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Viterbo Aggiornamento 2005 DSM AREA DISTRETTUALE 3 Come il rapido evolversi della società contemporanea può intersecarsi con lo sviluppo di una nuova gravità

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Presentazione sul tema: "Viterbo Aggiornamento 2005 DSM AREA DISTRETTUALE 3 Come il rapido evolversi della società contemporanea può intersecarsi con lo sviluppo di una nuova gravità"— Transcript della presentazione:

1 Viterbo Aggiornamento 2005 DSM AREA DISTRETTUALE 3 Come il rapido evolversi della società contemporanea può intersecarsi con lo sviluppo di una nuova gravità psichiatrica: prospettive di intervento diretto ai pazienti con gravi disturbi di personalità. A cura di A.S. Stefania SPOSITO

2 Disturbi Mentali I pazienti possono soffrire della profonda tristezza della depressione, del terrore di un attacco di panico o della perturbante irrealtà della psicosi. Generalmente i sintomi psichiatrici sono sperimentati come estranei e dolorosi.

3 Disturbi di Personalità Non sempre generano sofferenza soggettiva: i loro tratti principali sono pattern di comportamento disadattivi. Alcuni pazienti riferiscono di provare dolorose esperienze interiori, ma altri potrebbero non essere daccordo neppure sul fatto di essere malati. Alcune condotte portano gli individui a conseguenze che rendono essi stessi infelici, mentre altre condotte, almeno a breve termine, è più probabile che rendano infelici gli altri.

4 Hirschfeld (1993) Ha definito i disturbi di personalità i figliastri della psichiatria. Come accade ai figliastri, spesso non sono riconosciuti. Nella pratica clinica ci sono tre ragioni per non fare una diagnosi di disturbo di personalità: La 1ª è che queste condizioni non sono ancora ben comprese. Ci sono meno ricerche sulla loro eziologia, sugli esiti e sul trattamento, di quante ne esistono invece per altre diagnosi psichiatriche, come la schizofrenia o i disturbi dellumore. La 2ª ragione è che i problemi di personalità possono anche non essere considerati disturbi psichici; i clinici si concentrano sui sintomi, e i disturbi di personalità possono essere visti come secondari alla depressione. La 3ª ragione è che i clinici possono ritenere che i pazienti con disturbo di personalità non siano trattabili.

5 DISTURBI DI PERSONALITA – EZIOLOGIA I disturbi di personalità hanno uneziologia multidimensionale, che comprende fattori biologici, fattori psicologici e fattori sociali; il loro insorgere è legato sia alla diatesi che agli eventi stressanti. Il modello sviluppato in questo lavoro può essere sintetizzato in questo modo: 1.I tratti di personalità sono fortemente influenzati dai fattori genetici. 2. I disturbi di personalità rappresentano amplificazioni patologiche dei tratti. 3. Lamplificazione dei tratti in disturbi è mediata dai fattori biologici, dai fattori sociali e dai fattori psicologici. 4. I tratti di personalità possono essere più o meno adattivi a seconda del contesto sociale.

6 I due principali sistemi impiegati per la classificazione dei disturbi di personalità sono: 1)il DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali, edito dallAmerican Psychiatric Association; 2) la Classificazione internazionale dei disturbi ( ICD, International Classification of Diseases ), edito dallOrganizzazione Mondiale della Sanità. I due sistemi differiscono assai poco per quel che concerne la definizione di disturbo di personalità, ma prevedono criteri diversi per alcune categorie.

7 Tratti di personalità e disturbi di personalità Ognuno di noi possiede un certo numero di caratteristiche comportamentali uniche, che nel loro insieme vengono dette personalità. Gli psicologi definiscono i tratti di personalità come modalità coerenti di comportamenti, emozioni e componenti cognitive che variano notevolmente da individuo ad individuo. E possibile individuare molto precocemente i tratti di personalità nella vita di una persona; essi conservano in genere una certa stabilità nel corso del tempo fra i diciotto e i sessantanni, subendo solo dei cambiamenti minimi.

