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Corso di Dietistica Anno Accademico 2010-2011 Principi di Geriatria La malnutrizione nellanziano Chiara Mussi Cattedra di Geriatria Università di Modena.

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1 Corso di Dietistica Anno Accademico Principi di Geriatria La malnutrizione nellanziano Chiara Mussi Cattedra di Geriatria Università di Modena e Reggio Emilia

2 Le sindromi geriatriche (1) Termine che include quelle condizioni cliniche che non possono essere inserite in precise categorie di patologie specifiche Condizioni multifattoriali che si presentano quando laccumulo di alterazioni a livello di diversi sistemi rende lanziano vulnerabile a situazioni di stress (cambiamento, stimolo)

3 Le sindromi geriatriche (2) Frequenti nellanziano, in particolare nel frail Incidono su disabilità e qualità della vita Sono causate da fattori di rischio multipli Agiscono non su un singolo organo bersaglio Bersagli multipli – Delirium – Cadute – Dizziness/sincope – Incontinenza urinaria – Piaghe da decubito – Malnutrizione

4 Errori genetici del metabolismo TumoriSindromi geriatriche

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6 Activities of Daily Living (ADL) FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature) – Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). Punteggio: 1 – Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso). Punteggio: 1 – Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo. Punteggio 0 VESTIRSI (prendere i vestiti dallarmadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso di allacciature/bretelle) – Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza. Punteggio: 1 – Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe. Punteggio: 1 – Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi o rimane parzialmente o completamente svestito. Punteggio: 0

7 TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi) – Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino). Punteggio: 1 – Ha bisogno di assistenza nellandare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nelluso del vaso da notte o della comoda. Punteggio: 0 – Non si reca in bagno per levacuazione. Punteggio 0 SPOSTARSI – Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). Punteggio: 1 – Compie questi trasferimenti se aiutato. Punteggio: 0 – Allettato, non esce dal letto. Punteggio: 0 CONTINENZA DI FECI ED URINE – Controlla completamente feci e urine. Punteggio: 1 – Incidenti occasionali. Punteggio: 0 – Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente. Punteggio: 0

8 ALIMENTAZIONE – Senza assistenza. Punteggio: 1 – Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane. Punteggio: 1 – Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via parenterale. Punteggio:0

9 Instrumental Activities of Daily Living (IADL) USARE IL TELEFONO – Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone (1) – Compone solo alcuni numeri ben conosciuti (1) – E' in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeri (1) – Non è capace di usare il telefono (0) FARE LA SPESA – Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi (1) – E' in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi (0) – Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei negozi (0) – E' del tutto incapace di fare acquisti nei negozi (0)

10 PREPARARE IL CIBO – Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati (1) – Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti (0) – Scalda pasti preparati o prepara cibi ma non mantiene dieta adeguata (0) – Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti (0) GOVERNO della CASA – Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori pesanti) (1) – Esegue solo compiti quotidiani leggeri, ma livello di pulizia non suffic. (1) – Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa (0) – Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa (0) FARE IL BUCATO – Fa il bucato personalmente e completamente (1) – Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) (1) – Tutta la biancheria deve essere lavata da altri (0)

11 MEZZI di TRASPORTO – Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto (1) – Si sposta in taxi, ma non usa mezzi di trasporto pubblici (1) – Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato (1) – Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza (0) – Non si sposta per niente (0) ASSUNZIONE FARMACI – Prende le medicine che gli sono state prescritte (1) – Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate (0) – Non è in grado di prendere le medicine da solo (0) USO DEL DENARO – Maneggia le proprie finanze in modo indipendente (1) – E' in grado di fare piccoli acquisti (1) – E' incapace di maneggiare i soldi (0)

12 CHAIR STANDINGTIMED UP AND GO TEST FUNCTIONAL REACH TESTSTANDING BALANCE

13 DEFINIZIONE DI MALNUTRIZIONE

14 PERCHE SE NE PARLA IN GERIATRIA? Territorio: 5-10% Casa di riposo: 30-60% Ospedale: fino al 75% La prevalenza varia in base allo strumento utilizzato

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18 … le buone notizie … Il recupero del 5% del peso corporeo riduce lincidenza di mortalità e morbilità nei pazienti istituzionalizzati

19 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (1) Ridotto introito: Anoressia Ipogeusia, disfagia Edentulia Le tre D (demenza, depressione, delirium) (9-42%) Malattie neurologiche (Parkinson, ictus) Malattie articolari Povertà, isolamento sociale Farmaci

20 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (2) Aumentate perdite: Vomito, diarrea Malassorbimento Fistole Piaghe da decubito Drenaggi

21 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (3) Alterato metabolismo: Farmaci (interazioni) Diabete Uremia Ipertiroidismo

22 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (4) Aumentato fabbisogno: Traumi Ustioni Interventi chirurgici Febbre, infezioni Polipatologia Tumori (30%) Piaghe da decubito HELP!

