La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Natale Di Martino CANCRO DELLO STOMACO STATO DELLARTE VIII Chirurgia Generale.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Natale Di Martino CANCRO DELLO STOMACO STATO DELLARTE VIII Chirurgia Generale."— Transcript della presentazione:

1 Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Natale Di Martino CANCRO DELLO STOMACO STATO DELLARTE VIII Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica (Direttore: Prof. Natale Di Martino) Dipartimento di Geriatria Gerontologia e Malattie del Metabolismo

2 II causa di morte per cancro (in Italia decessi nel 2004) nuovi casi al mondo/anno M/F = 2/1 Decremento incidenza (eradicazione HP, maggior consumo di frutta e verdura, ridotto consumo di cibi sotto sale) EPIDEMIOLOGIA ADENOCARCINOMA GASTRICO

3 49% III INF 23% III MED 10% diffuso a più regioni 4.5% fondo Santoro et al; SIC 2005 Sede: ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA 1/3 SUP 1/3 INF 1/3 MEDIO CARDIAS

4 Kikuchi et al; Cancer 1995 Colerman et al; IARC 1993 Zanetti et al; Registro Tumori 1992 ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA Fattori ambientali: (aree geografiche) 1° Giappone 2° America del Sud 3° Europa Settentrionale 4° America Centrale Abitudini alimentari: ( cibi affumicati e/o sottosale) Sostanze cancerogene: (Nitrosamine, idrocarburi policiclici) Alterazioni genetiche: ( c-met, APC, p53, Pen-A, bcl- 2, c-myc, k-sam, nm)

5 Lausen et al; Cancer 1993 Blaser et al: Gastroenterol 1992 Condizioni precancerose Gastrite cronica atrofica Metaplasia intestinale Poliposi Ulcera gastrica Stomaco operato Lesioni Displasia :lieve moderata grave ADENOCARCINOMA GASTRICO

6 DIAGNOSI SENSIBILITA Radiologia70-78% Endoscopia + col. vit.86-98% (biopsie multiple > 10 = 99,8%) Ecografia per Metastasi Epatiche 90% EcoendoscopiaT - N70-90 TCTNMTNM 40-90% 70-75% >80% RMN>88% Santoro et al: Chirurgia 2006 Murray et al; New Engl J Med Maruyama et al; Oncology 1996

7 AJCC: TNM (2007) ADENOCARCINOMA GASTRICO STADIAZIONE OCCIDENTALE

8 ADENOCARCINOMA GASTRICO STADI

9 T = come UICC-AJCC N = 16 stazioni regionali e alcune sottostazioni P = metastasi peritoneali H = metastasi epatiche M = metastasi a distanza CY = citologia ADENOCARCINOMA GASTRICO Stadiazione Giapponese - JRSGC

10 ADENOCARCINOMA GASTRICO Stadiazione Giapponese - JRSGC

11 R 0 = assenza di tumore residuo R 1 = residuo tumorale microscopico R 2 = residuo tumorale macroscopico ADENOCARCINOMA GASTRICO PARAMETRI PROGNOSTICI

12 1. Resezione curativa assoluta 2. Resezione curativa relativa 3. Resezione non curativa Assenza di metastasi epatiche, peritoneali e a distanza, margini di sezione almeno a 10 mm dalla sezione; solo in pazienti T1-2 e N0-1 trattati con D > N Nessuna apparenza di malattia residua ma non sono soddisfatti tutti i criteri del punto 1 Malattia residua ADENOCARCINOMA GASTRICO PARAMETRI PROGNOSTICI

13 TIPI DI RESEZIONE Gastrectomia totale di principio Gastrectomia totale: - margine sezione prossimale < 5 cm dalla neoplasia o < 2 cm EGC - Bormann 4 (diffusamente infiltrante) - tumore molto esteso o multifocale - se si associa a splenectomia e resezione pancreatica - metastasi arteria splenica ed ilo splenico - linfonodali paracardiali Gastrectomia distale: sezione: > 5 cm margine neoplasia > 2 cm EGC o > 3 cm Bormann I e II) JRSGC 2007 ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO

14 D 0 : D 1 incompleta D 1 : linfonodi perigastrici 1-2 paracardiali dx e sx 3 piccola curva 4 grande curva 5-6 sopra-sotto-infrapilorici D 2 : tronco celiaco ed i suoi rami 7 arteria gastrica sn 8 a.epatica comune 9 tronco celiaco 10 ilo splenico 11 a. splenica 12a gruppo ant. legamento epato-duodenale D 3 : come in D 2 più le stazioni 12b gr. post. legamento epato-duodenale 13 retro-prancreatici 14 radice del mesentere 15 a. colica media 16 para-aortici VMS Stazione 14 Pancreas Stazione 10 Pancreas 16b1 16a1 12 b ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA

15 RISULTATI IMMEDIATI ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO JRSGC (1996) Dutch Trial (2004) ACS ACOI (1999) (2006) Mortalità2%5.1% 7.2% 4% Morbilità25-40% RO75-90% Sopravvivenza 5aa.63.6%36.5% 26% 31.5%

16 CERTEZZE OGGI Estensione resezione gastrica Estensione linfadenectomia Conservazione spleno-pancreatica Ruolo trattamento neoadiuvante MOLTI DUBBI T > 2 Interessamento linfonodale Resezione non curativa (R 1-2 ) Prognosi negativa ADENOCARCINOMA GASTRICO Trattamento Chirurgico