8 Prenderemo ora in considerazione il ruolo dei fattori : Biologici, Psicologici e Sociali Ciascuno di questi fattori può essere associato a disturbi psichici; quando tali fattori rendono la malattia più probabile sono detti fattori di rischio, mentre quando riducono la probabilità dellinsorgere di una malattia sono detti fattori protettivi. sui disturbi di personalità

9 I fattori biologici I fattori biologici delle malattie mentali possono essere misurati sia attraverso studi genetici, sia attraverso lidentificazione di indicatori biologici. Le predisposizioni genetiche ai disturbi psichiatrici sono identificate da metodi che esaminano la storia familiare, da studi sui figli adottivi o su gemelli.

10 I fattori psicologici Lipotesi che esperienze precoci, in modo particolare problemi nella relazione genitore-figlio, possano sia modellare sia deformare la personalità, è stata presa per buona da generazioni di teorici. A dispetto della loro diffusione, tali assunti non hanno un riscontro nella ricerca sperimentale; uno dei risultati più significativi conseguiti dalla ricerca sulla psicopatologia evolutiva è che in generale singoli eventi negativi non provocano disturbi psichiatrici (Rutter, 1993).

11 I fattori sociali: metodi Il contesto sociale dei disturbi mentali La psichiatria sociale si interessa degli effetti dei fattori sociali sulle cause, il decorso e il trattamento delle malattie mentali. La difficoltà per la ricerca empirica in questo campo risiede nel fatto che è difficile misurare i fattori sociali di rischio per i disturbi psichiatrici. Non esiste modo di condurre esperimenti controllati in cui il ruolo svolto dai fattori sociali possa essere isolato dagli altri fattori eziologici. La psichiatria sociale ricorre per la ricerca a metodi indiretti e nelle conclusioni cui essa giunge è per forza di cose presente un certo grado di inferenza. Il primo stadio in questo tipo di ricerca è quello di determinare la prevalenza di una diagnosi nella popolazione generale; il secondo è mostrare che i livelli di prevalenza variano al variare degli indicatori maggiormente legati ai fattori sociali, come demografia, cultura o cambiamenti nel corso del tempo e se ciò si verifica diviene lecito presumere che i fattori sociali giochino un qualche ruolo nellinsorgere del disturbo.

12 I fattori sociali: metodi Classe socioeconomica Differenze trasculturali Effetti di coorte Epidemiologia dei disturbi di personalità

13 I fattori sociali: meccanismi Considereremo, ora, i meccanismi attraverso i quali i fattori sociali possono accrescere o diminuire il rischio di un disturbo di personalità. Se la frequenza dei tratti di personalità varia da una società allaltra, ne segue che anche la frequenza dei disturbi associati a queste dimensioni dovrebbe variare di conseguenza.

14 I fattori sociali: meccanismi Società tradizionali e società moderne Le strutture sociali possono essere suddivise in tradizionali e moderne; tale distinzione appare più comprensibile se la si guarda secondo una prospettiva storica. Le società tradizionali presentano come caratteristiche principali un basso grado di cambiamento sociale e una forte continuità intergenerazionale; al contrario, le società moderne sono caratterizzate da rapidi cambiamenti sociali e da una certa discontinuità intergenerazionale.

15 I fattori sociali: meccanismi Le dimensioni della personalità sembrano essere in una certa misura universali. Studi transculturali hanno dimostrato che gli stessi tratti di personalità ricorrono in tutte le società umane. Lewis-Fernandez e Kleinman (1994) hanno criticato questi studi per il fatto che sono stati realizzati adottando categorie e concetti occidentali per studiare società non occidentali. Nonostante i difetti del metodo, queste ricerche forniscono comunque dati che dimostrano luniversalità della struttura della personalità. Eysenck (1982) ha scoperto che le differenze tra gli individui appartenenti ad una stessa società sono maggiori rispetto alle differenze relative alle dimensioni di personalità che si registrano tra una società ed unaltra.

