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Cervello e comportamento: biologia dei disturbi dello spettro compulsivo-impulsivo.

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Presentazione sul tema: "Cervello e comportamento: biologia dei disturbi dello spettro compulsivo-impulsivo."— Transcript della presentazione:

1 Cervello e comportamento: biologia dei disturbi dello spettro compulsivo-impulsivo

2 Comportamenti correlati alla cura dell'igieneComportamenti correlati alla sequenza predatoria Altri comportamenti ripetitivi COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA

3 Gli atti ripetitivi sono specie-specifici Sono per lo più azioni finalizzate all'autoconservazione che, in assenza del trigger, vengono compiute in risposta ad un evento stressante o di disagio Prevalgono patterns motori associati alla locomozione, predazione, cura dell'igiene, comportamento sociale e sessuale Il comportamento può essere riconducibile alla natura del fattore causale anche se non logicamente correlato ad esso COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA

4 COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN LABORATORIO Dei sistemi serotoninergici (somministrazione di L-triptofano provoca sintomi di iperattività motoria e comportamenti ripetitivi in ratti e topi, bloccati da farmaci anti-serotoninergici; la somministrazione di paroxetina inibisce, nella scimmia, i comportamenti stereotipati) Della neurotrasmissione oppioidergica (l'apomorfina e gli agonisti degli oppioidi aumentano i comportamenti ripetitivi) Delle aree sottocorticali (un sottogruppo di neuroni del nucleo del raphe dorsale viene specificamente attivato, nel gatto, quando l'animale esibisce comportamenti ripetitivi correlati alla cura dell'igiene) Gli studi sperimentali sui comportamenti ripetitivi definiscono il coinvolgimento:

5 IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC Nel 1991 Rapaport rilevò che cani affetti da dermatite acrale da leccamento rispondevano alla somministrazione di Clomipramina, farmaco considerato di scelta nella terapia dei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo Rilettura dei comportamenti ripetitivi (definiti comportamenti aggiuntivi) presenti in varie specie animali, sia in condizioni naturalistiche che sperimentali Modello animale: implicazioni per la fisiopatologia del disturbo ossessivo- compulsivo

6 Osservando i comportamenti aggiuntivi, i veterinari hanno adattato i criteri diagnostici del DSM-IV per il DOC indicando come patologica la condizione nella quale: gli atti ripetitivi consumano più di tre ore al giorno sono causa di lesioni fisiche il comportamento interferisce significativamente con il funzionamento sociale dell'animale e con il suo rapporto con il padrone conflitto e frustrazione derivano all'animale se gli viene impedito di attuare il comportamento ripetitivo IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC

7 Nella determinazione dei comportamenti aggiuntivi intervengono fattori genetici, come dimostrano la familiarità del comportamento e la possibilità di evocare le stesse manifestazioni patologiche in tutti gli esemplari di una razza o specie Fattori predisponenti o scatenanti sembrerebbero anche le lesioni cerebrali organiche, come ferite alla testa, traumi neonatali, infezioni virali o batteriche, prevalentemente nelle regioni della corteccia frontale E possibile spiegare la diversità dei comportamenti aggiuntivi osservati ipotizzando che essi abbiano la stessa base neuronale ma differenti pattern biochimici, coinvolgenti i sistemi dopaminergico, serotoninergico ed oppioidergico IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC

8 E possibile perciò inquadrare i comportamenti ripetitivi degli animali e le più complesse compulsioni umane e le più complesse compulsioni umane come variazioni su un identico tema biologico Lo studio di comportamenti aggiuntivi è unimportante risorsa nella ricerca sul DOC, suggerisce spunti sui meccanismi psicobiologici e costituisce "campo di prova" per i nuovi farmaci antiossessivi IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC

9 … e nelluomo?

