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Il medico di cure primarie case manager del paziente multiproblematico Remigio Raimondi Direttore DSM ASL 1 di Massa e Carrara.

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Presentazione sul tema: "Il medico di cure primarie case manager del paziente multiproblematico Remigio Raimondi Direttore DSM ASL 1 di Massa e Carrara."— Transcript della presentazione:

1 Il medico di cure primarie case manager del paziente multiproblematico Remigio Raimondi Direttore DSM ASL 1 di Massa e Carrara

2 IL PAZIENTE VIENE PERCEPITO GRAVE E MULTIPROBLEMATICO QUANDO IL DISTURBO MENTALE CLINICAMENTE RILEVATO IMPEDISCE LADERENZA DEL COMPORTAMENTO ALLE REGOLE DI BUONA CONVIVENZA NEL CONTESTO SOCIOCULTURALE DI APPARTENENZA Per INADEGUATEZZA SOCIORELAZIONALE INCONGRUITA PRAGMATICA DISADATTAMENTO FAMILIARE INABILITA LAVORATIVA COESISTENZA DI PATOLOGIE ORGANICHE DIFFICOLTA ECONOMICHE INGOVERNABILITA EMOTIVA-AFFETTIVA COMPLICANZE DA USO DI SOSTANZE

3 AREE DISABILITA PAZIENTE GRAVE PAZIENTE GRAVE DISTURBO CLINICO DISAGIO PSICHICO DISAGIO FAMILIARE DISAGIO LAVORATIVO DISAGIO SOCIALE DISAGIO RELAZIONALE

4 CIRCUITO RIVERBERANTE DI PEGGIORAMENTO STRESS DISAGIO PSICHICO DISABILITA

5 PRENDERSI CURA DELLA PERSONA » RELAZIONE INTERSOGGETTIVA PERSONA PROBLEMATICA E SUOI CONGIUNTI OPERATORI SOCIO-SANITARI

6 RETE SERVIZI TERRITORIALI INTEGRATI SERVIZIO SOCIALE U.O PSICHIATRIA U.O. PSICOLOGIA ALCOLOGIA SERT AUTO-AIUTO CAT MEDICI DI CURA PRIMARIA MEDICI SPECIALISTI COOPERATIVE SOCIALI SCUOLA ENTI LOCALI

7 PERCORSO PERSONALE NEGOZIABILE

8 PUNTI CRITICI DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE GRAVE MULTIPROBLEMATICO GRAVITA CLINICA IN ASSE II CRONIFICAZIONE OGGETTIVANTE ASSESTAMENTO SU RESIDUALITA NON MODIFICATA DAI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI INDEGUATEZZE SOCIORELAZIONALI BURNOUT FAMILIARE FRUSTRAZIONE DEGLI OPERATORI MULTIPROBLEMATICITA ATTRIBUITA ALLA MALATTIA RIGIDITA DEI SERVIZI LEGATI ALLE COMPETENZE DIFFICOLTA DI LAVORO IN EQUIPE

9 ELEMENTI FONDAMENTALI PER BUONA PRESA IN CARICO ACCOGLIENZA ADEGUATA COMPRENSIONE DEL PROBLEMA ALLEANZA TERAPEUTICA CON LA PERSONA IN DIFFICOLTA ALLEANZA CON LA FAMIGLIA ALLEANZA CON LA RETE INFORMALE DI CONTESTO DI VITA QUOTIDIANA ATTIVAZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI NELLA RETE SOCIALE ISTITUZIONALE E INFORMALE ACCORDO NELLEQUIPE CHE SI CURA DI BISOGNI DELLA PERSONA E DELLA SUA FAMIGLIA NEGOZIAZIONE CON PAZIENTE E FAMILIARI SU QUALI RISORSE ATTIVARE NELLA DETERMINAZIONE DEL PERCORSO EMANCIPATIVO PIU EFFICACE FLESSIBILITA DELLE RISORSE PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI

10 OGNI INVESTIMENTO E COMMISURABILE AI BISOGNI CONCRETI DELLA SINGOLA PERSONA E NON ALLA CATEGORIA DIAGNOSTICA IN CUI E INCASELLATO CONDIZIONE DI SOFFERENZA MENTALE DISABILITANTE EMANCIPAZIONE CONCRETA E POSSIBILE - + RISORSE NECESSARIE RISPETTO AI TEMPI DI CURA RISPETTO ALLE ABILITA RISPETTO AI PERCORSI