16 I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA In linea generale, i fattori di rischio sociale sono strutture caratterizzate dallassenza di regole e dalla mancanza di ruoli sociali utili. I fattori sociali protettivi sono, invece, strutture caratterizzate da norme chiare e da un accesso adeguato a ruoli utili. Definiti in questo modo, i fattori di rischio sono più comuni nelle società moderne, mentre i fattori protettivi sono più comuni nelle società tradizionali. Lipotesi sottesa a questo lavoro è dunque che i disturbi di personalità nel loro insieme siano meno comuni nelle società tradizionali; tuttavia, anche se la prevalenza globale dei disturbi di personalità fosse più elevata nelle società moderne, ci si dovrebbe attendere di riscontrare un certo grado di patologia della personalità in tutte le società. Prima di tutto perché ci sono tratti, come livelli eccessivi di impulsività o di inibizione sociale, che sarebbero disadattivi in qualsiasi società. In secondo luogo, gli individui i cui tratti si discostano troppo dalla norma sociale è più facile siano rifiutati dalle società tradizionali.

17 I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA 1.Interfaccia tra società e struttura familiare; 2.Effetti di coorte sui fattori di rischio psicopatologici; 3.Livelli di integrazione sociale; 4.Grado di cambiamento sociale.

18 1.Interfaccia tra società e struttura familiare; Il tipo di funzionamento familiare rappresenta una delle principali modalità attraverso cui si può pensare che le strutture sociali influiscano sul rischio per una patologia. Primo, i fattori di rischio sociale rendono più probabile linadeguatezza di una famiglia. Secondo, quando è accertata la disfunzionalità di una famiglia, i fattori di rischio sociale hanno degli effetti amplificati. Terzo, i fattori protettivi sociali compensano gli effetti derivanti dallinadeguatezza della famiglia. Una società ben funzionante non esclude la presenza al suo interno di famiglie patologiche. Se le patologie sono abbastanza gravi, i bambini che crescono in quelle famiglie saranno più soggetti a sviluppare un disturbo mentale, anche se il contesto sociale potrebbe esercitare una funzione protettiva rispetto a quella eventualità. Allo stesso modo, anche nelle società più disfunzionali, famiglie adeguate potrebbero allevare figli sani. I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA

19 1.Interfaccia tra società e struttura familiare; Tenuto conto dellinevitabilità di conflitti anche nelle famiglie più adeguate, è per molti aspetti una fortuna che non tutte le relazioni importanti abbiano luogo allinterno del nucleo familiare! Questa riflessione ci riporta alla questione dellinvulnerabilità nei bambini; anche negli ambienti più patologici i bambini non sviluppano necessariamente una patologia mentale in età adulta. Esistono diverse spiegazioni per i fenomeni sopra descritti: 1.I tratti adattivi proteggono il bambino dallinsorgere di una psicopatologia; 2. La patologia in età adulta è legata alla gravità dei fattori di rischio psicologici: le conseguenze a lungo termine non necessariamente seguono le esperienze più negative; 3. I singoli fattori di rischio possono essere facilmente compensati, mentre è più probabile che una molteplicità di fattori di rischio sopraffaccia le difese ( Rutter, 1987); 4. Lambiente sociale sopperisce agli effetti potenzialmente invalidanti delle esperienze psicologiche. I bambini invulnerabili riconoscono molto presto la patologia dei propri genitori e si rivolgono altrove alla ricerca di modelli di attaccamento. I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA

20 2. Effetti di coorte sui fattori di rischio psicopatologici; Gli effetti di coorte nella frequenza delle malattie mentali riflettono i cambiamenti sociali e rappresentano pertanto la dimostrazione dellinfluenza esercitata dai fattori sociali sulla psicopatologia. Gli unici disturbi di personalità per cui è stato decisamente individuato un effetto di coorte sono il disturbo antisociale e in misura minore il disturbo borderline. Gli altri disturbi non sono stati sufficientemente studiati e non sappiamo se a cambiare sia la prevalenza dei disturbi di personalità nel suo insieme; tuttavia se la frequenza dei fattori di rischio è in crescita, allora è possibile che la prevalenza di molti dei disturbi associati a questi fattori di rischio sia destinata ad aumentare. Gli effetti di coorte sulla prevalenza dei disturbi di personalità possono essere spiegati in due modi: 1.I cambiamenti della frequenza dei fattori di rischio sono correlati a quei disturbi di personalità a loro associati; 2.I cambiamenti della struttura sociale. I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA

21 I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA 3.Livelli di integrazione sociale; Disgregazione della famiglia Un fattore di rischio la cui frequenza ha subito a partire dal secondo dopoguerra un drammatico incremento è la disgregazione della famiglia. Nelle società occidentali, circa la metà dei bambini attualmente appartenenti ad un nucleo familiare sperimenteranno la separazione e il divorzio. A questo cambiamento drammatico, verificatosi negli ultimi decenni, ha corrisposto anche laumento dei figli nati fuori un contesto familiare stabile.