10 Medico: Un lume tiene in mano? Dama: È la lampada che sempre si tiene accanto alletto. Medico: Oh, come spalanca gli occhi! Dama: E pur non vede. (Lady Macbeth depone il lume e si frega le mani facendo l'atto di cancellare qualche cosa) Medico: Perché sfrega le mani? Dama: Crede di lavarsi! È un atto a lei consueto il gesto di lavarsi le mani. Lho vista insistere anche per un quarto d'ora. Lady Macbeth: Una macchia è qui, tuttora. Via, ti dico, o maledetta! Lady Machbet: Queste mie mani non saranno mai pulite? Sanno ancora di sangue! Tutti i profumi dell'Arabia non basteranno a rendere odorosa questa piccola mano. Dama, medico: Il Signore abbia pietà di lei. W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 1623

11 Lady Macbeth è sopraffatta dai propri sensi di colpa provocati in lei dal crudele spargimento di sangue innocente effettuato da parte sua per fare diventare re suo marito Macbeth. Lansia, linquietudine, le paure, i rimorsi, la debolezza dello spirito di Lady Macbeth cercano riparazione dietro i sintomi difensivi del rituale compulsivo dello sfregamento delle mani, nel perpetuo tentativo di pulirsi le macchie di sangue che può vedere soltanto lei: le compulsioni perseguitano Lady Macbeth in modo spietato. W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 1623

12 F. è perseguitato dal dubbio di dover controllare ripetutamente di aver chiuso le serrature: quella della porta di casa, quella del box, quella dellauto….…e se avessi lasciato qualche cosa aperto? Non appena prova ad uscire di casa o cerca di allontanarsi dallauto ecco che il dubbio sinsinua nella sua mente con una forza e intensità tali da costringerlo a tornare sui suoi passi e a controllare una, due, tre… trenta volte, tutte le volte necessarie per far dileguare la logorante, irragionevole incertezza…

13 Un dubbio logora il signor C. alcuni passi dopo aver incontrato per strada una carrozzina… …e se avessi preso e gettato il bambino nella spazzatura? In un bagno di sudore, è costretto a tornare indietro e controllare minuziosamente ogni cestino, cassonetto, angolo buio e tombino… …passa ore così: per evitare che questo possa accadere ormai non esce più di casa!

14 La signora D. è terrorizzata dallidea che il suo bambino in fasce si ammali per via dei germi… …è un pensiero che non labbandona mai! Ha trovato un modo per alleviare la sua ansia: passa il suo bambino con un batuffolo di cotone imbevuto di alcool, a volte pesino di candeggina! Con il passare del tempo anche questo non è più sufficiente… …fargli il bagno nella candeggina è lunica soluzione!

15 LA DIMENSIONE PSIOCOPATOLOGICA DEL COMPORTAMENTO COMPULSIVO COMPULSIONI dal latino compellere, costringere Associate al concetto di obbligatorietà di obbligatorietà di "essere costretto contro la propria volontà di "essere costretto contro la propria volontà Spinta o impulso ad agire che si mette in atto in risposta a un'ossessione, volto a ridurre la tensione generata dall'idea ossessiva oa ridurre la tensione generata dall'idea ossessiva o a prevenire, con modalità scaramantiche, eventi temutia prevenire, con modalità scaramantiche, eventi temuti

16 Comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, controllare ripetutamente lo spegnimento degli elettrodomestici) Comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, controllare ripetutamente lo spegnimento degli elettrodomestici) Atti mentali (contare) Atti mentali (contare) COMPULSIONI Comportamenti, spesso agiti in modo ritualistico Chiaramente eccessivi Non collegati in modo realistico con ciò che dovrebbero prevenire o neutralizzare

17 LAVAGGIO (ossessioni di contaminazione/morali) –Lavarsi le mani in modo eccessivo o ritualizzato –Pulire articoli casalinghi o altri oggetti inanimati CONTROLLO (ossessioni aggressive, di ordine, e dubbio patologico), –Controllare le serrature, il gas, gli elettrodomestici –Controllare di non aver commesso errori RITUALI RIPETITIVI (ossessioni di ordine, pensiero magico) –Bisogno di ripetere attività di routine, rileggere o riscrivere COMPULSIONI

18 ACCUMULO (ossessioni di accumulo, spesso sostenute da pensiero magico) Collezionare oggetti privi di valoreCollezionare oggetti privi di valore RIORDINO (ossessioni di ordine) Bisogno di riordinare e riassettareBisogno di riordinare e riassettare CONTARE (ossessioni di ordine, aggressive e pensiero magico) Bisogno di contare le piastrelle o i numeri sulle targhe delle macchineBisogno di contare le piastrelle o i numeri sulle targhe delle macchine ALTRE COMPULSIONI (ossessioni di ordine, pensiero magico) Fare troppi elenchiFare troppi elenchi Bisogno di toccare, picchiettare, guardare fissoBisogno di toccare, picchiettare, guardare fisso COMPULSIONI

