La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Corso di Dietistica Anno Accademico

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Corso di Dietistica Anno Accademico"— Transcript della presentazione:

1 Corso di Dietistica Anno Accademico 2010-2011
Principi di Geriatria La malnutrizione nell’anziano Chiara Mussi Cattedra di Geriatria Università di Modena e Reggio Emilia

2 Le sindromi geriatriche (1)
Termine che include quelle condizioni cliniche che non possono essere inserite in precise categorie di patologie specifiche Condizioni multifattoriali che si presentano quando l’accumulo di alterazioni a livello di diversi sistemi rende l’anziano vulnerabile a situazioni di stress (cambiamento, stimolo)

3 Le sindromi geriatriche (2)
Frequenti nell’anziano, in particolare nel “frail” Incidono su disabilità e qualità della vita Sono causate da fattori di rischio multipli Agiscono non su un singolo organo bersaglio Bersagli multipli Delirium Cadute Dizziness/sincope Incontinenza urinaria Piaghe da decubito Malnutrizione

4 Errori genetici del metabolismo
Tumori Sindromi geriatriche

5

6 Activities of Daily Living (ADL)
FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature) Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). Punteggio: 1 Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso). Punteggio: 1 Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo. Punteggio 0 VESTIRSI (prendere i vestiti dall’armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso di allacciature/bretelle) Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza. Punteggio: 1 Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe. Punteggio: 1 Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi o rimane parzialmente o completamente svestito. Punteggio: 0

7 TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi)
Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino). Punteggio: 1 Ha bisogno di assistenza nell’andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell’uso del vaso da notte o della comoda. Punteggio: 0 Non si reca in bagno per l’evacuazione. Punteggio 0 SPOSTARSI Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). Punteggio: 1 Compie questi trasferimenti se aiutato. Punteggio: 0 Allettato, non esce dal letto. Punteggio: 0 CONTINENZA DI FECI ED URINE Controlla completamente feci e urine. Punteggio: 1 “Incidenti” occasionali. Punteggio: 0 Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente. Punteggio: 0

8 ALIMENTAZIONE Senza assistenza. Punteggio: 1 Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane. Punteggio: 1 Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via parenterale. Punteggio:0

9 Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
USARE IL TELEFONO Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone (1) Compone solo alcuni numeri ben conosciuti (1) E' in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeri (1) Non è capace di usare il telefono (0) Fare la spesa Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi (1) E' in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi (0) Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei negozi (0)  E' del tutto incapace di fare acquisti nei negozi (0)

10 Preparare il cibo Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati (1) Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti (0) Scalda pasti preparati o prepara cibi ma non mantiene dieta adeguata (0) Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti (0) Governo della casa Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori pesanti) (1) Esegue solo compiti quotidiani leggeri, ma livello di pulizia non suffic. (1) Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa (0) Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa (0) Fare il bucato Fa il bucato personalmente e completamente (1) Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) (1) Tutta la biancheria deve essere lavata da altri (0)

11 MEZZI di TRASPORTO Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto (1) Si sposta in taxi, ma non usa mezzi di trasporto pubblici (1) Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato (1) Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza (0) Non si sposta per niente (0) ASSUNZIONE FARMACI Prende le medicine che gli sono state prescritte (1) Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate (0) Non è in grado di prendere le medicine da solo (0) USO DEL DENARO Maneggia le proprie finanze in modo indipendente (1) E' in grado di fare piccoli acquisti (1) E' incapace di maneggiare i soldi (0)

12 CHAIR STANDING TIMED UP AND GO TEST FUNCTIONAL REACH TEST STANDING BALANCE

13 DEFINIZIONE DI MALNUTRIZIONE

14 PERCHE’ SE NE PARLA IN GERIATRIA?
Territorio: 5-10% Casa di riposo: 30-60% Ospedale: fino al 75% La prevalenza varia in base allo strumento utilizzato

