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Trapianto di Fegato in Campania: lo stato dellarte A.O. A. CARDARELLI U.O. Chirurgia epato-biliare e Trapianto di fegato dottor Fulvio Calise.

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2 Trapianto di Fegato in Campania: lo stato dellarte A.O. A. CARDARELLI U.O. Chirurgia epato-biliare e Trapianto di fegato dottor Fulvio Calise

3 Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2007* Incluse tutte le combinazioni 1%12%11% 10%8% 9% Fegato InteroFegato Split 9% 11% FONTE DATI: Dati Report CIR 12% *Dati preliminari al 31 marzo %

4 * ELTR centri europei anni * Dati preliminari Sopravvivenza organo (%) Trapianto di FEGATO anni Sopravvivenza a 1 anno 72,0* %

5 ALTO COMITATO TRAPIANTI REGIONE CAMPANIA PROGRAMMAZIONE ED INCENTIVAZIONE POTENZIAMENTO RIANIMAZIONI ACCERTAMENTO MORTE CEREBRALE POTENZIAMENTO CENTRO TRAPIANTI LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA LA RICERCA

6 Provincia di Napoli Assessorato alle politiche Formative Regione Campania Alto Comitato per i Trapianti dOrgano Ufficio Scolastico Regionale della Campania Donazione Civica Progetto per leducazione alla donazione degli organi

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10 Testimonianze di vita, contributi, immagini ed informazioni la donazione Raccontata in 376 pagine a colori, da sfogliare per 16 mesi da settembre 2006 a dicembre 2007

11 Attività donazione per regione – Anno 2005* % Opposizioni alla donazione Italia 28,7 % FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR * Dati preliminari al 31 dicembre 2005

12 Attività donazione per regione – Anno 2006* % Opposizioni alla donazione Italia 26,0% FONTE DATI: Dati Reports CIR * Dati preliminari al 30 novembre 2006

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14 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI A.O. MONALDI Trapianto di cuore A.O.R.N. CARDARELLI Trapianto di fegato A.U.O.P FEDERICO II Trapianto di rene ITALIA 2° 6° 2°

15 Trapianto di FEGATO – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni FONTE DATI: Dati Reports CIR 2006*2006* *Dati definitivi al 31 dicembre 2006

16 I RISULTATI UN SISTEMA CHE SPIEGA LE SUE NECESSITA UN SISTEMA CHE GARANTISCE TUTTI I NOSTRI PAZIENTI UN SISTEMA CHE APRE LE SUE PORTE A TUTTI

17 PAZIENTI STRANIERI TRAPIANTATI NAZIONE DATA TRAPIANTO EZIOLOGIARomania09/10/2000 ALF Wilson Sudan07/07/2002 ALF HBV Polonia08/09/2002 ALF Wilson Palestina14/11/2002 ALF HBV Tunisia28/07/2005 ALF Wilson Palestina16/03/2005 Palestina20/06/2005 Atresia VB Colombia09/02/2006HBV-HCV Palestina03/06/2006Criptogenetica Spagna06/12/2006Criptogenetica

18 AORN A. CARDARELLI SURGICAL LIVER TRANSPLANT UNIT First OLT OLTx400 1 year84.7% ALL OVERALL SURVIVAL78.3% AORN A. Cardarelli Liver Transplant Unit

19 A.O.R.N A. CARDARELLI Centro Trapianti di Fegato Chirurgia Epatobiliare e Centro Trapianti di Fegato Dott. Fulvio Calise (1994) Chirurgia Laparoscopica specialistica epatica e Centro Trapianti di Fegato Dott. Oreste Cuomo (1998) 23/3/1994 – 13/10/2007 TRAPIANTI 400 FEGATO BIOARTIFICIALE 14 TRAPIANTO DA VIVENTE 10 SOPRAVVIVENZA ATTUARIALE 1 ANNO 84.7% SOPRAVVIVENZA GLOBALE 78.3%

20 MORTALITY HBV % HCC HBV % HCV % HCC HCV % ALF % OTHERS 9 Total 8721.% AORN A. Cardarelli Liver Transplant Unit

21 RE TRANSPLANTATION HCV 6 HCV+HCC 2 HBV3 Alcoholic 1 ALF 4 Total16

22 Trapianto ortotopico di fegato Trapianto di fegato intero da cadavere Split liver Living Donor Liver Transplant Trapianto pediatrico

23 LE INDICAZIONI

24 Cirrhosis : Cancers : 4964 Acute hepatic failure : 4103 Patient Survival according to the Indication 01/ / (%) Yrs Total Log Rank test p = p Log Rank : Acute Hepatic Failure vs Cirrhosis : Cancers vs Cirrhosis : Acute Hepatic Failure vs Cancers : (Wilcoxon test)

25 Primary indications HBV2054% HCV924% HCC HBV12.7% HCC HCV38% ALCOHOLIC25.4% PBC12.7% RE-OLT12.7% Total37 AORN A. Cardarelli Liver Transplant Unit

