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ACCANIMENTO TERAPEUTICO in Oncologia : VERO O FALSO PROBLEMA La prospettiva vista dalla corsia di un REPARTO di MEDICINA INTERNA.

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2 ACCANIMENTO TERAPEUTICO in Oncologia : VERO O FALSO PROBLEMA La prospettiva vista dalla corsia di un REPARTO di MEDICINA INTERNA

3 Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlando Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ? Parliamo di relazione medico paziente, di informazione, di comunicazione, ma quale ? Parliamo di scelte, di motivazioni, di condivisione di decisioni, ma quali ? Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ? Parliamo di costi, di globalizzazione, di sistema sanitario nazionale ?

4 Tumore, che cosa ? Dire Tumore è dire tutto e niente C è il Linfoma che guarisce nel 50% dei casi C è il Tumore del Polmone che viene diagnosticato in quasi l 80% dei casi in fase già di inoperabilità Ci sono tumori diagnosticati durante gli screening dei quali non conosciamo la storia naturale e che forse avrebbero dato pochi problemi anche se diagnosticati tardivamente C è il piccolo tumore indifferenziato di cui non si conosce la sede di partenza che si presenta già ampliamente metastatizzato all esordio.

5 L.M.A. a. 45 forte fumatrice, giunge in PS per cefalea intensa resistente a diversi trattamenti. Non presenta alcun altro sintomo. La TAC cerebrale mostra la presenza di multiple aree…. Decesso a 2 mesi dalla diagnosi fatta in stereotassi e broncoscopia Esordio cefalalgico di Meta cerebrali multiple di ADK polmonare scarsamente differenziato

6 Una neoplasia pancreatica metastatica : l istologia non conta ? A. M. a. 28 marocchina giunge in PS per dolore addominale di moderata entità e diarrea moderata da mesi accentuatasi nelle ultime settimane

7 La paziente trattata con terapia rediometabolica è ancora in discrete condizioni a distanza di 3 anni Circa 16 mesi prima era stata valutata presso altra struttura per analoghe lesioni ma di dimensioni inferiori con ECO TAC ed RMN e si era concluso per ANGIOMATOSI EPATICA. Una cromogranina A risultava > 1000 UI./lt. La biopsia mostrava la presenza di metastasi di Carcinoma neuroendocrino a media differenziazione. Ed uno scan con octreotide marcato faceva osservare una intensa captazione La primitività era pancreatica

8 F.E. a. 64 esordio con dolore addominale ed ascite. Cellule di ADK indifferenziato nel liquido ascitico F.E. a. 64 esordio con dolore addominale ed ascite. Cellule di ADK indifferenziato nel liquido ascitico Inizia ciclo di chemioterapia con FOLFOX Inizia ciclo di chemioterapia con FOLFOX Decesso dopo 15 gg. dall inizio della terapia Decesso dopo 15 gg. dall inizio della terapia

9 Lunghi decorsi asintomatici Paziente di 86 anni. Nel 2003 dopo avere avuto un HZ Toracico esegue uno screening con markers neoplastici e a causa di un CEA di 15 ( vn < 5) si sottopone a Colonscopia ove si evidenzia neoplasia stenosante a livello del colon ascendente. Una ecografia preoperatoria evidenzia una piccola area irregolare ipoecogena a livello 7° segmento etichettata come area di risparmio

10 Lunghi decorsi asintomatici Nel follow up presenta una importante erniazione laparotomica della quale viene operato con successo Per l età non è stato sottoposto a Chemioterapia adiuvante Il CEA continua esponenzialmente a salire ed attualmente è 176 UI/lt. L area è attualmente una lesione disomogenea di quasi 10 cm. Il paziente è sempre stato ben, ha appetito ed è canalizzato

11 Entrambi questi tumori rientravano in quelli che noi definiremmo un Colonretto avanzato Avanzato è definito il tumore che alla diagnosi o alla recidiva si presenta talmente esteso o metastatizzato, che, allo stato attuale, è improbabile possa beneficiare di un trattamento curativo. Nei pazienti con malattia avanzata gli obbiettivi attualmente proponibili sono : – Prolungamento della sopravvivenza – Palliazione dei sintomi – Miglioramento della qualità della vita – Ritardo nella progressione di malattia – Risposta obbiettiva al trattamento ?

