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Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R Depressione maggiore Depressione atipica Depressione melancolica Depressione psicotica Depressione postpartum Disturbo.

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1 Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R Depressione maggiore Depressione atipica Depressione melancolica Depressione psicotica Depressione postpartum Disturbo affettivo stagionale Distimia Disturbo depressivo non altrimenti specificato Depressione ricorrente breve Depressione minore

2 5 (o più) sintomi (tra cui umore depresso e/o perdita di interessi o piacere) DSM - IV: depressione maggiore Umore depresso perdita di interessi o piacere ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio scarsa energia - astenia autosvalutazione difficoltà di concentrazione pensieri di morte compromissione funzionale per almeno 2 settimane In giallo sintomi somatici

3 > 2, ma 2, ma < 5 sintomi: DSM - IV: disturbo depressivo minore Umore depresso perdita di interessi ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio astenia disistima/sensi di colpa difficoltà di concentrazione pensieri di morte non episodi di DM o maniacali compromissione funzionale In giallo sintomi somatici

4 Umore depresso, per la maggior parte del giorno, DSM - IV: distimia Ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia scarsa energia/astenia bassa autostima difficoltà di concentrazione sentimenti di disperazione non episodi di DM non episodi maniacali compromissione funzionale per almeno 2 anni In giallo sintomi somatici + > 2 sintomi:

5 Sviluppo di sintomi emotivi in risposta a fattori stressanti DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso entro 3 mesi dallinsorgenza del fattore, o fattori stressanti i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti, I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti, o di aver ricevuto la diagnosi, o di aver ricevuto la diagnosi, di una condizione medica generale. di una condizione medica generale.

6 Clinica e diagnosi della depressione in neurologia

7 Depressione in malattie neurologiche per cui deve essere correttamente indagata indagata diagnosticata diagnosticata trattata trattata può condizionare la prognosi clinico/funzionale compromettere la qualità della vita aumentare le complicanze interferire con la riabilitazione

8 Criteri diagnostici

9 Alterazione dellumore rilevante e persistente Caratterizzata da uno (od entrambi) DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche umore depresso e/o perdita di interessi o piacere umore elevato, espanso o irritabile Lalterazione deve essere eziologicamente collegata con la condizione medica generale Lalterazione deve essere eziologicamente collegata con la condizione medica generale M. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…) M. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…) SM, LES SM, LES endocrinopatie, m. metaboliche endocrinopatie, m. metaboliche

10 I criteri per la diagnosi dei disturbi dellumore secondari a una condizione medica sono quasi inesistenti e non specifici per studiare questi disturbi. Si utilizzano i criteri del DSM IV ma questi criteri possonoessere non validi per lanalisi dei disturbi dellumore associati a lesioni cerebrali. Con il termine di disturbo depressivo in questi casi rientrano spesso quadri sindromici con connotazione psicopatologica molto differente dalla depressione

11 Diagnosi: problematiche

12 La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche pz: scarsa coscienza del proprio umore Attribuzione di sintomi depressivi alla malattia di base inadeguatezza dellesaminatore attribuzione di sintomi somatici alla depressione anziché alla malattia di base sottostimasovrastima 12

13 Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche frequenti nelle malattie neurologiche sintomo di depressione o della malattia di base? turbe dellappetito turbe del sonno agitazione o rallentamento psicomotorio scarsa energia/astenia* difficoltà di concentrazione* variazioni della libido Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales) ideati per patologie psichiatriche e non neurologiche

14 Strumenti valutativi

15 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) umore depresso senso di colpa suicidio insonnia iniziale intermedia tardiva attività lavorativa/interessi rallentamento agitazione ansia psichica somatica sintomi somatici generali gastrointestinali sintomi genitali ipocondria perdita di peso consapevolezza variazioni diurne depersonalizzazione paranoia disturbi ossessivo-compulsivi punteggi 0 - 2, punteggi alti = > gravità items Molto condizionata da sintomi somatici Hamilton. JNNP 23: 56-62, 1960