15

16

17

18 … le buone notizie … Il recupero del 5% del peso corporeo riduce l’incidenza di mortalità e morbilità nei pazienti istituzionalizzati

19 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (1)
Ridotto introito: Anoressia Ipogeusia, disfagia Edentulia Le “tre D” (demenza, depressione, delirium) (9-42%) Malattie neurologiche (Parkinson, ictus) Malattie articolari Povertà, isolamento sociale Farmaci Le prime tre: 20%

20 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (2)
Aumentate perdite: Vomito, diarrea Malassorbimento Fistole Piaghe da decubito Drenaggi

21 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (3)
Alterato metabolismo: Farmaci (interazioni) Diabete Uremia Ipertiroidismo

22 CAUSE DI MALNUTRIZIONE (4)
Aumentato fabbisogno: Traumi Ustioni Interventi chirurgici Febbre, infezioni Polipatologia Tumori (30%) Piaghe da decubito HELP!

23 Conseguenze della malnutrizione
Aumentata mortalità Aumentata morbilità (le patologie in corso vanno peggio) Aumentata suscettibilità alle malattie (infezioni, piaghe da decubito …) Aumento del tempo di degenza

24 La malnutrizione peggiora la sarcopenia
Invecchiamento:  Testosterone e DHEA  Growth Hormone e IGF-1  Citochine  Modificazioni neuromuscolari Esercizio fisico Fumo Malnutrizione Sarcopenia

25 Definizione di sarcopenia
Riduzione della massa magra In particolare si riducono le fibre a risposta rapida e fasica La massa grassa aumenta Il peso può rimanere costante

26 Giovane Anziana Note the increased white areas (fat) in the thigh of the older individual, on top.

27

28 Prevalenza di sarcopenia in soggetti normali e sottopeso

29 Visser M et al. J Gerontol Med Sci 1998; 53 A: M214-221
Body fat and skeletal muscle mass in relation to physical disability in very old men and women The Framingham Heart Study Visser M et al. J Gerontol Med Sci 1998; 53 A: M

30 Quadriceps strength in frail nonagenarians: improvement with strength training
Strength gains averaged 174% + 31% Midthigh muscle area increased 9.0% + 4.5%. Mean tandem gait speed improved 48% JAMA 1990;263:3029

31 Exercise Training & Nutrition
Fiatarone et al NEJM 1994 Although this study did not look at falls (the numbers were too low at baseline), it does allow a look at an exercise intervention on a skilled nursing home population to look at the intermediate outcomes of strength, gait velocity, stair climbing, muscle strength, and spontaneous physical activity. Progressive high intensity hip and knee extensors resistance training Mean study age 87 years, 100 patients Shown here is muscle strength. Other outcomes included gait velocity, stair climbing and spontaneous Pe. UCSF Division of Geriatrics Primary Care Lecture Series May 2001

32

33 Mini Nutritional Assessment (1)

34 Mini Nutritional Assessment (2)

35 Mini Nutritional Assessment (3)

36 Corso di Dietistica Anno Accademico 2010-2011
Principi di Geriatria Osteoporosi, fratture e alimentazione Chiara Mussi Cattedra di Geriatria Università di Modena e Reggio Emilia

37 Osteoporosi Patologia caratterizzata da ridotta massa ossea, deterioramento della microarchitettura e del tessuto osseo che porta ad aumento della fragilità ossea e a conseguente aumento del rischio di frattura (Consensus Development Conference, 1991) “[…] compromissione della forza dell’osso, che predispone il soggetto ad aumentato rischio di fratture. La forza dell’osso riflette primariamente l’integrazione tra densità e qualità dell’osso”. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 285:785-95; 2001

38 Patologia progressiva dello scheletro caratterizzata da una ridotta massa minerale ossea e deterioramento della microarchitettura, con conseguente aumento della fragilità dell’osso e della suscettibilità alle fratture.

