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La chirurgia del cancro della tiroide Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia Generale Seconda Università degli Studi di Napoli Seconda.

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1 La chirurgia del cancro della tiroide Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia Generale Seconda Università degli Studi di Napoli Seconda Università degli studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento universitario di internistica clinica e sperimentale F. Magrassi – A. Lanzara Memorial Day A. Lanzara Levoluzione di una scuola di chirurgia

2 VII Divisione di Chirurgia Generale 186 ca tiroidei riscontrati su 1123 tiroidectomie dal 2002 al 2006 La chirurgia del Cancro della Tiroide Diagnosi n° % Carcinoma Follicolare Carcinoma Papillare Carcinoma Midollare Carcinoma Anaplastico Microcarcinoma papillare Microcarcinoma follicolare Chirurgia Tiroidectomie totali - con linfoadenectomie LC TT Near-Total Lobectomia - totalizzazioni

3 La chirurgia del Cancro della Tiroide 3,8 1,6 Complicanze Ipoparatiroidismo Transitorio Permanente Lesione NLR Transitoria Definitiva N° di pazienti% Complicanze su 184 interventi Esperienza personale

4 Incidenza in aumentoIncidenza in aumento –Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di abitanti (M/F:1/4) –Lampia applicazione dellultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. Decorso eccellenteDecorso eccellente –Tasso di sopravvivenza a lungo termine libero da malattia: 90% in 20 anni Mazzaferri et al, 2006 Forme più aggressiveForme più aggressive –Scarsa risposta al trattamento –Decorso sfavorevole La chirurgia del Cancro della Tiroide Introduzione

5 Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità Variabili del pazienteVariabili del paziente –Età 45 aa –Sesso maschile –Anamnesi familiare di ca tiroideo Variabili del tumoreVariabili del tumore –Tumore > 4 cm –Malattia bilaterale –Estensione extratiroidea –Varianti scarsamente differenziate –Tumori o metastasi che concentrano scarsamente il radioiodio –Metastasi linfonodali –Metastasi a distanza Fattori predittivi di alto rischio La chirurgia del Cancro della Tiroide

6 –Età aa –Sesso femminile –Anamnesi familiare negativa per ca tiroideo –T1-T2 N0 M0 Vengono considerati a bassissimo rischio gli incidentalomi papillariVengono considerati a bassissimo rischio gli incidentalomi papillari di pochi mm completamente escissi. In assenza di precedente irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo controlaterale, linfonodi è sufficiente la sola lobectomia + Terapia soppressiva con L-T4 e attento follow up. Cooper et al.,2006 Cooper et al.,2006 La chirurgia del Cancro della Tiroide Fattori predittivi di basso rischio

7 Carcinomi differenziati Low risk Età < 45 aa M0 T1/T2 (<4cm) Istotipo (papillare) Carcinomi differenziati High risk Età > 45 aa M+ T3/T4 (>4cm) Istotipo (Follicolare o varianti aggressive carcinoma papillare) La chirurgia del Cancro della Tiroide

8 Controversies in the follow-up and management of well-differentiated thyroid cancer. Ringer and Landerson.Endocrine-related Cancer 2004 La chirurgia del Cancro della Tiroide

9 Algoritmo diagnostico terapeutico per il nodulo tiroideo

10 Qual è il trattamento chirurgico più adeguato per il carcinoma differenziato della tiroide… La chirurgia del Cancro della Tiroide

11 Tiroidectomia Totale Carcinomi differenziati High risk Tiroidectomia Totale? Loboistmectomia? Carcinomi differenziati Low risk La chirurgia del Cancro della Tiroide Terapia Chirurgica Carcinoma differenziato della tiroide

12 Nodulo solitario a citologia: neoplasia follicolare. Rischio di malignità 15-20%.Nodulo solitario a citologia: neoplasia follicolare. Rischio di malignità 15-20%. La chirurgia del Cancro della Tiroide Scelta del tipo di tiroidectomia Tiroidectomia totale ? Lobectomia CDT già diagnosticato attraverso lesame citologico. Tiroidectomia totale Citologia indetarminata: >4.0 cm, marcate atipie cellulari, familiarità per carcinoma tiroideo, storia di pregressa esposizione a radiazioni Tiroidectomia Totale

