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ASL NAPOLI - 2 Ospedale A. Rizzoli Ischia U.O.C. di Chirurgia Generale e P.S. Direttore: prof. Alberto Marvaso Le infezioni del sito chirurgico: inquadramento.

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1 ASL NAPOLI - 2 Ospedale A. Rizzoli Ischia U.O.C. di Chirurgia Generale e P.S. Direttore: prof. Alberto Marvaso Le infezioni del sito chirurgico: inquadramento nosologico Alberto Marvaso

2 Infezioni Nosocomiali: stima annuale 300 milioni di ricoveri /anno 15 milioni di infezioni (~ 5%) ~ 1.5 milioni di morti (~ 10%) Spesa: ~ 1,5 miliardi di $

3 Infezioni Nosocomiali in Italia: stima annuale Pazienti ricoverati: 5-17% ~ casi /anno ~ morti Spesa: ~ milioni

4 Incidenza infezioni postoperatorie in Italia Studio SIPIO (7.194 pts., 1983) : CH. pulita 2,1%, CH. pul-cont: 2,7%, CH. cont: 9,5%, CH. sporca: 12,4%) (J Hosp Infect 1986) Greco et al. (7.641 pts., CH.generale): 13,6% (Am J Med 1991) Moro ML et al (1.019 pts, CH. Generale): 4,9% (Eur J Epidemiol 1991) Arana L et al (1.396 pts, CH.Generale): 10,39% (Minerva Chir. 1992) ASR Friuli -Venezia Giulia (1.402 pts, CH.Generale): 7,4% (sito Internet 2000) Moro ML (Reg. Emilia/Rom, 1298 pts, CH.Generale ): 6,2% (sito Internet 2002) Petrosillo N. et al (5.8%, 41% dopo la dimissione) (ECCMID 2004)

5 Infezioni del sito chirurgico in Italia: stima annuale 6.8 infezioni x 100 pazienti 5.8 sono della ferita chirurgica il 41% dopo la dimissione sottostima dellincidenza perché il dato è rapportato anche ai ricoveri impropri ! Petrosillo N., ECCMID 2004

6 La sorveglianza delle IO di per se è utile alla riduzione degli eventi infettivi (livello di evidenza IA) La riduzione del tasso di incidenza delle IO correla con una riduzione di: - Morbilità, - Mortalità - Costi diretti (degenza e trattamento). (livello di evidenza IA) Perché sorvegliare le Infezioni Nosocomiali ?

7 SORVEGLIARE CONOSCERE PREVENIRE SORVEGLIARE CONOSCERE PREVENIRE

8 National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS): National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS): Sorveglianza attiva in USA dal 1970 Sorveglianza attiva in USA dal 1970 Partecipano 245 Ospedali Partecipano 245 Ospedali Am J Infect Control 1991;19:19-35

9 Target del sistema di sorveglianza (NNIS) Unità di Terapia Intensiva Centri Neonatali Chirurgie Am J Infect Control 1991;19:19-35

10 Fattori di rischio per linfezione della ferita chirurgica NNIS- Infection Risk Index 1 Classe di intervento 2 ASA- Score 3 Durata dellintervento 4 Laparoscopia (solo per alcuni interventi)

11 (1) Definizione della classe di intervento Classe I - Interventi Puliti Interventi chirurgici su cute integra, senza interessamento del tratto respiratorio, gastrointestinale, genito-urinario. Interventi chiusi in prima istanza e, quando necessario, drenati con drenaggio chiuso. Interventi consecutivi a traumi non penetranti devono essere inclusi in questa categoria, se soddisfano i precedenti criteri. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

12 (1) Definizione della classe di intervento Classe II - Interventi Puliti/Contaminati Interventi che interessano il tratto respiratorio, gastrointestinale o genito-urinario, in condizioni controllate e senza contaminazione significativa della ferita. Interventi sul tratto biliare, appendice, orofaringe, vagina, a condizione che non vi sia alcuna evidenza di infezione e non vi sia stata alcuna interruzione delle tecniche asettiche. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

13 (1) Definizione della classe di intervento Classe III - Interventi Contaminati Interventi consecutivi ad un trauma recente, aperto. Interventi che comportano il non rispetto dellasepsi (ad es. massaggio a cuore aperto) o uno spandimento significativo del contenuto gastrointestinale. interventi che interessano un processo infiammatorio acuto, non purulento. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