39 CON L’AVANZARE DELL’ETA’ SI VERIFICANO CAMBIAMENTI A LIVELLO DEL RIMODELLAMENTO OSSEO CHE PORTANO A:
AUMENTO DELLA POROSITA’ INDEBOLIMENTO DELLA STRUTTURA

40 Osteoporosis in risk-and-outcome view
Fattore di rischio OUTCOME Osteoporosi Frattura Qualità dell’osso Densità minerale ossea Forza dell’osso + Architettura Quota di turnover Accumulo di danni Grado di demineralizzazione Proprietà della matrice minerale/collagene

41 OSTEOPOROSI POST MENOPAUSALE: IMPATTO DELLA MANCANZA DI ESTROGENI
LA COMBINAZIONE DI AUMENTO DEL RIMODELLAMENTO OSSEO E BILANCIO NEGATIVO DELLO STESSO E’ LA BASE DEL RAPIDO DECLINO DELLA MASSA OSSEA CHE SEGUE LA MENOPAUSA.

42 MODIFICAZAIONI DELL’OSSO LEGATE AL PESO MECCANICO (A) E ALLA COMPOSIZIONE CORPOREA (B)
IL PESO MECCANICO è IL PRINCIPALE STIMOLO AMBIENTALE PER LA REGOLAZIONE DELLA MASSA OSSEA LA MASSA GRASSA ASSUME UN RUOLO IMPORTANTE NEL MANTENERE LA DENSITA’ MINERALE OSSEA NELLE DONNE IN POST MENOPAUSA

43 OMEOSTASI DEL CALCIO NELLE DONNE CON ETA’ SUPERIORE AI 65 ANNI IL FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO è DI 1500 mg AL GIORNO SE IL CALCIO NEL SANGUE è ABBONDANTE LA TIROIDE PRODUCE CALCITONINA CHE STIMOLA LA DEPOSIZIONE DEL CALCIO A LIVELLO OSSEO. IN CASO DI INADEGUATI LIVELLI DI CALCIO NEL SANGUE, LE GHIANDOLE PARATIROIDI PRODUCONO IL PARATORMONE (PTH) CHE STIMOLA IL RIASSORBIMENTO DEL CALCIO DALL’OSSO

44 Osteoporosi e osteopenia nella popolazione anziana italiana (1)
Studio ESOPO (femmine)

45

46

47 DISABILITA’ DA OSTEOPOROSI: FRATTURE VERTEBRLI
INCIDENZA DOPO LA MENOPAUSA 25% NELLE DONNE DI 80 ANNI 40% LE DONNE CON FRATTURE VERTEBRALI HANNO UNA MORTALITA’ MAGGIORE DEL 15% RISPETTO ALLE ALTRE DELLA STESSA ETA’. LA CIFOSI DORSALE CHE NE CONSEGUE PROVOCA DOLORE, COMPLICANZE, DISABILITA’.

48 COMPLICANZE delle FRATTURE da COMPRESSIONE VERTEBRALE
INATTIVITA’ PROLUNGATA TROMBOSI VENOSA PROFONDA PEGGIORAMENTO DELL’OSTEOPOROSI PROGRESSIVO INDEBOLIMENTO MUSCOLARE PERDITA DELL’INDIPENDENZA CIFOSI E DIMINUZIONE DELL’ALTEZZA SCHIACCIAMENTO DEGLI ORGANI INTERNI SUBOCCLUSIONE INTESTINALE DIMINUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ POLMONARE, POLMONITI BASSA AUTOSTIMA AUMENTO DELL’ISTITUZIONALIZZAZIONE AUMENTO DI MORTLITA’