19 Controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave aprendo e chiudendo più volte Controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave aprendo e chiudendo più volte Camminare sulle mattonelle senza calpestare le righe di divisione o toccare i punti di incrocio Camminare sulle mattonelle senza calpestare le righe di divisione o toccare i punti di incrocio Pulirsi le suole delle scarpe sul tappetino di entrata un numero pari di volte superiore ad un numero stabilito Pulirsi le suole delle scarpe sul tappetino di entrata un numero pari di volte superiore ad un numero stabilito Alzarsi più volte dal letto durante la notte per assicurarsi di aver chiuso il gas o le finestre Alzarsi più volte dal letto durante la notte per assicurarsi di aver chiuso il gas o le finestre Accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza Accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza Salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro Salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro Lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere Lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere FACCIAMO ALCUNI ESEMPI

20 Allineare libri sullo scaffale per dimensione, argomento, colore, assolutamente con la scritta posizionata in un determinato modo Allineare libri sullo scaffale per dimensione, argomento, colore, assolutamente con la scritta posizionata in un determinato modo Calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro e poi sentire il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente Calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro e poi sentire il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente …………….. …………….. FACCIAMO ALCUNI ESEMPI

21 FISIOPATOLOGIA DEL COMPORTAMENTO COMPULSIVO

22 OSSESSIONE I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO Evitamento Compulsione Resistenza

23 I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO OSSESSIONI COMPULSIONI ANSIA EVITAMENTO DISFUNZIONALITA RESISTENZA ALLE COMPULSIONI GRADUALE SOLLIEVO DALL ANSIA NESSUNA RIDUZIONE DELLANSIA

24 A. Meccanismo comportamentale che porta ad una riduzione dellansia causata dal pensiero ossessivo B. Il deficit nelle funzioni esecutive impedisce la corretta gestione dei comportamenti e del meccanismo ossessione-compulsione- condotte di evitamento. IL COMPORTAMENTO COMPULSIVO

25 Attenzione selettiva Working memory Set shifting e riconoscimento/osservazione di regole Perseverazione Decision making IPOTESI DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE

26 Cattive performance nei soggetti con comportamenti compulsivi nel Trail Making Test e nel Wisconsin Card Sorting test Si osserva in tali pazienti una significativa difficoltà ad inibire le informazioni irrilevanti che condizionano il comportamento Numerosi dati confermano il ruolo del circuito frontostriatale a partenza dalla corteccia orbitofrontale nei compiti di controllo dellinterferenza correlati con lattenzione selettiva COMPORTAMENTO COMPULSIVO: ATTENZIONE SELETTIVA, SET SHIFTING

27 COMPORTAMENTO COMPULSIVO: PERSEVERAZIONE E LENTEZZA PATOLOGICA PERSEVERAZIONE: incapacità a modificare un determinato comportamento o una strategia nonostante lo stimolo a modificarlo Studi condotti su pazienti con patologie frontali hanno evidenziato laumento di risposte perseverative nell Object Alternation Test e nel WCST

28 COMPORTAMENTO COMPULSIVO: PERSEVERAZIONE WCST il soggetto deve individuare le categorie predefinite disponibili (colore, segno, numero) ed essere in grado di cambiare categoria quando richiesto Corteccia prefrontale dorsolaterale OAT La logica della scelta non è predefinita, ma deve essere ricavata dal riconoscimento di un feedback regolare, che sollecita una modalità dapprendimento di tipo probabilistico Corteccia orbitofrontale

29 Distinzione tra la perseverazione ossessivo-compulsiva, correlata alle aree orbitofrontali, e la perseverazione più imputabile al deficit logico-categoriale, da interessamento delle aree dorsolaterali, come quello presente nella schizofrenia. COMPORTAMENTO COMPULSIVO: PERSEVERAZIONE

30 Nei pazienti con DOC si osservano difficoltà ad iniziare un azione, eccessiva lentezza desecuzione o incapacità a terminare un compito. Interpretati come deficit delliniziativa o effetto dellincertezza ossessiva che genera nel flusso procedurale il fenomeno descritto come inceppamento WORKING MEMORY e PIANIFICAZIONE COMPORTAMENTO COMPULSIVO: LENTEZZA PATOLOGICA