16 autovalutazione items punteggi compresi tra 0 e 3 punteggi più elevati maggiore gravità Beck Depression Inventory (BDI) Beck. Arch Gen Psychiatry 4: , 1961 non valuta sintomi ansiosi scarsa influenza dei sintomi somatici DESTRO versione 13 items versione 13 items cut-off PSD >10 cut-off PSD >10

17 tristezza pessimismo senso di fallimento insoddisfazione colpa autosvalutazione autoaggressività ritiro sociale indecisione cambiamento immagine di sé difficoltà lavoro affaticabilità anoressia Beck Depression Inventory (BDI): 13 items Beck. Arch Gen Psychiatry 4: , 1961

18 10 items aspetto depresso tristezza riferita tensione insonnia inappetenza diminuzione concentrazione stanchezza anedonia pessimismo ideazione suicidaria punteggi punteggi alti per sintomi più gravi o più frequenti DESTRO: monitoraggio sintomi Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Montgomery. Br J Psychiatry 134: 382-9, 1979

19 10 sezioni: umore depresso sentimento di colpa pensieri suicidari disturbi vegetativi apatia ansia reazione catastrofica labilità emotiva anedonia variazioni diurne Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS) scala specifica per lo stroke punteggi più elevati = maggiore gravità strumento di profilo senza cut-off Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: , 1997

20 Scale di valutazione in pz neurologici: these results suggest the need for caution in using rating scales of depression and anxiety in neurologic patients Schramke. J Clin Exp Neuropsychol 20: , 1998 and support the notion that these scales are sensitive to distress rather than specific for identifying depressive and anxiety disorders. cautela nellutilizzo

21 Valutaz. pz. afasici inclusione o meno di pz. afasici: variabilità casistiche e risultati difficile diagnosi e quantificazione utilizzabili: scale non verbali visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non verbali osservazioni comportamento paziente discreta quota non valutabile (15-20%)

22 Visual Analog Mood Scales: Sad scale Scala non verbale Il pz deve indicare il volto con cui si identifica Stern, 1997 validata nello stroke Arruda et al. Arch Phys Med Rehab 80: , 1999

23 Trattamenti: come valutarne lefficacia

24 Depressione in m. neurologiche concetto arduo sia per il già ricordato problema dei sintomi somatici che per la cronicità delle malattie di base è applicabile il concetto di remissione?

25 Conclusioni correttezza della diagnosi problema centrale strumenti diagnostico valutativi ideati per pazienti privi di lesioni neurologiche problema dei sintomi somatici remissione poco applicabile

26 I DISTURBI DEPRESSIVI ASSOCIATI A PATOLOGIE NEUROLOGICHE

27 DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE: Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999 Forme di DPS maggiori e minori (manifestazioni variabili) Lesione frontale sinistra: deficit neurotrasmettitoriale Forma di Depressione Maggiore = Depressione maggiore funzionale (DSM-IV) Lesioni parieto occipitali destre e sinistre Depressione minore = disturbo distimico

28 Gainotti Stroke 1997: Analisi delle forme maggiori e minori di DPS mediante la PSDRS confrontate con la depressione maggiore funzionale Profilo psicopatologico simile tra forme di DPS maggiore e minore con prevalenza di sintomi motivati rispetto a quelli immotivati Danno neurobiologico + reazione psicologica

29 DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE: 1)Modello neurologico (lesione cerebrale e disfunzione monoaminergica ) (Robinson) 2) Modello neurologico + modello psicologico (Gainotti) Lanalisi del profilo sintomatologico della DPS evidenzia che il tipo di relazione del soggetto con il suo ambiente viene modificato sia dal danno della struttura e sia dai fattori inerenti allambiente in sé (fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.) Al diverso peso eziologico di questi fattori corrisponderà uno spettro sintomatologico che andrà dalla depressione maggiore (endogena e immotivata) a quella cosidetta minore (reattiva e motivata)