49 FRATTURE DI FEMORE ASSOCIATE A MAGGIORE MORTALITA’, MORBILITA’ E COSTI RISPETTO AD OGNI ALTRA FATTURA OSTEOPOROTICA L’INCIDENZA INIZIA A SALIRE A 50 ANNI, MA DOPO I 70 DIVENTA ESPONENZIALE IL TASSO DI MORTALITA’ DI CHI HA AVUTO UNA FRATTURA DI FEMORE NEL PRIMO ANNO E’ MAGGIORE DEL 12-20% RISPETTO A QUELLI SIMILI PER ETA’ E SESSO DI COLORO CHE SOPRAVVIVONO, IL 50%RICHIEDE ASSISTENZA NEL CAMMINARE E NELLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ BASALI DELLA VITA QUOTIDIANA IL 15-20% VIENE ISTITUZIONALIZZATO

50 Rischio di seconda frattura di femore
soggetti. Fratture registrate in Danimarca fra il 1977 ed il Follow up di 22 anni Incidenza 9% a 1 anno 20% a 5 anni Ryg et al. J Bone Miner Res 2009

51 CALCIO MOVIMENTO VITAMINA D

52 VITAMINA D IL FABBISOGNO GIORNALIERO è DI 700-800 UI AL GIORNO.
NON VIENE PRODOTTA DAL NOSTRO ORGANISMO, MA DEVE ESSERE ASSUNTA MEDIANTE GLI ALIMENTI. PER ESSERE TRASFORMATA NELLA SUA FORMA ATTIVA DEVE SUBIRE UN PARTICOLARE PROCESSO. E’ IMPORTANTE PER L’ASSORBIMENTO INTESTINALE DI CALCIO E FOSFORO. INOLTRE AGISCE DIRETTAMENTE SUL RIMODELLAMENTO OSSEO.

53 Calcio Maggio D et al, J Geront, 2005

54 Livelli di vitamina D nella pratica clinica

55 Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore
Valori ottimali > 30 ng /ml Insufficienza ng /ml Deficienza < 20 ng/ml Carenza < 10 ng/ml Hip fractured patients Matched controls P-value Number of subjects 160 Age (years) mean ± SD 84 ± 6.3 82 ± 7.6 .096 Male (No.) 20 26 .195 Institutionalized (No.) 22 .616 BADLs Katz Index (score) mean ± SD* 4.0 ± 2.1 3.9 ± 2.1 .503 PTH (pg/ml) mean ± SD 85 ± 74 87 ± 76 .657 Secondary HPTH (No.) 81 83 .911 Corrected Calcium (mg/dl) mean ± SD 9.4 ± 0.7 9.4 ±0.6 .875 25-hydroxyvitamin D3 (ng/ml) mean ± SD 9.4 ±11.6 9.2 ±9.1 .167 Matched hospitalised controls 957 pazienti consecutivi ricoverati per frattura di femore in 4 centri dell’Emilia Romagna Programma di Ricerca ER Giusti et al. J Endocrinol Invest 2006

56 Parametri bioumorali PTH normale (N=34) PTH elevato (N=64) p
Calcio (mg/dl) 8.6±0.4 8.4 ±0.5 0.040 Fosforo (mg/dl) 3.4±0.7 3.5 ±0.8 n.s. Vitamina D (ng/ml) 16.7±14.2 11.5 ±8.1 0.023 Urea (mg/dl) 46.9±27.8 61.2 ±37.2 0.034 Creatinina (mg/dl) 1.1±0.4 1.4 ±0.5 0.014 Acido urico (mg/dl) 4.9±1.9 6.4 ±2.1 0.001 fT3 2.0±0.4 1.7 ±0.4 0.003

57 Osteoporosi e terapia specifica
PTH normale (N=34) PTH elevato (N=64) p Osteoporosi 3.3 13.3 0.130 Crolli vertebrali 18.3 n.s. Malattie muscolari 0.008 Vitamina D 2.9 1.6 Calcio 3.1 Bifosfonati 6.3 Dati espressi in %