14 (1) Definizione della classe di intervento Classe IV - Interventi Sporchi/Infetti Interventi su traumi di vecchia data con ritenzione di tessuti devitalizzati, corpi estranei. interventi che interessano processi infettivi acuti purulenti o in presenza di perforazione di visceri. NB In questi interventi i microrganismi causa dellinfezione post-operatoria sono presenti nel campo operatorio prima dellintervento US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

15 Physical Status Classification American Society of Anesthesiology ASA 1 Buona salute 2 Malattia sistemica lieve --> malattie sistemiche senza limitazioni funzionali 3 Grave malattia non limitante lattività ---> gravi malattie sistemiche con limitazioni funzionali 4 prognosi riservata ---> grave malattia sistemica con costante pericolo di vita 5 Prognosi 24 ore con o senza intervento ---> paziente moribondo che non può sopravvivere per 24h con o senza intervento

16 T cut-point 75°percentile Durata intervento

17 NNIS- Infection Risk Index (Range 0-3) Classe intervento I,II0 III,IV1 Durata intervento cut-point0 > cut-point1 ASA-score 1,20 3,4,51

18 ESEMPI

19 BILI ASA- Score = 3 (1) Classe di intervento = pulita (0) Durata dellintervento = 3 ore (0) Cut-point 4 ore NNIS-Infection Risk Index = 1

20 ASA- Score = 3 (1) Classe di intervento = (0) Durata dellintervento = 5 ore (1) Cut-point 4 ore NNIS-Infection Risk Index: 2-1 =1 COLO Laparoscopia = SI (-1)

21 Laparotomia esplorativa ASA- Score = 4 (1) Classe di intervento 2 (0) Durata dellintervento = 2 ore (0) Cut-point 2 ore NNIS-Infection Risk Index: 1

22 Laparotomia esplorativa Tassi di Infezione (NNIS, ) NNIS Index N. ProcedureInfezioni/100 interventi Media 90% percentile ,694, ,156, ,369, ,99-

23 Infezione della ferita: classificazione NNIS

24 Interessamento di cute e sottocutaneo entro 30 giorni dallintervento chirurgico Presenza di almeno uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento microbico - Segni o sintomi di flogosi - Diagnosi clinica Infezione Superficiale della Incisione Chirurgica Infezione Superficiale della Incisione Chirurgica

25 Interessamento dei tessuti molli profondi (strati fasciali e muscolari) entro 30 giorni senza impianto protesico, fino a 1 anno con impianto dallintervento chirurgico Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Deiscenza della ferita o sua riapertura - Presenza di ascesso - Diagnosi clinica di infezione profonda Infezione Profonda della Incisione Chirurgica Infezione Profonda della Incisione Chirurgica

26 Qualsiasi parte anatomica, ad eccezione della incisione, aperta o manipolata durante lintervento, entro 30 giorni senza impianto, fino a 1 anno con impianto dallintervento chirurgico Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento di microrganismi - Presenza di un ascesso - Diagnosi clinica di infezione organo/spazio Infezione Organo/Spazio

27 Fattori di rischio delle SSI* Sala Operatoria Tipo di intervento Tecnica Chirurgica Condizioni del paziente Impianti * CDC Guidelines

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29 Da dove il rischio… Flora endogena del paziente Inquinamento ambientale della sala operatoria Personale ospedaliero (medici, infermieri, OTA) Contaminazione del sito operatorio da focolai infettivi a distanza (device protesici, impianti)

30 Precauzioni durante lintervento AMBIENTE OPERATORIO Controllo e manutenzione dei sistemi di ventilazione. Ridurre il numero di persone presenti in sala. Porte chiuse ad intervento avviato. Parlare il meno possibile nellambito del campo sterile. IGIENE AMBIENTALE Vigilare sulle corrette procedure di pulizia ambientale. Evitare lutilizzo di tappetini allingresso della sala operatoria.

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32 Misure per prevenire la contaminazione batterica perioperatoria Scrub chirurgico delle mani Guanti e mascherina sterili Campo sterile intorno al paziente Preparazione del sito chirurgico –Scrub cutaneo antimicrobico –Teleria chirurgica sterile (Kent S. Br J Periop Nurs. 2000)

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34 Disinfezione cutanea: limiti Carica batterica è ridotta, non eliminata E clinicamente provato che nonostante questi steps la flora batterica rimane sulla pelle del 15% dei pazienti Percentuale che tende ad aumentare considerando le zone periferiche –Chirurgia delle estremità del corpo: la contaminazione batterica viene eliminata con lo scrubbing solo nel 25% - 30% dei pazienti Georgiade GS, et al Adv Therap. 1990; 7: 1-8. Moen MD, et al. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: Ostrander RV, et al. Clin Orthop. 2003; 406:

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36 Precauzioni chirurgiche Maneggiare con cura i tessuti Mantenere una perfetta emostasi Rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei (suture, tessuti carbonizzati, detriti necrotici) dal sito chirurgico. Evitare gli spazi morti, ematomi e sieromi Se necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso in aspirazione. Posizionare il drenaggio attraverso unincisione separata e distante dallincisione chirurgica. Rimuovere il drenaggio appena possibile.