22 I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA 3.Livelli di integrazione sociale; Trascuratezza affettiva In teoria è possibile ricorrere a due meccanismi per spiegare la scarsa attenzione verso i bambini che si riscontra nelle società occidentali. Il primo riguarda lo sradicamento dei nuclei familiari; quando i genitori ricevono un sostegno minore, essi potrebbero conseguentemente fornire meno cure ai propri figli. Il secondo è legato ai valori sociali; il narcisismo dei genitori potrebbe far sì che essi siano meno interessati ai propri figli. Non esiste in realtà alcuna dimostrazione dellipotesi che i bambini ricevono cure meno adeguate nella società moderna. Al contrario, guardando alla storia sembrerebbe che nel passato i genitori fossero meno interessati alla vita dei propri figli. Uno storico della famiglia (De Mause, 1974), dopo una serie di ricerche da cui risultava che i bambini in passato erano abbandonati negli orfanotrofi con una frequenza maggiore, ha concluso (parafrasando Joyce): La storia dellinfanzia è un incubo dal quale abbiamo appena cominciato a risvegliarci).

23 I FATTORI SOCIALI DI RISCHIO E I FATTORI SOCIALI PROTETTIVI NEI DISTURBI DI PERSONALITA 4.Grado di cambiamento sociale; Quello di disintegrazione sociale non è un concetto statico. Il venir meno delle strutture normative è più probabile si verifichi nelle società in cui è in corso un processo di rapido cambiamento sociale. Nel corso della storia dellumanità la maggior parte delle strutture sociali sono state tradizionali, nel senso che si sono modificate molto lentamente e hanno fornito alle varie generazioni una certa continuità. Questo tipo di società è storicamente normativa e costituisce, con tutta probabilità, la struttura più adattiva per la maggior parte degli individui. La cultura è essa stessa un fenomeno adattivo. Gli antropologi hanno suggerito che, nel complesso, è più vantaggioso da un punto di vista biologico affidarsi alla tradizione che sperimentare nuovi comportamenti sociali. Quando il cambiamento sociale avviene gradualmente, è più facile per le persone adattarsi e crearsi nuovi ruoli sociali. La cultura normalmente si modifica in modo graduale, attraverso meccanismi quasi-evolutivi.

24 INVITI ALLA RIFLESSIONE 1. I disturbi di personalità sono stati riconosciuti solo recentemente come categorie di malattia psichiatrica. Eppure queste condizioni sono invalidanti nella stessa misura degli altri disturbi psichici. 2. Il modo migliore di concettualizzare i disturbi di personalità è quello di considerarli amplificazioni di sottostanti tratti di personalità. Nella loro eziologia i fattori biologici sono variazioni temperali che influenzano fortemente i tratti. I fattori di rischio psicologici per i disturbi di personalità sono legati alle disfunzioni della famiglia. 3. I fattori di rischio sociali hanno un impatto maggiore su coloro che sono già a rischio psicologico e/o biologico. La ricerca epidemiologica può esaminare gli effetti dei fattori sociali sui disturbi di personalità dimostrando la differente prevalenza di questi disturbi a seconda delle diverse condizioni sociali. 4. I fattori sociali influiscono sulla struttura della personalità. Vi è un meccanismo attraverso il quale il contesto sociale agisce sul funzionamento della famiglia. In tempi recenti parallelamente allaumentare della frequenza della disgregazione dei nuclei familiari, si assiste allaccresciuta prevalenza di disturbi mentali che compromettono la capacità di essere dei buoni genitori. I cambiamenti sociali rapidi hanno portato al venir meno delle reti e delle strutture sociali. 5. Un modello bio-psico-sociale dei disturbi di personalità dovrebbe tenere in debito conto linterazione di questi fattori. 6. Il trattamento dei disturbi di personalità ha solitamente risultati limitati. La persistenza dei tratti rappresenta un fattore limitante per la terapia. Nonostante ciò, la psicoterapia potrebbe essere in grado di gestire meglio questi pazienti lavorando CON tratti e concentrandosi sulladattamento sociale.

