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Mariella Immacolato 1a. lezione Le origini del consenso informato : il cambiamento del paradigma etico tradizionale Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia.

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1 Mariella Immacolato 1a. lezione Le origini del consenso informato : il cambiamento del paradigma etico tradizionale Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Anno Accademico Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO) LA TUTELA DEL DIRITTO ALLAUTODETERMINAZIONE IN SANITÀ Tutti i Venerdì dal 27 febbraio al 3 aprile 2009 Ore 14,30 -16,30 Direttore U.O. Medicina Legale Az. USL 1 di Massa Carrara Presidente Comitato Etico Locale Az. USL 1 di Massa Carrara Prof- ADO di bioetica corso di laurea Medicina e Chirurgia Università di Pisa Docente di Medicina Legale Assicurativa scuola di spec. medicina legale Università di Siena Commissione regionale di Bioetica (Toscana) Direttivo Consulta di Bioetica Milano U.O. Medicina Legale Az. USL 1, Via Risorgimento, 18 – Massa - Tel. 0585/ fax 0585/ E –mail :

2 La medicina, la vita, la malattia La malattia e la morte, esperienze inevitabili e fondatrici dellesperienza umana, hanno da sempre suscitato la ricerca del perché, la proposta di ragioni, la necessità di spiegazioni. La malattia e la morte, esperienze inevitabili e fondatrici dellesperienza umana, hanno da sempre suscitato la ricerca del perché, la proposta di ragioni, la necessità di spiegazioni.

3 La malattia e la morte hanno dato origine in tutte le civiltà a miti, riti, pratiche, relazioni, strutture, a tre diversi livelli: La malattia e la morte hanno dato origine in tutte le civiltà a miti, riti, pratiche, relazioni, strutture, a tre diversi livelli: 1) nei rapporti di presa in carico interpersonale e collettivo della sofferenza dellaltro; 1) nei rapporti di presa in carico interpersonale e collettivo della sofferenza dellaltro; 2) nella creazione di spazi adeguati a tale presa in carico, siano essi il rifugio familiare, la capanna dello sciamano, il tempio del sacerdote, la clinica, il gabinetto del medico, lospedale; 2) nella creazione di spazi adeguati a tale presa in carico, siano essi il rifugio familiare, la capanna dello sciamano, il tempio del sacerdote, la clinica, il gabinetto del medico, lospedale; 3) la ricerca del perché, di una spiegazione. 3) la ricerca del perché, di una spiegazione.

4 Medicina Teurgica Nelle prime fasi, la medicina occidentale era la medicina teurgica, in cui la malattia era considerata un castigo divino, concetto che si trova in moltissime opere greche, come lIliade, e altre. Nelle prime fasi, la medicina occidentale era la medicina teurgica, in cui la malattia era considerata un castigo divino, concetto che si trova in moltissime opere greche, come lIliade, e altre. Col passare del tempo la medicina prese sempre più le distanze dalla religione sino ad arrivare alla medicina razionale di Ippocrate, che segnò il limite tra razionalità e magia Col passare del tempo la medicina prese sempre più le distanze dalla religione sino ad arrivare alla medicina razionale di Ippocrate, che segnò il limite tra razionalità e magia

5 Medicina razionale La nascita della medicina razionale, in Grecia nellepoca classica, al momento stesso della nascita dellarte e della filosofia, in altre civiltà in periodi storici diversi, definisce un preciso luogo la polis, la città, e pone come elemento epistemologico discriminante la riflessione sulla causalità e sullordine delle cose. La nascita della medicina razionale, in Grecia nellepoca classica, al momento stesso della nascita dellarte e della filosofia, in altre civiltà in periodi storici diversi, definisce un preciso luogo la polis, la città, e pone come elemento epistemologico discriminante la riflessione sulla causalità e sullordine delle cose.

6 La medicina razionale Ciò che caratterizza la medicina razionale non è la generica ricerca delle cause, ma la riflessione teorica sui nessi logici fra causa ed effetto, fra eventi e condizioni. Ciò che caratterizza la medicina razionale non è la generica ricerca delle cause, ma la riflessione teorica sui nessi logici fra causa ed effetto, fra eventi e condizioni. Lo statuto epistemologico (natura del sapere) della medicina razionale è caratterizzato dal dualismo di fondo fra sapere e pratica. Lo stesso termine utilizzato per definire la medicina (iatrikè (conoscenza) (pratica, arte), espressione resa insufficientemente in italiano con arte medica) comprende due nozioni: larte e la scienza, la pratica e la conoscenza. Lo statuto epistemologico (natura del sapere) della medicina razionale è caratterizzato dal dualismo di fondo fra sapere e pratica. Lo stesso termine utilizzato per definire la medicina (iatrikè (conoscenza) (pratica, arte), espressione resa insufficientemente in italiano con arte medica) comprende due nozioni: larte e la scienza, la pratica e la conoscenza. La si definisce in rapporto al suo opposto, il caso : « se non ci fosse larte del medico... il caso reggerebbe completamente la sorte dei malati » (Ippocrate, Dellarte medica, 6). La si definisce in rapporto al suo opposto, il caso : « se non ci fosse larte del medico... il caso reggerebbe completamente la sorte dei malati » (Ippocrate, Dellarte medica, 6).