31 Similitudini cliniche e psicopatologiche permettono di comparare pazienti con comportamenti compulsivi a soggetti con lesioni della corteccia prefrontale, nellipotesi di un comune interessamento, morfologico e funzionale, delle aree ventromediali della corteccia orbitofrontale I soggetti ossessivi mostrano un impoverimento della loro capacità decisionale esprimibile attraverso lattuazione di comportamenti ripetitivi che li rendono incapaci di valutare le conseguenze a lungo termine delle loro azioni. Nelle strategie di comportamento compulsvo o di evitamento, i pazienti privilegiano strategie di ricompensa immediata (riduzione dellansia esperita) incuranti delle conseguenze a lungo termine dei loro comportamenti (riduzione della autonomia e scadimento della qualità di vita). COMPORTAMENTO COMPULSIVO: DEFICIT DECISIONALI

32 Implicazioni neurofunzionali lo studio del decision making nel DOC può fornire una conferma del deficit delle funzioni esecutive coinvolgente le regioni della corteccia orbitofrontale e quelle sottocorticali Implicazioni eziopatogenetiche lo studio del decision making nel DOC può fornire una conferma al concetto di spettro ossessivo-compulsivo attraverso lidentificazione di prestazioni neuropsicologiche comuni alle differenti patologie dello spettro (Anoressia e Bulimia Nervosa, Gioco dAzzardo Patologico) a sostegno di unipotesi eziopatogenetica comune COMPORTAMENTO COMPULSIVO: DEFICIT DECISIONALI

33 Implicazioni cliniche lo studio del decision making nel DOC può essere usato per identificare sottopopolazioni di pazienti DOC con profili neuropsicologici differenti e con diversa responsività alla terapia farmacologica antiossessiva COMPORTAMENTO COMPULSIVO: DEFICIT DECISIONALI

34 From: Cavedini et al., Neuropsychologia, 2002

35 LO SPETTRO COMPULSIVO-IMPULSIVO

36 IL COMPORTAMENTO IMPULSIVO IMPULSO Atto o spinta non programmata ad agire Comportamento egosintonico Genera piacere soggettivo sebbene le sue conseguenze possono essere estremamente dannose per il soggetto stesso Il soggetto non riesce a resistere allimpulso di eseguire una certa azione Prima di commettere latto il soggetto avverte un aumentato senso di tensione (arousal) Mentre commette latto avverte piacere, gratificazione o rilassamento

37 Coinvolgimento organico – –specifiche regioni cerebrali (sistema limbico): associate ad attività impulsiva e a comportamenti violenti – –altre regioni cerebrali: associate all'inibizione di tali comportamenti Lesioni frontali: difficoltà nel controllo degli impulsi Disfunzione cerebrale minima: sovente si accompagna a un incremento dei comportamenti impulsivi Associazione tra comportamenti impulsivi e – –storie di traumi cranici – –forme di epilessia del lobo temporale BASI BIOLOGICHE DELLIMPULSIVITA

38 Nei soggetti impulsivi è stata evidenziata unalterazione del metabolismo della serotonina ed una riduzione dellattività di questo neurotrasmettitore, che gioca un ruolo importante anche nelle manifestazioni aggressive (Vikkunen, 1987) Alcuni ormoni, come il testosterone, sono stati associati al comportamento impulsivo ed aggressivo e, poichè la serotonina facilita lincremento dei livelli plasmatici di prolattina e cortisolo, non è possibile escludere anche il coinvolgimento di questi due ormoni. Anche laumentata attività noradrenergica faciliterebbe limpusività, contrapponendosi al sistema serotoninergico. BASI BIOLOGICHE DELLIMPULSIVITA

39 Specifici polimorfismi in diversi geni nel sistema dopaminergico (specifico nel funziona mento della corteccia frontale e del sistema limbico) come regolatori dei comportamenti impulsivi (kreek et al., 2005). Alcuni dati mostrano come la variazione al polimorfismo Val 158Met del gene COMT influenzi i processi di decison making e lattività cerebrale che media le scelte impulsive, così come altri comportamenti impulsivi I comportamenti impulsivi sembrano essere associati a bassi indici di neurotrasmissione serotoninergica (5-HT) BASI BIOLOGICHE DELLIMPULSIVITA