12 Quale attenzione per la Valutazione della qualità della Vita Pur essendoci stato negli ultimi anni un deciso aumento di interesse per l utilizzo nei trial di indicatori della qualità della vita nel paziente con neoplasia in fase avanzata si avverte la necessità di un ulteriore miglioramento nella definizione di questi indici e di una loro standardizzazine atta a migliorare la possibilità di comparazione dei diversi studi

13 Il nostro intervento avrebbe migliorato la storia naturale ? Ricovero nel giugno del 2002 per Ictus cerebrale afasico e presenza di stenosi critica ACI dx.

14 La sintomaticità e la volontà quale elemento critico per un tentativo di trattamento Nel luglio 98 ricovero in Medicina per astenia e senso di pesantezza allipocondrio destro Riscontro ecografico di massa sferoidale del diametro di 5 cm a livello del I segmento epatico, disomogenea AFP:16,5 ng/ml (vn 0-10) il quadro angio-RNM orienta per neoformazione epatica primitiva HCC Si esegue biopsia che risulta inconclusiva, ma il paziente rifiuta ogni altro approccio Ricovero nel giugno del 2002 per Ischemia cerebrale e viene ricontrollatil nodulo che è 12 cm. e ad una nuova biopsia risulta essere un HCC Il paziente decede nell Ottobre del 2003 per Insufficienza Respiratoria Acuta da EPA L.E a. 72

15 Il nostro intervento avrebbe migliorato la storia naturale ?

16 Seguiamo proprio sempre e comunque l evidenza ? Programmi di sorveglianza per l HCC sono stati largamente messi in atto nonostante non vi sia una inconfutabile evidenza nella loro capacità di ridurre la mortalità I livelli di evidenza di molte delle opzioni terapeutiche è limitata a coorti di soggetti osservati in piccoli trial clinici randomizzati Non esistono studi considerati effettivi che abbiano confrontato trattamenti considerati effettivi per stadi precoci di malattia ( chirurgia, ablazione percutanea, trapianto) e non esistono studi che abbiano raffrontato questi trattamenti con il solo follow up o le best supportive care TAE e TACE sono associate a un miglioramento della sopravvivenza che tuttavia in diversi studi non raggiunge la significatività, ma soltanto in metanalisi cumulative

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18 Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlando Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ? Parliamo di relazione medico paziente, di informazione, di comunicazione, ma quale ? Parliamo di scelte, di motivazioni, di condivisione di decisioni, ma quali ? Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ? Parliamo di costi, di globalizzazione, di sistema sanitario nazionale ?

19 Parliamo di relazione medico paziente, di informazione, di comunicazione, ma quale ? Si parla molto di comunicazione Si parla molto di dire la verità al paziente Si parla molto di scelte consapevoli e condivise Ma quale comunicazione è possibile con chi noi sappiamo a priori essere malato di una malattia che gli dà un 5% di probabilità di essere ancora vivo ad 1 anno ? Come è possibile quindi una scelta pienamente consapevole e condivisa se l informazione non è veramente obbiettiva ?

20 Parliamo di relazione medico paziente, di informazione, di comunicazione, ma quale ? E non molto diversa è la situazione dei parenti, dei familiari In un mondo globalizzato, dove l informazione è spesso distorta ed anch essa mitizzata cè sempre un quid di diffidenza, di dubbio che altrove si possa fare qualcosa di più Talora anche la nostra deontologia non è ottimale e ci sbilanciamo a promettere cose che si trovano solo nel mondo dei sogni Un paziente, girando, troverà sempre qualcuno che gli prometterà o gli farà qualcosa.

21 La stampa che fa male !

22 Quanta confusione : La prevenzione non è lo screening !! FUMATORI IN ITALIA, circa il 25% Spesa/anno fumatori in Italia: 21mila miliardi costo/anno per curare fumatori in italia: 15 – 50 mila miliardi ogni anno il fumo causa la morte di persone (è come se ogni giorno precipitasse un jumbo jet senza alcun superstite a bordo); il fumo è responsabile di 1/3 di tutte le morti per cancro e del 15% di tutte le cause di morte: una morte ogni 6-7 è attribuibile al fumo;

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24 Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlando Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ? Parliamo di relazione medico paziente, di informazione, di comunicazione, ma quale ? Parliamo di scelte, di motivazioni, di condivisione di decisioni, ma quali ? Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ? Parliamo di costi, di globalizzazione, di sistema sanitario nazionale ?