7 La medicina razionale Discriminante fra il medico e il profano, la base razionale ed etica della professione (dellarte). La è il regno della capacità selettiva, dellindividuazione della differenza e della percezione della coerenza delle cose, della regolarità dellordine naturale, come delle relazioni sociali. Discriminante fra il medico e il profano, la base razionale ed etica della professione (dellarte). La è il regno della capacità selettiva, dellindividuazione della differenza e della percezione della coerenza delle cose, della regolarità dellordine naturale, come delle relazioni sociali. Il sapere medico iatrikè, proprio in quanto luogo di sintesi fra conoscenza e pratica, opera al tempo stesso distinzioni ed unificazioni, elabora etiologie e previsioni, ed esclude il caso, la fortuna, regno dellindistinto e dellimprevedibile Il sapere medico iatrikè, proprio in quanto luogo di sintesi fra conoscenza e pratica, opera al tempo stesso distinzioni ed unificazioni, elabora etiologie e previsioni, ed esclude il caso, la fortuna, regno dellindistinto e dellimprevedibile

8 epistemologia della medicina Lepistemologia della medicina è secondo tale accezione una filosofia della scienza speciale, che si distingue dalla filosofia della biologia e da altre filosofie della scienza speciali (della chimica, della fisica, ovvero della psicologia, delle scienze sociali ecc.) per la peculiarità del proprio oggetto: le conoscenze biomediche e la pratica terapeutica. Lepistemologia della medicina è secondo tale accezione una filosofia della scienza speciale, che si distingue dalla filosofia della biologia e da altre filosofie della scienza speciali (della chimica, della fisica, ovvero della psicologia, delle scienze sociali ecc.) per la peculiarità del proprio oggetto: le conoscenze biomediche e la pratica terapeutica.

9 epistemologia della medicina Proprio la dimensione terapeutica assegna alla medicina un carattere particolare rispetto alle altre scienze naturali, perché la medicina non è unattività puramente conoscitiva, ma anche, e costitutivamente, una pratica di cura. Di qui il problema che le altre scienze naturali non si pongono, perché pensano già in partenza di aver risolto la questione della loro natura, mentre la medicina deve porsi il problema se sia una scienza a tutti gli effetti, una scienza applicata o, come spesso si sente dire, una scienza umana. Proprio la dimensione terapeutica assegna alla medicina un carattere particolare rispetto alle altre scienze naturali, perché la medicina non è unattività puramente conoscitiva, ma anche, e costitutivamente, una pratica di cura. Di qui il problema che le altre scienze naturali non si pongono, perché pensano già in partenza di aver risolto la questione della loro natura, mentre la medicina deve porsi il problema se sia una scienza a tutti gli effetti, una scienza applicata o, come spesso si sente dire, una scienza umana.

10 Scienza iatrikè e arte Scienza iatrikè e arte La radice comune alle riflessioni sulla natura del sapere medico e alle riflessioni sulle dimensioni etiche della medicina è nella Essendo la dimensione terapeutica lo scopo e la ragione stessa dellesistenza della medicina, e rivolgendosi la cura a persone, ossia a soggetti morali, la riflessione filosofica sulla medicina non potrà che essere al tempo stesso una riflessione sulla natura del sapere medico e sui dilemmi morali sollevati dalla medicina, nella duplice dimensione di scienza e di pratica terapeutica. La radice comune alle riflessioni sulla natura del sapere medico e alle riflessioni sulle dimensioni etiche della medicina è nella medicina stessa, la quale è sia un sapere scientifico sia unarte, che ha come oggetto la conoscenza delle malattie o, se preferisce, dei malati in vista della loro cura. Essendo la dimensione terapeutica lo scopo e la ragione stessa dellesistenza della medicina, e rivolgendosi la cura a persone, ossia a soggetti morali, la riflessione filosofica sulla medicina non potrà che essere al tempo stesso una riflessione sulla natura del sapere medico e sui dilemmi morali sollevati dalla medicina, nella duplice dimensione di scienza e di pratica terapeutica.

11 MI 30/01/2014 Medicina Ippocratica Al centro della concezione di Ippocrate cera luomo e non la malattia. Questo fece la fortuna della scuola ippocratica nei confronti della scuola Rivale di Cnido, che invece era focalizzata sulla malattia con una concezione riduzionistica, simile a quella odierna. La scuola di Ippocrate prevalse proprio perché si occupava delluomo, mentre laltra occupandosi delle malattie e non avendo gli elementi necessari per farlo si estinse, quella di Ippocrate proseguì Nato sullisola di Cos in una data imprecisata dal 460 al 450 a.C.

12 Il triangolo ippocratico Le tre M : Le tre M : malato, malattia, medico. malato, malattia, medico. « Nelle malattie occorre avere presenti due cose : essere utile o almeno non nuocere. Larte [ ] si compone di tre termini : la malattia, il malato e il medico. Il medico è il servitore dellarte; occorre che il malato aiuti il medico a combattere la malattia». (Hippocrate, Epidemie 1, 2, 5).

13 Medicina Ippocratica Per la medicina classica, da Ippocrate in poi, il ruolo del medico è quello di guida del malato e del sano, capace di suggerire il regime equilibrato o di ristabilire un equilibrio perturbato, di proporre delle regole di vita atte ad allontanare tutte le possibili discrasie, fonti di pericolo. Il medico è lalleato del malato nella sua lotta contro la malattia. Il suo imperativo etico è quello di essere a fianco del malato e di mettere a sua disposizione la sua conoscenza per aiutarlo nella sua lotta. Il medico non può attendere la certezza filosofica per agire, ma deve intervenire in ogni caso, alla sola condizione di non nuocere al malato, anche quando la sua conoscenza non gli permette di comprendere la causa e dunque di fare delle previsioni. Per la medicina classica, da Ippocrate in poi, il ruolo del medico è quello di guida del malato e del sano, capace di suggerire il regime equilibrato o di ristabilire un equilibrio perturbato, di proporre delle regole di vita atte ad allontanare tutte le possibili discrasie, fonti di pericolo. Il medico è lalleato del malato nella sua lotta contro la malattia. Il suo imperativo etico è quello di essere a fianco del malato e di mettere a sua disposizione la sua conoscenza per aiutarlo nella sua lotta. Il medico non può attendere la certezza filosofica per agire, ma deve intervenire in ogni caso, alla sola condizione di non nuocere al malato, anche quando la sua conoscenza non gli permette di comprendere la causa e dunque di fare delle previsioni.

14 Medicina Ippocratica Il suo operare non ha come base esclusiva un criterio di verità ma anche un criterio di valore (lutilità per il malato e lefficacia) implicita in ogni attività pratica, in ogni. Per questo la medicina è una scienza applicata, che lega insieme conoscenza, principi etici e pratica. In quanto scienza iatrikè richiede una epistemologia, una teoria della conoscenza; in quanto applicata richiede una teoria della congruenza fra azione e risultati possibili. Il suo operare non ha come base esclusiva un criterio di verità ma anche un criterio di valore (lutilità per il malato e lefficacia) implicita in ogni attività pratica, in ogni. Per questo la medicina è una scienza applicata, che lega insieme conoscenza, principi etici e pratica. In quanto scienza iatrikè richiede una epistemologia, una teoria della conoscenza; in quanto applicata richiede una teoria della congruenza fra azione e risultati possibili.

