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Lemergenza della crisi psicotica e limportanza del DUP Attualit à scientifiche nell esordio psicotico nell esordio psicotico Prof. Paolo Girardi, Dr. Gianluca.

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1 Lemergenza della crisi psicotica e limportanza del DUP Attualit à scientifiche nell esordio psicotico nell esordio psicotico Prof. Paolo Girardi, Dr. Gianluca Serafini, Dr.ssa Valeria Savoja Sapienza Università di Roma – II Facoltà di Medicina, Ospedale SantAndrea – Dipartimento di Neuroscienze-UOC Psichiatria Roma, 1/10/2009

2 Inizio malattia Inizio episodio Inizio ricaduta primariasecondaria terziaria Stato premorboso Stato prodromico Psicosi Remissione Ricaduta Prevenzione Disfunzione Edwards J, McGorry P. 2002

3 Duration of Untreated Psychosis - DUP È il periodo che intercorre tra lesordio dei sintomi e il momento in cui il paziente riceve un adeguato trattamento È il periodo che intercorre tra lesordio dei sintomi e il momento in cui il paziente riceve un adeguato trattamento Dura generalmente uno-due anni Dura generalmente uno-due anni Ci sono evidenze significative di una relazione esistente fra ritardo di inizio del trattamento e outcome a breve termine, mentre la relazione con loutcome a lungo termine rimane meno indagata e controversa Ci sono evidenze significative di una relazione esistente fra ritardo di inizio del trattamento e outcome a breve termine, mentre la relazione con loutcome a lungo termine rimane meno indagata e controversa (Malla 2001; (Carbone et al, 1999; Robinson et al, 1999; Malla 2001; Marshall & Lockwood, 2004) La maggior parte delle evidenze scientifiche correlano il DUP con loutcome a breve termine, in particolar modo con alcuni aspetti delloutcome a breve termine Secondo Wyatt (1991) e Birchwood (2001) il periodo di non trattamento corrisponde a una fase critica (finestra di deterioramento) del processo morboso, che egli identifica nei primi cinque anni dalla prima manifestazione dei sintomi, durante la quale il processo psicotico esercita unazione neurotossica Secondo Wyatt (1991) e Birchwood (2001) il periodo di non trattamento corrisponde a una fase critica (finestra di deterioramento) del processo morboso, che egli identifica nei primi cinque anni dalla prima manifestazione dei sintomi, durante la quale il processo psicotico esercita unazione neurotossica

4 Limiti del concetto di DUP 1.Uno dei principali limiti del DUP è che non considera cosa accade prima che si manifestino i primi sintomi psicotici Il presupposto su cui si fonda il concetto di DUP è discutibile, infatti è dubbio che la condizione premorbosa abbia inizio nello stesso momento in cui i primi sintomi psicotici vengono chiaramente identificati 2. Il concetto di DUP non considera inoltre limportanza del periodo di tempo trascorso dallinizio del trattamento antipsicotico e la risoluzione dei sintomi psicotici che definiscono il DUP stesso Echebarria et al. Actos Esp Psychiatr, 2006

5 Modelli di correlazione DUP e outcome 1. Assenza di una relazione causale (DUP e prognosi sono variabili indipendenti): DUP può essere considerato come un epifenomeno legato alla severità della patologia intrinseca. Gli stessi fattori prognostici che si riflettono nella severità della malattia (scarso funzionamento premorboso, presenza di sintomi negativi, forte familiarità e genere maschile) possono comportare un ritardato accesso alle cure 2. Modello di causalità lineare: la presenza di fattori prognostici negativi produce un outcome peggiore attraverso il ritardo della presa in carico terapeutica 3. Modello ibrido di causalità multifattoriale: i fattori prognostici negativi agiscono aggravando la prognosi sia direttamente attraverso meccanismi endogeni sia indirettamente attraverso un prolungamento della durata della psicosi non trattata

6 Il modello neurodegenerativo che sostiene la relazione DUP e outcome Il ritardo nellinizio del trattamento secondo il modello neurodegenerativo: 1. 1.Prolungherebbe le lesione legate allazione di condizioni morbose intercorrenti 2. 2.Genererebbe alterazioni biologiche con disfunzionalità profonde a lungo termine e decorso peggiore del disturbo Echebarria et al. Actos Esp Psychiatr, 2006

