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Riabilitazione respiratoria: Questione di sede e di appropriatezza ? Riabilitazione respiratoria: Questione di sede e di appropriatezza ? Dott. Michele.

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1 Riabilitazione respiratoria: Questione di sede e di appropriatezza ? Riabilitazione respiratoria: Questione di sede e di appropriatezza ? Dott. Michele Vitacca UO Pneumologia Riabilitativa FSM IRCCS Lumezzane BS Dott. Michele Vitacca UO Pneumologia Riabilitativa FSM IRCCS Lumezzane BS

2 appropriatezza

3 Chest 2007, 131:4S-42S 38 pagine di EBM !

4 il costo economico e sociale delle patologie respiratorie è enorme ! Friedman Chest 1999;115: $ Morti DALYs

5 1 Celli et al.,Chest 2005; 2 Mahler, ERS rev 2004; 3 Dusser et al., Eur Resp J 2006 Indicatori di progressione della malattia Air trapping 1 Dispnea 1 Ostruzione delle vie aeree 1 Riacutizzazioni 3 ospedalizzazioni Inattività/disabilità 2 Ridotta attività sociale depressione malnutrizione Ridotta tolleranza sforzo

6 Weaning e gestione secrezioni Inattività Decondizionamento

7 FEV1 < 35% I BPCO sono diversi tra loro PT # 1 58 y FEV1: 28 % PT # 2 62 y FEV1: 33% PT # 3 69 y FEV1: 35% PT # 4 72 y FEV1: 34% Cote et al

8 Thorax : 2-3

9 Anni dalla diagnosi Levoluzione delle patologie croniche respiratorie Sano a rischio (educazione) Alto rischio con riacutizz. (multidiscipl, continuità Assistenz. riabilitazione Specialistica Disease manag) Cronicità (self Management) Residuo di funzione dorgano (%) Alta complessità (multidiscipl, continuità ass. riabilitazione Specialistica Case manag)

10 COMPLESSITA CLINICA (uso risorse/strumenti ) DISABILITA Comorbidità e fargilità - + Le quattro dimensioni del paziente respiratorio ad alta complessità I II III IV BPCO IRC con O2 IRC con VMN; OSAS + obesità TRACHEO VENTILATO SLA con VMN

11 Eventi sentinella che giustificano laccesso Tavolo di lavoro Regione Lombardia in progress§ Da H entro 30 giorni anche se domicialiarizzato §

12 1.Paziente che viene ospedalizzato 2.BODE Malnutrito o obeso Molto ostruito FEV1<50% Con dispnea nelle ADL Con bassa tolleranza allo sforzo 3. DOSE Continua a fumare >2 riacutizzazioni anno 4. Con comorbidità 5. Poca attività fisica (confinati a casa) 6. Con IRC 1.Paziente che viene ospedalizzato 2.BODE Malnutrito o obeso Molto ostruito FEV1<50% Con dispnea nelle ADL Con bassa tolleranza allo sforzo 3. DOSE Continua a fumare >2 riacutizzazioni anno 4. Con comorbidità 5. Poca attività fisica (confinati a casa) 6. Con IRC pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell accumulo delle secrezioni OSAS complesso Fibrosi polmonare con IRC pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell accumulo delle secrezioni OSAS complesso Fibrosi polmonare con IRC Eventi sentinella che giustificano laccesso

13 Il processo della RR specialistica

14 Obiettivi primari: Stabilizzazione del quadro clinico Prevenzione delle nuove instabilita cliniche Valutazione e cura delle comorbilita Aumento della tolleranza allo sforzo Riduzione della disabilità (es dispnea durante ADL) miglioramento QV Obiettivi secondari: Educazione sanitaria Stimolo allautogestione della malattia Sostegno psicologico Sostegno sociale ed economico Controlli clinici periodici La riabilitazione specialistica respiratoria è quindi monitoraggio e cura nel tempo

15 Programmi diversi (pri) per items diversi Deficit cardiologico Deficit cardiologico Deficit ventilatorio Deficit ventilatorio Deficit Trasporto ossigeno Deficit Trasporto ossigeno Deficit Muscolare periferico Deficit Muscolare periferico Ansia Deficit motivazione Ansia Deficit motivazione Muscle Q CO2 Q O2 Lung Heart blood O2 flow CO2 flow Expired inspired VCO2 VO2 Periph Circul. Pulm. Circul. CO2 prod O2 consum

16 … Il 28 % dei pazienti NON migliora dopo trattamento riabilitativo in termini di tolleranza allo sforzo e di qualità della vita … Garrod R et al, Physiotherapy research International 2004; 9 (3).

