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LA DIMISSIONE PROTETTA DELLANZIANO (CON FRATTURA DI FEMORE) Daniela Mazzali Responsabile Servizio Assistenza Anziani Unione Comuni Modenesi Area Nord Reggio.

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1 LA DIMISSIONE PROTETTA DELLANZIANO (CON FRATTURA DI FEMORE) Daniela Mazzali Responsabile Servizio Assistenza Anziani Unione Comuni Modenesi Area Nord Reggio Emilia – 8 giugno 2007 – Convegno regionale AGE Le cadute nellanziano:tra prevenzione, cura, assistenza e …progettazione

2 G.Pico della Mirandola E uno dei 7 Distretti della Azienda USL di Modena, collocato nella zona di pianura a nord della provincia ed è articolato in 9 comuni. Popolazione complessiva: abitanti. Popolazione ultrasessantenne: 22,0 % (la quota degli ultra75enni rappresenta il 10, 3% dellintera popolazione). Distretto di Mirandola

3 Distretto di Mirandola: i numeri della rete 2 Ospedali : Mirandola e Finale Emilia con 62 posti letto di Lungodegenza Post-Acuzie e Riabilitazione Estensiva. 9 Servizi Sociali Comunali con 13 assistenti sociali. 67 Medici di Medicina Generale organizzati in 5 Nuclei di Cure Primarie con gli infermieri del Serv.Infermieristico Domiciliare e gli assistenti sociali dei Comuni. Rete dei servizi per anziani non autosufficienti: 5 strutture residenziali con 304 posti convenzionati (con 2 nuclei ad alta intensità assistenziale di 20 posti letto ed un nucleo Alzheimer di 30 posti letto), 5 Centri Diurni, 9 servizi di Assistenza Domiciliare Comunale (SAD) organizzati in 5 punti intercomunali di erogazione corrispondenti allarticolazione dei Nuclei di Cure Primarie.

4 La rete dei servizi distrettuale Distretto Ospedale Servizi Sociali dei Comuni servizi territoriali di cure primarie, salute mentale, sanità pubblica e integrazione socio-sanitaria. Strutture residenziali e semiresidenziali Integrazione ospedale- territorio

5 Integrazione socio sanitaria Perché lintegrazione? Genera maggiore efficacia assistenziale Genera maggiore efficacia assistenziale Favorisce uso più efficiente delle risorse Favorisce uso più efficiente delle risorse Riduce il disagio dei cittadini Riduce il disagio dei cittadini

6 Punti forti della rete nel territorio di Mirandola Territorio omogeneo (sociale, economico, demografico). Rete sociale consolidata e diffusa. Rete sociale consolidata e diffusa. Assistenti sociali motivate e adeguate al ruolo di responsabili del caso. Assistenti sociali motivate e adeguate al ruolo di responsabili del caso. Buon livello di collaborazione con i medici di medicina generale. Buon livello di collaborazione con i medici di medicina generale. Atteggiamento universalistico nellaccesso ai servizi e flessibile nella risposta al bisogno. Atteggiamento universalistico nellaccesso ai servizi e flessibile nella risposta al bisogno.

7 Strategie di integrazione agevolate da: Istituzioni (Comuni, ASL ed IPAB) capaci di condividere le responsabilità nel rispondere ai cittadini. Atteggiamento collaborativo e flessibile degli operatori. Atteggiamento collaborativo e flessibile degli operatori. Strumenti di integrazione attivi da tempo. Strumenti di integrazione attivi da tempo. Processo continuo di miglioramento e di sviluppo. Processo continuo di miglioramento e di sviluppo.

8 Definizione chiara dei punti di contatto ed integrazione tra professionisti Conoscenza del proprio ruolo e del ruolo dellaltro ( rispetto e collaborazione). Formazione comune per la gestione di protocolli integrati (es.:ADI, dimissioni protette, nuclei cure primarie, presa in carico dei soggetti affetti da demenza,ecc..). Formazione comune per la gestione di protocolli integrati (es.:ADI, dimissioni protette, nuclei cure primarie, presa in carico dei soggetti affetti da demenza,ecc..). Modalità di contatto semplici e poco formali. Modalità di contatto semplici e poco formali.