23 Conseguenze della malnutrizione o Aumentata mortalità o Aumentata morbilità (le patologie in corso vanno peggio) o Aumentata suscettibilità alle malattie (infezioni, piaghe da decubito …) o Aumento del tempo di degenza

24 La malnutrizione peggiora la sarcopenia Esercizio fisico Invecchiamento: Testosterone e DHEA Growth Hormone e IGF-1 Citochine Modificazioni neuromuscolari Sarcopenia Malnutrizione Fumo

25 Definizione di sarcopenia Riduzione della massa magra In particolare si riducono le fibre a risposta rapida e fasica La massa grassa aumenta Il peso può rimanere costante

26 Giovane Anziana

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28 Prevalenza di sarcopenia in soggetti normali e sottopeso

29 Body fat and skeletal muscle mass in relation to physical disability in very old men and women. The Framingham Heart Study Visser M et al. J Gerontol Med Sci 1998; 53 A: M

30 Quadriceps strength in frail nonagenarians: improvement with strength training Strength gains averaged 174% + 31% Midthigh muscle area increased 9.0% + 4.5%. Mean tandem gait speed improved 48% JAMA 1990;263:3029

31 UCSF Division of Geriatrics Primary Care Lecture Series May 2001 Exercise Training & Nutrition Fiatarone et al NEJM 1994

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33 Mini Nutritional Assessment (1)

34 Mini Nutritional Assessment (2)

35 Mini Nutritional Assessment (3)

36 Corso di Dietistica Anno Accademico Principi di Geriatria Osteoporosi, fratture e alimentazione Chiara Mussi Cattedra di Geriatria Università di Modena e Reggio Emilia

37 Osteoporosi Patologia caratterizzata da ridotta massa ossea, deterioramento della microarchitettura e del tessuto osseo che porta ad aumento della fragilità ossea e a conseguente aumento del rischio di frattura (Consensus Development Conference, 1991) [ … ] compromissione della forza dellosso, che predispone il soggetto ad aumentato rischio di fratture. La forza dellosso riflette primariamente lintegrazione tra densità e qualità dellosso. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 285:785-95; 2001

38 38 Patologia progressiva dello scheletro caratterizzata da una ridotta massa minerale ossea e deterioramento della microarchitettura, con conseguente aumento della fragilità dellosso e della suscettibilità alle fratture.

39 CON LAVANZARE DELLETA SI VERIFICANO CAMBIAMENTI A LIVELLO DEL RIMODELLAMENTO OSSEO CHE PORTANO A: AUMENTO DELLA POROSITA INDEBOLIMENTO DELLA STRUTTURA

40 Osteoporosis in risk-and-outcome view Qualità dellosso Forza dellosso + Architettura Quota di turnover Accumulo di danni Grado di demineralizzazione Proprietà della matrice minerale/collagene Densità minerale ossea Osteoporosi Frattura Fattore di rischioOUTCOME

41 OSTEOPOROSI POST MENOPAUSALE: IMPATTO DELLA MANCANZA DI ESTROGENI LA COMBINAZIONE DI AUMENTO DEL RIMODELLAMENTO OSSEO E BILANCIO NEGATIVO DELLO STESSO E LA BASE DEL RAPIDO DECLINO DELLA MASSA OSSEA CHE SEGUE LA MENOPAUSA.

