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Università degli Studi Sassari Istituto di Patologia Chirurgica ( Direttore Prof. Mario Trignano) Il carcinoma della Mammella.

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Presentazione sul tema: "Università degli Studi Sassari Istituto di Patologia Chirurgica ( Direttore Prof. Mario Trignano) Il carcinoma della Mammella."— Transcript della presentazione:

1 Università degli Studi Sassari Istituto di Patologia Chirurgica ( Direttore Prof. Mario Trignano) Il carcinoma della Mammella

2 La mammella è costituita da lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli (deputati alla produzione del latte) ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo). Ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore, fino allunità funzionale di base, rappresentata dall unità dottolobulare terminale (TDLU).

3 Il Carcinoma della Mammella E un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali (tubulari e lobulari) della ghiandola mammaria.

4 Incidenza in costante aumento I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per in Grecia a 81 per in Olanda Età ( IV-VI decade) in menopausa incidenza 150/ /anno Nei paesi industrializzati lincidenza è 8-10 volte superiore a quella dei paesi africani e asiatici Il Carcinoma della Mammella Epidemiologia

5 incidenza nel periodo superiore a 100 per donne per anno al Nord e inferiore ai 70 per al Sud nuovi casi allanno decessi allanno tasso di mortalità 42.1 per Il carcinoma della mammella in Italia Il Carcinoma della Mammella

6 incidenza 72,5 per donne per anno 1132 nuovi casi 373 decessi Il carcinoma della mammella nella provincia di Sassari Il Carcinoma della Mammella Dati del Registro Tumori della Provincia di Sassari, 2004

7 Sopravvivenza E in progressivo aumento ! Nel % a 5 anni dallintervento Nel % a 5 anni dallintervento In Italia nel 1989 la sopravvivenza a 5 anni è stata misurata al 79% Il Carcinoma della Mammella

8 familiari di primo grado delle donne che sono state colpite da carcinoma della mammella presentano un rischio quasi doppio di sviluppare la neoplasia rispetto a chi non ha familiari colpiti. Donne che abbiano eseguito in passato una biopsia della mammella, anche con esito benigno, presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Anche le donne con un precedente riscontro bioptico di carcinoma lobulare in situ o di iperplasia atipica hanno un aumento di rischio. Fattori di Rischio Familiarità Precedenti biopsie mammarie Il Carcinoma della Mammella

9 Il carcinoma della mammella insorge raramente prima dei 25 anni. In seguito la frequenza aumenta progressivamente con letà. Le donne che hanno avuto un tumore in una mammella, presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale, rispetto alle donne che non hanno mai avuto un carcinoma alla mammella. Fattori di Rischio Età Storia personale Il Carcinoma della Mammella

10 Le donne con un menarca precoce (prima di 12 anni) e con una menopausa tardiva (dopo 50 anni), presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Una gravidanza portata a termine prima dei 30 anni, rappresenta un fattore di protezione nei confronti del carcinoma della mammella Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Storia mestruale e riproduttiva

11 Non viene considerato come un significativo fattore di rischio, anche se le pubblicazioni sullargomento sono controverse. Fattori di Rischio Alcool Fumo Dieta Il fumo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della maggior parte dei tumori, incluso quello della mammella. Discussa lassociazione tra dieta ricca di grassi ed aumentato rischio di sviluppo di carcinoma della mammella Il Carcinoma della Mammella

12 Fattori di Rischio Lavori recenti evidenziano un possibile lieve incrementato rischio di carcinoma mammario nella terapia ormonale con l'associazione di estrogeni e progestinici. Tale associazione ormonale ha invece un effetto protettivo per il carcinoma dell' endometrio. Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia estrogenica. Terapia ormonale Il Carcinoma della Mammella

13 Fattori di Rischio Ambiente Il Carcinoma della Mammella Dieta ricca di zuccheri e amidi raffinati ? Cancerogeni ambientali (amine aromatiche, ossido di etilene ?) Estrogeni ambientali (pesticidi, diserbanti?)

14 Nel 95% delle donne che sviluppano un carcinoma mammario non è presente alcuna mutazione genetica Sono stati identificati due geni (BRCA1 e BRCA2) che indicano esclusivamente una predisposizione a sviluppare la neoplasia Il Carcinoma della Mammella Carcinoma mammario e ereditarietà Ai nuclei familiari fortemente a rischio per carcinoma mammario è oggi tecnicamente possibile offrire una analisi genetica per la ricerca di mutazioni germinali nei geni BRCA 1 e 2. Lesame si effettua a partire da pochi ml di sangue venoso (cioè un comune prelievo di sangue).