9 Modelli di integrazione I Nuclei di Cure Primarie e l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) I Nuclei di Cure Primarie e l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) LUnità di Valutazione Geriatrica (UVG) e la rete dei servizi per gli anziani LUnità di Valutazione Geriatrica (UVG) e la rete dei servizi per gli anziani Il Consultorio Psicogeriatrico LaDimissione Protetta La Dimissione Protetta

10 Servizio Sociale UVG ospedale Volontariato, famiglia (Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare Strutture: Case Protette, Centri Diurni, RSA Modello assistenziale a rete e dimissioni protette ospedale Servizio Sociale (Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare Nuclei di Cure Primarie MMG, AS, IP Strutture: Case Protette, Centri Diurni, RSA Dimissioni protette Volontariato, famiglia

11 Il percorso DP in 4 fasi: 1.Identificazione e screening del paziente a rischio: 2.Segnalazione del caso: attivazione del percorso Dimissione Protettaattraverso la segnalazione da parte delle UU.OO. Ospedaliere al Punto unico di Riferimento per le Dimissioni Protette. 3. Valutazione dei bisogni socio-sanitari: valutazione funzionale/analisi dei bisogni da parte del case-manager che individua il percorso più idoneo per la dimissione del paziente. 4. Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi socio- sanitari: E la fase della valutazione multidimensionale svolta in reparto da parte di figure professionali differenti a seconda della complessità socio-sanitaria del caso (MMG, AS, IP, specialista territoriale o ospedaliero ecc.). Per laccesso alla rete dei servizi per anziani non autosufficienti è attivata lUVG, che è la forma più frequente

12 Percorso Dimissione Protetta: modello operativo UU.OO. Ospedale Medico, caposala Segnalazione al Punto Unico per le D.P. Infermiere DP (case-manager): valuta il caso Attivazione Nucleo di Cure Primarie (MMG, Assistente Sociale ) Attivazione UVAR (Handicap Adulto) Attivazione NODO (pz. oncologici) Riabilitazione extra- ospedaliera(fisiatra) UVG Pz. > 65 anni Altri specialisti ospedalieri (es. ass. domiciliare pz. pneumologici) SAD, ADI, SADI RETE DEI SERVIZI RSA, CP, CD, Assegno di cura

13 Lèquipe di valutazione è sempre formata da tre professionisti: lassistente sociale, linfermiera delle DP = UVG, e un medico ( anziani = geriatra) che insieme gestiscono il colloquio valutativo, alla presenza di un famigliare

14 Percorso semplificato con contatto telefonico o èquipe ridotta : Quando la persona è già conosciuta dalla rete dei servizi ( consultorio, assegno di cura, SAD, CD, CP, ecc… Cè una valutazione recente e serve solamente un aggiornamento del progetto

15 dallanalisi del bisogno al piano di lavoro VMD geriatrica, Vecchiato e coll. 2002, modificata Valutazione multidimensionale del bisogno Definizione del problema Definizione del progetto personalizzato (PAI) Sintesi e selezione dei fattori osservabili Valutazione del rischio e delle potenzialità Individuazione delle risorse necessarie

16 Strumenti della VMD geriatrica Piano Assistenziale Individuale Sintesi della valutazione delle condizioni sociali Sintesi della valutazione dello stato di salute fisico e mentale

17 Strumenti della VMD geriatrica Piano Assistenziale Individuale Individuale Indicazione degli Obiettivi: SANITARI,SOCIO-ASSISTENZIALI,RELAZIONALI Sintesi della valutazione di Nursing (nutrizione, necessità tutelari e infermieristiche, rischio decubiti, necessità riabilitative) Tempi di verifica (follow-up)

18 Strumenti della VMD geriatrica Piano Assistenziale Individuale Individuale Inserimento nella rete dei servizi: rete dei servizi: Indicazione del progetto di cura Il piano viene concordato con lanziano e la sua famiglia