25 Un ineludibile prendersi carico,la faticosa costruzione del team e dell alleanza terapetica Anche se non si può guarire, si può sempre curare e, se per assurdo non si potesse più nemmeno curare, se ne potrà sempre prendersi cura. E necessario un estremo rigore delle informazioni, una chiarezza vera sul rapporto costo beneficio Il paziente deve essere al centro, ma difficilmente potrà essere in grado di fare delle scelte. A meno di casi particolari, saremo noi, il team a scegliere il meglio per lui

26 E necessario un estremo rigore delle informazioni, una chiarezza vera sul rapporto costo beneficio Quale sarà il reale beneficio del trattamento Quali saranno i potenziali effetti collaterali della terapia E l impatto sulla qualità della vita che deriverà da frequenti accessi in ospedale, esami, controlli, etc. Quanto inoltre dei trials è realmente mutuabile in quel determinato paziente, di quell età, con quelle problematiche ?

27 Trattamenti : che cosa ? Sono tutti la stessa cosa? Trattare un LINFOMA di HODKING o una NEOPLASIA della MAMMELLA herb 2 neu pos Intraprendere una terapia ADIUVANTE per K del polmone o gastroenterico Trattare un paziente con ADK polmonare in 4° stadio Trattare un fegato metastatico a partenza ignota Trattare un ottantenne in buone condizioni

28 1) Sopravvivenza libera da progressione della malattia Pari a 5.5 mesi vs 2.8 mesi 2) Età media dei pazienti arruolati pari a 58 a. di età 3) Effetti collaterali frequenti (diarrea, rash cutaneo, Astenia e sindrome mano piede) e talora molto pesanti ( Ipertensione e Sindromi coronariche acute)

29 Vantaggi costo/beneficio di un determinato trattamento in relazione anche alla aspettativa di vita ed alla qualità della vita di ogni singolo paziente Soppesare il prolungamento effettivo della sopravvivenza e non le risposte obbiettive Soppesare il prolungamento effettivo della sopravvivenza e non le risposte obbiettive Considerare l impatto degli accessi in ospedale e dei numerosi approcci alle strutture sanitarie nell ambito complessivo della qualità della vita Considerare l impatto degli accessi in ospedale e dei numerosi approcci alle strutture sanitarie nell ambito complessivo della qualità della vita Considerare l eventuale impatto sui sintomi della terapia Considerare l eventuale impatto sui sintomi della terapia Considerare l età e le motivazioni alla base di farsi trattare ed il loro impatto psicologico Considerare l età e le motivazioni alla base di farsi trattare ed il loro impatto psicologico

30 Il regime combinato determina una mediana di sopravvivenza di 13 mesi vs 11 mesi, ma molti più effetti collaterali e tossicità severa

31 Pubblicato il rapporto dellAssociazione americana di oncologia clinica Oncologia, ecco i 6 «passi avanti» del 2007 Nessun miracolo, ma finalmente farmaci attivi contro patologie (alcune forme di epatocarcinoma e tumori renali) insensibili alla chemioterapia. – Fine dellanno, tempo di bilanci, si sa, e anche dalla ricerca oncologica arriva una sintesi di quanto cè stato di buono e rilevante nel corso del Verranno ricordati soprattutto i progressi segnati in tema di prevenzione e di diagnosi precoce, insieme a nuove scoperte sullefficacia di alcune terapie mirate contro malattie finora considerate particolarmente dure da trattare, come i tumori renali avanzati e quelli epatici. Queste almeno sono le valutazioni degli oncologi statunitensi contenute nel rapporto Clinical Cancer Advances 2007, pubblicato dallAsco ( American Society of Clinical Oncology ), che segnala una selezione dei 24 risultati ritenuti molto significativi nella ricerca oncologica davanguardia, da cui sono stati ulteriormente scelti i 6 più importanti.