15 Rappresenta lo 0,8- 1,2 % di tutti i tumori mammari E più frequente nelle popolazioni africane Il carcinoma della mammella nelluomo Fattori di rischio Iperestrogenismo Danno epatico Radiazioni ionizzanti Il Carcinoma della Mammella

16 Cellule normali Cellule con atipie Cellule neoplastiche

17 Normale Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante Carcinoma metastatico Evoluzione del carcinoma mammario

18 AutopalpazioneOsservazione del seno Autoesame

19 Tumefazione in regione ascellare Dolore Dolore osseo Quadro clinico Nodulo palpabile Secrezione dal capezzolo Retrazione cutanea Malattia di Paget

20 Anamnesi accurata Esame obiettivo Indagini di laboratorio (biomarcatori CEA, Ca 15.3 ) Ecografia Mammografia Biopsia mammaria Chirurgica su lesione palpabile Chirurgica su repere metallico Chirurgica radiommunoguidata Agobiopsia con ago sottile (FNA) Agobiopsia core biopsy" - con ago automatico - vacuum assisted (Mammotome R ) - A.B.B.I. Il Carcinoma della Mammella Diagnosi

21 Ecografia

22 Mammografia

23 Risonanza Magnetica

24 Il Carcinoma della Mammella Mammografia sul pezzo asportato Diagnosi istologica definitiva Biopsia su repere metallico

25 Il Carcinoma della Mammella Biopsia percutanea (P.I.G.B.)

26 Guida MR Biopsia percutanea (P.I.G.B.) Guida ultrasonografica Guida mammografica

27 Tecnica miniinvasiva Assenza di deformazioni della mammella Minima interferenza con follow-up mammografico Cicatrici minime Complicanze minori nello 0.2% dei casi > accettazione delle pazienti Buona accuratezza diagnostica Riduzione n. interventi chirurgici Riduzione costi Biopsia percutanea (P.I.G.B.)

28 Biopsia percutanea Biopsia escissionale Chirurgia radicale X Biopsia percutanea (P.I.G.B.)

29 Esami ematochimici di routine Rx torace ECG Ecografia addome Scintigrafia scheletrica Studio Preoperatorio

30 Il carcinoma infiltrante della mammella

31 C. duttale infiltrante (CDI) 75% circa di tutti i carcinomi della mammella Nodulo o addensamento C. lobulare infiltrante (CLI) È il secondo tumore maligno della mammella in ordine di frequenza. addensamento raramente microcalcificazioni. Spesso multifocale e multicentrico e nel % dei casi bilaterale. Il Carcinoma infiltrante della Mammella

32 Quadrantectomia Mastectomia radicale Demolitivo Conservativo Tumorectomia Linfoadenectomia Trattamento chirurgico

33 Mastectomia radicale sec. Patey modificata Asportazione di tutta la ghiandola mammaria Risparmio dei muscoli grande e piccolo pettorale Linfoadenectomia ascellare Il Carcinoma della Mammella Indicazioni Tumori infiltranti superiori ai 2-2,5 cm Forme multicentriche

34 Quadrantectomia Asportazione di un settore di ghiandola mammaria sede di neoplasia e della sottostante fascia muscolare Il Carcinoma della Mammella IndicazioniTumori infiltranti < 2-2,5 cm

35 Q u A RT Quandrantectomia + Linfoadenectomia Ascellare I,II e III livello + RadioTerapia

36 Quadrantectomia: vantaggi Radicalità chirurgica Rapida ripresa funzionale Tempi di degenza ridotti Risultati estetici buoni o comunque accettabili Ridotto trauma psicologico

37 Ruolo della linfoadenectomia Conoscere lo stato linfonodale è fondamentale per stabilire la prognosi programmare il tipo di terapia postoperatoria E dimostrata una correlazione diretta tra dimensioni del tumore e numero di linfonodi metastatizzati

38 Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo primo linfonodo che drena la sede della neoplasia primitiva Biopsia radioguidata del Linfonodo sentinella

39 Il carcinoma lobulare in situ (CLIS) e il carcinoma duttale in situ (CDIS)

40 CDIS e CLIS Proliferazione di cellule epiteliali maligne allinterno dellunità duttulo-lobulare senza superamento della membrana basale. Il mancato contatto con lo stroma sottostante rende impossibili le metastasi a distanza

