12,2 BETA 1 7,4%5,6 - 9,0 BETA 24,4%3,0 - 5,4 GAMMA 13,2%9,2 - 17,5 COMM NON SI OSSERVANO ANOMALIE QUALITATIVE

37 GOT 31U/L GPT42U/L GGT38U/L FOSFATASI ALC. 179U/L BIL.TOT. 0,38mg/dL0,20 - 1,20 BIL.DIR. 0,1mg/dl0,0 - 0,4 URICEMIA7,3mg/dl3,4 - 7,0 LDH 316U/L COLINESTERASI 5002U/L Colesterolo totale 224 mg/dL TRIGLICERIDI 177mg/dL COLESTEROLO HDL 55mg/dL

38 Esami di Routine (Chimica Clinica) 4 Colesterolo LDL 134mg/dL NA137mEq/L K 4,8mEq/L3,5 - 5,0 CLORO 109mEq/L CALCEMIA 9,2mg/dL8,5 - 11,0 FERRO 99mcg/dL GLICEMIA 101mg/dL AZOTEMIA 25mg/dl CREATININA 1,37mg/dL0,5 - 1,3

39 ES.URINE COMPLETO UR GLU ASSENTE UR PH 6,0 5,0 - 7,0 UR PT ASSENTI UR KETO ASSENTI UR BIL ASSENTE UR HB TRACCE UR UROB NORMALE UR NO2 ASSENTI UR UPS 1,016 UR LEUCO NELLA NORMA URCOLORE GIALLO URASPETTO LIMPIDO TITOLO SEDIMENTO GR SEDIM 19 GB SEDIM 3 BATT SED 1877 CELL SED 3 CRIS SED 6 MICETI SED 0 cellule transizio 1 BENCE JONES ASSENTE

40 Calcolo del filtrato glomerulare (ml/min): CKD-EPI: 89 MDRD-4: 80 Cockroft: 107 Mayo qd: 109 Jelliffe: 76

41 RX torace

42 Esami Strumentali EsameReferto RX torace 2 proiezioniNon lesioni pleuro-parenchimali in atto, ombra cardiaca con lieve incremento del profilo ascrivile al ventricolo sinistro

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45 Monitoraggio Ambulatorio della pressione arteriosa per 24 ore

46 Referto: Profilo ambulatorio compatibile con la diagnosi di ipertensione arteriosa sisto-diastolica, sia nelle ore diurne, sia in quelle notturne, anche se è adeguatamente conservato il calo pressorio fisiologico durante la notte

47 Ecg da sforzo Test interrotto dopo sforzo adeguato (170 watt al cicloergometro) per esaurimento muscolare Non aritmie durante lo sforzo, né in fase di recupero Profilo pressorio durante lo sforzo compatibile con la diagnosi di ipertensione arteriosa PA al massimo sforzo 221/113 mmHg

48 Scintigrafia miocardica da sforzo Lievi disomogeneità diffuse della distribuzione del tracciante, in assenza di franchi deficit perfusionali, in particolare non si sono rilevati deficit reversibili di perfusione attribuibili ad ischemia miocardica inducibile

49 Coronarografia Tronco comune: indenne la lesione stenosanti Ramo Discendente anteriore: indenne la lesione stenosanti. Solo un esile ramo diagonale presenta stenosi del 50% al suo tratto prossimale. Ramo circonflesso: indenne la lesione stenosanti. Coronaria destra: indenne la lesione stenosanti

50 Fundus oculi

51 ECO TSA Ispessimento medio intimale diffuso Controllo tra un anno

52 Consulenze specialistiche Visita cardiologica: paziente con ipertensione di grado moderato/severo portatore di rene policistico bilaterale dell’adulto e di ipertrofia ventricolare sinistra. Si segnala (vedi tabella successiva) che il paziente presenta un livello alto di rischio di sviluppare una malattia ischemica cardio e/o cerebrovascolare Si rimanda alla decisione del medico di fiducia per quanto riguarda l’impostazione della terapia Stop al fumo

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54 Consulenze specialistiche Visita nefrologica: Paziente di 48 anni con ipertensione arteriosa secondaria in portatore di rene policistico, con funzione renale attualmente ben conservata (assenza di proteinuria) Si consiglia una valutazione nefrologica annuale con determinazione della creatininemia e della clearance della creatinina su urine di 24 ore, essendo il calcolo del filtrato glomerulare con le formule, non applicabile in caso di rene policistico Utile ecografia dell’addome per il figlio

55 Consulenze specialistiche Visita presso il centro di secondo livello per l’ipertensione arteriosa: Paziente di 48 anni con ipertensione arteriosa verosimilmente secondaria in portatore di rene policistico, con funzione renale attualmente ben conservata (assenza di proteinuria) Non indicata esecuzione di ulteriori indagini ormonali come la determinazione della renina plasmatica o delle catecolamine urinarie Per la terapia (vedi diapositiva successiva), è indicato, oltre al miglioramento degli stili di vita, un inizio immediato della terapia farmacologica, ricorrendo anche alla combinazione di due farmaci, sin da subito

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57 Consulenze specialistiche Visita Internistica: ipertensione arteriosa e rene policistico. Si rimanda al medico curante per l’impostazione della terapia e si compilano i moduli per l’esenzione per patologia.

58 Consulenze specialistiche Visita cardiochirurgica: paziente con ipertensione di grado severo ed ispessimento dei lembi valvolari aortici. La situazione valvolare di lieve stenosi aortica non emodinamicamente significativa, non è di competenza cardiochirurgica.

59 Diagnosi finale (da proiettare) Ipertensione arteriosa secondaria di grado moderato/grave in Paziente portatore di rene policistico bilaterale dell’adulto con impossibilità di risalire all’anamnesi familiare

60 Terapia per l’ipertensione arteriosa (da proiettare) Diuretici dell’ansa Calcio antagonisti ACE inibitori Bloccanti dell’Angiotensina II Alfa bloccanti centrali Betabloccanti Diuretici Tiazidici Altro (specificare)

61 Terapia (per l’Istruttore) L’Istruttore conduce la discussione a proposito della terapia, in conformità con gli obiettivi formativi in precedenza descritti Impostare una adeguata terapia che porti alla condivisione di somministrare all’interno della terapia, anche di barnidipina

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66 Altre Terapie (da proiettare) Altre terapie per la gestione del caso Statine? Antiaggreganti? Dieta ipoproteica?


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