42 MODIFICAZAIONI DELLOSSO LEGATE AL PESO MECCANICO (A) E ALLA COMPOSIZIONE CORPOREA (B) IL PESO MECCANICO è IL PRINCIPALE STIMOLO AMBIENTALE PER LA REGOLAZIONE DELLA MASSA OSSEA LA MASSA GRASSA ASSUME UN RUOLO IMPORTANTE NEL MANTENERE LA DENSITA MINERALE OSSEA NELLE DONNE IN POST MENOPAUSA

43 OMEOSTASI DEL CALCIO NELLE DONNE CON ETA SUPERIORE AI 65 ANNI IL FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO è DI 1500 mg AL GIORNO SE IL CALCIO NEL SANGUE è ABBONDANTE LA TIROIDE PRODUCE CALCITONINA CHE STIMOLA LA DEPOSIZIONE DEL CALCIO A LIVELLO OSSEO. IN CASO DI INADEGUATI LIVELLI DI CALCIO NEL SANGUE, LE GHIANDOLE PARATIROIDI PRODUCONO IL PARATORMONE (PTH) CHE STIMOLA IL RIASSORBIMENTO DEL CALCIO DALLOSSO

44 Osteoporosi e osteopenia nella popolazione anziana italiana (1) Studio ESOPO (femmine)

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47 DISABILITA DA OSTEOPOROSI: FRATTURE VERTEBRLI INCIDENZA DOPO LA MENOPAUSA 25% NELLE DONNE DI 80 ANNI 40% LE DONNE CON FRATTURE VERTEBRALI HANNO UNA MORTALITA MAGGIORE DEL 15% RISPETTO ALLE ALTRE DELLA STESSA ETA. LA CIFOSI DORSALE CHE NE CONSEGUE PROVOCA DOLORE, COMPLICANZE, DISABILITA.

48 COMPLICANZE delle FRATTURE da COMPRESSIONE VERTEBRALE INATTIVITA PROLUNGATA TROMBOSI VENOSA PROFONDA PEGGIORAMENTO DELLOSTEOPOROSI PROGRESSIVO INDEBOLIMENTO MUSCOLARE PERDITA DELLINDIPENDENZA CIFOSI E DIMINUZIONE DELLALTEZZA SCHIACCIAMENTO DEGLI ORGANI INTERNI SUBOCCLUSIONE INTESTINALE DIMINUZIONE DELLA FUNZIONALITA POLMONARE, POLMONITI BASSA AUTOSTIMA AUMENTO DELLISTITUZIONALIZZAZIONE AUMENTO DI MORTLITA

49 FRATTURE DI FEMORE ASSOCIATE A MAGGIORE MORTALITA, MORBILITA E COSTI RISPETTO AD OGNI ALTRA FATTURA OSTEOPOROTICA LINCIDENZA INIZIA A SALIRE A 50 ANNI, MA DOPO I 70 DIVENTA ESPONENZIALE IL TASSO DI MORTALITA DI CHI HA AVUTO UNA FRATTURA DI FEMORE NEL PRIMO ANNO E MAGGIORE DEL 12-20% RISPETTO A QUELLI SIMILI PER ETA E SESSO DI COLORO CHE SOPRAVVIVONO, IL 50%RICHIEDE ASSISTENZA NEL CAMMINARE E NELLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA BASALI DELLA VITA QUOTIDIANA IL 15-20% VIENE ISTITUZIONALIZZATO

50 Rischio di seconda frattura di femore soggetti. Fratture registrate in Danimarca fra il 1977 ed il Follow up di 22 anni Ryg et al. J Bone Miner Res 2009 Incidenza 9% a 1 anno 20% a 5 anni

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52 VITAMINA D IL FABBISOGNO GIORNALIERO è DI UI AL GIORNO. NON VIENE PRODOTTA DAL NOSTRO ORGANISMO, MA DEVE ESSERE ASSUNTA MEDIANTE GLI ALIMENTI. PER ESSERE TRASFORMATA NELLA SUA FORMA ATTIVA DEVE SUBIRE UN PARTICOLARE PROCESSO. E IMPORTANTE PER LASSORBIMENTO INTESTINALE DI CALCIO E FOSFORO. INOLTRE AGISCE DIRETTAMENTE SUL RIMODELLAMENTO OSSEO.