26 Primary indications HBV7719.5% HCV % HCC HBV5513.5% HCC HCV6616.5% Total % ALF (UNOS 1)297.5% ALCOHOLIC287% RE-OLT153.7% OTHERS235.7% Total400100% AORN A. Cardarelli Liver Transplant Unit

27 RICEVENTE DONATORE ETA EPATOCARCINOMA VIRALI ANZIANI RISCHIO NEOPLASTICO NODI CLINICI E TERAPEUTICI

28 Letà massima per candidare un paziente al trapianto di fegato è stata finora arbitrariamente stabilita a 60 anni Tale indicazione non ha valore assoluto, non si basa su criteri clinici ma piuttosto su criteri etici per la scarsità di organi Sono stati segnalati, tuttavia, una maggiore incidenza di neoplasie maligne ed una più bassa sopravvivenza per i pazienti sottoposti a trapianto di fegato di età superiore a 60 anni ed oltre LAISF ritiene che in relazione alla situazione italiana tale limite possa essere elavato sino ad un massimo di 65 anni, purchè in assenza di significative comorbidità.

29 Divario tra domanda e offerta worldwide Divario in Italia Divario eccezionale in Campania Trapianto di fegato: ricevente > 60 anni ?

30 ETA E giusto trapiantare al di sopra dei 65 anni? Sarà giusto farlo addirittura attorno ai 70 anni? E da considerarsi ancora un trapianto salva-vita o piuttosto un trapianto che prolunghi la vita?

31 Le ragioni per aumentare letà del ricevente Diminuzione riceventi < 60 anni - HBV in declino - Esaurimento patologie autoimmuni Prevalenza epidemiologica cirrosi HCV + Miglioramento terapia HCC Aumento pool donatori - età donatore (> 60 anni) - Trapianto da vivente - Split liver

32 AORN A. Cardarelli Centro Trapianti di Fegato Pazienti in lista di attesa117 Inserimenti per anno103 Decessi in lista dattesa29 (18,1%) Tempo medio di attesa pre-trapianto16 mesi Soddisfacimento annua della domanda (escluso trapianti da vivente) 27%

33 U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato LISTE DI ATTESA LISTA DI ATTESA 1997 Età media 50.7 anni LISTA DI ATTESA 2006 Età media 54.4 anni

34 RICEVENTE DONATORE ETA EPATOCARCINOMA VIRALI ANZIANI RISCHIO NEOPLASTICO NODI CLINICI E TERAPEUTICI

35 ETA MEDIA DONATORI -2001: 38.1 anni : 42.5 anni : 51.7 anni : 47.2 anni (Max 88 anni; Min 7 anni) ETA MEDIA RICEVENTI -2001: 44.3 anni : 46.4 anni : 49.2 anni : 55 anni

36 ESPANDERE IL POOL DEI DONATORI DONATORE ANZIANO DONATORE A RISCHIO ONCOLOGICO DONATORE VIRALE

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38 Sono considerati donatori rossi - Fegati con cirrosi - Sospetta diagnosi di neoplasia trasmissibile TIPOLOGIA DEI DONATORI 1.Donatore standard(verde) 2.Donatore non standard(giallo) 3.Donatore marginale(rosso) I donatori che non rientrano nelle categorie gialla e rossa I donatori che presentino almeno una delle seguenti caratteristiche - 60 anni e oltre- Alcoolismo accertato - HBcAb+- HBV+ - HCV+ o la contemporanea presenza di almeno 2 delle seguenti condizioni - Instabilità emodinamica (PA 60 mmHg per almeno 2 ore nelle ultime 12 - Elevati dosaggi di amine vasoattive per più di 6 ore nelle ultime 12 - Ipernatremia > 160 mEq/L per più di 12 ore stabilmente - Protrombina < 40% in assenza di emorragia - Presenza di marcata steatosi allecografia - Tempo di intubazione oro-tracheale > a 10 giorni

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40 MARGINAL DONORS HBV1 HCV5 KIDNEY CANCER1 PROSTATE CANCER1

41 1.Graft epatico da donatore con adenocarcinoma renale a cellule chiare riscontrata sul rene da trapiantare (Trapianto epatico completato prima della scoperta della neoplasia renale) 2.Graft epatico da donatore già definito ad alto rischio oncologico Sul definitivo: Adenocarcinoma prostatico in situ a basso grado di malignità U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato DONATORI CON RISCHIO ONCOLOGICO

42 U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato DONATORI HCV-HBV positivi DONATORERICEVENTE 62 a. 0+ HCV Ab+ 58 a. 0+ HCC HCV 48 a. 0+ HBV+ 40 a. 0+ HCC HBV HCV 62 a. A+ HCV Ab+ 64 a. AB+ HCC HCV (Child C; 2 noduli) 66 a. 0+ HCV Ab+ 46 a. 0+ Budd-Chiari (Status 1; HCV neg) 52 a. 0+ HCV Ab+ 63 a. B+ HCC HBV HCV