40 Le funzioni cognitive connesse allimpulsività comprendono lattenzione, la soppressione della risposta, una scarsa valutazione delle conseguenze e linabilità a non considerare i piccoli vantaggi immediati in favore di rinforzi positivi nel lungo termine. Deficit specifici nelle funzioni esecutive, mediate dalla corteccia frontale, sono stati confermati essere alla base dei comportamenti impulsivi disfunzionali (Crews and Boettinger, 2009). IMPULSIVITA e NEUROPSICOLOGIA

41 SPINTA AD AGIRE Soggetto impulsivo: esperita come egosintonica – –Può attuare lazione Soggetto compulsivo: almeno originariamente, egodistonica, incompatibile con i principi etici e morali dell'individuo: – –Pensa di "poter uccidere una persona" o ha paura di poterlo fare – –Ma sicuramente non attuerà mai un'azione simile – –Netto divario tra rappresentazione dell'impulso e l'effettiva esecuzione COMPULSIVITA-IMPULSIVITA

42 STIMA DEL RISCHIO Soggetto compulsivo: sovrastima la probabilità di un pericolo futuro e, di conseguenza, esprime – –avversione al rischio e – –propensione all'evitamento del pericolo Soggetto impulsivo: "ricerca il rischio – –agisce incurante delle conseguenze negative del suo comportamento COMPULSIVITA-IMPULSIVITA

43 ImpulsivitàCompulsività L'impulso è di tipo egosintonico: esso appartiene alla sfera dell'Io, il soggetto ricerca l'esperienza perché lo autorealizza e lo gratifica, anche se solo in apparenza L'impulso è di tipo egosintonico: esso appartiene alla sfera dell'Io, il soggetto ricerca l'esperienza perché lo autorealizza e lo gratifica, anche se solo in apparenza La compulsione è di tipo egodistonico: il soggetto non la percepisce come una sua elaborazione e non riesce a motivarla, anche se comunque si sente costretto a metterla in pratica La compulsione è di tipo egodistonico: il soggetto non la percepisce come una sua elaborazione e non riesce a motivarla, anche se comunque si sente costretto a metterla in pratica Ricerca del rischio Ricerca del rischio Avversione al rischio e propensione all'evitamento del pericolo Avversione al rischio e propensione all'evitamento del pericolo L'impulso implica una perdita dell'autocontrollo L'impulso implica una perdita dell'autocontrollo Nella compulsione la capacità decisionale è assente dal principio, il soggetto si sente come sottomesso da un dominio alieno Nella compulsione la capacità decisionale è assente dal principio, il soggetto si sente come sottomesso da un dominio alieno Nell'impulso la riflessione è scarsa o assente Nell'impulso la riflessione è scarsa o assente Le compulsioni sono stimolate da una riflessione eccessiva Le compulsioni sono stimolate da una riflessione eccessiva

44 COMPULSIVITAIMPULSIVITA Sovrastima del pericolo Evitamento del rischio Ricerca del pericolo Ridotta percezione della pericolosità di determinati comportamenti

45 Tradizionalmente, i disturbi dellimpulsività e quelli connessi alla compulsività, apparentemente diametralmente opposti, sono stati considerati come poli posti agli estremi dello stesso continuum: da una parte rientrano i comportamenti messi in atto per evitare il pericolo e dallaltro quelli finalizzati allottenimento di un reward. Le recenti evidenze scientifiche suggerirebbero che alla base dei disturbi sia impulsivi che compulsivi vi sia una tendenza verso la disinibizione comportamentale, probabilmente determinata da disfunzioni nel controllo corticale top-down dei circuiti frontostriatali o dalla iperattivazione del circuito striatale Piuttosto che come estremi di un continuum, la impulsività e la compulsività potebbero essere meglio definite come fattori ortogonali che contribuirebbero a vari livelli nelle manifestazioni dei disturbi dello spettro impulsivo-compusivo (Fineberg et al., 2010).

