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Dagli ambulatori per le demenze ai centri per le demenze: nuove prospettive nei percorsi della rete per anziani in Emilia Romagna Reggio Emilia 25 novembre.

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Presentazione sul tema: "Dagli ambulatori per le demenze ai centri per le demenze: nuove prospettive nei percorsi della rete per anziani in Emilia Romagna Reggio Emilia 25 novembre."— Transcript della presentazione:

1 Dagli ambulatori per le demenze ai centri per le demenze: nuove prospettive nei percorsi della rete per anziani in Emilia Romagna Reggio Emilia 25 novembre 2005 Demenza - comorbilità somatica - disabilità: continuità di percorso diagnostico e di cura tra consultorio, ospedale e rete dei servizi Lucio Luchetti U.O. Geriatria – Consultorio Disturbi Cognitivi AUSL di Piacenza

2 Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Brod MS, Levy A, Foley CJ, Termotto V et al. Are Alzheimer patients healthier ? J Am Geriat Soc 1988; 36:

3 Mc Cormick WC, Kukull WA, Van Belle G, Browen JD, Teri L, Larson EB. Symptoms patterns and comorbidity in the early stage of Alzheimers disease. J Am Geriat Soc 1996; 42: Tendenza a sottostimare i sintomi di malattia organica nelle persone con decadimento cognitivo severo. Maggiore rischio di malattie non diagnosticate.

4 Atipia di presentazione delle patologie internistiche nel paziente demente La raccolta dellanamnesi necessita spesso della mediazione del caregiver. Linterpretazione dei sintomi clinici può essere complicata dalla comorbilità. La patologia sovrapposta può presentarsi con un improvviso peggioramento dello stato cognitivo e funzionale. La comparsa di alcuni tipi di malattie organiche può associarsi a vari stadi della demenza primaria: 1. demenza lieve-moderata: neoplasie, bpco, diabete mellito, patologie gastro-intestinali 2. demenza grave: malattie infettive, stroke, malnutrizione, fratture.

5 Principali diagnosi di dimissione in pz con età > 60 aa con o senza demenza dal J. Hopkins Hospital nel Lyketos et al. Am J Psychiatry pz con demenza (%) Cardiopatia ischemica cronica 4.9 Psicosi 4.6 M.di Alzheimer e m.di Pick 3.8 Psicosi alcolica 3.4 Disidratazione, alterazioni elettrolitiche 3.3 IMA 3.2 Infezioni vie urinarie 3.0 Scompenso cardiaco 2.9 Polmoniti 2.4 Complicanze post chirugiche 2.4 Psicosi da farmaci 2.3 Metastasi 2.2 Occlusione arterie cerebrali 2.2 Setticemia 1.6 Aritmie 1.6 Aneurisma aortico 1.5 M.di Parkinson pz senza demenza (%) Cardiopatia ischemica cronica 9.2 Neoplasia prostatica 4.0 Complicanze post chirurgiche 3.6 IMA 3.4 Scompenso cardiaco 3.1 Aritmie 1.7 Complicanze di procedure 1.5 Tumore pancreas 1.4 Osteoartrite 1.2 Malattie app. respiratorio 1.2 Tumori polmonari 1.2 Secondarismi polmonari o gastroenterici 1.2 Aneurisma aortico 1.2 Aterosclerosi 1.1 Disidratazione, alterazioni elettrolitiche 1.1 Occlusione arterie cerebrali 1.1 Cataratta 1.0

6 Guidelines for the Treatment of Alzheimers Disease from the Italian Association of Psychogeriatrics Management of Comorbidities Somatic comorbidity reduces survival in AD patients and can negatively influence disease progression. A standard guideline in that all comorbidities in patients with dementia should be treated using a geriatric multidimensional approach. Drugs & Aging 2005

7 Demenza e comorbilità somatica Kilander L, Nyman H et al. Hypertension is related to cognitive impairment. A 20-years follow-up of 999 men. Hypertension; relazione inversa tra PAD alletà di 50 aa e test cognitivi 20 aa più tardi. Forette F, Seux ML et al. Prevention of dementia in randomized double–blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet lincidenza di demenza nei trattati con calcioantagonista era la metà di quella osservata nel gruppo placebo. Forette F, Seux ML et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. New evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med conferma del dato precedente in una seconda analisi con follow- up protratto per 8 anni.