30 10 sezioni: umore depresso sentimento di colpa pensieri suicidari disturbi vegetativi apatia ansia reazione catastrofica labilità emotiva anedonia variazioni diurne Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS) Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: , 1997 La scala esamina i sintomi depressivi attraverso la suddivisione in: Sintomi con caratteri di tipicità endiogena, dipendenti da una disfunzione monoaminergica *Sintomi reattivi alle disabilità fisiche e ed al disadattamento psicosociale indotto dallictus *Sintomi neurologici derivabili dagli effetti diretti del danno cerebrale

31 IL DANNO BIOLOGICO INTERFERISCE NELLA CATEGORIZZAZIONE DEL MONDO DEL PAZIENTE CON DPS Pazienti con lesioni midollari presentano disturbi di personalità ed emozionali in misura significativamente minore rispetto a traumatizzati cranici nonostante il grado molto maggiore di disabilità fisica (Stambrook et al. 1991) Pazienti con deficit motori da cause ortopediche presentano depressione con una incidenza significativamente minore rispetto ai soggetti con ictus (Folstein et al. 1977) La disabilità motoria è una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della depressione

32 DEPRESSIONE POST-STROKE Lanalisi clinica della DPS mediante la PSDRS evidenzia un diverso profilo psicopatologico in rapporto al gradiente temporale dell ictus. PROFILO PSICOPATOLOGICO (Gainotti, PSDRS –1995) Sintomi psicopatologici endogeni o immotivati Sintomi neurologici secondari al danno cerebrale Sintomi psicologici reattivi alla disabilità fisica e ai problemi sociali Ricovero Post ricovero

33 La DPS inizialmente ha caratteristiche di tipo maggiore (endogena e immotivata),con il passare del tempo assume le caratteristiche della forma minore (reattiva e motivata legata a fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.) relazione che sostiene la disfunzione dellumore La relazione del soggetto con il suo mondo- relazione che sostiene la disfunzione dellumore - viene modificata da fattori endogeni (danno cerebrale) e da fattori esogeni (inerenti allambiente esterno)

34 LIVELLI DISFUNZIONALI NELLA DM E NELLA DPS Livello strutturaleSistemi neurali e memorie funzionecategorizzaz.ione Disfunzioni DM Disfunzioni DPS Cervello neocorticale (connessioni frontocorticali) semantica (simbolico- culturale) coscienzaculturamonotonia e povertà dei significati riduzione relativa della ricchezza dei significati cervello neocorticale (fr. dorsolat.) semantica (simbolico- linguistica) linguaggiosocietàperdita del valore di sé e dellautostima immotivato del perdita del valore di sé e dellautostima motivato cervello neocorticale (fr. ventromed.) semantica (simbolico- corporea) emozione complessa grupposenso di colpa e vergogna (immotivate) senso di colpa e vergogna (motivate) cervello limbico episodicaemozione semplice individuiAnsia rabbia irritabilità (senza significato) Ansia rabbia irritabilità (con significato) cervello rettiliano proceduralepercezioneoggettiNeurovegetative Anedonia Oscillazioni circadiane e stagionali < compromissione assenza Ceccarelli, Blundo 2004

35 Raccomandazione 15.2 Per la diagnosi clinica di PSD è indicato, oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la classificazione dei disturbi dellumore, un approccio clinico multidimensionale colloquio con il paziente, con i familiari e con il personale non medico; test e scale specifici. SPREAD 2005 Grado C Come diagnosticare una PSD: le raccomandazioni delle LG SPREAD 2005

36 DISTURBI DELLUMORE ASSOCIATI A PATOLOGIE VASCOLARI

37 Sindrome Depressione – disfunzione esecutiva della tarda età (DED) E caratterizzata da ridotta fluenza, difetto di denominazione visiva, ritardo psicomotorio, perdita di interessi nelle attività, spunti paranoici e lievi sintomi vegetattivi. La compromissione esecutiva altera la vita di questi pazienti più dei sintomi depressivi e paranoidei. Alcuni dei sintomi ricordano i segni da compromissione della parte mediale del lobo frontale ( rallentamento psicomotorio, perdita di interessi, compromissione della fluenza ) Sono invece distinti lumore depresso, lideazione depressiva e linsonnia I sintomi paranoidi sono lievi e possono essere collegati alla disfunzione frontale con incapacità a organizzare il pensiero.