46 Dati in letteratura confermano come la presenza di disfunzioni nel controllo corticale dei circuiti neurali fronto-striatali possa essere alla base delle azioni impulsive e compulsive. I modelli anatomici proposti ipotizzano lesistenza di circuiti corticostriatali sia compulsivi che impulsivi, distinti e intercomunicanti. Tali comportamenti sarebbero guidati da due specifici circuiti neurali striati e da due relativi circuiti prefrontali per la loro inibizione. Nello specifico, nel circuito compulsivo il nucleo caudato risulta essere alla base dei comportamenti compulsivi mentre la corteccia orbito frontale eserciterebbe un controllo inibitorio verso questi. Allo stesso modo, nel circuito alla base dei meccanismi impulsivi il nucleo accumbens sembrerebbe alla base delle azioni impulsive e la corteccia prefrontale ventromediale agirebbe come inibitore.

47 DISTURBI COMPULSIVI DISTURBI IMPULSIVI DOC, Anoressia Nervosa, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, Ipocondria DP di Cluster B, e Disturbi da Discontrollo degli Impulsi: cleptomania, gioco dazzardo patologico, tricotillomania, shopping compulsivo

48 COMPULSIVITA-IMPULSIVITA Entrambe le classi di disturbi hanno lo stesso nucleo centrale: lincapacità a ritardare o ad inibire la messa in atto di comportamenti ripetitivi. Spesso non è possibile una netta distinzione trai due tipi di disturbi: alcuni disordini possono avere sia aspetti impulsivi che compulsivi o essere a metà fra i due poli estremi (es. GAP)

49 COMPULSIVITA-IMPULSIVITA Analizzare i fenomeni comportamentali di impulsività-compulsività dal punto di vista dei processi neurali sottostanti e del funzionamento neuropsicologico può rivelarsi una strategia utile per comprendere meglio leziologia, la psicopatologia e le manifestazioni cliniche di questi disturbi, ad oggi riconosciuti come appartenenti allo stesso spettro. Ricerca per gli endofenotipi nel DOC e nei disturbi dello spettro

50 GIOCO DAZZARDO PATOLOGICO

51 CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV) a.Persistente e ricorrente comportamento di gioco dazzardo maladattivo, come indicato da 5 o più dei seguenti punti: È eccessivamente assorbito dal gioco dazzardo; Ha bisogno di giocare dazzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere leccitazione desiderata; Ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco dazzardo; È irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco dazzardo; Gioca dazzardo per sfuggire i problemi o per alleviare un umore disforico; Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora;

52 GIOCO DAZZARDO PATOLOGICO CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV) Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora; Mente ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare lentità del proprio coinvolgimento nel gioco dazzardo; Ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco dazzardo; Ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco dazzardo; Fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco dazzardo. b. Il comportamento di gioco dazzardo non è meglio attribuibile ad un episodio maniacale

53 Tollerabilità della somma di denaro scommesso Incapacità a controllare le condotte di gioco Sintomi da astinenza in caso di sospensione dei comportamenti di gioco ………………. Immediatezza/urgenza del comportamento (poco tempo dedicato alla valutazione) Comportamenti di ricerca Fallimento dellinibizione ………………. Comportamenti di gioco persistenti e ripetitivi Incapacità a inibire o procrastinare limpulso del giocoIncapacità a inibire o procrastinare limpulso del gioco Presenta manifestazioni ansiose se tenta di ridurre il giocoPresenta manifestazioni ansiose se tenta di ridurre il gioco ………………. Carattere di DIPENDENZA COMPLUSIVITA IMPULSIVITA Leterogeneità dei gamblers

54 concettualizzare il gioco dazzardo patologico ed i disordini del controllo degli impulsi come comportamenti di dipendenza Esistono analogie rispetto a: circuiti cerebrali coinvolti profili neuropsicologici compromessi neurotrasmettitori implicati

55 Quali sono le evidenze neurofunzionali che spiegano il comportamento di gioco patologico?

56 NEUROPSICOLOGIA (1) Deficit delle funzioni esecutive: prestazioni significativamente inferiori ai controlli sani in Figure sovrapposte, Stroop e altri compiti dinterferenza, Fluenza (Kertzman, 2006) Deficit delle funzioni esecutive: prestazioni significativamente inferiori ai controlli sani in Figure sovrapposte, Stroop e altri compiti dinterferenza, Fluenza (Kertzman, 2006) Preferenza per ricompense immediate ma di entità inferiore, piuttosto che alte ricompense future nel Delayed Discounting Task (Dixon, 2003; Dixon, 2006) Preferenza per ricompense immediate ma di entità inferiore, piuttosto che alte ricompense future nel Delayed Discounting Task (Dixon, 2003; Dixon, 2006) Evidenze bio-comportamentali nei gamblers