53 Maggio D et al, J Geront, 2005 Calcio

54 Livelli di vitamina D nella pratica clinica

55 Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore Giusti et al. J Endocrinol Invest pazienti consecutivi ricoverati per frattura di femore in 4 centri dellEmilia Romagna Valori ottimali > 30 ng /ml Insufficienza ng /ml Deficienza < 20 ng/ml Carenza < 10 ng/ml Hip fractured patients Matche d controls P- value Number of subjects160 Age (years) mean ± SD 84 ± ± Male (No.) Institutionalized (No.) BADLs Katz Index (score) mean ± SD* 4.0 ± ± PTH (pg/ml) mean ± SD 85 ± 7487 ± Secondary HPTH (No.) Corrected Calcium (mg/dl) mean ± SD 9.4 ± ± hydroxyvitamin D3 (ng/ml) mean ± SD 9.4 ± ± Matched hospitalised controls Programma di Ricerca ER

56 Parametri bioumorali PTH normale (N=34) PTH elevato (N=64) p Calcio (mg/dl) Fosforo (mg/dl) n.s. Vitamina D (ng/ml) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Acido urico (mg/dl) fT

57 Osteoporosi e terapia specifica PTH normale (N=34) PTH elevato (N=64) p Osteoporosi Crolli vertebrali n.s. Malattie muscolari Vitamina D2.91.6n.s. Calcio03.1n.s. Bifosfonati06.3n.s. Dati espressi in %

58 Shneider DL, Current Osteoporosis Report 2008; 6:

59 Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore Snijder et al. J Clin Endocrinol Metab 2006 Perché è necessario ottimizzare i livelli di vitamina D dopo la frattura di femore ? Lipovitaminosi D (soprattutto < 10 ng/ml) si associa ad un elevato rischio di caduta e la supplementazione ad una riduzione del rischio. Studio di coorte prospettico su 1231 soggetti partecipanti al Longitudinal Aging Study Amsterdam Recurrent fallers Bischoff-Ferrari et al. JAMA 2004 Metanalisi su RCT (rischio di cadute in supplementazione di vitamina D in anziani)

60 Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore Perché è necessario ottimizzare i livelli di vitamina D dopo la frattura di femore ? Lipovitaminosi D (soprattutto < 10 ng/ml) si associa ad un elevato rischio di caduta e la supplementazione ad una riduzione del rischio. Gli studi sui livelli di vitamina D e rischio di fratture sono contraddittori ma la supplementazione di vitamina D riduce il rischio di frattura qualora vengano raggiunte concentrazioni di almeno 30 ng/ml Dopo la frattura di femore il recupero delle abilità funzionali degli arti inferiori è diverso in base ai livelli di vitamina D Leffetto dei farmaci antiosteoporotici è legato al livello di vitamina D ed è ridotto in presenza di iperparatiroidismo Anziani con severo deficit di vitamina D ed iperparatiroidismo secondario presentano, anche dopo aggiustamento per altri fattori di rischio, una mortalità più elevata

61 Cibi che contengono vitamina D La vitamina D è scarsa in tutti i tipi di dieta, a meno di non mangiare cibi fortificati. Molte marche di cereali per la colazione e di latte di soia o di riso sono addizionate con vitamina D. Tra gli alimenti più utili ci sono alcuni tipi di pesce (aringa, sgombro, sardine), l'olio di fegato di merluzzo, il burro, i formaggi grassi e le uova.

62 Comunque, l'organismo è in grado di produrre vitamina D quando la pelle è esposta al sole (alla nostra latitudine è sufficiente l'esposizione di volto e le mani, per minuti per 2-3 volte alla settimana).

63 Cibi che contengono Calcio

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66 Vegetali a foglia verde, come il cavolo, contengono tanto calcio quanto ne contiene il latte. Altri alimenti ricchi di calcio sono: il pane bianco e integrale, i tacos, l'avena, la soia, il tofu, le mandorle, le noci del brasile, il pistacchio, i semi di girasole, di sesamo e di lino, la carruba, le carote, l'aglio, il prezzemolo, la spirulina, l'erba cipollina, le alghe, la manioca, i fichi, la papaia, il rabarbaro, la melassa...

67 Altri minerali Per assicurare una buona salute alle ossa sono necessari anche piccole quote di magnesio, fluoro, ferro, manganese

68 ACQUA!!! SAN GEMINI Acqua minerale naturale ricca di Calcio (328 mg/l) e di Magnesio (17.50 mg/l). Residuo fisso: 899 mg/l FERRARELLE Acqua minerale effervescente naturale, ricca di calcio (362 mg/l), Magnesio (18 mg/l) e Bicarbonato (1372 mg/l). Residuo fisso: 1270 mg/l. Aiuta la digestione, utile anche nell'osteoporosi e nell'ipertensione.