32 Sorafenib e Primitività epatiche Sorafenib contro i tumori del fegato – Dopo numerosi tentativi falliti, finalmente una molecola, il sorafenib, ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza dei pazienti colpiti da epatocarcinoma, o tumori primitivi del fegato (cioè non metastasi da neoplasie sorte in altri organi), una malattia per la quale finora la chemioterapia aveva dato poche soddisfazioni. Il farmaco, in commercio come Nexavar, agisce bloccando la formazione di nuovi vasi sanguigni e rallentando quindi la progressione del tumore. Autorizzato in Italia per neoplasie renali, al momento viene utilizzato contro i tumori del fegato nellambito di studi clinici sperimentali. «Questi risultati rappresentano senzaltro una svolta, che per ora si traduce in un incremento delle possibilità di sopravvivenza di alcuni mesi, ma che per la prima volta apre orizzonti di cura concreti e inediti» commenta Vincenzo Mazzaferro, direttore della struttura complessa di chirurgia epato-gastro-pancreatica e trapianto di fegato dellIstituto Nazionale dei Tumori di Milano, il centro che ha reclutato il maggior numero di pazienti per lo studio. «E prematuro pensare al sorafenib come al magic bullet, la pallottola magica che può risolvere situazioni disperate, e certamente, come qualunque farmaco, non potrà funzionare in egual maniera per tutti i malati di epatocarcinoma – prosegue Mazzaferro -. Ora però sappiamo di essere sulla strada giusta e stiamo lavorando per capire meglio quali pazienti davvero possono beneficiare della terapia, che, dai primi dati, sembra funzionare soprattutto sui casi più avanzati, in buone condizioni generali e con cirrosi stabile, definita in stadio Child A». sorafenib

33 Bevacizumab e Rene Bevacizumab nel trattamento del tumore renale – LAvastin (questo il nome commerciale del bevacizumab) associato allinterferone ha migliorato sensibilmente, fino quasi a raddoppiarla, la sopravvivenza libera da progressione di malattia nei pazienti con un cancro del rene in fase avanzata. Attualmente approvato dalle autorità europee contro i tumori del colon-retto, della mammella e del polmone, anche il bevacizumab funziona inibendo il processo di angiogenesi tumorale, cioè la crescita dei nuovi vasi sanguigni che permettono al tumore di ricevere sostentamento e di crescere. Francesco Cognetti, direttore della divisione di Oncologia Medica A presso l'Istituto Nazionale Tumori Regina Elena di Roma, condivide la scelta dei colleghi doltreoceano: «In entrambi i casi - spiega - la filosofia è stata quella di mettere in luce i risultati ottenuti contro due patologie praticamente insensibili ai farmaci. Per lepatocarcinoma - ribadisce loncologo - prima dello studio sul sorafenib non cera assolutamente nulla dal punto di vista medico, perché i pazienti spesso soffrono di gravi insufficienze epatiche che non consentono di ricorrere alla chemioterapia, ma soprattutto perché il tumore in sé è resistente a questo tipo di trattamenti. Anche per il carcinoma renale, fino a qualche anno fa potevamo contare soltanto su terapie biologiche, come interleuchina e interferone, mentre oggi abbiamo a disposizione quattro farmaci attivi nella fase avanzata della malattia: oltre al sorafenib, il sunitinib, il temsirolimus e il bevacizumab (attualmente allo studio in associazione ad interferone)». temsirolimus bevacizumab

34 Beneficio ? Ma a che prezzo

35 E un costo sostenibile ? La storia del costo di acquisizione dei farmaci utili nel trattamento del colon-retto metastatico in un paziente con superficie corporea di 1,7 m 2 è probabilmente paradigmatica per l'intera oncologia. Fino alla fine degli anni '90, il costo medio per mese di trattamento dello schema MAYO era di 96,45 euro, mentre quello dello schema De Gramont era di 143 euro. Fino alla metà del 2005, il costo medio per mese di trattamento si attestava intorno ai 729 euro per il FOLFOX4 e ai euro per il FOLFIRI, registrando così un incremento medio di oltre il 700%. Con l'introduzione dei nuovi farmaci, si passa a circa euro per il FOLFOX4 + bevacizumab, euro per FOLFIRI + bevacizumab, euro per irinotecan + cetuximab, con un ulteriore incremento medio di 3-5 volte rispetto all'ultimo periodo e di circa volte rispetto a fine anni '90 L'articolo è stato tratto da Técne (2005; 9:161-5) Fausto Roila*, Enzo Ballatori** *Divisione Oncologia Medica, Ospedale Silvestrini, Perugia **Unità di Statistica Medica, Dip. di Me

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37 Il beneficio vale per tutti o…il mondo dei trials è diverso dal mondo reale Le donne anziane con tumore sono state escluse dai trial e perciò è difficile stilare delle linee guida per questa tipologia di pazienti

38 Il tumore polmonare avanzato over 70

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41 -Solo il 48% ha completato il trattamento -Solo lo stadio 2 ha documentato un significativo (p = 0.09) prolungamento della sopravvivenza. -La tossicità del trattamento è stata elevata.