15 Medicina ippocratica La medicina ha contenuti immediatamente antropologici e sociali in quanto portatrice, allinterno stesso della sua struttura disciplinare, di criteri di verità e di criteri etici di valore. La medicina ha contenuti immediatamente antropologici e sociali in quanto portatrice, allinterno stesso della sua struttura disciplinare, di criteri di verità e di criteri etici di valore.

16 MI 30/01/2014 Medicina Ippocratica Gli ippocratici erano una ristretta minoranza nella medicina greca, ma hanno avuto fortuna su due punti. Il primo, ancora valido, riguardante linizio della medicina razionale nel senso di escludere la magia.

17 MI 30/01/2014 Medicina Ippocratica Laltro riguarda il Giuramento, che sta alla base dellaspetto morale qui in discussione. Il Giuramento ha incontrato difficoltà col mondo cristiano, ma si è poi diffuso diventando una sorta di ecumene per la prassi medica occidentale.

18 Il giuramento di Ippocrate Giuro su Apollo medico, su Esculapio, su Igiene e su Panacea, su tutti gli dei e le deesse, chiamandoli a testimone che realizzerò, secondo le mie forze e le mie capacità, il giuramento e limpegno seguente:

19 Lingresso in una famiglia allargata Porrò il mio maestro sullo stesso livello degli autori dei miei giorni, condivederò con lui i miei averi, e, se si rendesse necessario, provvederò ai suoi bisogni. Considererò i suoi figli come fratelli e, se desidereranno apprendere la medicina, sarò il loro insegnante senza salario né impegno. Porrò il mio maestro sullo stesso livello degli autori dei miei giorni, condivederò con lui i miei averi, e, se si rendesse necessario, provvederò ai suoi bisogni. Considererò i suoi figli come fratelli e, se desidereranno apprendere la medicina, sarò il loro insegnante senza salario né impegno.

20 La partecipazione a una struttura disciplinare e sociale Condividerò i precetti, le lezioni orali e il resto dellinsegnamento con i miei figli, con quelli del mio maestro e con i discepoli legati da un impegno e da un giuramento secondo la legge medica, ma con nessun altro. Condividerò i precetti, le lezioni orali e il resto dellinsegnamento con i miei figli, con quelli del mio maestro e con i discepoli legati da un impegno e da un giuramento secondo la legge medica, ma con nessun altro.

21 Latteggiamento verso il malato Indirizzerò il regime dei malati a loro vantaggio, secondo le mie capacità e il mio giudizio, e mi asterrò da ogni male e da ogni ingiustizia. Indirizzerò il regime dei malati a loro vantaggio, secondo le mie capacità e il mio giudizio, e mi asterrò da ogni male e da ogni ingiustizia. Non darò a nessuno del veleno, se me lo si chiede, ne prenderò linizitiva di una simile proposta; allo stesso modo, non fornirò ad una donna nessun prodotto abortivo. Non darò a nessuno del veleno, se me lo si chiede, ne prenderò linizitiva di una simile proposta; allo stesso modo, non fornirò ad una donna nessun prodotto abortivo.

22 Lutilità del malato Passerò la mia vita ed eserciterò la mia arte ( ) in innocenza e purezza. Passerò la mia vita ed eserciterò la mia arte ( ) in innocenza e purezza. Non praticherò loperazione del taglio della pietra, la lascerò alle persone che se ne occupano. Non praticherò loperazione del taglio della pietra, la lascerò alle persone che se ne occupano. In qualsiasi casa in cui entrerò, lo farò per lutilità del malato, guardandomi da ogni misfatto volontario e corruttore, e soprattutto dalla seduzione delle donne e dei fanciulli, liberi o schiavi. In qualsiasi casa in cui entrerò, lo farò per lutilità del malato, guardandomi da ogni misfatto volontario e corruttore, e soprattutto dalla seduzione delle donne e dei fanciulli, liberi o schiavi.

23 Il segreto medico Qualsiasi cosa io veda od ascolti nella società durante lesercizio od anche fuori dallesercizio della mia professione, io tacerò ciò che non ha bisogno di essere divulgato, considerando in questo caso la discrezione come un dovere. Qualsiasi cosa io veda od ascolti nella società durante lesercizio od anche fuori dallesercizio della mia professione, io tacerò ciò che non ha bisogno di essere divulgato, considerando in questo caso la discrezione come un dovere. Se mi terrò a questo giuramento senza infrangerlo, che mi sia dato di godere felicemente della vita e della mia professione, per sempre onorato tra gli uomini; se lo violo e divento spergiuro, possa io avere la sorte contraria. Se mi terrò a questo giuramento senza infrangerlo, che mi sia dato di godere felicemente della vita e della mia professione, per sempre onorato tra gli uomini; se lo violo e divento spergiuro, possa io avere la sorte contraria.

24 Il Malato nel paradigma Ippocratico Il malato è un ignorante che non possiede le conoscenze, la capacità intellettuale nè lautorità morale per opporsi e contrastare il volere e le decisioni del medico che, al contrario, conoscendo i meccanismi della vita, che è sempre buona in se, conosce anche il bene.