43 RICEVENTE DONATORE ETA EPATOCARCINOMA VIRALI ANZIANI RISCHIO NEOPLASTICO NODI CLINICI E TERAPEUTICI

44 Epatocarcinoma su cirrosi Il trapianto di fegato è attualmente considerato in pazienti selezionati il miglior trattamento con potenzialità curative per il carcinoma epatocellulare e contemporaneamente per la sua condizione predisponente (cirrosi). Criteri di Milano rimangono gli unici parametri validati in studi prospettici e nellesperienza dei maggiori Centri Lapplicazione di tali criteri comporta una sopravvivenza del paziente a 5 anni pari a circa il 70% ed una percentuale di ricorrenza di tumore inferiore al 25%.

45 Criteri di Milano Presenza di un singolo nodulo di HCC ( 5 cm di diametro) oppure di neoplasia multifocale limitata ad un massimo di tre noduli, ciascuno di diametro non superiore a 3 cm Assenza di localizzazioni tumorali extraepatiche (linfonodali o in altre sedi metastatiche) Assenza di invasione vascolare neoplastica dei principali rami venosi intraepatici (portali, sovraepatici) o extraepatici (vena porta, vena cava) confermata o sospetta alle valutazioni pre-operatorie.

46 ESPANSIONE DEI CRITERI DI MILANO

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48 Epatocarcinoma su cirrosi HCC HBV: 12.7% HCC HCV: 38% Total:410.7% HCC HBV: % HCC HCV: % Total: %

49 LEPATITE ACUTA FULMINANTE

50 ACUTE LIVER FAILURE (ALF) OLT 29 Patients 25 Re-OLT 4

51 ACUTE LIVER FAILURE (ALF) UNOS 1 Mortality HBV 167 BUDD-CHIARI 21 AMANITA 1- WILSON 4- AUTOIMMUNE 22 CRIPTO 21 HAV 1 POST LIVER RESECTION 11 Total 2912 (41.3%) AORN A. Cardarelli Liver Transplant Unit

52 Istituto Zooprofilattico Sperimentale- Brescia Facoltà Medicina Veterinaria Università Studi di Bologna Centro di Biotecnologie Perfusione portale con soluzione di collagenasi: isolamento epatociti

53 polyester fibers hepatocytes A: polisulfon housing B: three dimensional nonwoven polyester fabric for high densityculture C: hydrophobic polypropilene hollow fiber membranes for oxygen supply and CO 2 removal D: extracapillary space E: side ports for gas supply F: ports for plasma/medium perfusion THE ACADEMIC MEDICAL CENTRE BIO ARTIFICIAL LIVER (AMC-BAL)

54 AMC-BAL billion fresh porcine hepatocytes at high density culture organized as small aggregates Same cito-architectural characteristics and polarity, as in the liver No direct contact between porcine and immunitary blood cells Direct contact between porcine cells and human plasma Prior to treatment… Viability: Trypan blue exclusion test billions of viable hepatocytes Function: Urea synthesis Ammonia clearance D-galactose consumption Bacterial, fungal and mycoplasma test on BAL culture medium

55 14 pt9F5M Average age: 32 yrs (20-56) OLTx 13 Re-OLTx 1 Average wait 30 hrs (11-69) Lived10 Died4 Clinical Experience with AMC BAL in Acute Liver Failure

56 PtSex\AgeEthiolBAL treatment time OLTx performed 1M\56HBV8 hrs Yes 2M\23HBV8.30 hrs Yes 3F\35HBV21+14 hrs Yes 4F\55Cripto hrs No 5F\22AFLP13 hrs Yes; Re-OLTx 6F\25Cripto18 hrs Yes 7F\26HAV9+15 hrs Yes 8M\27Cripto24 hrs Yes 9M\29HBV11.45 hrs Yes 10 F\34Wilson23 hrs Yes 11 F\47Amanita Ph4 hrs Yes 12 M\20HBV22+9 hrs Yes 13 F\26HBV16 hrs Yes 14 F\28HBV12 hrs Yes

57 IL CENTRO DI BIOTECNOLOGIE DELL A.O. A. CARDARELLI

58 - 30 corsi di chirurgia - 12 corsi di videolaparoscopia - 38 corsi di microchirurgia - 2 corsi di ecografia veterinaria - 3 corsi internet e banche dati - 3 corsi di neurochirurgia - Corsi di Documentazione ed Informazione Scientifica per la Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera (Federico II) - Corso di Laurea in Informazione scientifica sul farmaco ed i prodotti diagnostici (SUN e Federico II) Attività di formazione CENTRO DI BIOTECNOLOGIE

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62 CONCLUSIONI -Il trapianto di fegato fa passi da gigante - Cè un aumento dei donatori (anche se bisogna lavorare ancora molto…) - La ricerca clinica e sperimentale è fondamentale per dare la mano decisiva

63 Centre of Biotechnologies


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