37 Fonti di infezione della ferita chirurgica INOCULAZIONE DIRETTA - al momento dellintervento -flora cutanea del pazientefrequente - tessuti del paziente interessati dallintervento contaminati o infetti frequente - guanti perforatiraro - strumentario contaminatoraro - nel postoperatorio - drenaggi / cateterioccasionale - ferite non adeguatamente chiuseraro - tessuti del paziente interessati dallintervento contaminati o infetti occasionale

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39 INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (1) LEGATI allOSPITE età avanzata; sesso femminile diabete mellito: rischio di infezione triplicato; rischio aumentato soprattutto in relazione ad alti livelli glicemici immediatamente post-operatori obesità; malnutrizione (ipo-albuminemia, > BMI) fumo di sigaretta paziente febbrile al momento dellintervento (la presenza di un focolaio dinfezione a distanza, triplica il rischio di infezione della ferita chirurgica) portatori nasali di MRSA prolungata ospedalizzazione prima dellintervento: maggiore gravità del paziente; colonizzazione ad opera di germi nosocomiali impiego di steroidi

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41 INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (2) LEGATI ALLAMBIENTE - profilassi antibiotica: tipo di antibiotico utilizzato in relazione al tipo e alla sede dellintervento; tempi di somministrazione pre-operatoria; eventuali dosi aggiuntive peri-operatorie - antisepsi cutanea (clorexidina vs iodo-povidone) - rasatura pre-operatoria (rasoio vs creme depilatorie vs niente) - tecnica chirurgica: rimozione di corpi estranei e tessuti devitalizzati; posizionamento di drenaggi; presenza dello spazio morto; re-intervento - durata dellintervento: > 2h è un fattore di rischio indipendente per infezione (75°percentile)

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43 INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni (1) (NNIS )

44 INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni e il tipo dintervento (2)

45 METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DELLA FERITA DURANTE il RICOVERO (inpatients) UNIBS 2000 DIRETTAINDIRETTA ICI CHIRURGO REFERENTE DATI LABORATORIO CONSUMO ANTIBIOTICI CARTELLE CLINICHE CARTELLE INFERMIERISTICHE INTERVISTA ai CHIRURGHI Più sensibile Meno facile Molto onerosa Meno sensibile Più facile Meno onerosa

46 METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DELLA FERITA DOPO LA DIMISSIONE RICOVERO (post-discharge) Fino a 2/3 delle procedure chirurgiche sono oggi effettuate in regime di DAY SURGERY. Si tende a ridurre il più possibile i tempi di ricovero per diminuire i costi e i rischi infettivi. I CDC raccomandano cha la sorveglianza si estenda fino a 30 giorni dallintervento, contattando il pz a domicilio. Non effettuando la sorveglianza post-discharge si perdono fino 50% delle infezioni della ferita. E difficile identificare un metodo efficace: le inchieste telefoniche e i questionari inviati ai pz hanno comunque bassa sensibilità (28% e 15% rispettivamente)

47 Indagine Conoscitiva Nazionale sulle Attivita di Sorveglianza e Controllo delle Infezioni Ospedaliere negli Ospedali Pubblici Italiani (Moro ML et al, Rapporto ISS 2001) Indagine condotta nel 2000 in tutti gli ospedali con >300 posti letto e nel 50% di quelli con <300 posti letto. Risposta dell80% (428 ospedali). DIFFUSIONE INSUFFICIENTE DEI PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLE IO, soprattutto negli ospedali minori e nel centro-sud Italia. CIO ATTIVO: 50% MEDICO ADDETTO AL CONTROLLO IO: 43% FIGURA INFERMIERISTICA DEDICATA: 33% SOLO IL 31% DISPONE DI CIO, MEDICO E INFERMIERE ADDETTI SISTEMA DI SORVEGLIANZA: 39% SORVEGLIANZA ATTIVA CON INDICATORI CLINICI: 14% PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE VAP IN TI: 21% PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI FERITA CHIRURGICA: 31%

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49 La mente umana è come il paracadute: funziona meglio quando è aperta Charlie Chan

50 Grazie per lattenzione Ischia


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