7 Criticismi nel modello neurodegenerativo che sostiene il concetto di DUP 1. Lassenza di gliosi (è un processo di proliferazione di astrociti in aree danneggiate, del sistema nervoso centrale. Porta in genere alla formazione di una cicatrice gliale. È l'indizio istopatologico più importante dell'avvento di una lesione che vede queste cellule andare incontro a processi di ipetrofia e iperplasia.) 2. Lassenza di alterazioni della citoarchitettura cerebrale allanalisi istopatologica dei pazienti schizofrenici 3. La mancanza di progressione di alterazioni morfologiche cerebrali (allargamento dei ventricoli, atrofia sottocorticale) 4. La mancanza di progressione dei deficit cognitivi dal primo episodio psicotico e probabilmente dal periodo premorboso fino alle fasi più avanzate del disturbo Echebarria et al. Actos Esp Psychiatr, 2006

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10 DUP = GAF DUP ed precoce età esordio

11 DUP remissione outcome funzionale psicopatologia La correlazione si indebolisce nel tempo

12 DUP- funzionamento - sintomi positivi

13 Duration of untreated illness Considera, a differenza del DUP, anche i sintomi prodromici che precedono la maggior parte delle psicosi Criticismi nel concetto di DUI 1.Il concetto di DUI non definisce bene lesordio del disturbo 2.Ci sono delle difficoltà di definire cosa si intende precisamente per sintomi prodromici 3.Ci sono difficoltà di definire i sintomi prodromici che sono comunque sintomi aspecifici (ansia, disturbi del sonno, irritabilità, disturbi emotivi, ridotte capacità adattative) Echebarria et al. Actos Esp Psychiatr, 2006

14 14 La psicosi dovrebbe essere trattata prima possibile per migliorare la prognosi a lungo termine Lieberman, et al. Neuropsychopharmacology 1996; 14(Suppl. 3):13S-21S SADS-C + sintomi positivi PD (sospetto, visioni, allucinazioni, comprensibilità compromessa, comportamento bizzarro) 3; CGI-S 3; CGI-C = 1 o 2 per 8 settimane. Remissione completa = nessun sintomo positivo residuo, item della SANS globale per la valutazione dei sintomi negativi 2 (lieve) SADS-C: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia; PD: Psychotic Disorder; CGI-S: Clinical Global Impression of Severity; CGI-C: Clinical Global Impression of Change. Riproduzione autorizzata Durata della malattia prima dellingresso nello studio 10 settimane 24 settimane 1 anno 2 anni Settimane di follow-up Percentuale cumulativa di risposta al trattamento

15 15 Influenza della diagnosi precoce sui sintomi positivi e negativi al basale Melle, et al. Arch Gen Psychiatry 2004 Elaborazione grafica di dati tabellari Programma di diagnosi ritardata n=140 Programma di diagnosi precoce n=141 *p<0, PANSS - sintomi positivi Punteggio PANSS alla diagnosi 5 0 PANSS - sintomi negativiPANSS - sintomi generali 21,7 18,8* 16,6 13,9* 38,4 31,6*

16 16 Influenza della diagnosi precoce sul funzionamento a lungo termine Melle, et al. Arch Gen Psychiatry 2004 Elaborazione grafica di dati tabellari Basale Punteggio GAF - sottoscala dei sintomi 0 3 mesi di terapia 27,1 31,0* 45,0 50,4* Basale Punteggio GAF - sottoscala del funzionamento 0 3 mesi di terapia 28,8 33,6* 45,1 51,2* Programma di diagnosi ritardata (n=140) Programma di diagnosi precoce (n=141) Programma di diagnosi ritardata (n=110) Programma di diagnosi precoce (n=141) *p<0,01

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18 DUP/outcome a breve termine DUP/outcome a lungo termine

19 Relazione DUP/outcome si attenua nel tempo DUP= gravità sintomi

20 Il valore predittivo del DUP si attenua nel tempo DUP = miglioramento della qualità di vita

21 DUI e sintomi negativi Conseguenze negli anni DUP soltanto un aspetto Interventi assertivi e fase-specifici

22 22 Influenza della durata della psicosi non trattata (DUP) sullefficacia della terapia Norman et al. Br J Psych DUP settimane Variazione prevista del punteggio PANSS rispetto al basale (%)