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43 Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlando Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ? Parliamo di relazione medico paziente, di informazione, di comunicazione, ma quale ? Parliamo di scelte, di motivazioni, di condivisione di decisioni, ma quali ? Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ? Parliamo di costi, di globalizzazione, di sistema sanitario nazionale ?

44 Trattamenti : che cosa ? Sono tutti la stessa cosa? Trattare un LINFOMA di HODKING o una NEOPLASIA della MAMMELLA herb 2 neu pos Intraprendere una terapia ADIUVANTE per K del polmone o gastroenterico Trattare un paziente con ADK polmonare in 4° stadio Trattare un fegato metastatico a partenza ignota Trattare un ottantenne in buone condizioni

45 Trattamenti : che cosa ? Tossicità da Chemioterapia – frequente – rara – acuta Pericolosa per la vita – tardiva Tossicità da Radioterapia – Acuta – tardiva

46 VALUTAZIONE PAZIENTE ONCOLOGICO SPECIE ANZIANO VALUTAZIONE PAZIENTE ONCOLOGICO SPECIE ANZIANO COMORBIDITA MAGGIORI – Cardiologiche – Pneumologiche – Neurologiche – Renali COMORBIDITA MINORI – Ipertensione – Diabete – Patologie osteoarticolari e reumatologiche GRADO DI COMPENSO

47 Copatologie o comorbilità tali da controindicare in maniera assoluta un trattamento chemioterapico o da escludere a priori per la loro tossicità diretta od indiretta alcuni farmaci Evitare l utilizzo di antracicline ed altri farmaci dotati di cardiotossicità diretta (Interferon, trastuzumab, etc) in pazienti con scompenso cardiaco Negli stessi pazienti evitare farmaci che impongano carichi idrici importanti (Cisplatino, Ifosfamide, etc.) Riconoscere eventuali infezioni intercorrenti e differire la terapia in loro presenza Considerare sempre l età del paziente. Anche in campo oncologico l ultrasettantenne è spesso un paziente non arruolabile dagli studi.

48 Neoplasie, immunodepressione e terapie M.T. a 44 operata presso altra sede con intervento radicale per neoplasia ovarica diffusa a peritoneo omento e colon sn. con parziale resezione anche della flessura splenica e di parte del discendente Prima della dimissione veiene eseguito primo ciclo di chemioterapia (Cisplatino + taxolo) con successiva neutropenia Dopo la dimissione compare febbre elevata e si osserva acsesso polimicrobico in sede di flessura splenica e concomitante empiema Dopo la risoluzione del quadro infettivo viene ripresa la chemioterapia ma senza impiantare porth a cath

49 Complicanze ematologiche : il problema della neutropenia ed il suo trattamento La NEUTROPENIA è l effetto collaterale più frequente in corso di chemioterapia Il trattamento con fattori di crescita non è indicato se non in pazienti con precedenti di neutropenia febbrile (ASCO 2000) 2005

50 ANEMIA e suo trattamento Vi sono numerosi lavori dinostrativi di una efficacia sul mantenimento dei livelli di hb., sulla riduzione del fabbisogno trasfusionale e sul miglioramento della qualità della vita, ma mancano dimostrazioni di efficacia sulla sopravvivenza, ANZI……. !!

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52 Trattamenti e Problemi : un caso emblematico G.D. a 55 nel Gennaio 2003 riscontro di ADK renale operato. Successiva terapia con IL 2 e Interferone e comparsa a Marzo di Pleurite Acuta A distanza di 2 anni esegue chemioterapia per autotrapianto e successivamente Interferone cui segue panciitopenia ed emorragia cerebrale

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54 Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlando Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ? Parliamo di relazione medico paziente, di informazione, di comunicazione, ma quale ? Parliamo di scelte, di motivazioni, di condivisione di decisioni, ma quali ? Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ? Parliamo di costi, di globalizzazione, di sistema sanitario nazionale ?