69 TERAPIA FARMACOLOGICA SUPPLEMENTI DI CALCIO LA FORMA PIU COMUNEMENTE USATA è IL CARBONATO DI CALCIO. DEVE ESSERE ASSUNTO AI PASTI perchè HA BISOGNO DELLACIDITA GASTRICA PER ESSERE DISSOLTO E ASSORBITO A LIVELLO INTESTINALE. E MEGLIO ASSORBITO SE ASSUNTO IN PICCOLE QUANTITA DISTRIBUITE NELLA GIORNATA. SUPPLEMENTI DI VITAMINA D FAVORISCE LASSORBIMENTO DEL CALCIO POTENZIA GLI EFFETTI DEI DIFOSFONATI

70 I COMPONENTI MINERALI DELLOSSO CONSISTONO IN CRISTALLI COSTITUITI DA 40% CALCIO 60% FOSFORO. E QUINDI MOLTO IMPORTANTE MANTENERE ADEGUATI LIVELLI DI QUESTI ELEMENTI

71 Cibi che contengono fosforo foro.pdf foro.pdf personaltrainer.it/fosforo- alimenti.htm personaltrainer.it/fosforo- alimenti.htm

72 Tuttavia... SE NON CADI, NON TI ROMPI...

73 Fattori di rischio di eventi avversi a distanza dopo frattura di femore Non modificabiliModificabili o parzialmente modificabili Età Sesso Comorbidità Abilità funzionale prefrattura Deterioramento cognitivo Inadeguato management della fase acuta (soprattutto ritardo nellintervento > 24-48ore) Ipovitaminosi D Assenza terapia antifratturativa Insufficiente stato nutrizionale (perdita di peso, ipoalbuminemia) Ridotta forza muscolare Cadute ricorrenti Stato affettivo depresso

74 Approccio globale nella fase postacuta Lattenzione al paziente con frattura di femore non si deve esaurire nella fase acuta né nella immediata fase riabilitativa postacuta. La particolare incidenza di eventi avversi che si verifica nel primo anno richiede induce a ritenere necessaria una estensione dellassistenza. Daltra parte non vi sono attualmente né linee guida ne dati sufficienti per stabilire con buona evidenza quale è lapproccio più efficace al paziente dopo la frattura di femore La terapia antifratturativa specifica è sicuramente importante ma è necessaria un approccio globale che tenga conto di tutti i fattori di rischio modificabili, in particolare il rischio di caduta, lo stato nutrizionale, il recupero della forza muscolare, lo stato affettivo oltre a sorveglianza e precoce trattamento di ogni nuova complicanza I modelli geriatrici, principalmente caratterizzati dalla valutazione globale e dalla integrazione multispecialistica, potrebbero essere i più adatti per un approccio globale ma è necessario che essi vengano applicati attraverso protocolli con adeguato disegno sperimentale, con cui si possa dimostrare la loro validità ed il loro vantaggio in termini di costo-beneficio.

75 Riduzione della perdita dei denti in anziani che assumono supplementi di calcio e vitamina D Studio randomizato controllato (145 anziani, 3 anni di intervento) Sottoposti ad esame della dentatura periodico e dettagliato Results: – 13% gruppo Ca/D group vs. 27% gruppo placebo hanno perso uno o più denti nei 36 mesi di osservazione. – Rischio=0.4 (C.I ) – Indipendentemente da altri fattori (sesso, fumo, ecc.) Am J Med 2001:111:

76 Data from Krasinksi et al. J Am Geriatr Soc. 1986;34: Prevalenza di gastrite atrofica nelle varie classi di età

77 Gastrite atrofica Eminentemente età-correlata Silente Associata ad infezione da Helicobacter pylori Riduce la secrezione di acido cloridrico, pepsina e fattore intrinseco Riduce lassorbimento di vitamina B12

78 Un deficit marginale di B12 può causare patologie neurodegenerative 141 soggetti con varie patologie neurodegenerative che sono significativamente migliorate con la somministrazione di B12 Nessuno aveva anemia perniciosa o alto MCV Una minoranza aveva livelli normali-bassi di B12 ( pg/mL)

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