11 AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA PROTOCOLLO OPERATIVO DI ASSISTENZA INTEGRATA TRA DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE (DSM) DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE (DD) MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) PEDIATRI DI LIBERA SCELTA (PLS) CODICE 614PO01 REV 0 del Pagina 1 di 12

12 Redazione Verifica Dott. Remigio Raimondi (Dir. U.O. Psich./Coord.DSM) Redazione Approvazione Dott.ssa Antonella Pitanti (Resp. U.F.S.M.I.A.) Verifica Approvazione Dott. Fabio Celi (Resp. U.O.Psicologia) Verifica Approvazione Dott.ssa Emilia Petacchi (Resp. Ser.T) Verifica Approvazione Dr.ssa Daniela Monali (Resp. SerT/Coord. DD) Verifica Approvazione Dott. Domenico Aloisi (MMG) Approvazione Dott. Mario Guastalli (D.T. Società della Salute) Approvazione Dott. Andrea Macuzzi (Resp. Zona Apuane) Approvazione Dott.ssa Simona Carli (Direttore Sanitario)

13 SCOPO Il presente protocollo viene redatto allo scopo di definire le seguenti procedure per lassistenza ai pazienti in età infantile, adolescenziale o adulta con turbe del comportamento connesse a patologia psichiatrica e tossicodipendenza: le procedure relative ai percorsi terapeutici elaborati in equipe nella presa in carico congiunta da parte delle UU.FF. di Salute Mentale Adulti e/o Infanzia e Adolescenza del DSM, dei Ser.T. e/o dei Centri di Alcologia del DD e da parte di ciascuno dei Medici di medicina Generale Territoriale di riferimento del cittadino che manifesta grave turbamento del comportamento connesso a patologia psichiatrica e tossicodipendenza. La presa in carico congiunta obbliga alla elaborazione, attuazione e verifica di un progetto terapeutico psicomedicosociale integrato e personalizzato. Il Progetto Terapeutico integrato è uno strumento di aiuto a persone che vivono esperienze psicologiche complicate e adottano comportamenti multiproblematici che creano un grave turbamento sociale. Lintegrazione in una equipe interdisciplinare si rende indispensabile per governare processi gestionali complessi ad alta intensità assistenziale. le procedure di consulenza e di coordinamento nei trattamenti di pazienti che manifestano coesistenza di disturbi psichici e tossicodipendenza nelle varie fasce di età. le procedure dei ricoveri ospedalieri.

14 Progetto Terapeutico Integrato - strumento di aiuto a persone che vivono esperienze psicologiche complicate e adottano comportamenti multiproblematici che creano un grave turbamento sociale. Lintegrazione in una equipe interdisciplinare si rende indispensabile per governare processi gestionali complessi ad alta intensità assistenziale.

15 si concordano i seguenti principi operativi: Valorizzare le specifiche competenze dei servizi e del medico di medicina generale territoriale in un progetto terapeutico sinergico e condiviso sempre in funzione della centralità del paziente Individuare la figura del case manager in funzione dellanalisi dei bisogni del paziente e delle risorse disponibili nella rete dei servizi con la finalità di garantire la migliore relazione possibile con lutente e la progettazione terapeutica. Operare per la riduzione dello stigma sociale acquisito in funzione dellaccesso ad uno o più servizi contemporaneamente. Coinvolgere attivamente lutente e la sua famiglia nella costruzione del progetto terapeutico negoziando la presa in carico e sottoscrivendo ladesione al programma terapeutico.

16 Attivare la rete sociale, formale e informale, sensibilizzandola a collaborare alla realizzazione del progetto terapeutico Adottare un approccio flessibile nella costruzione del progetto terapeutico (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale e di reinserimento) adattandone risorse e tecniche allevoluzione dello stesso Adottare, nella presa in carico, griglie di indicatori di processo, funzionali ad una miglior comprensione dei segnali precoci della ricaduta e dellevoluzione del progetto terapeutico. Agevolare laccessibilità dei pazienti ai servizi. Farsi carico e monitorare gli interventi di prevenzione dei comportamenti a rischio. Verificare trimestralmente il progetto, valutando i processi di cambiamento raggiunti con gli interventi medici, psicologici e sociali effettuati.

17 Percorsi, funzioni e competenze Considerato che gli accessi degli utenti in comorbilità avvengono indifferentemente nelle strutture dei due dipartimenti, la richiesta di un programma integrato potrà partire sia dai Ser.T. sia dalle strutture del D.S.M. Lutente che si rivolge spontaneamente ai Centri di Salute mentali o ai SerT zonali, sarà sottoposto a valutazione e, se affetto da patologia di competenza esclusiva del SerT o del CSM sarà inviato al Dipartimento di competenza. Ogni invio deve essere concordato e deciso in collaborazione tra i medici delle strutture interessate e il MMG del paziente, tramite accordi telefonici e relazione medica scritta.