23 23 Influenza del DUP sul tempo di miglioramento dei sintomi Perkins, et al. Br J Psych 2004 *inteso come P1, P2, P3, P5 e P6 della PANSS <3 e CGI-S 3 Dati censorizzati: risultati comprendenti quelli relativi a pazienti che non hanno completato tutto il periodo di follow-up DUP breve (n=92) DUP lunga (n=99) DUP breve - censorizzati DUP lunga - censorizzati 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Settimane di trattamento per ottenere il miglioramento dei sintomi Probabilità di miglioramento di sintomi* per almeno 4 settimane

24 DUP = ricadute dopo il FEP DUP = sintomi

25 DUP = Funzionamento occupazionale

26 26 Influenza del DUP sul tempo di miglioramento dei sintomi Perkins, et al. Br J Psych 2004 Nella schizofrenia, la DUP è un fattore prognostico potenzialmente modificabile: questo concetto è alla base degli sforzi volti a sviluppare programmi di intervento precoce

27 DUP = scarsa risposta al trattamento

28 DUP PANSS punteggio totale e sottoscala sintomi negativi

29 DUP = risposta al trattamento

30 DUP dipende dalle caratteristiche pz DUP e tipo di disturbo

31 31 Limportanza del DUP Norman, et al. Br J Psych 2005 È probabile che la durata della psicosi non trattata (DUP) sia un predittore prognostico indipendente della risposta al trattamento (McGlashan, 1996; Wyatt, 1991) È probabile che la durata della psicosi non trattata (DUP) sia un predittore prognostico indipendente della risposta al trattamento (McGlashan, 1996; Wyatt, 1991) Lo sforzo per ridurre il ritardo nel trattamento dei pazienti con sintomi psicotici accertati è giustificato non solo dallimmediata riduzione dei sintomi, ma anche dal potenziale miglioramento degli esiti clinici (Norman et al, 2005; Perkins et al, 2005) Lo sforzo per ridurre il ritardo nel trattamento dei pazienti con sintomi psicotici accertati è giustificato non solo dallimmediata riduzione dei sintomi, ma anche dal potenziale miglioramento degli esiti clinici (Norman et al, 2005; Perkins et al, 2005)

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33 1 2

34 Criticismi modello neurodegenerativo DUP valenza patologica o anche patogenetica? DUP = modifichiamo anche il naturale decorso? Quando si dovrebbe cominciare ad agire?

35 Linvito alla cautela

36 Il problema dei falsi positivi e il consenso informato DUP/Outcome? Trattamenti specifici?

37 La multifattorialità del DUP Multifattorialità DUP inteso come marker di rischio Limportanza degli interventi precoci

38 38 Possibili esiti dopo la risposta al trattamento in acuto del primo episodio di schizofrenia Da: Birchwood, et al. Br J Psychiatry 1988; 172(S 33):53-9 Breier, et al. Am J Psychiatry 1994; 151: Età (anni) Livello di funzionamento Prodromo Risposta Recidiva Primo episodio Remissione Risposta parziale Recidive croniche Periodo critico

39 Conclusioni 1.Ci sono evidenze significative che correlano il ritardo del trattamento e loutcome a breve termine, mente la relazione con loutcome a lungo termine rimane meno indagata e controversa 2.Considerata la multifattorialità del DUP, le innumerevoli evidenze scientifiche che correlano il DUP con loutcome riguardano soltanto alcuni aspetti delloutcome 3.Esistono almeno tre modelli di correlazione DUP/outcome: Assenza di una relazione causale (DUP e prognosi sono variabili indipendenti)Assenza di una relazione causale (DUP e prognosi sono variabili indipendenti) Modello di causalità lineareModello di causalità lineare Modello ibrido di causalità multifattorialeModello ibrido di causalità multifattoriale 3.Il periodo di non trattamento o di discontinuità nelle cure, secondo il modello neurodegenerativo, corrisponde a una fase critica (finestra di deterioramento) del processo morboso, identificato nei primi cinque anni dal primo episodio, durante la quale il processo psicotico eserciterebbe unazione neurotossica 4.Nonostante i criticismi legati al modello neurodegenerativo, la psicosi andrebbe trattata prima possibile per migliorare la prognosi a lungo termine 5.Qualsiasi modello interventistico non può non tener conto della problematica etica legata al trattamento dei falsi positivi dipendente dalle percentuali variabili di conversione al follow-up e dalla capacità dei soggetti ARMS e FEP di fornire consenso informato al trattamento


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