58 Shneider DL, Current Osteoporosis Report 2008; 6: 100-107

59 Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore
Perché è necessario ottimizzare i livelli di vitamina D dopo la frattura di femore ? L’ipovitaminosi D (soprattutto < 10 ng/ml) si associa ad un elevato rischio di caduta e la supplementazione ad una riduzione del rischio. Bischoff-Ferrari et al. JAMA 2004 Metanalisi su RCT (rischio di cadute in supplementazione di vitamina D in anziani) Studio di coorte prospettico su 1231 soggetti partecipanti al Longitudinal Aging Study Amsterdam Recurrent fallers ≥2 ≥3 ≥4 Snijder et al. J Clin Endocrinol Metab 2006

60 Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore
Perché è necessario ottimizzare i livelli di vitamina D dopo la frattura di femore ? L’ipovitaminosi D (soprattutto < 10 ng/ml) si associa ad un elevato rischio di caduta e la supplementazione ad una riduzione del rischio. Gli studi sui livelli di vitamina D e rischio di fratture sono contraddittori ma la supplementazione di vitamina D riduce il rischio di frattura qualora vengano raggiunte concentrazioni di almeno 30 ng/ml Dopo la frattura di femore il recupero delle abilità funzionali degli arti inferiori è diverso in base ai livelli di vitamina D L’effetto dei farmaci antiosteoporotici è legato al livello di vitamina D ed è ridotto in presenza di iperparatiroidismo Anziani con severo deficit di vitamina D ed iperparatiroidismo secondario presentano, anche dopo aggiustamento per altri fattori di rischio, una mortalità più elevata

61 Cibi che contengono vitamina D
La vitamina D è scarsa in tutti i tipi di dieta, a meno di non mangiare cibi fortificati. Molte marche di cereali per la colazione e di latte di soia o di riso sono addizionate con vitamina D. Tra gli alimenti più utili ci sono alcuni tipi di pesce (aringa, sgombro, sardine), l'olio di fegato di merluzzo, il burro, i formaggi grassi e le uova. 61

62 Comunque, l'organismo è in grado di produrre vitamina D quando la pelle è esposta al sole (alla nostra latitudine è sufficiente l'esposizione di volto e le mani, per minuti per 2-3 volte alla settimana). 62

63 Cibi che contengono Calcio
63

64

65 Cibi che contengono Calcio
65

66 Cibi che contengono Calcio
Vegetali a foglia verde, come il cavolo, contengono tanto calcio quanto ne contiene il latte. Altri alimenti ricchi di calcio sono: il pane bianco e integrale, i tacos, l'avena, la soia, il tofu, le mandorle, le noci del brasile, il pistacchio, i semi di girasole, di sesamo e di lino, la carruba, le carote, l'aglio, il prezzemolo, la spirulina, l'erba cipollina, le alghe, la manioca, i fichi, la papaia, il rabarbaro, la melassa... 66

67 Altri minerali Per assicurare una buona salute alle ossa sono necessari anche piccole quote di magnesio, fluoro, ferro, manganese 67

68 ACQUA!!! SAN GEMINI Acqua minerale naturale ricca di Calcio (328 mg/l) e di Magnesio (17.50 mg/l). Residuo fisso: 899 mg/l FERRARELLE Acqua minerale effervescente naturale, ricca di calcio (362 mg/l), Magnesio (18 mg/l) e Bicarbonato (1372 mg/l). Residuo fisso: 1270 mg/l. Aiuta la digestione, utile anche nell'osteoporosi e nell'ipertensione. Ricordare la nutrizione e l’idratazione 68

69 TERAPIA FARMACOLOGICA
SUPPLEMENTI DI CALCIO LA FORMA PIU’ COMUNEMENTE USATA è IL CARBONATO DI CALCIO. DEVE ESSERE ASSUNTO AI PASTI perchè HA BISOGNO DELL’ACIDITA’ GASTRICA PER ESSERE DISSOLTO E ASSORBITO A LIVELLO INTESTINALE. E’ MEGLIO ASSORBITO SE ASSUNTO IN PICCOLE QUANTITA’ DISTRIBUITE NELLA GIORNATA. SUPPLEMENTI DI VITAMINA D FAVORISCE L’ASSORBIMENTO DEL CALCIO POTENZIA GLI EFFETTI DEI DIFOSFONATI