25 V Sec. a.C. Trattato di chirurgia ….bisogna cercare di evitare quei casi, soprattutto se si ha una bella scusa perché le speranze sono poche e i pericoli molti… Il rispondere a dirittura …ed esporre il proprio parere, cioè il determinare, massime nella prima visita, la causa del male e la medicatura da tenersi, sovente non è il caso. Istruire lammalato della natura dogni rimedio che gli si dà, è un aprir continue frivole questioni con chi ha debito di restar persuaso. E per conseguenza è un imbarazzare il corso alle medicature che la mente medica ha concepito

26 V Sec. Trattato di chirurgia …Pur alle volte bisogna pronosticare, o quasi pronosticare; ed è allora ed è allora quando linfermo ha da sapere lo stato suo minaccioso e pericolante, onde a sé provveda ed alle altre cose sue. Al dolore del vedere luomo che va a mancare, ci si aggiunge laltro del doverglielo palesare. Tuttavia tale annuncio non sempre ci tocca doverlo noi allinfermo partecipare. A congiunti primieramente, agli amici, a sacerdoti, a chi si crede più vicino al cuor del malato e più fornito di zelo e di buona maniera, se ne può dare lincarico; e solo quando altro mezzo non vabbia. Il medico stesso debbe dirglielo, ma sempre con quella blanda insinuazione che il caso vuole, e la carità ci impone…

27 Erodoto, V sec. a.c., fonte le Storie II, 84,85,86… Erodoto, V sec. a.c., fonte le Storie II, 84,85,86… …Fa tutto quello con calma e competenza, nascondendo il più delle cose al paziente mentre ti occupi di lui. Dà gli ordini necessari con voce lieta e serena, distogliendo la sua attenzione da ciò che gli viene fatto; qualche volta dovrai rimproverarlo in modo aspro e risentito, altre volte dovrai confortarlo con sollecitudine e attenzione, senza nulla rivelargli della sua condizione presente e futura. V Sec. a.c.

28 Plinio il Vecchio, Historia naturalis, l d.c. « Il medico è il solo artista di cui ci si fida sulla parola; gli si crede da quando egli si dichiara medico. E tuttavia, non cè arte in cui limpostura abbia conseguenze più gravi. Non ci pensiamo per nulla, tanto la speranza di ritrovare la salute ci affascina. Del resto, non abbiamo alcuna legge per punire la sua ignoranza che causa la morte, alcun esempio di vendetta pubblica contro la sua temerarietà. Il medico si istruisce a nostre spese, esperimenta dando la morte. Non cè il medico al mondo che possa uccidere un uomo con la massima impunità. Che dico? E lui che accusa al posto di essere accusato. Egli attribuisce linsuccesso allintemperanza del malato. Solo il malato è colpevole della propria morte ». « Il medico è il solo artista di cui ci si fida sulla parola; gli si crede da quando egli si dichiara medico. E tuttavia, non cè arte in cui limpostura abbia conseguenze più gravi. Non ci pensiamo per nulla, tanto la speranza di ritrovare la salute ci affascina. Del resto, non abbiamo alcuna legge per punire la sua ignoranza che causa la morte, alcun esempio di vendetta pubblica contro la sua temerarietà. Il medico si istruisce a nostre spese, esperimenta dando la morte. Non cè il medico al mondo che possa uccidere un uomo con la massima impunità. Che dico? E lui che accusa al posto di essere accusato. Egli attribuisce linsuccesso allintemperanza del malato. Solo il malato è colpevole della propria morte ».

29 Plinio il Vecchio, Historia naturalis, l. 29 « Ecco cosa Catone prevedeva nella sua collera, e ciò che ha fatto che per seicento anni il senato aveva proscritto una professione così insidiosa, nella quale il medico giusto serve da copertura al ciarlatano, combattendo in questo modo le allucinazioni di qualche spirito malato che pensa che niente sia più salutare di ciò che costa caro ». « Ecco cosa Catone prevedeva nella sua collera, e ciò che ha fatto che per seicento anni il senato aveva proscritto una professione così insidiosa, nella quale il medico giusto serve da copertura al ciarlatano, combattendo in questo modo le allucinazioni di qualche spirito malato che pensa che niente sia più salutare di ciò che costa caro ».

30 « La legge » e la regolamentazione della professione nella Grecia del IV e V sec. La medicina, di tutte le professioni, è la più nobile; e tuttavia, a causa dellignoranza sia di quelli che la esercitano, sia di quelli che la giudicano alla leggera, essa è attualmente relegata allultimo posto. Un giudizio così falso mi sembra provenire principalmente dal fatto che solo la professione medica è, nelle città, sottomessa a nessuna altra pena che il discredito; ora, il discredito non ferisce le persone che ne vivono. La medicina, di tutte le professioni, è la più nobile; e tuttavia, a causa dellignoranza sia di quelli che la esercitano, sia di quelli che la giudicano alla leggera, essa è attualmente relegata allultimo posto. Un giudizio così falso mi sembra provenire principalmente dal fatto che solo la professione medica è, nelle città, sottomessa a nessuna altra pena che il discredito; ora, il discredito non ferisce le persone che ne vivono.

31 lorigine del consenso informato Civiltà antiche egiziana, greca, romana

32 lorigine del consenso informato : civiltà antiche egiziana, greca, romana Dalla documentazione ritrovata risulta che in alcune particolari situazioni loperato del medico dovesse in qualche modo essere preceduto da una approvazione da parte del malato

33 Civiltà greca: nasce la medicina difensiva Ippocrate di Cos nel Prognostico raccomanda al medico di comunicare al paziente e alla famiglia una corretta diagnosi perché è utile alla cura del paziente, ma è ancora di più utile al medico per guadagnarsi la fiducia del paziente e per prevenire eventuali accuse di responsabilità in caso di esito infausto.

34 Civiltà greca: nasce la medicina difensiva Nei testi più antichi del Corpus Hippocraticum alla concezione umanitaria della medicina intesa come soccorso al malato si affianca quella fortemente difensiva che nei futuri testi medici tende via via a scomparire soprattutto in quelli deontologici quando la medicina tende ad aprirsi alla virtù e alletica e viene esercitata da un medico di cultura, un po scienziato e un po filosofo.