17 ESTENSIONE RESEZIONE GASTRICA ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO MorbilitàMortalità Soppravvivenza 5aa * Gastrectomia totale vs == ns Gastrectomia distale Shiraishi et al; J Surg Oncol 2007 Degiuli et al; J Surg Oncol 2007 Santoro et al; Hepatogastroenteral 1991 Gouzi et al; Ann Surg 1989 * In Giappone la % più bassa 25% vs 37% USA e 70% Germania

18 ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO SOPRAVVIVENZA (%) Incidenza Stadio I: Giappone 36.7%; Usa: 14%; Italia 10.9% GiapponeGermaniaUSAItalia I98.5A: 85.2 B: 69.2 A: 59 B: 44 A: 75.6 B: 64 II III47.5A: 28.6 B: 17.7 A: 15 B: 9 A: 30.3 B: 19.6 IV

19 Le A et al; Ann Surg Oncol 2007 ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO LINFADENECTOMIA GiapponeGermaniaUSA D1D1 18.8%33.7%>90% D2D2 66.5%66%- D3D3 8.2%--

20 INADEGUATA (< 10 linfonodi): 75% degli interventi 80% malattia non avanzata ADEGUATA: asportazione di almeno 15 linfonodi UICC 2001 ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO NEGLI USA ANALISI LINFADENECTOMIA Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

21 PROBLEMATICHE Esiste una linfadenectomia ideale? La Linfadenectomia estesa migliora la sopravvivenza a distanza? Come va modulata la linfadenectomia in rapporto al TNM? 12a ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO ESTENSIONE DELLA LINFADENECTOMIA

22 La linfadenectomia ideale non esiste ancora (recidive locali dopo R0) Una linfadenectomia adeguata migliora significativamente i risultati a distanza La linfadenectomia va modulata sulla base del TNPHM (D > N) Yonemura et al; Hepatogastroenterol 2007 Euanorasetr et al; J Med Ass Thai 2007 Huang et al; ZZLZZ 2007 ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA Autori Giapponesi

23 N1: 14.5%; N2: 6.9% N1: < 1cm o solo mucoso N1 + n7-8: > 1cm o tipo depresso o invasione sottomucosa III medio ed inferiore N1 + n 7-8-9: > 3cm Huang et al; ZZLZZ 2007 Interessamento linfonodale LINFADENECTOMIA: > N EARLY GASTRIC CANCER TRATTAMENTO CHIRURGICO

24 Trial prospettici randomizzati D2 vs D1 Gran Bretagna aumento morbilità e mortalità; Olanda nessun incremento sopravvivenza a distanza Germania nessuna differenza significativa nei risultati se non un incremento della sopravvivenza nello Stadio II Giappone medesima morbilità e mortalità, ma significativo incremento della sopravvivenza a distanza JRSGC 1999 Fayers et al 1° IGCC 1995; Bonenkamp et al; Lancet 1995 Hartgrink et al; J Clin Oncol 2005 ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO

25 Il salto del linfonodo (SKIP LESION) è raro, se non assente Non esiste interessamento di linfonodi di 2° o di 3° livello, se quelli di 1° non sono coinvolti Studio del linfonodo sentinella Tumori <5cm, piccola curva, corpo ed antro T 1 – T 3 N e M clinicamente negativi Santoro SIC 2004 ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA

26 Radioterapia: ? Peritonectomia associata a chemioipertermia: ? TRATTAEMENTI INTEGRATI INTRAOPERATORI ADENOCARCINOMA GASTRICO

27 RTC neoadiuvante: grandi aspettative Riduzione massa tumorale: SI Risposta patologica completa: SI Incremento sopravvivenza: ? Yajima et al; GTKR 2007 Mimatsu et al; GTKR 2007 ADENOCARCINOMA GASTRICO - RTC

28 STAGING TRATTAMENTO CHIRURGICO ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA ATTUALI APPLICAZIONI

29 Staging: migliore definizione trattamento ca avanzati STAGING (50m) Laparoscopico TNM pre differente nel 47% downstaging nel 3% upstaging nel 44% Carcinosi peritoneale: 26% non documentata dal TNM Citologico positivo: 29% ( lavaggio peritoneale) Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007 Song et al; World J Surg 2007 vs ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA

30 Dopo staging laparoscopico 39% gastrectomia 35% RTC gastrectomia (R0: 77%) 26% non indicazione alla laparotomia per carcinosi diffusa Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007 ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA

31 Migliorare la diagnostica precoce Standardizzazione trattamento Creazione di Centri Specialistici Multidisciplinari di riferimento ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO OBIETTIVI DA PERSEGUIRE

32 Ruolo della linfadenectomia > D1 Efficacia del trattamento mininvasivo Validità dello studio del linfonodo sentinella ed i suoi risvolti clinici Il significato della RTC preoperatoria ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO PROBLEMATICHE DA DEFINIRE

33 GRAZIE PER LATTENZIONE

34 12a 16b1 8a-8p LINFADENECTOMIA

35 Santoro et al;Chirurgia1990 Studio ACOI LINFADENECTOMIA D 0 = D 1 incompleta D 1 = linfonodi perigastrici (1-6) D 2 = tronco celiaco e i suoi rami (7-12) D 3 = linfonodi paraortici, mesenterici e retropancreatici (13-16) Stazione 10 Pancreas 16b1 16a1 12 b ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO


Scaricare ppt "Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Natale Di Martino CANCRO DELLO STOMACO STATO DELLARTE VIII Chirurgia Generale."

Presentazioni simili


Annunci Google