70 I COMPONENTI MINERALI DELL’OSSO CONSISTONO IN CRISTALLI COSTITUITI DA
40% CALCIO 60% FOSFORO. E’ QUINDI MOLTO IMPORTANTE MANTENERE ADEGUATI LIVELLI DI QUESTI ELEMENTI

71 Cibi che contengono fosforo

72 Tuttavia... SE NON CADI, NON TI ROMPI...

73 Fattori di rischio di eventi avversi a distanza
dopo frattura di femore Non modificabili Modificabili o parzialmente modificabili Età Sesso Comorbidità Abilità funzionale prefrattura Deterioramento cognitivo Inadeguato management della fase acuta (soprattutto ritardo nell’intervento > 24-48ore) Ipovitaminosi D Assenza terapia antifratturativa Insufficiente stato nutrizionale (perdita di peso, ipoalbuminemia) Ridotta forza muscolare Cadute ricorrenti Stato affettivo depresso

74 Approccio globale nella fase postacuta
L’attenzione al paziente con frattura di femore non si deve esaurire nella fase acuta né nella immediata fase riabilitativa postacuta. La particolare incidenza di eventi avversi che si verifica nel primo anno richiede induce a ritenere necessaria una estensione dell’assistenza. D’altra parte non vi sono attualmente né linee guida ne dati sufficienti per stabilire con buona evidenza quale è l’approccio più efficace al paziente dopo la frattura di femore La terapia antifratturativa specifica è sicuramente importante ma è necessaria un approccio globale che tenga conto di tutti i fattori di rischio modificabili, in particolare il rischio di caduta, lo stato nutrizionale, il recupero della forza muscolare, lo stato affettivo oltre a sorveglianza e precoce trattamento di ogni nuova complicanza I modelli geriatrici, principalmente caratterizzati dalla valutazione globale e dalla integrazione multispecialistica, potrebbero essere i più adatti per un approccio globale ma è necessario che essi vengano applicati attraverso protocolli con adeguato disegno sperimentale, con cui si possa dimostrare la loro validità ed il loro vantaggio in termini di costo-beneficio.

75 Studio randomizato controllato (145 anziani, 3 anni di intervento)
Riduzione della perdita dei denti in anziani che assumono supplementi di calcio e vitamina D Studio randomizato controllato (145 anziani, 3 anni di intervento) Sottoposti ad esame della dentatura periodico e dettagliato Results: 13% gruppo Ca/D group vs. 27% gruppo placebo hanno perso uno o più denti nei 36 mesi di osservazione. Rischio=0.4 (C.I ) Indipendentemente da altri fattori (sesso, fumo, ecc.) Am J Med 2001:111:

76 Prevalenza di gastrite atrofica nelle varie classi di età
Prevalence of Pernicious anemia is 2-3 percent (Carmel 1996) Data from Krasinksi et al. J Am Geriatr Soc. 1986;34:800-6.

77 Gastrite atrofica Eminentemente età-correlata Silente
Associata ad infezione da Helicobacter pylori Riduce la secrezione di acido cloridrico, pepsina e fattore intrinseco Riduce l’assorbimento di vitamina B12

78 Un deficit “marginale” di B12 può causare patologie neurodegenerative
141 soggetti con varie patologie neurodegenerative che sono significativamente migliorate con la somministrazione di B12 Nessuno aveva anemia perniciosa o alto MCV Una minoranza aveva livelli “normali-bassi” di B12 ( pg/mL)

79


Scaricare ppt "Corso di Dietistica Anno Accademico"

Presentazioni simili


Annunci Google