35 Alessandro Magno 356 a. C. – 323 a.C., Civiltà Bizantina QUANDO SI TRATTAVA DI INTERVENIRE SU PAZIENTI ILLUSTRI E POTENTI IL MEDICO, PUR NON ESSENDO NECESSARIO, INFORMAVA E CHIEDEVA LASSENSO/permesso di agire prevalentemente alla scopo di salvaguardare e tutelare non solo la loro persona, ma anche la loro vita. Lautorizzazione, più che il consenso e linformazione, serviva più alla protezione del medico, come tende ad accadere oggi nei vari tipi di medicina difensiva (positiva, negativa, omissiva e commissiva ) che non alla salvaguardia del malato

36 Alessandro Magno, Civiltà Bizantina In queste epoche la relazione tra chi praticava la medicina e chi ne chiedeva la prestazione veniva direttamente a correlarsi con il rispettivo ceto sociale, infatti … a curare le malattie degli uomini liberi è il medico libero…. Il rapporto med-paz assumeva differenti caratteristiche in base alla casta e, in particolare, per i paz. nobili e aristocratici, risultava del tutto invertito rispetto a quello paternalistico e autoritario delle epoche successive

37 La polis e lorigine del consenso informato Platone –leggi, IV- « a curare le malattie degli uomini liberi è il medico libero che segue il decorso della malattia, la inquadra fin dallinizio secondo il giusto metodo, mette a parte della diagnosi il malato e i suoi parenti… egli non farà alcuna prescrizione prima di averlo in qualche modo convinto e cercherà di portare a termine la sua missione che è quella di risanarlo, ogni volta preparandolo e predisponendolo con una opera di convincimento ».

38 lorigine del consenso informato lorigine del consenso informato La ricerca del « consenso » era rivolta solo agli « uomini liberi » Il medico Ippocratico aveva una responsabilità di tipo religioso, morale più che una responsabilità giuridica. Aveva il dovere di perseguire il bene del paziente, che era il ripristino dellordine natuarle. Il paziente, di converso doveva obbedire a tutto cio che gli veniva proposto.

39 lorigine del consenso informato lorigine del consenso informato Il medico Ippocratico operava sempre per il bene del paziente anche quando il suo intervento era un insuccesso ciò gli conferiva un forma di irresponsabilità giuridica. Un pò come il sarcedote che quando non riesce a salvare lanima non ne risponde giuridicamente.

40 Il medico Cristiano il Cristianesimo non modifica in sostanza letica medica di tipo Ippocratico fondata su una visione sacrale della medicina. Il medico medievale investito dellautorità religiosa che gli deriva dalla professione, guida il paz. e sceglie e decide per lui. Salute e arte medica sono doni di Dio e i medici sono i sacerdoti che li amministrano. La scienza e la coscienza del medico non tengono in alcuna considerazione i desideri, le richieste, le aspettative del paz. che è un minorato nel corpo e nella mente e quindi non ha alcuna voce in capitolo

41 Il medico medioevale In tale epoca se si dovesse ricercare il consenso, questo è implicito e coincide nella stessa richiesta di aiuto del paziente al medico. Mentre il tema dellinformazione rientra nel principio di beneficienza e quando viene data è solo per rendere meno sgradito il trattamento, per rafforzare lobbedienza oppure è volta a salvaguardare la reputazione del medico In tale epoca se si dovesse ricercare il consenso, questo è implicito e coincide nella stessa richiesta di aiuto del paziente al medico. Mentre il tema dellinformazione rientra nel principio di beneficienza e quando viene data è solo per rendere meno sgradito il trattamento, per rafforzare lobbedienza oppure è volta a salvaguardare la reputazione del medico

42 MI 30/01/2014 I due paradigmi Il paradigma Ippocratico Il paradigma Bioetico Dal paternalismo al consenso informato

43 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico : schema o orientamento di fondo sotteso alla medicina tradizionale. paradigma è usato in un senso più ampio in quanto indica sia lo schema conoscitivo sia latteggiamento di fondo verso la realtà o i sentimenti o le relative passioni che le varie azioni o i diversi stati del mondo suscitano in noi.

44 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico : schema o orientamento di fondo sotteso alla medicina tradizionale. Quali sono i cardini salienti del paradigma medico più antico e tradizionale, quello che in Occidente ha informato la pratica clinica per millenni e che oggi viene messo in crisi o scalzato dal caso Eluana? Più che essere formulato in termini teorici e astratti, il paradigma emerge da una serie di indicazioni pratiche in uso in medicina che sono associate al nome di Ippocrate.

45 MI 30/01/2014 Scontro di paradigmi I casi di Welby, di Eluana, non comportano uno scontro di paradigmi sul piano conoscitivo, in quanto tutti i contendenti concordano sul paradigma della medicina scientifica, e nessuno invoca il ricorso a forme di medicine complementari o alternative, o altro tipo di pensiero. Le controversie scientifiche e cliniche sono interne ad uno stesso paradigma

46 MI 30/01/2014 Scontro di paradigmi Lo scontro riguarda laspetto emotivo del paradigma, ossia la parte che riguarda latteggiamento o il modo di sentire circa la vita umana, e i sentimenti e le passioni al riguardo.

47 MI 30/01/2014 Scontro di paradigmi Sul piano scientifico e conoscitivo, più nessuno oggi difende lippocratismo. Da questo punto di vista il paradigma ippocratico è sicuramente morto e sepolto da molto tempo: ha al massimo valore di curiosità storica A noi qui interessa la parte morale del paradigma, ossia quella affettiva ed emotiva che continua ad avere una forte presa sulla pratica medica.

48 MI 30/01/2014 Scontro di paradigmi Di fatto, ancora oggi molti ritengono che il giuramento d Ippocrate sia il vertice insuperato e insuperabile delletica medica, la cui validità dovrebbe essere indiscussa. Sul piano conoscitivo, lippocratismo ha lenorme merito di aver proposto labbandono della concezione magica della malattia a favore dellassunzione di un atteggiamento scientifico.

49 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Il fatto che la vita (umana) sia sempre stata circondata da un forte senso di mistero fa sì che il paradigma ippocratico sia pervaso dalla sacralità, da cui deriva poi linviolabilità e la indisponibilità della vita.

50 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Cè così una sorta di sinergia tra i due aspetti: da una parte il divieto assoluto di interferire o di manomettere le inclinazioni essenziali della vita umana protegge la sacralità della vita impedendo incursioni conoscitive nel mondo vitale, dallaltra parte il mistero che avvolge la vita alimenta la sacralità della stessa.