55 Sono costi leciti ? Sono costi sostenibili ? E giusto continuare a spendere migliaia di con il risultato di ottenere un incremento dell intervallo libero da malattia ? E giusto spendere migliaia di per prolungare al massimo di pochi mesi ed a volte anche con un prezzo di notevole fatica e scadente qualità della vita una sopravvivenza già segnata da un termine comunque imminente ? E giusto che da paesi dove si muore di tbc, di lebbra, di AIDS, vengano pazienti con tumore a farsi curare da noi o non è piuttosto una contraddizione ?

56 Lo sviluppo sostenibile e le grandi piaghe del 3° mondo

57 Trattamenti comparati LEBBRA : QUANTO COSTA LA CURA Cura completa per un malato di lebbra 125 Trattamento farmacologico per arrestare il contagio 15 Protesi semplice per una persona con disabilità 80 Fonti: Bollettino O.M.S. settembre 1999 Rapporto n. 10 dellU.N.D.P. (United Nations Development Progamme COLON retto avanzato : costo per 4,5 mesi di vita solo per il farmaco (bevacizumab, di più per il cetuximab) e senza considerare l utilizzo delle strutture, I controlli ematici, etc : 1800 Tumore renale : costo per 3.5 mesi di intervallo libero da malattia con Sorafenib 5220

58 La globalizzazione e la crescente domanda di EQUITA

59 Quali risposte ? Vi sono delle risposte esaustive ?

60 In un epoca di grande enfasi per l EBM, va forse preso atto che l EVIDENZA più certa per la VITA di ogni uomo è che questa avrà una FINE. Recuperare il senso del LIMITE e dell esistenza di condizioni nelle quali la guarigione non è possibile è una delle prime fondamentali condizioni per potere CURARE una PERSONA, nel senso più completo, nel senso del PRENDERSI CURA

61 Quali risposte ? Vi sono delle risposte esaustive ? Va preso atto di come in una logica di PRENDERSI CURA, molte delle decisioni sul cosa fare non potranno mai essere una SCELTA pienamente LIBERA del paziente, ma saranno inevitabilmente condizionate da noi, dai curanti. E quindi opportuno porre una scala di VALORI, che diventeranno i nostri obbiettivi del PRENDERSI CURA.

62 Quale SCALA DI VALORI, quali PRIORITA Quale dovrà essere la nostra PRIORITA, QUANTO NON è possibile GUARIRE ? – L Intervallo libero da progressione di malattia ? – La risposta obbiettiva al trattamento ? – Il prolungamento della sopravvivenza ? Ma di quanto ? – Palliazione dei Sintomi – Miglioramento della Qualità della Vita Tramite la Palliazione dei sintomi Ma anche la minimizzazione della condizione di malattia ( accessi in H, controlli, etc.) Cessazione di trattamenti pesanti e mal tollerati

63 Come fare le scelte più opportune E opportuno che ogni medico ed ogni operatore abbia le conoscenze necessarie per potere in maniera consapevole e nel rispetto dell evidenza suggerire le scelte più aderenti all obbiettivo

64 Quali conoscenze per le scelte più appropriate? Capacità di valutazione critica nella valutazione delle evidenze che emergono dalla letteratura – Disegni degli studi spesso condizionati in maniera significativa dall industria – P spesso non di alta rilevanza statistica e studi su piccoli numeri – End point non sempre caratterizzati dal dato sopravvivenza Piena consapevolezza che le evidenze che emergono sono applicabili solamente a gruppi di soggetti che generalmente hanno una età più giovane rispetto a quella del nostro paziente reale – Non vi sono dati ragionevolmente applicabili a pazienti over 70

65 Rivisitare la Tailored Therapy Ma quale TALORED THERAPY ?

66 Una Nuova TAILORED THERAPY Che consideri sì il Tumore – La sede, l istologia, lo stadio, i recettori, etc. Ma nel contesto di quel paziente Con la sua sensibilità, la sua famiglia, il suo contesto sociale Consideri la sua Età e le sue comorbilità Metta davanti la qualità della Vita alla risposta obbiettiva, la cura dei sintomi ad un effimero quanto aleatorio e, spesso, non consapevolmente voluto, minimo incremento della sopravvivenza

67 La vera TAILORED THERAPY Incentrata sul paziente e sulla sua famiglia Su di una vera alleanza terapeutica Fondata sulla più piena e condivisa consapevolezza del rapporto costo beneficio di ogni scelta terapeutica

68 Non è affatto facile raggiungere la verità o trovare certezze possiamo però fare ogni sforzo per avvicinarci Grazie Salendo a Casa Figno feb. 05

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