18 REGIONE COMUNE COMUNE COMUNE TOSCANA DI DI DI Azienda USL 1 MASSA CARRARA MONTIGNOSO di Massa e Carrara I Sindaci dei Comuni di Carrara, Massa e Montignoso ed il Direttore Generale dellASL n. 1 di Massa - Carrara Preso atto delle problematiche relative allesecuzione di Ordinanze Sindacali di TSO e ASO, vista la Circolare del Prefetto di Massa e Carrara n. 65 del 2/8/2001 visti i protocolli esistenti tra le parti in materia di T.S.O.; Ritenuto necessario, alla luce di quanto sopra, stabilire procedure condivise qualora si ravvisi la necessità di sottoporre un cittadino a T.S.O. per malattie psichiatriche o ad ASO, per stabilire se il comportamento del cittadino segnalato sia originato da disturbo psicopatologico in atto, Concordano di adottare le seguenti modalità di intervento: TSO

19 Nei giorni feriali, nellorario di servizio 8-20, la proposta di T.S.O. verrà redatta dal Medico di Famiglia con motivazioni ai sensi degli artt. 33 e 34 della L. 833/78. La richiesta deve essere formulata dal medico solo dopo aver visitato personalmente il paziente e qualora siano soddisfatti i seguenti requisiti : –esistenza di gravi alterazioni psichiche che richiedano urgenti interventi terapeutici; –che questi non vengano accettati dal paziente; –che non esistano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere. Il Medico di Famiglia allerterà telefonicamente il Servizio 118 il quale provvederà ad attivare gli operatori del Centro di Salute Mentale (C.S.M.) - Medico Psichiatra ed Infermieri di emergenza in servizio presso la sede di Via Marina Vecchia, 74 – Massa perché si rechino a domicilio del paziente per sottoporlo a visita specialistica e tentare un trattamento adeguato. Nel caso in cui persista la necessità di cura non dilazionabile, il rifiuto del paziente al trattamento e tutti i tentativi di ottenere il consenso del paziente al trattamento extra-ospedaliero o al trattamento sanitario volontario fallissero lo Psichiatra convaliderà la proposta di T.S.O.

20 ASO LAccertamento Sanitario Obbligatorio è un dispositivo che può essere richiesto esclusivamente quando un comportamento segnalato fa sospettare al medico di essere in presenza di un disturbo psicopatologico rilevante e questo dubbio fondato non può essere accertato perché il cittadino si sottrae a un esame medico diretto. Il medico di famiglia è individuato come lunico richiedente di questo provvedimento. Pertanto gli uffici della Polizia Municipale rifiuteranno ogni richiesta che non provenga dallo stesso medico di famiglia, invitando i richiedenti a rivolgersi allo stesso.

21 Lattivazione del provvedimento dovrà la seguente procedura: Il medico di famiglia, informato del comportamento alterato, si reca a domicilio per sottoporre a visita il suo paziente e valutare la natura del disturbo. Qualora il paziente si sottragga alla visita, il medico contatterà il servizio psichiatrico per concordare una strategia di intervento comune. Se fallisce lintervento programmato per impossibilità a sottoporre a visita il paziente il medico di famiglia propone lASO. Il sindaco emette lOrdinanza la quale dispone che la Polizia Municipale e il personale sanitario da questa indicato si rechino al domicilio del paziente o nel luogo ove si trovi, e ognuno per le proprie attribuzioni vi diano esecuzione. Fermo restando che l'ASO deve essere comunque portato a termine, esso sarà effettuato, nell'interesse del paziente, ogni volta che sia possibile al domicilio o presso il luogo in cui il paziente stesso si trova, senza procedere a trasferimenti coatti. Il medico che ha richiesto lintervento avrà cura di comunicare alla Polizia Municipale elementi che consentano la sua reperibilità. Il medico di famiglia fornisce al personale di polizia municipale tutte le informazioni utili per lapproccio al paziente e per il suo reperimento, e indica il nominativo di uno o più familiari o persone in grado di offrire elementi utili per lesecuzione dellordinanza;

22 Gli incontri mancati. Lincontro diventa impossibile per la non coincidenza degli obiettivi. Si struttura su delle parzialità non complementari. Luomo non incontra un uomo ma la sua idea su quelluomo.


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