57 NEUROPSICOLOGIA (2) Deficit nel decision-making: prestazioni scadenti allIGT (Cavedini, 2002) Deficit nel decision-making: prestazioni scadenti allIGT (Cavedini, 2002) Deficit attentivi associati al discontrollo degli impulsi (Carlton, 1992; Grant, 2003) Deficit attentivi associati al discontrollo degli impulsi (Carlton, 1992; Grant, 2003) Deficit delle funzioni esecutive generalizzato (Rugle e Melamed, 1993) Deficit delle funzioni esecutive generalizzato (Rugle e Melamed, 1993) Evidenze bio-comportamentali nei gamblers

58 PSICOFISIOLOGIA Differenze nella conduttanza cutanea durante losservazione di videotape di gioco di poker, nella frequenza cardiaca (sensibilità alla ricompensa) e nella pressione sanguigna sistolica (arousal) tra PG e controlli sani Differenze nella conduttanza cutanea durante losservazione di videotape di gioco di poker, nella frequenza cardiaca (sensibilità alla ricompensa) e nella pressione sanguigna sistolica (arousal) tra PG e controlli sani Evidenze bio-comportamentali nei gamblers

59 NEUROCHIMICA Anomalie nel metabolismo di dopamina, serotonina, noradrenalina Anomalie nel metabolismo di dopamina, serotonina, noradrenalina Evidenze bio-comportamentali nei gamblers

60 RESPONSE INHIBITION Minore attivazione della vmPFC nei GAP allo Stroop task (Potenza, 2003) P<0.001 P<0.005 P<0.001 Pathological GamblersHealthy Controls Evidenze bio-comportamentali nei gamblers

61 DELAYED REWARD Maggiore attivazione di VS e PFC per ricompense immediate (anche dinferiore entità) (McClure, 2004) Lentità di attivazione del VS correla positivamente con la preferenza per una ricompensa immediata ( Hariri, 2006) Evidenze bio-comportamentali nei gamblers

62 GAMBLING IMAGES Pattern di attività cerebrale temporanea nelle regioni frontali, limbiche e paralimbiche a seguito di presentazione di stimoli evocanti situazioni di gioco (Potenza, 2003) Evidenze bio-comportamentali nei gamblers Gambling Tape PG-Control Happy Tape PG-Control Sad Tape PG-Control

63 risk and reward seeking, 1.Studiare il risk and reward seeking, cioè il ruolo della ricompensa (reward) e della punizione (punishment) nei processi decisionali somatic-marker 2.Studiare le risposte fisiologiche (somatic-marker) che sottendono il comportamento di gioco patologico comportameno condizionato 3.Studiare il gioco dazzardo patologico come comportameno condizionato Come studiare nuovi modelli neurofunzionali che possano spiegare leterogeneità clinica del GAP?

64 Game of Dice TaskGame of Dice Task: prestazioni gravemente scadenti (Brand, 2005) Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task: prestazioni significativamente differenti rispetto ai controlli sani (Cavedini, 2002) Card Playing TaskCard Playing Task: errori di perseverazione su decisioni precedentemente vantaggiose in soggetti affetti da disturbo del controllo degli impulsi e PG (Goudriaan, 2005) Decision making nei gamblers Nonostante levidenza fenomenologica di un deficit delle capacità decisionali nel GAP e lattenzione data dalla maggior parte dei modelli teoretici sul disturbo alle carenze dei meccanismi di auto-regolazione, poche ricerche sui processi decisionali nel GAP sono ad oggi disponibili

65 Perché i gamblers falliscono in strategie di decision-making? Ipersensibilità alle ricompenseIpersensibilità alle ricompense, dove la prospettiva di un grosso immediato guadagno sottostima qualsiasi prospettiva di perdita futura Insensibilità alle punizioniInsensibilità alle punizioni, dove la prospettiva di una grossa perdita non può annullare ogni prospettiva di guadagno Insensibilità alle conseguenze futureInsensibilità alle conseguenze future, positive o negative, da rendere il soggetto miope rispetto al futuro e guidato solo dalle prospettive immediate

