La Recidiva Anastomotica

Presentazione sul tema: "La Recidiva Anastomotica"— Transcript della presentazione:

1 La Recidiva Anastomotica
VII Chirurgia Generale Luigi Santini

2 Ca Retto 41000 nuovi casi/anno 8500 decessi ca correlati
Assenza di sierosa Pelvi (vescica, ureteri, vasi iliaci, sacro) Continenza Sequele genitourinarie

3 Ca Retto 1908: AAP sec. Miles 1960: RA 1970: suturatrici meccaniche
RA AAP Recidiva locale  20-50% Protocolli integrati 1982: TME sec. Heald 1990: Nerve sparing technique 2000: Chirurgia laparoscopica

4 Diffusione circonferenziale
“Mesoretto” Diffusione circonferenziale

5 CIRCUMFERENTIAL MARGIN (Quirke)
Negative lymph node Positive lymph node/ tumour deposit

6 Grado di raccomandazione
Linee guida del 2000 per la chirurgia del cancro del colon-retto SSAT, SSO, ASCRS, NCI Livello di evidenza Grado di raccomandazione Margine libero da neoplasia ≥ 2 cm III-IV B Margini circonferenziali privi di tumore III Resezioni “En bloc” per lesioni adese Resezione R0 (senza tumore residuo) IV TME C Legatura linfo-vascolare all’origine dell’AMI II-III Dissezione linfonodale laterale estesa H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93:

7 Recidiva Loco-regionale Colon-Retto
16% Mortalità a 5 anni: 80-90% Mediana di sopravvivenza: 16 mesi Marsh Pj, (1995), Br J Surg, 82:465-8. Abulafi AM et al., (1994), Br J Surg, 81:7-19 Rodriguez Bigas MA, (1992), Dis col Rect, 35:

8 Recidiva Anastomotica
Sede anastomotica Medesimo tipo istologico del tumore primitivo Assenza di neoplasia extraluminale Insorgenza < 24 mesi dal primo intervento

9 Incidenza recidiva anastomotica
WRIGHT HK, 1969 5,5% Prossimale 11,3% Distale SLANETZ CA, 1972 13% CASS AW, 1976 3,5% PIHL E, 1981 2% ERIC, 1981 2,7% MALCOM AW, 1981 3,9% SUGARBAKER, 1982 10,35% OBRAND DJ, 1997 5-12% PIETRA N, 1998

10 Fattori di rischio Tumori Colon sx - retto Stadio T2-T3 N+
Distal Clearance < 2cm Invasione Vascolare Cellule neoplastiche nel lume intestinale (esfoliazione) Anastomosi transuturali Kawahara H et al., (1998), Jpn J Gastroenterol Sur, 31:56-60

11 Recidiva Anastomotica
“… impianto di cellule esfoliate su tessuti cruentati …” “… cellule neoplastiche esfoliate si impiantano sull’anastomosi …” “… esfoliazione prossimale e distale nei tumori colorettali …” “… vitalità delle cellule neoplastiche …” Sir Ryall C. (1907), Lancet 2: Gordon-Watson C. (1938), Lancet i:239-45 McGrew EA et al., (1954), JAMA, 154:1251-4 Umpleby HC et al., (1984), Br J Surg, 71:659-3. Skipper D et al., (1987), Br J Surg, 74:

12 Principi di tecnica per evitare la recidiva anastomotica
No-touch technique No-squeeze technique > 2cm dal margine macroscopico Irrigazione del moncone distale

13 “… irrigazione del colon riduce il rischio di impianto…”
“… irrigazione del retto con 500cc di soluzione salina…” Goligher JC et al., (1951), Br J Surg, 39: Maeda K, (2004), Dis Col Rect, 47:

14 Duplice recidiva anastomotica
Roncoroni L, (2004), “Second Anastomotic Recurrence After Radical Left Hemicolectomy: Report of a Case” Dis Col Rect, 47: Yajima K, (2007), “Curative Resection Performed Twice for Circular-Staple-Line Recurrence After Colorectal Carcinoma Surgery: Report of a Case” Surg Today, 37:61-65

15 Caso clinico 12/06/2003 colonscopia
Donna (a. 60) con rettorragia e stipsi da circa 10 gg. 12/06/2003 colonscopia A circa 35 cm dal margine anale formazione anulare friabile non valicabile dallo strumento standard (13 mm)

16 20/06/2003 Resezione segmentaria del sigma e confezionamento di anastomosi colo-colica L-T meccanica Esame istologico Adenocarcinoma moderatamente differenziato (G2) PT3G2N0 B2 sec. Astler e Coller Tutti i 20 linfonodi isolati e i margini di resezione risultavano liberi da neoplasia La paziente non veniva pertanto indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante

17 Follow-up endoscopico a 6 mesi
A cm 25 dal m.a. sull’anastomosi aspetto della mucosa a scalino interessante meta’ della circonferenza, eritema e scarsa plicabilità Biopsie Infiltrazione della lamina propria da tessuto neoplastico riferibile a recidiva da adenocarcinoma mod. differenziato Inquadramento strumentale Non evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali

18 2a colonscopia

19 09/01/2004 Esame istologico Resezione anteriore, abbassamento della
flessura e nuova anastomosi meccanica colorettale L-T con EEAp 31 Esame istologico Adenoca G2 PT2 N0 M0 (margini distale e prossimale dalla pregressa anastomosi >5cm) La paziente veniva comunque indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante con 5 FU 425 mg/mq e LFA 20 mg/mq

20 Follow-up endoscopico a 10 mesi
Presenza sull’anastomosi di tessuto vegetante, anulare che stenotizza il lume Biopsie Infiltrazione da adenocarcinoma colonico moderatamente differenziato Inquadramento strumentale postoperatorio Non evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali

21 3a colonscopia

22 19/11/2004 Resezione del tratto interessato con margini di resezione di 4 e 6 cm. e ricostruzione meccanica colorettale in L-T Linfectomia addomino-pelvica allargata comprendente le stazioni aorto-cavali e iliache Esame istologico Adenocarcinoma moderatamente differenziato infiltrante la tonaca muscolare separandola, margini di resezione e i 10 linfonodi isolati liberi da neoplasia. Stadio patologico PT3G2N0 B2 sec. Astler e Coller

23 Conclusioni La recidiva anastomotica primitiva dopo resezione per ca. del colon-retto e’ un evento estremamente raro Quando non associato a malattia locale residua sembra dovuta alle particolari condizioni che si creano sulla linea di sutura (instabilita’ proliferativa e carcinogenesi indotta) Secondo alcuni autori non sembrano esserci differenze statisticamente rilevanti tra anastomosi manuale e meccanica

24 Conclusioni Un follow-up intensivo va perseguito di norma
L’anastomosi andrebbe probabilmente confezionata con materiali riassorbibili in monofilamento (?)