17 Patients with reduced exercise capacity who experience less ventilatory limitation to exercise and more reduced respiratory and peripheral muscle strength are more likely to improve with exercise training. Patients that were clearly ventilatory limited and had normal skeletal muscle strength were not likely to benefit from exercise training in terms of exercise capacity RESPONDERS NON-RESPONDERS vs

18

19 K. Foglio, et a Respir Med 2007; 101, 9: Tolleranza allo sforzo dispnea QOL Con quale frequenza ripetere i programmi riabilitativi ?

20 ASL Hospice domicilio Ospedale riabilitativo specialistico La vera appropriatezza è fare circuito MMG RSA (posti dedicati di sollievo) riabilitazione geriatrica Ospedale per acuti

21 Sede ? Regime di ricovero ricovero in DH (3 H/die) ambulatorio 30 min domicilio

22 AMBITI DELLA RIABILITAZIONE AREA SPECIALISTICA AREA Generale geriatrica AREA Mantenimento+ RSA + progetto riabilitativo individuale - + programma riabilitativo individuale -

23 I settings itemsReparto specialistico DH specialistico Ambulatorio specialistico Domicilio Specialistico Geriatrica Multidisciplinarietà (Terapia integrata) Complessità (Time consuming e Presidi usati) Comorbidità Alta disabilità Provenienza H ++++NO +++ Possibilità recupero beneficio aspettato Stabilità del quadro generale Compliance Rimborso

24 AF < 30 min/die (2 H/w) FEV1 > 50% MRC <2 Forte programma Educazionale (fumo, stili vita, Cammino) Ambulatoriale e Domiciliare AF < 30 min/die FEV1 > 50% MRC >2 Outpatient (DH) Approccio Multidisciplinare Educazionale Cyclette (w max 70% bas) AF < 30 min/die FEV1 < 50% MRC >2 Inpatient Approccio Multidisciplinare Educazionale Cyclette (w max 70% bas) Il candidato ideale per il setting ideale

25 Determinanti maggiori per la sede: disponibilità delle figure professionalidisponibilità delle figure professionali durata del programmadurata del programma strutturazione del programmastrutturazione del programma componenti individuali da mettere in campocomponenti individuali da mettere in campo

26 RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF PULMONARY REHABILITATION OF PULMONARY REHABILITATION Goldstein IN 1994 Lancet Ries OUT 1995 Ann Int Med Wijskra HP 1995 Thorax Wedzicha OUT-HP 1998 Eur Respir J Berry OUT 1999 Am J R Cr Care Griffiths OUT 2000 Lancet Guell OUT 2000 Chest Wedzicha OUT-HP 2000 Am J R Cr Care Troosters OUT 2000 Am J Med Foglio OUT 2001 Chest Clini IN 2001 Chest Ries OUT 2003 Am J R Cr Care

27 La scelta della modalità di attuazione dipende: situazione fisica, funzionale, e psicosocialesituazione fisica, funzionale, e psicosociale del paziente prima del programma di riabilitazione sistema assicurativo sistema assicurativo preferenza preferenza

28 DISPONIBILITA DI TRATTAMENTO % Ricovero = pz Day-Hosp = 1-12 pz Home Care = 1-3 pz Amb. = 2-20 pz Inchiesta Aipo

29 Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione RICOVERO Vantaggi - stretto monitoraggio medico - disponibilità infermieristica 24/24 ore - assenza di problemi legati al trasporto - modalità ideale per pazienti: - in fase di svezzamento dalla VM - da poco tracheostomizzati - candidati a O 2 terapia o VMD Svantaggi - costi e potenziale difficoltà assicurativa

30 Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione DAY-HOSPITAL Vantaggi - ampia disponibilità - uso più razionale delle risorse - costi minori - possibilità di mantenere uno stile di vita indipendente - ideale per pazienti con BPCO moderata a severa stabili Svantaggi - potenziali problemi di trasporto

31 ambulatoriale Vantaggi - ampia disponibilità - Estensibilità potenziale a enorme numero di persone - costi minori - utilizzo per singole attività ripetitive (secrezioni, adattamenti, educazionale) - utilizzo per più tempo nella giornata Svantaggi: solo prestazioni di singole manovre di fisioterapia da eseguirsi per brevi cicli e tempo Break even point organizzativo Assenza di complessità e multidisciplinarietà Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione

32 Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione HOME - CAREHOME - CARE Vantaggi - conveniente per il paziente - assenza di problemi di trasporto - adattamento del programma alla situazione domiciliare Svantaggi costi e potenziali problemi assicurativi - costi e potenziali problemi assicurativi - mancanza di gruppo di supporto -potenziale perdita di approccio multidisciplinare - Non definitiva evidence based

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34 Am J Respir and Crit Care Med vol …un programma di mantenimento tramite telefonate settimanali e sessioni mensili di supervisione determina un miglioramento solo modesto nel mantenimento di risultati positivi dopo un programma di Riabilitazione polmonare