66 nSesso Età Media Scolarità Prefenza manuale South Oaks CTR40 Maschi 45% 30.3± ±4.7 Dx 62.5% Mixed 22.5% Sx 15% 0 GAP30 Maschi 95% 38.5± ±2.6 DX 70% Mixed 20% SX 10% >5 GAP vs CTR p=.0001p=.001p=n.s.p=n.s. Uno studio sul decision making nei gamblers

67 n Weigles Sorting Test Wisconsin Card Sorting Test IQ Stages Errori Perseverativi CTR ± ± ± ±9.5 GAP ± ± ± ±6.5 GAP vs CTR p=n.s.p=n.s. p = n.s. Uno studio sul decision-making nei gamblers

68 VANTAGGIOSA strategia VANTAGGIOSA nel lungo termine > Mazzi C e D piccole ricompense..…ma anche piccole punizioni SVANTAGGIOSA strategia SVANTAGGIOSA nel lungo termine Mazzi A e B <..…ma anche grandi punizioniGrandi ricompense Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.ABCD)

69 SVANTAGGIOSA strategia SVANTAGGIOSA nel lungo termine > Mazzi F e H piccole punizioni..…ma anche piccole ricompense VANTAGGIOSA strategia VANTAGGIOSA nel lungo termine Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.EFGH) Mazzi E e G <..…ma anche grandi ricompenseGrandi punizioni

70 Decision Making (v.ABCD) reward Decision Making (v.EFGH) punishment

71 ipersensibilità alla ricompensa Condotte di rischio nei GAP sembrano essere correlate ad una ipersensibilità alla ricompensa, piuttosto che ad una insensibilità alle conseguenze negative (punizioni) a lungo termine Uno studio sul decision-making nei gamblers

72 LA VALUTAZIONE DEL GIOCO DAZZARDO PATOLOGICO PG-Y-BOCS (Hollandre et al., 1998) South Oaks Gambling Screen-SOGS (Lesieur et al., 1987)

73 SOUTH OAKS GAMBLING SCREEN (SOGS) Lesieur et al., 1987 Questionario auto/eterosomministrato per la valutazione del Gioco dAzzardo Patologico costituito da una parte descrittiva e una parte quantitativa PARTE DESCRITTIVA Perdita di controllo sul gioco Rincorsa delle perdite Interferenza Insight e sentimenti di colpa legati al gioco PARTE QUANTITATIVA Punteggio totale da 0 a 20 Cut off a 5

74

75 ALTRI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO MOTIVATO

76 LE CONDOTTE SUICIDARIE Il comportamento suicidario presuppone lesistenza di unideazione suicidaria (pensieri fugaci che la vita non meriti di essere vissuta a progetti concreti e meditati). Le condotte suicidarie sono da considerarsi come lespressione estrema del comportamento patologico Non vi è unicità nei meccanismi ideativi che spingono il soggetto verso il desiderio, il progetto ed il compimento di tale atto Episodio depressivo Condotte impulsive Psicosi

77 LE CONDOTTE SUICIDARIE Esistono evidenze in letteratura a conferma del ruolo che diversi fattori giocano nelleziologia delle condotte suicidarie: Variabili ereditarie (Courtet, 2004) Variabili neurobiologiche (Asberg, 1976; Purselle, 2003) Variabili sociodemografiche

78 LAPATIA VOLONTA: facoltà di decidere consapevolmente il proprio comportamento in vista di un determinato scopo, valutandone le conseguenze ed i mezzi per perseguirlo Lalterazione psicopatologica più rilevante è rappresentata dall APATIA: Condizione caratterizzata da una riduzione dellattività e dei comportamenti motivati (ABULIA), una riduzione di interesse e piacere (ANEDONIA), perdita di energie e di spinta (ADINAMIA)

79 LAPATIA La sovrapposizione di queste componenti porta ad una condizione caratterizzata da una ridotta o assente capacità di pianificare, organizzare ed agire dei comportamenti motivati DP schizoide, schizotipico, borderline e narcisistico Depressione Schizofrenia Demenze Morbo di Parkinson Lesioni Frontali


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