51 MI 30/01/2014 Medicina Ippocratica Secondo il modello ippocratico il mondo è buono in sé. Il termine ippocratismo è usato per indicare una prospettiva teorica che ha le seguenti caratteristiche:.è ancora diffusa e difesa in ambito medico;.è precedente alla rivelazione cristiana e prescinde da essa;.è compatibile con la dottrina cattolica romana nellindirizzo sostanziale.

52 MI 30/01/2014 Medicina Ippocratica le caratteristiche del paradigma morale ippocratico sta nellassumere la presenza di divieti assoluti, ossia che non ammettono eccezioni. Il medico ha il divieto di non dare certi farmaci, ad esempio il divieto di fornire pozioni contraccettive o abortifacenti, o di pozioni tese ad anticipare la morte.

53 MI 30/01/2014 Medicina Ippocratica Questo perché il compito specifico e precipuo del medico è quello di proteggere e tutelare la vita del paziente dalle malattie fornendo rimedi per la guarigione e facendo tutto il possibile per procrastinare la morte considerata il peggiore dei mali.

54 Medico ippocratico Il medico non guarda la qualità della vita, ma semplicemente è un aiutante della vita. la sua speciale conoscenza consente di individuare il finalismo e suo compito è aiutarlo.

55 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico La presenza di divieti assoluti era peraltro aspetto comune e normale nelletica tradizionale due interpretazioni diverse del modo di intendere lassolutezza dei divieti morali circa il rispetto della vita:

56 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico La prima posizione interpreta lippocratismo come una versione medica di utilitarismo inconscio, secondo cui le norme morali sono il risultato di un calcolo dei costi e benefici delle diverse azioni che porta a concludere per quelle della massimizzazione. I divieti che appaiono assoluti e immutabili non sono altro che il frutto di una cristalizzazione o di un consolidamento di quei calcoli dellutilitarismo inconscio.

57 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Laltra prospettiva, invece, afferma che i divieti valgono in sé, per ragioni dipendenti dalla struttura stessa della prospettiva ippocratica. Avendo abbandonato in via iniziale la concezione magica della malattia, il medico ippocratico si è trovato di fronte a una varietà di fenomeni tanto intricata da lasciare letteralmente sgomenti. La vita (umana e non) è così variegata e multiforme da apparire un mistero insondabile, tanto complicato da superare le capacità dellumano intelletto.

58 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Il medico in particolare si trova a contatto diretto con la misteriosità della malattia. Era così difficile capire da che cosa dipendesse esattamente, che ancora a fine 800 si riteneva che le malattie avessero poco a che fare con la biologia: era la rottura di un equilibrio che non è necessariamente di tipo fisico- biologico.

59 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Ci volle un genio come Pasteur per mostrare il contrario, anche se in molte parti del mondo il medico non studia ancora lanatomia, ritenuta inutile per la cura dei pazienti. Questo sfondo di mistero che circonda il vivente umano si connette e alimenta la sacralità della vita, ossia latteggiamento che emana da un oggetto ritenuto inviolabile e intoccabile.

60 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico La sacralità della vita fonda il divieto assoluto di interferire o manomettere le inclinazioni essenziali della vita umana, ed a sua volta è sostenuta dalla proibizione netta. Sacralità delloggetto (vita umana) e assolutezza del divieto sono due facce di una stessa medaglia: la sacralità riguarda il piano (o punto di vista) della conoscenza delloggetto, mentre lassolutezza del divieto riguarda il piano dellazione (morale) circa lambito in questione.

61 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Lassolutezza del divieto è il cancello eretto a protezione della sacralità, la quale a sua volta si alimenta del mistero insondabile. Deve essere chiaro che la sacralità della vita non riguarda affatto la semplice uccisione delle persone, ossia il divieto di non uccidere!. questaspetto diventa palese non appena si consideri che il non uccidere è un divieto prima facie, ossia che ammette eccezioni, mentre dalla sacralità della vita discende un divieto assoluto, che non ammette eccezioni di sorta.

62 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Luccisione delle persone è giustificata in varie occasioni, mentre non è mai giustificato la violazione del nucleo della vita, quellaspetto che il medico conosce per la particolare competenza della vita stesse. La conoscenza del medico è tale per cui il medico nel suo campo sa quello che è il bene del paziente.

63 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Per questo cè il paternalismo e la posizione di garanzia (della salute) che danno al medico alcuni privilegi (ad esempio il privilegio terapeutico che consente di non dire la verità circa lo stato di salute) o anche quello di intervenire senza il consenso.

64 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico Qui sta il paternalismo medico: come il buon padre di famiglia sa qual è il bene dei figli, così il medico ippocratico conosce il bene del paziente.

65 MI 30/01/2014 Paradigma ippocratico In breve, il paradigma morale ippocratico ha i seguenti tre assunti fondamendali:..la vita umana è sacra ed ha sempre un valore positivo;..la vita umana presenta una sorta di trasparenza che fornisce indicazioni circa la condotta;..gli atti medici hanno un significato peculiare tale da giustificare uno status quasi religioso per il medico – intervenendo su un oggetto sacro.

66 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Dopo la pubblicazione dellimportante libro di Thomas S. Kuhn, La struttura delle rivoluzioni scientifiche (1962 e 1970) è diventato comune indicare col termine paradigma lo schema di pensiero o il modo di organizzare il discorso.

67 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Come storico della scienza, Kuhn era critico della prospettiva positivista che vede il progresso scientifico in modo lineare e per accumulazione di sempre maggiori conoscenze. Al contrario, Kuhn osservava come i maggiori avanzamenti fossero avvenuti non per crescita graduale e lineare, ma per cambiamenti bruschi di paradigmi ossia di modi di strutturare la realtà.

68 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Il contrasto tra tolemaici e copernicani non dipendeva dal fatto che gli uni avessero meno dati empirici degli altri, ma dal diverso modo di organizzare gli dati stessi, ossia dallassunzione di un diverso paradigma.

69 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Ciascuno di noi, nascendo e crescendo in un dato ambiente culturale, fa proprio il modo di vedere, di pensare e di percepire proprio della propria società e della propria epoca. Si è così avviluppati in questa concezione da essere portati a credere che questa sia semplicemente la realtà, punto e basta.