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39 Differenze significative nei quadri depressivi di soggetti giovani e anziani suggeriscono meccanismi patogenetici diversi, tanto da arrivare, ad es., al concetto di depressione vascolare. I fattori genetici e psicosociali giocano un ruolo diverso nellinsorgenza della depressione in diverse età della vita. In particolare i fattori genetici hanno meno importanza nella depressione della tarda età, mentre vi è una maggiore associazione con anormalità strutturali cerebrali evidenti agli esami di immagine. White matter hyperintensities in late life depression: a systematic review L L Herrmann, M Le Masurier, K P Ebmeier Section of Old Age Psychiatry, Department of Psychiatry, Oxford University, Oxford, UK

40 La presenza di un quadro clinico differenziato, di alterazioni cerebrali strutturali e di una maggiore morbilità cardiovascolare determina un diverso approccio terapeutico nella depressione ad insorgenza tardiva.

41 La diagnosi differenziale tra semplice depressione ad esordio tardivo e incipiente demenza può essere a volte molto difficile. La valutazione neuropsicologica iniziale in questi casi è fondamentale. Particolare attenzione va dedicata ai pazienti in cui prevalgono i segni apatici, storia di malattie vascolari o rischio vascolare, storia di precedenti episodi depressivi. Tener presente che i sintomi depressivi ed i disturbi cognitivi possono essere confusi dal paziente e dai suoi famigliari.

42 ERRORI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI NELLAREA DEPRESSIONE /DEMENZA Etichettare come dementi soggetti depressi senza deficit cognitivi e quindi non trattare la depressione Etichettare come depressi soggetti con demenza primaria e quindi non trattare la demenza Non diagnosticare e quindi non trattare una demenza secondaria a una depressione (pseudodemenza o demenza da depressione) Non trattare una depressione in un soggetto con demenza primaria

43 Caso Clinico V.G., uomo, 65 anni, pensionato. Viene inviato dallo specialista neurologo per sospetto deterioramento cognitivo. Da oltre un anno i familiari riferiscono ansia e disturbi della memoria, apatia, richiesta continua di rassicurazioni.. Il quadro, pur peggiorato nellultimo anno, è iniziato, a detta dei familiari, circa tre anni fa. Al colloquio si evidenzia passività con ideazione dominata da pensieri di rovina, catastrofe, inaiutabilità, indegnità con carattere delirante; umore depresso, rallentamento della performance motoria, estrema riduzione delliniziativa personale.

44 Vengono eseguiti: test neurosicologici indicativi di deficit dellattenzione e della memoria; RMN encefalo mostra note di atrofia cerebrale, SPECTevidenzia ipoperfusione delle aree frontali ma anche temporo-parietali. Vengono prescritti, in periodi successivi olanzapina, clorimipramina venlafaxina e pramipexolo, con miglioramenti solo transitori. Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica.

45 Allanamnesi psichiatrica si evidenzia un pregresso episodio depressivo 19 anni prima, trattato con IMAO e regredito. Negli anni successivi si ricostruiscono oscillazioni dellumore, che pur sottosoglia avvalorano il sospetto di disturbo dellumore.Viene quindi posta diagnosi di episodio depressivo con segni psicotici, nellambito di un disturbo dellumore con episodi depressivi ricorrenti. Inserita terapia con SSRI, litio, olanzapina. (olanzapina 20 mg/die e paroxetina 40 mg/die), viene raggiunta una litiemia costante di 0.7 mEq/L. In circa cinque mesi si assiste progressivamente al normalizzarsi dellumore, alla regressione dellideazione delirante, con ripresa di un profilo quotidiano di vita normale. La SPET ritorna normale, Lesame neuropsicologico nella norma.