13 Rischio di complicanze più basso rispetto alla tiroidectomia totale. Rischio di complicanze più basso rispetto alla tiroidectomia totale. Prognosi eccellente nei pazienti sottoposti a lobectomia. Prognosi eccellente nei pazienti sottoposti a lobectomia. Meno del 5% di recidiva nel letto tirodeo. Meno del 5% di recidiva nel letto tirodeo. Multifocalità tumorale ha ridotto significato clinico. Multifocalità tumorale ha ridotto significato clinico. La chirurgia del Cancro della Tiroide Vantaggi della Lobectomia

14 Rimuovere interamente il tumore primitivo con tutti i foci neoplastici presenti. Elevata percentuale di tumore multifocale (fino all85%)Rimuovere interamente il tumore primitivo con tutti i foci neoplastici presenti. Elevata percentuale di tumore multifocale (fino all85%) Minimizzare la morbilità relativa alla malattia e al trattamento chirurgico.Minimizzare la morbilità relativa alla malattia e al trattamento chirurgico. Fornire tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile.Fornire tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile. La Tg può essere usata quale marker indicativo di persistenza o recidiva di malattia Permettere un adeguato trattamento postoperatorio con radioiodio.Permettere un adeguato trattamento postoperatorio con radioiodio. Minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di metastasi a distanza.Minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di metastasi a distanza. Cooper et al, 2006 La chirurgia del Cancro della Tiroide Vantaggi della Tiroidectomia Totale

15 In casi di CDT < 2 cm ed in alternativa alla tecnica chirurgica tradizionale.In casi di CDT < 2 cm ed in alternativa alla tecnica chirurgica tradizionale. Tiroidectomia con tecnica videoassistita (MIVAT, Minimally Invasive Video- Assisted Thyroidectomy).Tiroidectomia con tecnica videoassistita (MIVAT, Minimally Invasive Video- Assisted Thyroidectomy). Permette di ottenere la stessa radicalità oncologica dellintervento tradizionale, con il notevole vantaggio di un decorso post-operatorio significativamente migliore sia in termini di dolore che di risultato estetico. Miccoli P et al, 2004 La chirurgia del Cancro della Tiroide

16 Metastasi linfonodali: Quale deve essere lestensione della linfadenectomia nel carcinoma differenziato della tiroide... La chirurgia del Cancro della Tiroide

17 I Livello: Triangolo sottomandibolare II Livello: III superiore della V. Giugulare Interna III Livello: III medio della V. Giugulare Interna IV Livello: III inferiore della V. Giugulare Interna V Livello: Triangolo posteriore del collo VI Livello: Compartimento centrale La chirurgia del Cancro della Tiroide

18 In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore che può arrivare all80% in età pediatrica.In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore che può arrivare all80% in età pediatrica. In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi.In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi. Schlumberger M, et al2003 La chirurgia del Cancro della Tiroide

19 Lesecuzione di una dissezione profilattica del VI livello (compartimento centrale) in corso di tiroidectomia totale è argomento ancora controversoLesecuzione di una dissezione profilattica del VI livello (compartimento centrale) in corso di tiroidectomia totale è argomento ancora controverso può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso vengano asportati e tipizzati istologicamente almeno sei linfonodi.può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso vengano asportati e tipizzati istologicamente almeno sei linfonodi. American Joint Committee on Cancer.Thyroid La chirurgia del Cancro della Tiroide Metastasi linfonodali: che fare nel compartimento centrale?

