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La Recidiva Anastomotica VII Chirurgia Generale Luigi Santini.

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Presentazione sul tema: "La Recidiva Anastomotica VII Chirurgia Generale Luigi Santini."— Transcript della presentazione:

1 La Recidiva Anastomotica VII Chirurgia Generale Luigi Santini

2 Ca Retto nuovi casi/anno 8500 decessi ca correlati Assenza di sierosa Pelvi (vescica, ureteri, vasi iliaci, sacro) Continenza Sequele genitourinarie

3 Ca Retto 1908: AAP sec. Miles 1960: RA 1970: suturatrici meccaniche RA AAP Recidiva locale 20-50% Protocolli integrati 1982: TME sec. Heald 1990: Nerve sparing technique 2000: Chirurgia laparoscopica

4 Mesoretto Diffusione circonferenziale

5 CIRCUMFERENTIAL MARGIN (Quirke) Negative lymph node Positive lymph node/ tumour deposit

6 Linee guida del 2000 per la chirurgia del cancro del colon-retto SSAT, SSO, ASCRS, NCI H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: Livello di evidenzaGrado di raccomandazione Margine libero da neoplasia 2 cm III-IVB Margini circonferenziali privi di tumore IIIB Resezioni En bloc per lesioni adese IIIB Resezione R0 (senza tumore residuo) IVB TME IIIC Legatura linfo-vascolare allorigine dellAMI II-IIIC Dissezione linfonodale laterale estesa IVC

7 Recidiva Loco-regionale Colon-Retto 16% Mortalità a 5 anni: 80-90% Mediana di sopravvivenza: 16 mesi Marsh Pj, (1995), Br J Surg, 82: Abulafi AM et al., (1994), Br J Surg, 81:7-19 Rodriguez Bigas MA, (1992), Dis col Rect, 35:

8 Recidiva Anastomotica Sede anastomotica Medesimo tipo istologico del tumore primitivo Assenza di neoplasia extraluminale Insorgenza < 24 mesi dal primo intervento

9 Incidenza recidiva anastomotica WRIGHT HK, ,5% Prossimale 11,3% Distale SLANETZ CA, % CASS AW, 19763,5% PIHL E, 19812% ERIC, 19812,7% MALCOM AW, 19813,9% SUGARBAKER, ,35% OBRAND DJ, % PIETRA N, %

10 Fattori di rischio Tumori Colon sx - retto Stadio T2-T3 N+ Distal Clearance < 2cm Invasione Vascolare Cellule neoplastiche nel lume intestinale (esfoliazione) Anastomosi transuturali Kawahara H et al., (1998), Jpn J Gastroenterol Sur, 31:56-60

11 Recidiva Anastomotica … impianto di cellule esfoliate su tessuti cruentati … … cellule neoplastiche esfoliate si impiantano sullanastomosi … … esfoliazione prossimale e distale nei tumori colorettali … … vitalità delle cellule neoplastiche … Sir Ryall C. (1907), Lancet 2: Gordon-Watson C. (1938), Lancet i: McGrew EA et al., (1954), JAMA, 154: Umpleby HC et al., (1984), Br J Surg, 71: Skipper D et al., (1987), Br J Surg, 74:

12 No-touch technique No-squeeze technique > 2cm dal margine macroscopico Irrigazione del moncone distale Principi di tecnica per evitare la recidiva anastomotica

13 … irrigazione del colon riduce il rischio di impianto… … irrigazione del retto con 500cc di soluzione salina… Goligher JC et al., (1951), Br J Surg, 39: Maeda K, (2004), Dis Col Rect, 47:

14 Duplice recidiva anastomotica Roncoroni L, (2004), Second Anastomotic Recurrence After Radical Left Hemicolectomy : Report of a Case Dis Col Rect, 47: Yajima K, (2007), Curative Resection Performed Twice for Circular-Staple-Line Recurrence After Colorectal Carcinoma Surgery: Report of a Case Surg Today, 37:61-65

15 Caso clinico Donna (a. 60) con rettorragia e stipsi da circa 10 gg. 12/06/2003 colonscopia A circa 35 cm dal margine anale formazione anulare friabile non valicabile dallo strumento standard (13 mm)

16 20/06/2003 Resezione segmentaria del sigma e confezionamento di anastomosi colo-colica L-T meccanica Esame istologico Adenocarcinoma moderatamente differenziato (G2) PT3G2N0 B2 sec. Astler e Coller Tutti i 20 linfonodi isolati e i margini di resezione risultavano liberi da neoplasia La paziente non veniva pertanto indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante

17 Follow-up endoscopico a 6 mesi A cm 25 dal m.a. sullanastomosi aspetto della mucosa a scalino interessante meta della circonferenza, eritema e scarsa plicabilità Biopsie Infiltrazione della lamina propria da tessuto neoplastico riferibile a recidiva da adenocarcinoma mod. differenziato Inquadramento strumentale Non evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali

18 2 a colonscopia

19 09/01/2004 Resezione anteriore, abbassamento della flessura e nuova anastomosi meccanica colorettale L-T con EEAp 31 Esame istologico Adenoca G2 PT2 N0 M0 (margini distale e prossimale dalla pregressa anastomosi >5cm) La paziente veniva comunque indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante con 5 FU 425 mg/mq e LFA 20 mg/mq

20 Follow-up endoscopico a 10 mesi Presenza sullanastomosi di tessuto vegetante, anulare che stenotizza il lume Biopsie Infiltrazione da adenocarcinoma colonico moderatamente differenziato Inquadramento strumentale postoperatorio Non evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali

21 3 a colonscopia

22 19/11/2004 Resezione del tratto interessato con margini di resezione di 4 e 6 cm. e ricostruzione meccanica colorettale in L-T Linfectomia addomino-pelvica allargata comprendente le stazioni aorto-cavali e iliache Esame istologico Adenocarcinoma moderatamente differenziato infiltrante la tonaca muscolare separandola, margini di resezione e i 10 linfonodi isolati liberi da neoplasia. Stadio patologico PT3G2N0 B2 sec. Astler e Coller

23 Conclusioni La recidiva anastomotica primitiva dopo resezione per ca. del colon-retto e un evento estremamente raro Quando non associato a malattia locale residua sembra dovuta alle particolari condizioni che si creano sulla linea di sutura (instabilita proliferativa e carcinogenesi indotta) Secondo alcuni autori non sembrano esserci differenze statisticamente rilevanti tra anastomosi manuale e meccanica

24 Conclusioni Un follow-up intensivo va perseguito di norma Lanastomosi andrebbe probabilmente confezionata con materiali riassorbibili in monofilamento (?)


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