8 Demenza e comorbilità somatica PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet riduzione dellincidenza di ictus e di demenza ad esso correlata. Guo Z, Fratiglioni L et al. Blood pressure and performances on the Mini Mental State Examination in the very old. Cross- sectional and longitudinal data from the Kungsholmen Project. Am J Epidemiol lalterazione con linvecchiamento dei meccanismi di autocontrollo del flusso cerebrale può compromettere la perfusione cerebrale in presenza di cali pressori; leccesso di riduzione della pressione farmaco-indotta potrebbe essere dannosa quanto un livello pressorio elevato.

9 Demenza e comorbilità somatica Ott A, Stolk RP et al. Diabetes mellitus and risk of dementia: the Rotterdam Study. Neurology soggetti non dementi con diabete tra 6370 partecipanti allo studio. 2 aa di follow-up. 2% di questi soggetti ha sviluppato demenza; il rischio di sviluppare demenza in pz diabetici è risultato doppio rispetto ai non diabetici. Cacciatore F, Abate P et al. Congestive heart failure and cognitive impairment in older population. J Am Geriat Soc pazienti con scompenso cardiaco presentano deficit cognitivi con rallentamento ideo-motorio, coinvolgimento delle capacità di ragionamento e della memoria.

10 Polipatologia Polifarmacoterapia

11 D Fialova, E Topinkova, G Gambassi, H Finne-Soveri, P V Jonsson, I Carpenter, M Schroll, G Onder, L Wergeland Sorbye, C Wagner, J Reissigova, R Bernabei. Potentially Inappropriate Medication Use Among Elderly Home Care Patients in Europe JAMA 2005; 293: Objective To estimate the prevalence and associated factors of potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in European countries. Partecipants 2707 patients elderly patients receiving home care Results …19.8% of patients in total sample used at least 1 inappropriate medication;...potentially inappropriate medication use was associated with patients poor economic situation, polypharmacy, anxiolytic drug use, depression… Negatively associated factors were age 85 years and older, living alone… The odds of potentially inappropriate medication use significantly increased with the number of associated factors.

12 Comorbilità e disabilità Relazione tra polipatologia e compromissione delle attività della vita quotidiana (Boult et al. J Gerontol Med Sci 1994). La patologia somatica cronica ed il deterioramento cognitivo hanno ugual peso nel determinare la dipendenza funzionale di un individuo (Kay et al. Int J Geriatr Psychiatry 1991). Sia la disabilità sia la gravità delle patologie sono determinanti sulla prognosi della persona anziana: mortalità a breve e lungo termine (Rozzini et al. Arch Int Med 2003). I malati di demenza hanno maggiore rischio sia di istituzionalizzazione sia di morte ad un anno se paragonati con soggetti di pari comorbilità (Eaker et al.J Clin Epidemiol 2002).

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14 Scopo dellosservazione Valutare la possibilità di un intervento integrato nel paziente demente con comorbilità. 198 pz affetti da demenza (età media 77.6 ± 8.6 aa) valutati c/o Centro Demenze con riscontro di comorbilità non stabilizzata. Invio in day hospital/day service geriatrico. Esecuzione di valutazione multidimensionale ( BADL, IADL, MMSE, Scala di Tinetti, Functional Independence Measure, Geriatric Index Comorbidity ) ed accertamenti clinico- strumentali ( ecocardiogramma, monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, consulenza fisiatrica, neuroimaging, esami ematochimici, endoscopia ). Rivalutazione multidimensionale e clinica dopo 2 mesi dallintervento ( farmacologico e/o riabilitativo ).