19 Il processo di dimissione comprende: lattività di informazione e orientamento alla famiglialattività di informazione e orientamento alla famiglia la sua messa in contatto con associazioni ( es. AUSER- trasporti), ASDAM- ore di sollievo, ecc..)la sua messa in contatto con associazioni ( es. AUSER- trasporti), ASDAM- ore di sollievo, ecc..) la supervisione del percorso amministrativo per ausili, domande di contributi, ecc..la supervisione del percorso amministrativo per ausili, domande di contributi, ecc.. i servizi di adattamento ambientale domestico ( CAADi servizi di adattamento ambientale domestico ( CAAD lincontro domanda/offerta del lavoro di curalincontro domanda/offerta del lavoro di cura laddestramento/formazione assistenziale in situazione della famiglia e dellassistente famigliare (prox: anche presa in carico SAD ad attivazione immediata)laddestramento/formazione assistenziale in situazione della famiglia e dellassistente famigliare (prox: anche presa in carico SAD ad attivazione immediata)

20 Le nuove risorse: le assistenti famigliari Lassistenza prestata dalle badanti (assistenti familiari) ci pone un nuovo livello di sfida dellintegrazione, oltre ad essere una risorsa:. Utente-famiglia Assistente familiare Rete dei servizi socio-sanitari

21 Qualificazione del lavoro di cura a domicilio 494 assistenti famigliari straniere sono state supportate dal Servizio Anziani dal 2004 a tuttoggi

22 Adattamento dellambiente domestico Si rivolge alle persone con disabilità con lobiettivo di sviluppare una cultura diffusa della accessibilità, fruibilità e vivibilità dellabitazione, al fine di rendere più efficaci le politiche orientate alla domiciliarietà. Accesso tramite operatori sociali o sanitari che hanno in carico la persona.

23 Consultorio psicogeriatrico Centro di orientamento, formazione e sostegno per le famiglie e gli operatori della rete dei servizi: Centro di orientamento, formazione e sostegno per le famiglie e gli operatori della rete dei servizi: psicologo, consulente legale, consulente ambientale, consulente assistenziale; psicologo, consulente legale, consulente ambientale, consulente assistenziale; collegamento con le associazioni dei famigliari e con gli operatori della rete sociale; collegamento con le associazioni dei famigliari e con gli operatori della rete sociale; attività di formazione sulle problematiche della attività di formazione sulle problematiche della demenza agli operatori territoriali ed ospedalieri. demenza agli operatori territoriali ed ospedalieri.

24 RISULTATI -1 Lattivazione del progetto (periodo compreso da al ) ha permesso: leffettuazione di n° 1430 dimissioni protette. leffettuazione di n° 1430 dimissioni protette. Vediamo le tabelle dei dati:

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28 Dimissione di tipo socio-sanitario nel 73 % dei casi

29 RISULTATI -2 L attivazione del percorso ha permesso la realizzazione di alcuni punti cruciali: evitare che la segnalazione ai servizi territoriali socio-sanitari restasse tale senza la realizzazione di un piano assistenziale individuale ed integrato; evitare che la segnalazione ai servizi territoriali socio-sanitari restasse tale senza la realizzazione di un piano assistenziale individuale ed integrato; identificare tempestivamente i casi più complessi (pazienti con problematiche socio-sanitarie ad alto rischio di rientro nella rete ospedaliera) attraverso il Servizio di Pronto Soccorso; identificare tempestivamente i casi più complessi (pazienti con problematiche socio-sanitarie ad alto rischio di rientro nella rete ospedaliera) attraverso il Servizio di Pronto Soccorso;. per acuti facilitando il ricorso alla post-acuzie e alla rete dei servizi; riduzione delle giornate di degenza nelle UU.OO. per acuti facilitando il ricorso alla post-acuzie e alla rete dei servizi;

30 RISULTATI -3 mantenere la prevalenza allinterno della rete stessa gli interventi di tipo domiciliare; uniformare le procedure e i percorsi di presa in carico dei pazienti attraverso la formazione continua del personale; vero punto unico di riferimento della continuità assistenziale attivare un vero punto unico di riferimento della continuità assistenziale non solo per il Distretto ma soprattutto per i servizi ospedalieri

31 Da G. Feltri Qualità della cura a domicilio


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