20 La linfadenectomia profilattica del compartimento centrale dovrebbe rappresentare lapproccio chirurgico iniziale (insieme alla tiroidectomia totale) nei pazienti con carcinoma differenziato della tiroide (>1.5 cm)La linfadenectomia profilattica del compartimento centrale dovrebbe rappresentare lapproccio chirurgico iniziale (insieme alla tiroidectomia totale) nei pazienti con carcinoma differenziato della tiroide (>1.5 cm) Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004 La chirurgia del Cancro della Tiroide

21 La linfadenectomia latero-cervicale deve essere eseguita solo in caso di coinvolgimento laterocervicale macroscopico.La linfadenectomia latero-cervicale deve essere eseguita solo in caso di coinvolgimento laterocervicale macroscopico. Metastasi linfonodali: che fare nei linfonodi laterocervicali ? Sensibilità 27.2%; Valore predittivo negativo 42.6% Ito et al 2007

22 La linfadenectomia sistematica in caso di metastasi (compartment- oriented dissection) riduce le recidive e migliora la sopravvivenza nei pazienti con tumori T1-T2 (p< and p<0.005). La linfadenectomia sistematica in caso di metastasi (compartment- oriented dissection) riduce le recidive e migliora la sopravvivenza nei pazienti con tumori T1-T2 (p< and p<0.005). Zeiger Surg Clin N Am 2004 La chirurgia del Cancro della Tiroide

23 Tiroidectomia totale + linfadenectomia compartimento centrale Linfadenectomia latero-cervicale Monolaterale –Evidenza di coinvolgimento linfonodale Tumore >1 cm – Bilaterale –Multifocalità –Forme familiari Carcinoma midollare: che fare ?

24 Per recidiva loco-regionale si intende la presenza di tessuto metastatico da Cancro Differenziato della Tiroide (DTC) nel letto tiroideo, nei tessuti molli o nei linfonodi latero-cervicali. La chirurgia del Cancro della Tiroide Prognostic Factors Associated with the Survival of Patients Developing Loco-Regional Recurrences of Differentiated Thyroid Carcinomas. Agnes Rouxel, 2004

25 In un recente studio : Su 3124 pazienti affetti da DTC 177 (6%) hanno sviluppato una LRR In questi 177 pazienti si è registrato circa il 50% di decessi per complicanze relative al carcinoma La chirurgia del Cancro della Tiroide Nei soggetti con LRR le sedi più frequenti in ordine di incidenza sono: Metastasi linfonodali (75%) Metastasi in loggia tiroidea (20%) Metastasi in muscoli e trachea (5%) Le recidive localizzate nel letto tiroideo sono associate ad un rischio di morte 5 volte maggiore di quelle localizzate in sede linfonodale latero-cervicale

26 La chirurgia del Cancro della Tiroide Sopravvivenza dei pazienti con LRR TempoTotale<45 aa>45 aa A 5 anni69.8%92.7%58.2% A 10 anni49.1%89.3%32.6% A 20 anni34.1%76%18.3%

27 Trattamento chirurgico del Cancro della Tiroide Caratteristiche del tumore iniziale in pazienti con LRR I pazienti con Carcinoma follicolare hanno rischio di morte 3 volte maggiore rispetto a quelli con Carcinoma papillifero Lintervallo di Tempo tra trattamento iniziale e diagnosi di LRR è indipendente dalla grandezza dei tumori iniziali I pazienti con età > 45 anni hanno un rischio di morte 5 volte maggiore rispetto ai pazienti con età < 45 anni Non cè differenza nei tempi di sopravvivenza tra soggetti sottoposti a tiroidectomia totale o quasi totale, né fra soggetti sottoposti a dissezione linfonodale radicale modificata o limitata!

28 La chirurgia del Cancro della Tiroide Conclusioni Sulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere cheSulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere che la Tiroidectomia Totale trattamento di scelta per il carcinoma differenziato della tiroide giudicata fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza a lungo termine. I microcarcinomi tiroidei (<1 cm) possono essere trattati con la lobo- istmectomiaI microcarcinomi tiroidei (<1 cm) possono essere trattati con la lobo- istmectomia Linfoadenectomia si esegue se vi è evidenza pre o intraoperatoria di linfonodi megalici espressione di malattia metastatica.

29 La chirurgia del Cancro della Tiroide FLOW CHART PER IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (no low risk)

30 La chirurgia del Cancro della Tiroide La conoscenza della storia naturale del cancro della tiroide….. da una parte definisce il progredire delle acquisizioni biologiche e dallaltra indirizza levoluzione del pensiero chirurgico…….. Caracò A, Marcialis A. 1971


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