35 rimborso

36 Perché non una SDO riabilitativa ? Un sogno, una utopia ?

37 complessità clinicadisabilitàcomorbiditàfragilità grading di alterata funzione dorgano (Frazione eiezione, FEV1, emogasanalisi) Ridotta performance nelle ADL (scala di Barthel) Stratificazione rischio prognostico con scala delle comorbidità CIRS > 2 età avanzata ( > 75 aa) Recente ospedalizzazioneRidotta tolleranza al cammino (scala della dispnea- MRC) comorbidità pro-attive e sinergiche nel processo di cura e di prognosi più di 10 anni di malattia più di 1 ospedalizzazione/annoridotta tolleranza allo sforzo (6 minuti/test da sforzo) fenotipo depressivo più di 1 ammissione in PSdispnea nelle attività occupazionali basso livello culturale >2 riacutizzazioni annopaziente che vive da solo severa malnutrizione o obesitàpaziente allettato senza caregiver uso di devices a casa (ventilatore meccanico) paziente che vive in zone rurali, montane o disagiate grave persistenza tabagismo disturbi respiratori durante il sonno utilizzo di ossigeno terapia a casa ( > 5 aa), Items da considerare per la alta complessità quindi per appropriatezza e sede

38 Ipotesi di campi di SDO riabilitativa Complessità clinicaDisabilitàComorbiditàfragilità Diagnosi principale (esempio BPCO, IRC) Barthel > 20% CIRS: 2 patologie 3 età avanzata ( > 75 aa) Diagnosi secondaria (tracheotomia, polmonite, ipertensione polmonare cronica) MRC > 1scolarità elementare Prestazione principale (Ventilazione invasiva, ventilazione non invasiva, broncoscopia polisonnografia) Metri al test 6 minuti < 350 paziente che vive da solo Provenienza da ospedale acuti o recente ospedalizzazione (entro 30 gg) Desatura da sforzo > 10 anni diagnosi principale o secondaria > 1 ospedalizzazione/anno paziente che vive in zone rurali, montane o disagiate > 1 ammissione in PS BMI < 20 BMI > 30

39 La diagnosi principale porta alla tariffa base (paziente non ad alta complessità) Il paziente ad alta complessità (tariffa di base aumentata del 40%) viene classificato se: a) in presenza di almeno un altro fattore di complessità clinica + un fattore di disabilità b) in presenza di almeno un altro fattore di complessità clinica + un fattore di comorbidità NB in presenza di un fattore di fragilità la soglia DRG viene aumentata del 20%. ipotesi tariffazione

40 MODELLI DI GESTIONE DEL PAZIENTE BPCO Integrazione tra ospedale, territorio, famiglia Studio del setting idoneo del trattamento in base allo stadio Gestione della fase di palliatività-fine vita INCREMENTARE LEVIDENZA DI EFFICACIA DELLA RR Studio dellattività fisica giornaliera Strategie di miglioramento self-management Validazione della dose di trattamento efficace Impatto psicologico della RR Rapporto tra RR e farmaci, ossigeno, NIV Altre modalità di training INCREMENTARE LINDICAZIONE ALLA RR Valutazione dellefficacia nella fase di riacutizzazione della BPCO Studio di applicazione in altre patologie e setting ( es.TI, chirurgia toracica..) Modelli educazionali per professionisti della salute e caregivers

41 FKT (Training Fisico) Cambio di abitudini Terapia medica e chirurgia La riabilitazione respiratoria è: 1. parte integrante della terapia 2. si basa su individualità, multidisciplinarietà, continuità di cura nel tempo 3. necessita di strumenti di classificazione e di rimborso ad hoc La cura ed assistenza respiratoria specialistica sul paziente ad alta complessità:

42 Sempre Da H Da H entro 30 giorni anche se domicialiarizzato Da ambulatorio specialistico se: >2 riacutizzazioni anno (dimostrato uso di antibiotico e/o steroide) paziente che perde in pochi mesi due punti di BODE se peggioramento del livello di dispnea MRC di un punto dal suo storico pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell accumulo delle secrezioni OSAS complesso Fibrosi polmonare con IRC Severa Malnutrizione o obeso Molto ostruito (FEV1 <50%) Con dispnea nelle attività della vita quotidiana (ADL) Bassa tolleranza allo sforzo (scadente test 6 minuti) continua a fumare paziente con un BODE fortemente patologico Che abbia però: Aspettative di recupero della disabilità (tolleranza allo sforzo, dispnea durante ADL) Aspettative di Miglioramento dellhandicap Aspettative di miglioramento delle dipendenze Eventi sentinella che giustificano laccesso Tavolo di lavoro Regione Lombardia in progress


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