70 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma ciascuno di noi parte assumendo una qualche versione di realismo ingenuo, ossia la prospettiva che la realtà è quella che è, punto e basta. un caso cruciale, ossia una situazione tale per cui la decisione nelluno o nellaltro senso comporta ladesione alluno o allaltro paradigma, ossia a quella sorta di filtro o di schema mentale che ci porta a vedere in un modo piuttosto che nellaltro.

71 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Che a volte il nostro modo di vedere o di percepire la realtà sia condizionato dal punto di vista assunto è confermato dagli studi fatto dagli psicologi della Gestalt, i quali hanno mostrato come la visione segua una propria forma (in tedesco Gestalt) che in certi contesti ci porta a vedere una figura piuttosto che unaltra.

72 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Interessante è osservare come il passaggio dalluna allaltra visione avvenga immediatamente, in modo repentino: non per gradi ma con un salto, come quando si ha unimprovvisa intuizione che ci rivela la soluzione di un rebus o di un rompicapo matematico.

73 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Così, ad esempio, a seconda di come fissiamo lattenzione nelle figure qui riportate possiamo vedere un vaso bianco su uno sfondo nero o il profilo di due persone che si guardano; oppure un anatroccolo invece di un coniglio. Interessante è osservare che vediamo o luna o laltra, ma non tutte due contemporaneamente, e che il passaggio dalluno allaltro avviene istantaneamente e non per gradi, Così, ad esempio, a seconda di come fissiamo lattenzione nelle figure qui riportate possiamo vedere un vaso bianco su uno sfondo nero o il profilo di due persone che si guardano; oppure un anatroccolo invece di un coniglio. Interessante è osservare che vediamo o luna o laltra, ma non tutte due contemporaneamente, e che il passaggio dalluno allaltro avviene istantaneamente e non per gradi, ma con un salto, come quando si ha unimprovvisa intuizione che ci rivela la soluzione di un rebus o di un rompicapo matematico.

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75 Il cambiamento del paradigma Qualcosa del genere sarebbe capitato anche a Galileo: puntando il cannocchiale verso la Luna la sera del 9 agosto 1609 ha visto le montagne, ossia ha riconosciuto che anche quel satellite è come la Terra. Di qui lesigenza di cambiare il paradigma, col passaggio a quello copernicano, per rendere conto del nuovo dato. Sia chiaro, avrebbe potuto rimanere nel tradizionale paradigma tolemaico, cambiando altri aspetti (aggiungendo un epiciclo, come si dice), ma il nuovo paradigma era preferibile.

76 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Il tema del processo a Galileo è stato un caso cruciale, perché dalla risposta al problema se sia il Sole a girare attorno alla Terra o viceversa determina laccettazione delluno o dellaltro paradigma. Questo sarebbe capitato a Galileo, Lavoisier, Darwin, i quali hanno appunto rivoluzionato un qualche ambito della scienza proponendo nuovi paradigmi.

77 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Se consideriamo che, prima dora, il paradigma ippocratico non è mai stato messo seriamente in discussione e che dallinizio della civiltà vige pressoché incontrastato.

78 MI 30/01/2014 Il cambiamento del paradigma Quello ippocratico è un paradigma (e non il paradigma), che può essere confrontato con un nuovo paradigma che sta affermandosi in campo biomedico. Quello di Eluana è un caso cruciale perché la diversa risposta data al riguardo comporta ladesione al tradizionale paradigma ippocratico oppure al un nuovo paradigma in via daffermazione.

79 MI 30/01/2014 Ippocratismo Lippocratismo affonda le radici nella religiosità protonaturale in cui si dà per scontato che la realtà vera sia quella sacra, assoluta, e che il resto sia solo apparenza.

80 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Il nuovo paradigma non ha ancora un santo protettore riconosciuto (come Ippocrate), e per identificarlo possiamo chiamarlo paradigma bioetico.

81 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Infatti, caratteristica centrale della bioetica è linterdisciplinarità, criterio che sottrae lambito biomedico allesclusiva competenza degli addetti ai lavori (gli operatori sanitari) facendo sì che il loro atteggiamento quasi religioso si confronti con altri atteggiamenti provenienti dalla società civile, col risultato di operare una sorta di secolarizzazione della vita.

82 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Se vale linterdisciplinarità, allora il medico non ha più il privilegio di sapere (per specifica competenza) sin dallinizio qual è il finalismo e il bene del paziente che è insito nella vita stessa, ma deve confrontarsi con le altre esigenze perdendo così la regalità o supremazia: la sua posizione è una tra altre, e può capitare che debba cedere il passo ad altre considerazioni.

83 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Per queste ragioni strutturali il nuovo paradigma bioetico si contrappone al tradizionale paradigma ippocratico.

84 MI 30/01/2014 Paradigma Paradigma ippocratico la caratteristica fondamentale che distingue i due paradigmi è la seguente: nel paradigma ippocratico è la vita stessa che parla ed indica, se guardata in filigrana, le proprie richieste, per cui la moralità medica affonda le radici nelle indicazioni offerte dalla vita stessa, dalla natura.

85 MI 30/01/2014 Paradigma Paradigma ippocratico La moralità è, quindi, unistituzione naturale, cioè dettata dalla natura: i divieti morali essenziali sono immutabili e assoluti perché inscritti sin dallinizio nella natura delle cose. Non dipendono da alcun legislatore né da qualche volontà umana, ma luomo li deve solo riconoscere per quel che sono, ed alcuni esperti (teologi e medici nello specifico) hanno una specifica competenza per farlo, avendo una peculiare conoscenza dei dinamismi naturali.

86 MI 30/01/2014 Paradigma Paradigma ippocratico I divieti individuati vanno rispettati di per sé, senza considerare eventuali conseguenze: la loro violazione o sequela produrrà anche effetti positivi o negativi, ma il rispetto è dovuto perché asseconda la bontà di fondo della natura.