25 INPUT PER LA RICERCA 1. E opportuno giungere ad una più accurata definizione delle categorie individuali di disturbo di personalità. Nellattuale classificazione, solo il disturbo antisociale di personalità è stato sufficientemente validato e anche questa categoria presenta aspetti controversi. Altre due categorie, il disturbo schizotipico e il disturbo bordeline, presentano un livello di validità accettabile. Le altre categorie descrivono entità basate su pochissimi dati: Ogni diagnosi di disturbo di personalità pertanto è necessario si avvicini maggiormente ai criteri per la validità di qualsiasi disturbo psichiatrico: fattori eziologici specifici, esiti specifici e risposte al trattamento specifiche. 2. I disturbi di personalità possono essere studiati in due modi distinti, ma complementari. Un approccio categoriale descrive le differenze qualitative tra la psicopatologia e la normalità, mentre un approccio dimensionale riconosce la continuità dei tratti e dei disturbi. I fattori biologici sembrano essere più specifici per le dimensioni di personalità, mentre i fattori psicosociali sono studiati in relazione alle categorie. 3. Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare i fattori biologici nei disturbi di personalità: per determinare la loro ereditabilità, per verificare se sono associati a indicatori biologici e se i bambini che più tardi svilupperanno un disturbo di personalità nascono con un temperamento estremo. 4. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare linfluenza dei fattori psicosociali sullo sviluppo dei disturbi di personalità. Al fine di superare le inevitabili distorsioni degli studi retrospettivi, gli studi futuri dovrebbero ricorrere a disegni longitudinali.

26 INPUT PER LA RICERCA 5. E opportuno determinare la prevalenza nella comunità dei disturbi di personalità. Questi studi potrebbero essere realizzati dapprima nelle società occidentali, quindi estesi in tutto il mondo attraverso studi transculturali. Una volta accertata la prevalenza di ciascun disturbo di personalità, il passo successivo sarebbe quello di esaminare la relazione di quel grado di prevalenza con la classe sociale, la cultura e gli effetti di coorte. Gli studi sulla prevalenza dei disturbi di personalità dovrebbero comparare tra loro le società moderne e quelle tradizionali. In questo modo potremo testare empiricamente lipotesi di questa relazione, che afferma che i fattori di rischio per i disturbi di personalità riguardano la disgregazione della famiglia e il cambiamento rapido della società. 6. Se i disturbi di personalità hanno uneziologia multidimensionale, studi che prevedono più variabili sono necessari per esaminare i fattori biologici, psicologici e sociali nella stessa popolazione di pazienti. 7. In attesa di nuovi dati dal fronte biologico, possiamo indagare linterazione fra i fattori di rischio psicologici e sociali nei disturbi di personalità. Ad esempio potremmo provare a determinare i meccanismi alla base delle variazioni di prevalenza del disturbo antisociale di personalità nelle diverse società ed esaminare lassociazione di tali variazioni con le strutture familiari.

27 INPUT PER LA RICERCA 8. Abbiamo bisogno di sapere di più circa levoluzione naturale dei disturbi di personalità. Senza esperimenti clinici sistematici, non possiamo concludere che i metodi di trattamento correnti per il trattamento di questi pazienti siano efficaci. Studi sulloutcome potrebbero anche porre a confronto il decorso a lungo termine degli stessi disturbi in società diverse e in gruppi culturali differenti ma appartenenti alla stessa società. Questi studi potrebbero testare lipotesi che la presenza delle strutture sociali e il sostegno della rete sociale rendano più probabile la guarigione da un disturbo di personalità. 9. Abbiamo davvero bisogno di esperimenti clinici sistematici per stabilire se esistono modalità efficaci di trattare i pazienti con un disturbo di personalità. Questi esperimenti clinici dovrebbero esaminare il trattamento su periodi più lunghi rispetto alle precedenti ricerche sulla psicoterapia.

28 Nessun singolo fattore può spiegare linsorgere di una patologia psichiatrica; il mondo reale è immensamente complesso e limportanza di qualsiasi fattore può essere compresa nel contesto di molteplici altre influenze. E proprio questa complessità a rendere lo studio dei disturbi di personalità così affascinante e gratificante.


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