41 CDIS e CLIS ,4% delle diagnosi su biopsia mammaria < 5% di tutti i K mammari Rosner et al, Ann Surg 1980 Screening senologico ,5% delle diagnosi su biopsia mammaria 40% di tutti i K mammari Frikberg et al, The Breast Journ 1999

42 CLIS 1,1% di tutte le biopsie e 5,7% di tutti i K mammari Età media di insorgenza 45 anni Nel 90% dei casi compare in pre-menopausa Multicentrico nel 70% dei casi Bilaterale nel 30-40% dei casi Incidenza 0,8-3,6/ Carolin et al, The Breast Journal 2002 Frikberg, The Breast Journal 1999 Veronesi, Senologia Oncologica 1999

43 CLIS Il CLIS è attualmente considerato un indicatore di rischio per linsorgenza di un K infiltrante. La prognosi favorevole ha indotto numerosi Autori a rinominarlo, in accordo con quanto proposto da Haagensen et al nel 1978, neoplasia lobulare

44 CLIS Quale strategia per un indicatore di rischio ? Mastectomia di principio Biopsie random mammella controlaterale Semplice sorveglianza Non determina una riduzione della mortalità rispetto alla semplice sorveglianza Bassissimo n° di lesioni individuate La negatività dei reperti non riduce il rischio di sviluppare K 3 donne su 4 con CLIS non svilupperanno mai un K invasivo Esame clinico +Mammografia per tutta la vita (rischio 1%/anno osservaz.) Permette di individuare leventuale K invasivo in fase early

45 CLIS Trattamento Quali pazienti sono destinate a sviluppare una forma invasiva ? Grado istologico? Estensione? Storia familiare e/o personale ? Nulliparità ? Mastectomia bilaterale Studi genetici ? (delezioni cromosoma 11) Studi molecolari? ( espressione E-cadherina) Richiesta della paziente

46 CLIS Mastectomia bilaterale con risparmio ascellare Mastectomia skin sparing Mastectomia sottocutanea nipple sparing

47 CLIS Mastectomia Bilaterale Ricostruzione immediata

48 CLIS Mastectomia sottocutanea bilaterale con risparmio ascellare con ricostruzione immediata

49 CDIS 25-30% di tutti i nuovi K mammari individuati mammograficamente Raro al di sotto dei 40 anni, ha il suo picco di incidenza nella VI decade K infiltrante CDIS Incidenza 17,5/ Harris 2000 Iperplasia atipica

50 CDIS Quale strategia terapeutica ? Scelta terapeutica Risultati dei follow-up Fattori tumore-dipendenti Fattori paziente-dipendenti

51 CDIS Obiettivi del Chirurgo Conservare la mammella Garantire un buon risultato estetico Prevenire la recidiva

52 DCIS diffuso o multicentrico DCIS > 3 cm, o comunque di diametro tale da non permettere una escissione locale con buoni risultati estetici DCIS con margini di escissione positivi o < 10 mm (riescissione ?) DCIS in paz. che non possono essere sottoposte a RT DCIS insorto in paz. già sottoposte a RT DCIS in paz. che richiedano espressamente la mastectomia The Consensus Conference on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast, The Bull Cancer 2000 CDIS Indicazioni alla mastectomia

53 CDIS Mastectomia monolaterale

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55

56 Mastectomia monolaterale ricostruzione con posizionamento di protesi e con ricostruzione del complesso areola-capezzolo

57 CDIS Scelta del trattamento conservativo Margini >10mm Diametro < 1cm ( <2cm *) Grado Nucleare Basso- Interm. Unicentrico unifocale No Comedo-necrosi Margini <10 mm Diametro >1cm ( max 3 cm !) Grado Nucleare Alto Unicentrico +\- multifocale +\- Comedo-necrosi Escissione ampia + Radioterapia Soran and Vogel, The Breast Journal 1999 *The Consensus Conference on treatment of DCIS of the breast, The Bull Cancer 2000

58 CDIS Trattamento conservativo Quadrantectomia (1)

59 CDIS Valutazione dei margini nel CDIS multifocale disposizione irregolare dei foci distanza tra i singoli foci < a 1 cm ( 80% dei casi)

60 CDIS Trattamento conservativo Quadrantectomia (2)

61 Sopravvivenza 1989 a 5 anni 79% Passato FUTURO

62 Chirurgo plastico Anatomo patologo- Radiologo Medico nucleare Oncologo Biologo molecolare Psicologo


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