87 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Nel paradigma bioetico, invece, la moralità è unistituzione sociale costituita dai valori e norme che nelle diverse circostanze storiche garantiscono (assieme ad altri istituti) la coordinazione sociale necessaria per avere un adeguato livello di qualità della vita, ossia di benessere e di autorealizzazione

88 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico La moralità diventa qualcosa di analogo ad una lingua: come non esiste la lingua naturale, immutabile e data una volta per tutte, così non esiste la morale naturale, con divieti assoluti e immutabili.

89 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico La nuova concezione della moralità si estrinseca in altre forme specifiche che riguardano:..lo sfaldamento della sacralità della vita umana;..la distinzione tra mera vita biologica e vita biografica;..lirrilevanza del finalismo;..la perdita della quasi religiosità degli atti.

90 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Oggi la sacralità della vita umana è in crisi non per la malvagità delle persone, ma perché gli straordinari progressi della conoscenza biomedica vengono a illuminare il mistero che sino a ieri ha avvolto la vita.

91 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico La medicina ha compiuto un balzo straordinario facendo più progressi negli ultimi 40 anni che nei precedenti Cè stata una vera e propria esplosione delle conoscenze, la cui applicazione ha prodotto risultati inaspettati. Collegandosi più strettamente con la biologia è diventata biomedicina, aumentando notevolmente la capacità di controllo della vita come confermato dagli interventi di ingegneria genetica.

92 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Grazie allausilio delle tecnologie informatiche ed elettroniche la biomedicina ha dato lavvio ad una vera e propria Rivoluzione biomedica che è sotto gli occhi di tutti: trapianti dorgano, fecondazione assistita, cellule staminali con la prospettiva di una medicina riparativa, e via dicendo.

93 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Laumento delle conoscenze ha spogliato gli astri del loro manto sacrale e la aumentata capacità di controllo del mondo inorganico ha favorito la Rivoluzione industriale con un radicale cambiamento delle relazioni umane. Questo grandioso processo si estende ora alla vita: la Rivoluzione biomedica è la continuazione della Rivoluzione industriale.

94 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Il metodo scientifico non è né neutrale né innocente rispetto ai paradigmi etici. Non solo la sua rigorosa applicazione al mondo organico sta sfaldando il mistero e la sacralità della vita, ma ancor di più perché presuppone (o incorpora) in sé il principio di indifferenza della natura. Il ricercatore che studia la vita, in quanto scienziato, parte assumendo che non sia né buona né cattiva e prescinde da giudizi di valore.

95 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Il principio dindifferenza della natura sotteso al metodo scientifico ha anche unaltra enorme conseguenza. Per lhomo religiosus la vita (come la realtà) è satura dessere e quindi buona in sé. Per lo scienziato che applica il principio dindifferenza, invece, la vita (umana e non) è buona se, e solo se, ha contenuti positivi che sono intrinsecamente buoni e la rendono intrinsecamente buona. In altre parole, la vita è buona se (e solo se) il soggetto interessato ha esperienze positive.

96 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico Questo ci porta a distinguere la mera vita biologica dalla vita biografica: la prima non ha alcun valore intrinseco, perché questo valore è proprio della vita biografica che ha contenuti: come diceva Amleto, Non cè né bene né male, ma è il pensiero che lo rende tale.

97 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico /consenso informato Quello individuato è un punto cruciale perché spiega la centralità assunta dal consenso informato. Se la vita è di per sé satura dessere e buona, il medico sa che basta assecondare le inclinazioni della vita per realizzare il bene del paziente, e non cè bisogno di chiederglielo. Se, invece, ad essere buona è solo la vita biografica, per sapere quando cè vita buona è necessario chiederlo allinteressato. Di qui lesigenza del consenso informato.

98 MI 30/01/2014 Paradigma atto medico Paradigma ippocratico: atto medico la differenza profonda tra il paradigma ippocratico che affonda le radici nella concezione dellhomo religiosus e il paradigma bioetico informato al principio dindifferenza della natura. Anche latto medico aveva un intrinseco significato quasi-religioso, dal momento che interveniva su quel particolare oggetto sacro che è la vita (umana), cosicché il medico si coniugava col sacerdote – assumendo appunto una valenza quasi-religiosa.

99 MI 30/01/2014 Paradigma bioetico: atto medico Per chi oggi pratica la medicina scientifica la situazione è completamente diversa. Gli organi umani e le loro funzioni hanno perso il tradizionale valore religioso. Loggetto vita è stato spezzettato in mille frammenti ed ha perso laura di sacralità che aveva allorigine. Inoltre, lo stesso atto medico non è più esclusivo né unitario: viene praticato da figure diverse (che vanno poi coordinate) ed è parcellizzato in una serie di analisi su aspetti specifici. Infine, è ormai un atto che non rimanda più alla dimensione cosmica ed ha perso ogni dimensione simbolica.

100 MI 30/01/2014 Il ruolo del consenso nella medicina di oggi.. Lidea che si sta realizzando è che oggi vale non più la vita in sé, ma la vita buona. Per quanto riguarda lassegnazione di bontà abbiamo due criteri. Il primo è quello individualistico che fa riferimento al consenso. Questa è la strada seguita negli Stati Uniti e ora anche in Italia. Laltra è quella seguita in Gran Bretagna nel caso Tony Bland: non importa la volontà ma il fatto che ormai la vita è meramente biologica.

101 MI 30/01/2014 Il ruolo del consenso nella medicina di oggi. Qui sta la questione della qualità della vita. La vita non è più buona in sé, ma va giustificata.

102 MI 30/01/2014 Eluana Englaro è morta dopo oltre 17anni di SVP. Il padre ha chiesto dal 97 la sospensione della nutrizione - idratazione artificiale per rispettare la volontà della figlia

103 MI 30/01/2014 Piergiorgio Welby nato il 26 dicembre Affetto dalletà di 16 anni da distrofia muscolare, malattia che gli impediva di parlare e di compiere qualsiasi movimento. Il 20 dicembre 2006 è morto, sotto sedazione, dopo che gli è stato staccato il respiratore, secondo la sua volontà

104 MI 30/01/2014 "There is nothing either good or bad, but thinking makes it so." Hamlet, W. Shakespeare; -Act II, scene II


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