46 DEPRESSIONEDEMENZA DISTURBI DELLUMORE E DEFICIT COGNITIVI Depressione, apatia Disforia,irritabilità Comorbidità; sintomi somatici Sintomi psicotici Spesso assenti Soprattutto se il paziente non è anche depresso Rallentamento ideativo motorio Deficit attentivi, pseudodeterioramento cognitivo più diffuso Deficit acquisizione informazioni Lamentele e preoccupazioni Spesso assente Spesso assenti Inizialmente focale Deficit immagazzinamento Spesso assenti Anamesi familiare e personale Precedenti trattamenti inadeguati per farmaco, dose,g tempi. Sono presenti segni e sintomi neurologici ? idem Diagnosi sindromica Esame neuropsicologico Anamnesi Es. Obiettivo

47 DEPRESSIONE E MALATTIE DEI GANGLI DELLA BASE DEPRESSIONE : disturbo dellumore Criteri diagnostici del DSM-IV TR Diverse forme:  Depressione post-stroke da ischemia caudato/putamen  Depressione associata a Malattia di Parkinson  Depressione associata ad altre malattie extrapiramidali

48 Depressione in MdP: sintomi Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13: ; 2001 Le manifestazioni cliniche della depressione in corso di PD comprendono –apatia –rallentamento psicomotorio –compromissione della memoria –pessimismo –ideazione ma non comportamento suicidario

49 Depressione in MdP depressione frequente può manifestarsi come sintomo precoce Difficile diagnosi differenziale –rispetto depressione funzionale –per sovrapposizione di sintomi riduce la qualità della vita Compromette prestazioni cognitive Aumenta rischio –di morte –e di demenza è sottostimata e sottotrattata. RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui Dati pilota su utilità SNRI

50 QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP  DEPRESSIONE MAGGIORE  DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)  DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE  DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA  DEPRESSIONE BIPOLARE spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi diagnosi differenziale con:  APATIA ISOLATA O PREVALENTE  DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)  PARKINSON CON DEMENZA ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !

51 Sintomi neurologici MP Criteri DSM IV Depressione Maggiore Sintomi psichiatrici MP CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP ___ 1. Umore depresso + + si 2. Minore interesse ADL + + ___ 3. Variazione appetito ridotto si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci si 5. Rallentamento psicomotorio - + si 6. Astenia - + ___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - + si 8. Ridotta concentrazione - + ___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi (Leentjens et al.2003)

52 DEPRESSIONE E MALATTIA DI PARKINSON CONTINUITA O CONTIGUITA?  Può essere presente già allesordio della malattia o precederla  Maggiore incidenza e gravità di depressione nella MP a confronto di altre malattie con uguale disabilità funzionale  Correlazione non lineare tra prevalenza della depressione e stadio della MP

53 Depressione in MdP frequentemente in maniera bifasica con prevalenza maggiore nelle fasi iniziali e tardive della malattia Brooks & Doder. Curr Opin Neurol 14: , 2001 quando si presenta? cambiamenti dumore in 2/3 dei pazienti con on- off in alcuni casi sintomi tipo depressione maggiore nelle fasi off ma anche ipomania nelle fasi on

54 Sintomi neurologici MP Criteri DSM IV Depressione Maggiore Sintomi psichiatrici MP CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP ___ 1. Umore depresso + + si 2. Minore interesse ADL + + ___ 3. Variazione appetito ridotto si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci si 5. Rallentamento psicomotorio - + si 6. Astenia - + ___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - + si 8. Ridotta concentrazione - + ___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi (Leentjens et al.2003)

55 QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP  DEPRESSIONE MAGGIORE  DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)  DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE  DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA  DEPRESSIONE BIPOLARE spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi diagnosi differenziale con:  APATIA ISOLATA O PREVALENTE  DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)  PARKINSON CON DEMENZA ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !

56 mesocorticalemesocorticale 5HT5HTDADA mesolimbicomesolimbico 5HT5HTDADA 5HT5HTDADA nigrostriatalenigrostriatale

57 Depressione in MdP depressione frequente può manifestarsi come sintomo precoce Difficile diagnosi differenziale –rispetto depressione funzionale –per sovrapposizione di sintomi riduce la qualità della vita Compromette prestazioni cognitive Aumenta rischio –di morte –e di demenza è sottostimata e sottotrattata. RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui Dati pilota su utilità SNRI


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