15 Centro demenze DH/DS u.o. Geriatria DH/DS u.o. Geriatria Valutazione multidimensionale: ADL, IADL, MMSE, S.Tinetti, FIM, GIC 39 pz con scompenso cardiaco Esami clinico-strumentali: ecocardiogramma, monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, esami ematochimici, endoscopia, visita fisiatrica, neuroimaging Esami clinico-strumentali: ecocardiogramma, monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, esami ematochimici, endoscopia, visita fisiatrica, neuroimaging 41 pz con disturbi del movimento e cadute 43 pz con diabete mellito tipo 2 scompensato 29 pz con anemia 46 pz con ipertensione arteriosa

16 Pz con diabete mellito tipo 2 scompensato BADL (n.fz perse) 2.5 ± 22.4 ± 1.9ns IADL (n.fz perse) M 3.1 ± 1.4 F 4.5 ± ± ± 1.8 ns MMSE19.8 ± ± 4.80,05 GIC2.8 ± ± 0.6ns 43 pz T0 media ± ds T1 media ± ds p

17 Pz con scompenso cardiaco BADL (n.fz perse) 2.6 ± ± 2.4ns IADL (n.fz perse) M 3.2 ± 1.4 F 4.9 ± ± ± 1.8 ns MMSE18.8 ± ± 5.10,01 GIC3.0 ± ±0.90,01 FIM70.3 ± ± 10.10,01 39 pzT0 media ± dsT1 media ± ds p

18 Pz con disturbi del movimento e cadute BADL (n.fz perse) 2.7 ± ± 2.1ns IADL (n.fz perse) M 3.6 ± 1.2 F 5.7 ± ± ± 2.3 ns 0,001 MMSE18.6 ± ± 5.7ns GIC3.0 ± ± 0.70,01 FIM65.5 ± ± 10.50,01 Tinetti14.4 ± ± 8.60, pzT0 media ± ds T1 media ± ds p

19 Pz con anemia BADL (n.fz perse) 2.6 ± ± 1.9ns IADL (n.fz perse) M 3.0 ± 1.7 F 4.5 ± ± ± 1.6 ns MMSE19.8 ± ± 4.90,05 GIC3.0 ± ± 0.90,01 29 pzT0 media ± ds T1 media ± ds p

20 Pz con ipertensione arteriosa non controllata BADL (n.fz perse) 2.5 ± ± 2.1ns IADL (n.fz perse) M 3.0 ± 1.5 F 4.7 ± ± ± 1.7 ns MMSE20.1 ± ± 5.7ns GIC2.1 ± ± 0.9ns 46 pzT0 media ± ds T1 media ± ds p

21 Centro demenze Servizio Assistenza Anziani UVG - MMG Servizio Assistenza Anziani UVG - MMG ADI (27 pz) Centro Diurno (28 pz) Centro diurno Specialistico (9 pz) Caregiver in gruppi di auto aiuto (32 pz)

22 Risultati Nessun paziente è stato ricoverato in ambiente ospedaliero nei 6 mesi successivi alla stabilizzazione clinica. Il numero totale dei farmaci è risultato significativamente ridotto dopo la stabilizzazione clinica e nei 6 mesi successivi (4.6 ± 0.37 vs 3.4 ± 0.2, p > 0.01).

23 Spunti di riflessione Il centro demenze, inserito nella rete integrata dei servizi, deve garantire continuità di cura con lobiettivo di ridurre la percentuale di istituzionalizzazione, favorendo la domiciliarità delle cure. Uso di un metodo attento ai cambiamenti clinici e basato sulla conoscenza e sulla specificità di criteri diagnostici, prognostici e terapeutici nel paziente con demenza e comorbilità somatica. Risulta purtroppo ancora complesso determinare quali siano i parametri clinici che permettano di predire lefficacia di un intervento, in particolare in pazienti anziani, con decadimento cognitivo ed elevato grado di comorbilità somatica. La valutazione multidimensionale della severità di compromissione cognitiva e funzionale e della comorbilità permette la definizione della gravità del malato, della sua spettanza di vita e dellappropriatezza delle procedure diagnostiche e/o terapeutiche.

24 Centro demenze MMG-UVG DH/DS, UGA, LD Centro Diurno, RSA ADI domicilio territorioospedale Rete integrata dei servizi UVG MMG-UVG da Senin, mod.


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